6 inizio lavori ita-slo

ALLEGATO "B" di cui all’art. 3 del Regolamento di attuazione della LR 19/2009
SCHEDA 6 - COMUNICAZIONE INIZIO LAVORI
PRILOGA B iz 3. člena izvedbenega pravilnika DZ 19/2009
PREGLEDNICA 6 - SPOROČILO O ZAČETKU DEL
COMUNE DI SGONICO
OBČINA ZGONIK
PRATICA EDILIZIA N.
GRADBENA ZADEVA ŠT.
TIMBRO PROTOCOLLO
ŽIG VLOŽIŠČA
PROVINCIA DI TRIESTE
POKRAJINA TRST
Nominativo del dichiarante (1)
Ime ali naziv prijavitelja (1)
altri titolari oltre al presente dichiarante
drugi nosilci poleg prijavitelja
NO
NE
SI
DA
n°
število
(in caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni singolo soggetto)
(v primeru več prijaviteljev je treba izpolniti dodatno preglednico z osebnimi podatki za vsakega)
nato/a a
prov.
il
|__|__|
___/___/___
pokr.
datum rojstva
kraj rojstva
residente/con sede a
CAP
|__|__|__|__|__|
poštna št.
stalno bivališče/sedež
in via/piazza/località
n°
št.
naslov (ulica, trg, kraj)
telefono
cellulare
telefon
mobitel
e-mail
e-pošta
codice fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
davčna številka
partita IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
št. DDV
in qualità di titolare:
v vlogi nosilca:
del Permesso di
rilasciato
e ritirato in
Costruire n.
in data
data
___________
__/__/____
__/__/____
gradbenega
izdanega
in izročenega
dovoljenja št.
dne
dne
della Denuncia di Inizio Attività in alternativa al Permesso di Costruire
__/__/____
presentata in data
priglasitve začetka del namesto gradbenega dovoljenja, ki je bila vložena
della Denuncia di Inizio Attività presentata in data
__/__/____
priglasitve začetka del, ki je bila vložena dne
dei lavori da eseguirsi sull'immobile sito in via/piazza/località
za dela na nepremičnini, ki se nahaja na naslovu
n°
št.
NOTE:
OPOMBE:
(1)
Nominativo del soggetto legittimato a presentare la richiesta. Nel caso di persona giuridica, società semplici, comunione o condominio,
indicare anche le generalità della persona fisica che rappresenta il soggetto o che è legittimata a presentare la domanda. In caso di più
dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni soggetto.
Ime osebka, ki je zakonito pristojen, da predstavi to vlogo. V primeru pravne osebe, navadnih podjetij, skupnega družinskega lastništva
ali večstanovanjske hiše je treba navesti tudi podatke fizične osebe, ki ta subjekt zastopa oziroma ki je zakonito pristojna, da predstavi
to vlogo. Če je več podpisnikov, je treba izpolniti dodatno preglednico z osebnimi podatki za vsakega.
1
nel C.C. di
katastrska občina
sez.
foglio
odsek
list
Partita Tavolare
zemljiškoknjižni vložek
sub.
podštevilka
mapp. o p.c.n.
št. parcele
COMUNICA
ai sensi dell’art. 21 comma 6, della L.R. 19/2009
SPOROČAM
v skladu s 6. odstavkom 21. člena DZ 19/2009,
che i lavori inizieranno il
da bodo dela začela dne
DICHIARA
IZJAVLJAM,
•
Che i lavori saranno eseguiti
da bo dela
dal DICHIARANTE
opravljal SAM PRIJAVITELJ
dall’IMPRESA/DITTA
opravljalo PODJETJE
denominazione
naziv
con sede a
CAP
s sedežem v
p.št.
in via/piazza/località
n°
na naslovu
št.
codice fiscale
davčna številka
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA
št. DDV
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|
soggetta agli adempimenti di cui decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Attuazione dell’articolo
1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi
di lavoro) e a tal fine comunica i seguenti dati:
za podjetje veljajo obveznosti iz zakonske uredbe št. 81 z dne 9. aprila 2008 (Uveljavljanje 1.
člena zakona št. 123 z dne 3. avgusta 2007 na področju zaščite zdravja in varnosti na
delovnem mestu) in v ta namen sporočam naslednje podatke:
legale rappresentante
zakoniti zastopnik
recapito a
z naslovom v
prov.
pokr.
|__|__|
CAP
p.št.
via
ulica
|__|__|__|__|__|
n°
št.
telefono
telefon
fax
faks
e-mail
e-pošta
e allega la documentazione richiesta dalla legge in materia di tutela della
salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, avente incidenza sull’attività
edilizia oggetto di intervento
in prilagam dokumentacijo, ki jo zahtevajo zakoni na področju varstva
zdravja in varnosti na delovnem mestu, saj vpliva na gradbeno dejavnost
tega posega
2
SI
DA
NO
NE
ovvero si riserva di allegare la documentazione all’effettivo inizio dei lavori ai sensi dell’art. 21,
comma 6, LR 19/2009
ali pa si pridržujem, da bom priložil/a dokumentacijo ob dejanskem začetku del v skladu s 6.
odstavkom 21. člena DZ 19/2009
non soggetta agli adempimenti di cui al D.Lgs. 81/2008
za poseg ne veljajo obveznosti iz zakonske uredbe 81/2008
•
Di aver affidato l’incarico di DIRETTORE DEI LAVORI a:
da sem za NADZORNIKA DEL zadolžil/a naslednjo osebo:
cognome e nome
priimek in ime
nato/a a
prov.
il
|__|__|
___/___/___
kraj rojstva
pokr.
datum rojstva
con studio a
CAP
|__|__|__|__|__|
s pisarno v
poštna št.
in via/piazza/località
n°
naslov (ulica, trg, kraj)
št.
telefono
cellulare
telefon
mobitel
e-mail
fax
faks
e-pošta
codice fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
davčna številka
partita IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
št. DDV
iscritto all’Albo/Ordine/Collegio dei/degli
vpisan v poklicni seznam ali zbornico
della Provincia di
n°
pokrajine
s št.
•
Di impegnarsi a comunicare immediatamente i successivi eventuali cambiamenti del direttore dei
lavori e dell’impresa appaltatrice;
da bom nemudoma sporočil/a morebitne kasnejše zamenjave nadzornika del in izvajalnega
podjetja;
è stato depositato il progetto ai sensi del D.M. 37/2008 e
dal D.Lgs. 192/2005 e s.m.i. o LP 23/2005 e s.m.i.
che in data
(elencare gli impianti depositati):
___/___/______
vložen načrt v skladu z MO 37/2008 in z ZU 192/2005 ter
da je bil dne
nakn. spr. in dop. oz. z DZ 23/2005 ter nakn. spr. in dop.
(naštejte vložene načrte za napeljave):
1.- _____________________________________________________________________
2.- _____________________________________________________________________
3.- _____________________________________________________________________
4.- _____________________________________________________________________
5.- _____________________________________________________________________
6.- _____________________________________________________________________
7.- _____________________________________________________________________
che l’intervento non è soggetto agli adempimenti sugli impianti ai sensi del D.M. 37/2008 e
dal D.Lgs. 192/2005 e s.m.i o LR 23/2005 e s.m.i.
da za poseg ne veljajo obveznosti o napeljavah v skladu z MO 37/2008 in z ZU 192/2005 ter
nakn. spr. in dop. oz. z DZ 23/2005 ter nakn. spr. in dop.
3
che in data
da je bil dne
___/___/______
è stato depositato/autorizzato il progetto presso l’ufficio
competente per territorio ai sensi della L.R. 11 agosto
2009, n. 16.
vložen načrt v pristojni urad / odobren načrt s strani
ozemeljsko pristojnega urada v skladu z DZ št. 16 z dne
11. avgusta 2009.
che l’intervento non è soggetto agli adempimenti di cui alla L.R. 16/2009.
da za poseg ne veljajo obveznosti iz DZ 16/2009.
Luogo e data:
Kraj in datum:
IL DIRETTORE DEI LAVORI
NADZORNIK DEL
(firma) / (podpis)
IL DICHIARANTE
PODPISNIK
(firma) / (podpis)
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informano i dichiaranti che i dati personali forniti con la
compilazione del presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l’assolvimento dei compiti istituzionali attribuiti all’Ufficio a cui è
indirizzata la richiesta. Ai sensi dell’art. 7 del medesimo D.Lgs., l’interessato potrà esercitare in qualsiasi momento il diritto di accesso ai
propri dati personali.
V skladu z ZU 196/2003 “Zakonik na področju varstva osebnih podatkov” so podpisniki informirani, da bodo posredovani osebni podatki pri
izpolnjevanju tega obrazca uporabljeni izključno za izpolnjevanje institucionalnih nalog, za katere je zadolžen urad, kateremu je obrazec
naslovljen. V skladu s 7. členom iste zakonske uredbe lahko posameznik uveljavlja v katerem koli trenutku pravico do dostopa do lastnih
osebnih podatkov.
4
DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE ALLA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI
(se necessarie)
DODATNE IZJAVE OB SPOROČILU ZAČETKA DEL
(če so potrebne)
•
Di aver affidato l’incarico di DIRETTORE DEI LAVORI DELLE OPERE STRUTTURALI (se
diverso dal Progettista) a:
da sem za NADZORNIKA STRUKTURNIH DEL (ker ni projektant) zadolžil/a naslednjo osebo:
cognome e nome
priimek in ime
nato/a a
prov.
il
|__|__|
___/___/___
kraj rojstva
pokr.
datum rojstva
con studio a
CAP
|__|__|__|__|__|
s pisarno v
poštna št.
in via/piazza/località
n°
naslov (ulica, trg, kraj)
št.
telefono
cellulare
telefon
mobitel
e-mail
fax
e-pošta
faks
codice fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
davčna številka
partita IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ID DDV
iscritto all’Albo/Ordine/Collegio dei/degli
vpisan v poklicni seznam ali zbornico
della Provincia di
n°
pokrajine
s št.
•
Di aver affidato l’incarico di COORDINATORE DELLA PROGETTAZIONE ai sensi del D.Lgs.
81/2008 a:
da sem za KOORDINATORJA MED NAČRTOVANJEM v skladu z ZU 81/2008 zadolžil/a
naslednjo osebo:
cognome e nome
priimek in ime
nato/a a
prov.
il
|__|__|
___/___/___
kraj rojstva
pokr.
datum rojstva
con studio a
CAP
|__|__|__|__|__|
s pisarno v
poštna št.
in via/piazza/località
n°
naslov (ulica, trg, kraj)
št.
telefono
cellulare
telefon
mobitel
e-mail
fax
e-pošta
faks
codice fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
davčna številka
partita IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
št. DDV
iscritto all’Albo/Ordine/Collegio dei/degli
vpisan v poklicni seznam ali zbornico
della Provincia di
n°
pokrajine
s št.
5
•
Di aver affidato l’incarico di COORDINATORE PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI ai sensi del
D.Lgs. 81/2008 a:
da sem za KOORDINATORJA V IZVAJANJU DEL v skladu z ZU 81/2008 zadolžil/a naslednjo
osebo:
cognome e nome
priimek in ime
nato/a a
prov.
il
|__|__|
___/___/___
kraj rojstva
pokr.
datum rojstva
con studio a
CAP
|__|__|__|__|__|
s pisarno v
poštna št.
in via/piazza/località
n°
naslov (ulica, trg, kraj)
št.
telefono
cellulare
telefon
mobitel
e-mail
fax
e-pošta
faks
codice fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
davčna številka
partita IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
št. DDV
iscritto all’Albo/Ordine/Collegio dei/degli
vpisan v poklicni seznam ali zbornico
della Provincia di
n°
pokrajine
s št.
•
Di impegnarsi a comunicare immediatamente i successivi eventuali cambiamenti del direttore dei
lavori e dell’impresa appaltatrice;
da bom nemudoma sporočil/a morebitne kasnejše zamenjave nadzornika del in izvajalnega
podjetja;
Luogo e data:
Kraj in datum:
IL DIRETTORE DEI LAVORI
NADZORNIK DEL
(firma) / (podpis)
IL DICHIARANTE
PODPISNIK
(firma) / (podpis)
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informano i dichiaranti che i dati personali forniti con la
compilazione del presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l’assolvimento dei compiti istituzionali attribuiti all’Ufficio a cui è
indirizzata la richiesta. Ai sensi dell’art. 7 del medesimo D.Lgs., l’interessato potrà esercitare in qualsiasi momento il diritto di accesso ai
propri dati personali.
V skladu z ZU 196/2003 “Zakonik na področju varstva osebnih podatkov” so podpisniki informirani, da bodo posredovani osebni podatki pri
izpolnjevanju tega obrazca uporabljeni izključno za izpolnjevanje institucionalnih nalog, za katere je zadolžen urad, kateremu je obrazec
naslovljen. V skladu s 7. členom iste zakonske uredbe lahko posameznik uveljavlja v katerem koli trenutku pravico do dostopa do lastnih
osebnih podatkov.
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