Domanda per rinnovo convalida del certificato di sicurezza

Marca da
bollo
€1
DOMANDA PER RINNOVO/CONVALIDA DEL CERTIFICATO DI SICUREZZA
Al ___________________________________
(all’Autorità Marittima o della navigazione
interna del luogo in cui si trova l’unità)
Il/La sottoscritto/a __________________________________ nato/a a _____________________ il _______________
e residente a ______________________________ in Via/Piazza ______________________________ n°______,
Cod. Fisc. _________________________________ legale rappresentante/proprietario dell’imbarcazione da diporto
iscritta al n° ______________/D dei R.I.D. di____________________ munita di Marcatura CE - della categoria di
progettazione ____ (indicare A,B,C,D) / abilitata alla seguente specie di navigazione___________________________
Chiede
Il rinnovo/la convalida del certificato di sicurezza n._________ rilasciato in data __________________ da
____________________________ per la navigazione ______________________________________________ con
n.(____) ____________ persone a bordo.
Si allega:
 Attestazione di idoneità rilasciata dall’Organismo tecnico (notificato o autorizzato) ____________________ a
seguito della visita periodica/occasionale effettuata all’unità nel porto di _____________________________ ;
 Licenza di navigazione dell’unità;
 N°1 marca da bollo (€ 1):
 Versamento di 1500 € effettuato alla Tesoreria Provinciale dello Stato - clicca quL - con causale “CAPO XV Capitolo 3570”
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge
ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa
stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
_____________ lì ____________
_____________________________________
firma
Note: Le visite periodiche per il rinnovo del certificato di sicurezza devono essere effettuate alla scadenza del
certificato; quelle occasionali ogni qualvolta si rendono necessarie (sostituzione dell’apparato motore, innovazioni alle
caratteristiche tecniche, danni all’unità che comportano mutamenti alle condizioni di navigabilità e di sicurezza). La
validità del certificato di sicurezza decorre dalla data di rilascio dell’attestazione di idoneità.