Lombalgia posturale in gravidanza: analisi di un sussidio tecnico

Lombalgia posturale in gravidanza:
analisi di un sussidio tecnico
Fabio Scoppa
Franziskus Vendrame
I
sospensori addominali per gestanti hanno principalmente lo scopo di ridurre l’intensità delle rachialgie che possono insorgere in seguito alle modificazioni (dovute alla gravidanza) degli equilibri meccanici e articolari del sistema comprendente
bacino, osso sacro e tratto lombare della colonna
vertebrale.
L’aumento del peso corporeo e del volume dell’addome determinano uno spostamento del baricentro corporeo in avanti, con conseguente antepulsione
del tronco, antiversione del bacino, aumento della lordosi lombare in concomitanza dell’incremento dell’angolo di inclinazione del piatto sacrale rispetto al
valore fisiologico. L’articolazione sacroiliaca risponde alla nuova situazione adattandosi in nutazione (figura 1).
Questi adattamenti possono provocare una risposta algica, dovuta a un aumento della forza di derotazione sulle faccette articolari lombari e sull’articolazione sacroiliaca, allo stiramento del sistema legamentoso di stabilizzazione e a fenomeni di generica
discopatia legati a un incremento della pressione intradiscale.
Dallo studio è emerso che la lombalgia era presente nel 18% delle donne prima della gravidanza,
nel 71% durante la gravidanza e nel 16% dopo sei
anni dal parto. Le donne che, durante la gravidanza,
hanno sofferto maggiormente di dolore alla schiena,
sembrano soffrirne per più tempo e più intensamente anche nel periodo successivo al parto. Il mal di
schiena è specifico durante la gravidanza, mentre è
aspecifico (e viene definito mal di schiena “comune”) nel periodo postpartum. Durante la gravidanza,
i dolori pelvici posteriori a carico delle creste sacroiliache interessano il 47% delle donne, mentre i fenomeni di sciatalgia pura, con precisi riferimenti dermatomerici, sono presenti solamente nell’1%4-5.
Negli studi di Ostgaard3-5 sono indicati altri punti
di origine del dolore come, per esempio, quelli posti
a livello della sinfisi pubica; essi, però, non sono
considerati statisticamente importanti. Ulteriori elementi predittivi del mal di schiena in gravidanza
sembrano essere la giovane età e la pratica di attività
impegnative dal punto di vista fisico, oltre a fattori
fisici e psicologici.
Gestazione e mal di schiena
Gli aspetti sopra descritti sono stati, e sono tuttora,
oggetto di studi approfonditi1-2: dall’analisi di questi
contributi, molti dei quali con follow up lunghi, è possibile rilevare come, in gravidanza, il mal di schiena
subisca un notevole incremento.
In uno studio di Ostgaard, Zetherstrom e RoosHansson2 sono state esaminate 362 donne gravide, di
queste 351 dopo tre mesi dal parto e 303 anche a sei
anni di distanza dal parto.
Figura 1
Durante la gravidanza, il centro di gravità del corpo
si sposta in avanti, a causa dell’aumento progressivo
di volume dell’addome e delle mammelle.
Per compensare questo squilibrio,
la gestante tende ad accentuare la propria lordosi
lombare proiettando la testa e il tronco all’indietro.
Lo schema illustra le modificazioni
della lordosi lombare nel corso della gravidanza
(Da Medicina e Salute, vol. 8, Edi.Ermes)
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Figura 2
Sospensore addominale: l’ovale blu sottolinea
il sostegno attuato ottraverso l’azione
sul piano frontale (nuovo concetto),
mentre nel riquadro rosso è evidenziato
il tipo di contenimento attuato
attraverso l’azione sul piano trasversale
(concetto di Filion e Lebeurier).
2
In definitiva, si evince che il mal di schiena in gravidanza è prevalentemente di tipo meccanico e che sono numerose le donne che ne soffrono.
Efficacia dei corsetti addominali
Uno studio canadese di Filion e Lebeurier6 analizza i metodi comunemente utilizzati per affrontare le
problematiche legate al mal di schiena durante la gravidanza: somministrazione di farmaci, fisioterapia,
ginnastica posturale e correttiva, massaggi, mobilizzazioni e manipolazioni articolari, utilizzo di bande elastiche e corsetti, riposo e allettamento (tabella 1). Tutti questi metodi possono alleviare il fenomeno del
mal di schiena in gravidanza; si ottengono buoni risultati, in particolare, con l’uso di corsetti addominali da parte di donne che presentano, a causa del dolore, handicap funzionali e limitazioni nelle attività della vita quotidiana.
Tabella 1
Metodi per contrastare il mal di schiena
in gravidanza analizzati nello studio
di Filion e Lebeurier6
✓ Somministrazione di farmaci
✓ Ginnastica posturale e correttiva
✓ Fisioterapia
✓ Massaggi
✓ Mobilizzazioni e manipolazioni articolari
✓ Bande elastiche e corsetti
✓ Riposo – allettamento e sospensori addominali
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Il corsetto studiato da Filion e Lebeurier ha la forma di una mutandina che avvolge il ventre, mentre il
sostegno addominale vero e proprio è assicurato da una
fascia di rinforzo che passa sopra la cresta iliaca e si
fissa a livello lombare, dove è presente un confortevole
rinforzo in silicone.
Da una ricerca bibliografica finalizzata a individuare altri studi che avessero verificato l’efficacia dei
corsetti addominali risulta che la maggior parte dei contributi disponibili si limita a esprimere pareri genericamente favorevoli all’utilizzo dei sospensori in gravidanza (raccomandazioni di grado D, EBM). Gli unici studi con una certa rilevanza scientifica sono quelli di Weber, Thomas, Ostgaard e Berg, che evidenziano una riduzione del dolore in seguito all’uso di ortesi con elasticità non specifica.
Esistono, inoltre, molti tipi di corsetti addominali,
che però si ispirano a un solo modello, quello utilizzato nello studio di Filion e Lebeurier.
Un nuovo concetto di corsetto:
il sospensore
Il sospensore addominale proposto si distingue da
quelli precedentemente descritti in quanto è costituito da due parti: una parte inferiore, strutturalmente e
funzionalmente simile al corsetto comunemente usato, e una parte superiore, a forma di corpetto. Le due
parti sono collegabili tra loro, anterolateralmente, per
mezzo di due terminali con velcro (figura 2).
A differenza del sospensore tradizionale, il sospensore addominale proposto presenta un corpetto ausiliario da utilizzare negli ultimi mesi della gravidanza, quando il peso del ventre comincia ad aumentare.
Il peso, infatti, è una variabile molto importante: gli attuali sospensori addominali sono estremamente utili,
ma hanno efficacia limitata quando il volume e il peso del ventre si accrescono in modo significativo. Le
gestanti alle ultime settimane di gravidanza riferiscono che il corsetto non sostiene il ventre con la stessa
efficacia delle settimane precedenti. Il corpetto superiore sopperisce al problema intervenendo proprio in
questa fase (e fino al termine della gestazione): esso
assicura un sostegno antigravitario a partire dall’articolazione della spalla. L’idea di un corpetto che coinvolga il cingolo scapoloomerale per sostenere il ventre nasce dai risultati degli studi in precedenza citati:
se il mal di schiena in gravidanza è avvertito principalmente a livello pelvico posteriore (e quindi è di origine meccanica), è preferibile utilizzare un supporto
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Figura 3
Struttura del sospensore.
1, fascia di sostegno anteriore;
2, elastico posteriore con rinforzo siliconico;
3, corpetto; 4, bretelle del corpetto; 5, velcro;
6, estremità della fascia 1.
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di tipo meccanico che sia più efficace, rispetto agli attuali corsetti che sono concepiti principalmente per contenere il ventre.
Riduzione del carico gravitario sul ventre
L’azione del corpetto è quella di ridurre il carico gravitario sul ventre, producendo una forza verso l’alto e
verso dietro con conseguenti innalzamento e arretramento del baricentro corporeo.
In questo modo, il piatto sacrale tende a riavvicinarsi
al proprio valore fisiologico, con riduzione della nutazione delle articolazioni sacroiliache, sedi principali di origine del dolore pelvico posteriore.
Ciò comporta anche una riduzione della lordosi
lombare e dei carichi spondilosici sulle faccette articolari posteriori. Anche i carichi sui dischi intervertebrali lombari sono distribuiti in modo più fisiologico (figura 3).
Distribuzione del carico su entrambe le spalle
L’obiezione principale che può essere rivolta a questo tipo di sospensore è che esso provoca un carico eccessivo sull’articolazione della spalla. In realtà, il corpetto non coinvolge direttamente l’articolazione scapoloomerale, poiché passa attorno alle spalle coinvolgendo la parte alta della superficie dorsale.
In questo modo, il carico è distribuito su entrambe le spalle, senza impegnare particolarmente le articolazioni del complesso scapoloomerale e senza
creare impedimenti alla normale cinetica (figura 4).
È opportuno approfondire le ricerche per definire più
attentamente il lavoro della muscolatura che stabilizza dorsalmente la scapola e i carichi anteriori sul sistema sterno-costo-clavicolare.
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duzione delle forze di scivolamento in avanti all’altezza
dei corpi vertebrali lombari. L’azione cifotizzante del
muscolo retto addominale e del carico ventrale sul
tratto dorsale è compensata dall’ampiezza della fascia
dorsale e dal decorso latero-inferiore delle bretelle
del corsetto (figura 5).
Riduzione delle forze di scivolamento
Con il tipo di sospensore proposto aumenta il carico assiale sulla colonna vertebrale, così come si accresce il lavoro della muscolatura dorsale e lombare:
questa muscolatura è, in ogni caso, molto forte ed è
dunque preparata a sopperire a un eventuale aumento del carico assiale. È probabile, inoltre, un maggiore coinvolgimento dei muscoli paravertebrali e multifido, che sono muscoli stabilizzatori importanti soprattutto a livello lombare. In ogni caso si ha una riFigura 4
Sospensore addominale con corpetto:
nella vista posteriore è evidente la distribuzione
del carico su entrambe le spalle.
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Figura 5
Sospensore addominale con corpetto:
l’ampia fascia dorsale e il decorso latero-inferiore
delle bretelle compensano l’azione cifotizzante
del muscolo retto addominale.
gravidanza che lo hanno indossato: molte di esse, infatti, hanno riferito di essersi sentite meglio e di avere avuto la sensazione di un maggiore sostegno e di una
maggiore protezione per il ventre. Ciò può contribuire a una migliore percezione sensoriale e a un’accettazione anche di tipo estetico delle trasformazioni
corporee in gravidanza riducendo, anche con effetto
placebo, la sintomatologia algica.
Indagine su un gruppo sperimentale
e un gruppo di controllo
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Sostituzione alla muscolatura addominale
Il muscolo retto addominale tende a flettere il busto in avanti, il muscolo trasverso aumenta la pressione intra-addominale, mentre i muscoli obliqui sono i veri e propri “contenitori” laterali del ventre. In
tale contesto, il sospensore non deve attivare la muscolatura addominale, bensì sostenere in modo “neutro” il ventre. Il sospensore, dunque, ha un ruolo importante, poiché si sostituisce al muscolo retto addominale senza attivarlo e senza coinvolgere il muscolo trasverso dell’addome. Diviene altresì importante
la possibilità di regolare la tensione delle bretelle del
corsetto, per mantenere un rapporto adeguato tra sospensione e attività muscolare. Le bretelle, inoltre,
coadiuvano l’azione dei muscoli obliqui e migliorano così il contenimento del ventre.
Effetto estetico e propriocettivo
Il tipo di sospensore addominale proposto, apparentemente più ingombrante rispetto ai comuni sospensori, è stato accolto con favore dalle donne in
Tabella 2
Uso del sospensore addominale*:
effetti procurati nel gruppo sperimentale
EFFETTO
PERCENTUALE SOGGETTI
Maggiore sostegno
22,2%
Diminuzione del dolore
33,3%
Scomparsa del dolore
44,5%
* Indossato mediamente 6,5 ore al giorno.
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Allo scopo di valutare l’efficacia del tipo di sospensore addominale proposto, è stata condotta un’indagine e, in questo studio, è stata rilevata una corrispondenza con i dati presenti in uno studio di Ostgaard4:
il 24% dei soggetti indagati lamentava lombalgia, sia
prima della gravidanza (43% di episodi) sia durante la
gravidanza (68%), con un 20% di episodi di allettamento.
Per quanto riguarda le tipologie del dolore avvertito in gravidanza (misurazione effettuata attraverso la
scala VAS), il 65% delle pazienti lamentava dolore a livello lombare e il 48% a livello pelvico (pubalgia). Solo il 20% dei soggetti risultava asintomatico.
Il dolore prima della gravidanza, in ogni caso, condiziona il dolore e le “autonomie posturali” anche durante la gravidanza e, quale soluzione contro il dolore, si è suggerita comunque una postura di decubito laterale.
L’indagine è stata condotta su un gruppo sperimentale, composto da sette gestanti, di cui cinque
seguite durante la gravidanza dal Servizio di ostetricia dell’Azienda ospedaliera di Conegliano Veneto
(TV) e due controllate da uno studio privato. Le pazienti si trovavano tra la trentesima settimana di gestazione e la fine del periodo di gravidanza e avevano avuto l’indicazione di utilizzare il sospensore addominale.
Quale gruppo di controllo sono state inserite quindici gestanti scelte tra quelle seguite durante la gravidanza dal Servizio di ostetricia dell’Azienda ospedaliera di Vittorio Veneto (TV). Le pazienti si trovavano tra la ventottesima e la quarantesima settimana di
gestazione e non avevano avuta alcuna indicazione in
merito all’uso di sospensori o di panciere.
A entrambi i gruppi è stato somministrato un questionario per verificare gli effetti antalgici dell’utilizzo del sospensore in gravidanza, mentre solo le pazienti
del gruppo sperimentale sono state sottoposte a una verifica degli effetti posturali dell’impiego del sospensore attraverso un’analisi stabilometrica.
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Analisi stabilometrica
L’analisi stabilometrica è stata condotta attraverso
il test di posizione Romberg condotto in tre serie di due
prove: una a occhi aperti e una a occhi chiusi. La prima serie è stata effettuata senza sospensore, la seconda con l’intero sospensore e la terza con la sola parte
bassa del sospensore. Sono stati valutati i seguenti
indici:
– superficie dei gomitoli;
– distanza percorsa dai centri di pressione (CdP);
– spostamenti antero-posteriori sull’asse delle ascisse (x);
– spostamenti laterali sull’asse delle ordinate (y);
– indice di Romberg.
Risultati – Per quando riguarda i risultati ottenuti vanno fatte le seguenti considerazioni:
– superfici dei gomitoli (superfici più piccole): tre
pazienti senza il sospensore, due pazienti con l’intero sospensore e due pazienti con la parte bassa del sospensore;
– distanza percorsa dai centri di pressione (minore distanza percorsa): cinque pazienti senza il sospensore
e due pazienti con l’intero sospensore.
– spostamenti antero-posteriori: senza sospensore,
cinque pazienti hanno spostato i centri di pressione
verso l’avampiede; con l’intero sospensore, cinque
pazienti hanno spostato i centri di pressione verso il
retropiede;
– spostamenti laterali (spostamenti laterali simmetrici): tre pazienti con l’intero sospensore, tre pazienti con la parte bassa del sospensore, nessuna senza sospensore; per le altre due pazienti non si è verificata
alcuna variazione;
– indice di Romberg: hanno evidenziato un indice
compreso all’interno dei parametri di riferimento (100
e 250) tre pazienti senza sospensore, sei pazienti con
l’intero sospensore e due pazienti solo con la parte bassa del sospensore.
Pur essendo un’indagine preliminare, è stato evidenziato l’effetto antalgico dell’utilizzo del sospensore
(tabella 2), sebbene manchi un reale confronto con altri ausili simili dal punto di vista funzionale. Sono, inoltre, da dimostrare eventuali relazioni con le problematiche di tipo ginecologico (per esempio l’ipercontrattilità dell’utero).
Una volta indossato, il sospensore ha comunque favorito un alto livello di comfort in tutte le gestanti.
È stata inoltre verificata un’evidente influenza propriocettiva e meccanica sulla postura: modificazione
della postura stessa resa obbligatoria dall’aumento
del peso e del volume corporeo, con arretramento del
baricentro corporeo e spostamento all’indietro dei
centri di pressione podalici, riequilibrio delle oscillazioni laterali dei centri di pressione e miglioramento
della percezione posturale (progresso degli indici di
Romberg).
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ANALISI STABILOMETRICHE
Test di Romberg – Il soggetto deve stare fermo in piedi sulla pedana stabilometrica, con le punte dei piedi
divaricate a 30° circa e lo sguardo rivolto verso l’orizzonte,
per 51″2 (tempo standard utilizzato per raccogliere i dati sul computer).
Gomitoli – Rappresentazioni grafiche degli spostamenti del centro di pressione, rilevati dai sensori posti all’interno della pedana stabilometrica.
Distanza percorsa dai CdP – È lo svolgimento del gomitolo. Generalmente viene espressa in mm e il dato
è migliore quando la distanza percorsa è minore.
Indice di Romberg – Rapporto tra le superfici dei gomitoli ottenute con paziente a occhi chiusi e le superfici dei gomitoli ottenute con paziente a occhi aperti. I dati compresi tra 1 (o 100%) e 2,5 (o 250%) sono da considerarsi nella norma.
Coadiuvante contro il dolore
Dalla medicina e dall’anatomia si apprende che a
una trasformazione morfologica della donna in gravidanza corrisponde una fisiologica risposta biochimica di difesa come, per esempio, la maggiore
elasticità dei tessuti aponeurosici e legamentosi a
seguito di un incremento della stimolazione e della
produzione ormonale. Non si deve dimenticare che
la gravidanza e il parto sono fenomeni assolutamente naturali che l’organismo femminile, in condizioni normali, è fisiologicamente in grado di affrontare. Ciò non toglie che nel periodo della gestazione l’insorgenza del mal di schiena subisca un incremento legato, prevalentemente, a fattori meccanici.
Vi sono molte strade da percorrere per affrontare la
problematica delle algie vertebrali in gravidanza. L’utilizzo dei sospensori addominali può rappresentare,
in genere, un coadiuvante antalgico in gravidanza grazie a tre fattori:
– riduzione meccanica del carico sulle articolazioni sacroiliache, principale responsabile del dolore retropelvico;
– intervento sulla muscolatura erettrice spinale, a cui
viene fatta eseguire una sorta di “ginnastica passiva”;
– aumento della sensazione di protezione del feto e del
ventre attraverso l’effetto propriocettivo.
Fabio Scoppa
Coordinatore scientifico e didattico
Master in Posturologia
Università degli Studi “La Sapienza”
Roma
Franziskus Vendrame
Chinesiologo
Conegliano Veneto (TV)
www.ortho.it
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