la flussImetrIa In gIneCologIa e ostetrICIa: aspettI ClInICI

la flussImetrIa In gIneCologIa
e ostetrICIa:
aspettI ClInICI e attualItà teCnIChe
Paolo D’Alessio
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IntroduzIone: evoluzIone dal
doppler al Color doppler, al Color power doppler
L’applicazione dell’ecografia in Medicina
Perinatale è divenuta utile nella valutazione dei
fattori e delle condizioni patologiche e non, che
si possono presentare durante la gravidanza contribuendo così alla drastica riduzione degli indici di mortalità perinatale che si sono avuti negli
ultimi anni.
L’affinamento delle tecniche ecografiche ha
permesso l’applicazione di indagini in precedenza limitate solamente all’adulto, permettendo così di studiare in modo sempre più accurato quei meccanismi che sono alla base delle risposte omeostatiche che il feto attua in condizioni di disagio.
Con l’applicazione del Doppler possono es-
sere studiate le caratteristiche del flusso all’interno dei vasi sanguigni e l’associazione con il
colore (Color Doppler e Color Power Doppler)
consente di ottenere una mappa della velocità,
della direzione, e della turbolenza del flusso in
un dato distretto circolatorio sulla base di un codice prestabilito di colori.
L’effetto Doppler e gli ultrasuoni applicati all’Ostetricia hanno permesso lo studio della velocità di flusso di alcuni vasi di pertinenza materna
e fetale e l’individuazione precoce di stati patologici che potrebbero causare deficit ossigenativi
e nutrizionali nel feto e/o nella madre. Tale metodica ha avuto negli ultimi vent’anni un’enorme
diffusione per la sua riproducibilità clinica e per
la sua efficacia preventiva di patologie come:
• ipertensione/eclampsia;
• difetto di crescita intrauterino (IUGR);
• immunizzazione materno-fetale.
Il Color doppler e Il Color
power doppler: applICazIone In
ambIto ostetrICo-gIneCologICo
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Utilizzando l’ecografia e la flussimetria Doppler “routinariamente” si può predire e sorvegliare il manifestarsi di un ritardo di crescita evitando così i seri danni ai quali può andare incontro il feto dopo la nascita come menomazioni
auxologiche e psicomotorie.
Ciascun trasduttore, e quindi ciascuna sonda,
ha una sua frequenza nominale che viene prescelta in base alla profondità che si vuole raggiungere. Una frequenza bassa 2 Mhz permette
di arrivare a grandi profondità, fino a 20 cm, e
quindi di rilevare flussi in cavità come il cuore o
in vasi molto profondi, mentre aumentando la
frequenza diminuisce la profondità di lavoro della sonda fino ad arrivare a 20 Mhz con cui si raggiungono i 2 cm di profondità massima.
I diversi distretti indagabili esprimono in maniera differente gli adattamenti emodinamici che
il feto attua nei confronti della noxa patogena che
eventualmente si manifesta in corso di gravidanza.
I distretti che vengono principalmente indagati sono:
• arterie uterine;
• arterie ombelicali;
• aorta discendente;
• arterie cerebrali.
Lo studio flussimetrico materno- fetale è stato articolato in due fasi:
• la prima va dall’inizio della 24a-30a settimana di gestazione e si basa sullo studio della
vascolarizzazione uterina mediante la rilevazione dell’indice di resistenza (R.I.) delle arterie uterine;
• la seconda va dalla 28a settimana fino al termine della gravidanza e si basa sullo studio
della vascolarizzazione fetale mediante la rilevazione dell’indice di pulsatilità (P.I.) dell’arteria ombelicale, dell’arteria cerebrale
media e dell’END DIASTOLIC FLOW
(E.D.F.) dell’aorta.
Allo stato attuale delle conoscenze, la valu-
tazione delle arterie uterine si dimostra come utile test di screening nel predire complicanze gestazionali e in particolare l’ipertensione indotta
dalla gravidanza.
La Doppler flussimetria trova inoltre applicazione nello studio di gravidanza in uteri malconformati. In questi casi, infatti, la gestazione
presenta un’outcome avverso essendo caratterizzata da un’evoluzione infausta spesso esitando
in aborto, parto pretermine, ritardo di crescita intrauterino, morte intrauterina del feto.
Il Color Doppler svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi di:
• difetti cardiaci fetali ;
• valutazione delle risposte emodinamiche a
ipossia fetale e anemia;
• ricostruzione tridimensionale e visualizzazione dei vasi fetali e placentari.
I vasi del cordone ombelicale possono essere seguiti dal loro inserimento placentare per il
loro fissaggio alla parete addominale fetale e la
loro estensione nell’addome fetale.
Il Color Doppler è utile nella diagnosi di vasi previ, e l’esame mirato per questa condizione
deve sempre essere intrapreso in pazienti con velamentous inserimento del cavo, succenturiate
lobo, placenta previa, gestazione multipla e banda amniotica.
Il Color Doppler è utile anche per l’individuazione di placenta accreta e chorioangioma,
che è una malformazione arterovenosa fistolosa
all’interno della placenta.
L’esame del cordone ombelicale facilita il rilevamento di nodi falsi e veri, di emangioma o
angiomyxoma del cordone, di cordone ombelicale ipoplasico, di arteria ombelicale singola.
Nella scansione ecografica trasversale del
basso addome, le due arterie ombelicali sono viste su entrambi i lati della vescica e, usando questo piano, è più facile diagnosticare una singola
arteria ombelicale che esaminando una sezione
del cordone ombelicale.
Una varice o aneurisma della parte intra-addominale della vena ombelicale è riconosciuta
come una cisti ipoecogena.
Il Color Doppler può anche facilitare la dia-
gnosi di decorso anomalo della vena ombelicale,
tra cui una vena ombelicale destra persistente, e
l’assenza del dotto venoso con collegamento diretto della vena ombelicale all’atrio destro, alla
vena cava inferiore o vena iliaca.
Il Color Doppler dei vasi renali fetali può facilitare la diagnosi di malformazioni renali. In tali condizioni è preferibile utilizzare una visualizzazione coronale del feto, consentendo la visualizzazione dell’aorta discendente con arterie
renali sia sinistra sia destra; utilizzando questa
metodica è possibile diagnosticare l’agenesia renale unilaterale o bilaterale, il doppio distretto di
un rene normale o di un rene duplex, il rene a ferro di cavallo e il rene pelvico.
Il Color Doppler è utile per la diagnosi di fistole artero-venose intracraniche, come ad esempio
nell’aneurisma della vena di Galeno e nel distinguere questa malformazione vascolare da una cisti
aracnoidea, dalla porencefalia o dall’idrocefalo.
Alcune malformazioni del cervello fetale sono spesso associate con un decorso anomalo di
vasi intracranici e la loro visualizzazione mediante Color Doppler può essere utilizzata per
confermare la diagnosi.
L’agenesia o disgenesia del corpo calloso è
associata ad un loop anomalo dell’arteria pericallosa e, nella microcefalia e nella oloprosencefalia, la forma del Poligono di Willis potrebbe
essere distorta.
Con il Color Doppler è possibile studiare il
decorso della arterie e delle vene polmonari dal
cuore fino nei segmenti polmonari periferici, e
la valutazione del flusso in questi vasi può essere utile per l’individuazione di ipoplasia polmonare.
Il Color Doppler è utile nella diagnosi di agenesia polmonare unilaterale.
Il Color Doppler ha permesso di visualizzare il tronco celiaco con l’arteria epatica, l’arteria
mesenterica superiore, le arterie spleniche, l’arteria surrenalica.
In generale, la diagnosi differenziale dei difetti della parete addominale è facilitata da immagini in scala di grigi, ma, in alcuni casi, il Color Doppler può essere necessario per dimostra-
esempI ClInICI dI applICazIone del
Color power doppler
Color power doppler. 1. aorta 2. arterie iliache 3.
arterie renali
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Color power doppler. Cuore fetale
(scansione quattro camere cardiache)
Color power doppler. 1. aorta 2. arterie iliache 3.
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re la sede d’inserzione del cordone ombelicale
per effettuare la diagnosi differenziale tra onfalocele e gastroschisi.
Il Color Doppler è anche utile nella diagnosi
di emangioma epatico, aneurisma aortico, aneurisma della vena ombelicale, e drenaggio infradiaframmatico venoso polmonare anomalo.
Il Color Doppler consente non solo la visualizzazione del flusso di sangue, ma anche il movimento di fluido.
Durante i movimenti respiratori fetali, il flusso può essere osservato a livello della bocca, del
naso e della trachea.
Applicando tale metodica è agevole porre
diagnosi di palatoschisi, dimostrando il movimento di fluido tra la bocca e il naso durante i
movimenti respiratori.
In feti con stenosi o atresia duodenale, si può
osservare il movimento dei fluidi all’interno dello stomaco, che rappresentano presumibilmente
anomali movimenti peristaltici. L’aspetto di questo segno può precedere lo sviluppo del segno
della doppia bolla gastrica e del polidramnios.
Analogamente, in feti con dilatazione ureterica e peristalsi, il Color Doppler può essere utile nella diagnosi di reflusso vescico-ureterale. In
feti con sospette anomalie genitali, la visualizzazione della minzione con Color Doppler può aiutare nella diagnosi di ipospadia.
In feti trattati con shunt pleuro-amniotico o
vescico-amniotico, il Color Doppler può essere
utile per dimostrare la pervietà delle derivazioni
e il drenaggio continuo di liquido dal feto nel liquido amniotico.
Nel corso della gravidanza possono essere individuate tre cause di assenza o grave riduzione
di liquido amniotico: rottura prematura delle
membrane, agenesia renale bilaterale o displasia,
e ipossia grave con ritardo di crescita intrauterino.
ConsIderazIonI
La tecnica ecografica applicata alla branca
ostetrico-ginecologica negli ultimi 30 anni, dai
suoi primi utilizzi, ha determinato rivoluzionari cambiamenti nell’approccio alla fisiopatologia in tale campo. Il passaggio dall’M-mode al
B-mode ha consentito non solo all’operatore
esperto, ma ai più, di poter godere di tale importante ausilio diagnostico strumentale. L’applicazione del Doppler all’ecografia in ostetricia ha permesso di cogliere precocemente i segni della compromissione fetale in utero, modificando, di conseguenza il management delle
gravidanze. Si è passati dagli studi di F. Manning sul profilo biofisico fetale alla possibilità
di cogliere, con la valutazione flussimetrica
Doppler dei distretti fetali, i primi segnali di
adattamento in utero ad uno “stress” placentare.
Da tutto ciò̀ ne è derivata una drastica riduzione della mortalità̀ intrauterina, nonché́ una riduzione seppur minore della morbilità̀, conquiste queste dell’ostetricia moderna.
In Germania, quando negli anni ’80 venivano create le prime sonde ecografiche transvaginali, se ne immaginava un utilizzo “tutto ginecologico”, in quanto queste consentivano un approccio più diretto alla sfera genitale interna
femminile. Oggi, l’esame ecografico transvaginale sta ritagliandosi un suo spazio importante
anche in ostetricia; il Preterm Prediction study
group del “The National institute of Child health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network” americano sin dalla fine degli anni ’90 ha iniziato a pubblicare i risultati di
diversi trials su importanti strategie di predizione e quindi di prevenzione del parto pretermine,
su indicatori primari e secondari. Questi studi
hanno conferito un ruolo alla valutazione ecografica transvaginale della lunghezza del collo
dell’utero alle diverse settimane di gestazione
nella predizione della nascita pretermine; l’esame ecografico ha, pertanto, trovato una sua spendibilità̀ anche in termini di efficacia e follow-up
della terapia tocolitica messa in atto nella minaccia di parto pretermine.
Le prospettive sono tante, in pochi anni l’ecografia ha guadagnato nuovi spazi, basti pensare alle nuove sonde volumetriche che ci consentono di avere immagini tri- e quadridimensiona-
li, ma tante sono ancora le sue potenzialità̀ e
bibliografia
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Trattato di Medicina interna e semeiotica biofisica del feto Ed. CIC, Ottobre 2009.
Valutazione ecografica del sito di inserzione del
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Presso la BIOS S.p.A. di Roma, in via Chelini 39, il dott. Paolo D’Alessio, Specialista in Ostetricia e Ginecologia esegue i seguenti esami diagnostici: Ecografia ginecologica, Ecografia ostetrica, Ecografia morfologica, Ecografia
ostetrica con flussimetria materna e fetale, Ecografia ostetrica 4D, Amniocentesi.
Per informazioni e prenotazioni: CUP 06 809641