O - CDI

e r i o d i c o
d i
I
n f o r m a z i o n e
Al CDI si rinnova
con la mostra
“Lo spettacolo del Corpo”,
organizzata da
Fondazione Bracco e
Accademia Teatro alla Scala,
il connubio “arte e salute”
G
d e l
C
e n t r o
D
i a g n o s t i c o
I
t a l i a n o
f e bb r a i o
2 0 1 1
La cultura
aiuta
a vivere
meglio
li spazi espositivi del
Centro Diagnostico
Italiano hanno ospitato, come già
in passato, una mostra fotografica, a sottolineare il valore profondo che unisce l’arte al benessere.
È ormai assodato che la cultura ha assunto un ruolo sempre più importante
nella società contemporanea. Da tempo è sentire comune che la cultura ‘fa
bene’ alla persona, e che frequentare
concerti, teatri, cinema, mostre, leggere
libri e così via aumenta la percezione del
proprio benessere, in altre parole della qualità della vita di ogni individuo.
Nonostante il credo comune che la cultura ‘fa bene’, solo pochissime ricerche in
questo settore sono state effettuate fino ad
ora, un dato sorprendente se considerato
il profondo impatto nella società dato
dalla cultura ed arti in generale. Gli studi
condotti hanno prevalentemente cercato
di comprendere quanto il consumo culturale individuale incida sull’aspettativa di
vita, attestando che l’aspettativa di vita di
coloro che frequentano, consumano, praticano la cultura e le arti sopra una certa
soglia sia superiore di 1.8 anni rispetto al
campione di controllo, mentre coloro che
partecipano raramente ad eventi culturali presentano un rischio di mortalità del
60% più alto di coloro che ne fruiscono
maggiormente. Fino ad ora, però, nessuna ricerca statisticamente attendibile
era mai stata condotta allo scopo di comprendere l’influenza delle attività cultu-
rali sul benessere psicologico individuale.
È in questo contesto che, nel corso del
2008, la Provincia Autonoma di Bolzano
(Ripartizione Cultura Italiana, Ufficio
Cultura 15.1), insieme alla Fondazione
Edoardo Garrone di Genova, in collaborazione con ricercatori dell’Università IUAV di Venezia (Dipartimento
di Arti e Design Industriale), della
Libera Università di Bolzano (Corso di
Laurea in Scienze della Comunicazione),
della Bracco S.p.A. di Milano e del
centro di ricerche Semeion di Roma,
ha promosso un studio indirizzato a
comprendere l’incidenza della partecipazione e/o consumo culturale rispetto
al benessere psicologico individuale.
La metodologia ha previsto la somministrazione, da parte della Doxa, di un
questionario ad un campione statisticamente rappresentativo della popolazione
italiana composto da 1500 cittadini.
Per l’indagine è stato quindi utilizzato lo
strumento del PGWBI – Psychological
General Well-Being Index, strumento
validato a livello internazionale, approvato nella sua forma breve dalla
Direzione Medica Bracco, in grado di
fornire un indice affidabile per l’autorappresentazione dello stato di benessere
o disagio legato alla sfera emozionale e
affettiva. A questo strumento sono state
integrate alcune domande che consentono di raccogliere dati inerenti le abitudini di accesso ad esperienze culturali e
ricreative della popolazione residente. Il
PGWBI permette di visualizzare, su una
scala da 0 a 110, il livello di benessere
percepito: indicativamente un risultato
sotto 60 segnala uno stato di malessere,
il range tra 72 e 96 un livello di ‘normalità’, al di sopra del quale si entra
nell’intervallo di benessere accentuato.
In relazione alle variabili socio-economico-sanitarie, le analisi hanno sostanzialmente ribadito i risultati delle precedenti
ricerche, e cioè che il livello di benessere percepito risente in maniera diversa
a seconda degli elementi considerati
(presenza o assenza malattia, reddito,
genere, età). Lo studio ha quindi confermato come la presenza di patologie sia
l’elemento di maggiore criticità rispetto
alla percezione del benessere, seguito dal
reddito. Il genere influenza il benessere
percepito - gli uomini si sentono meglio
delle donne - così come l’età: per i giovani il benessere è più elevato rispetto alla
popolazione adulta. Ciò che lo studio ha
fatto emergere - ed è il tratto innovativo - è che le attività culturali considerate hanno un effetto diretto ed evidente
sul benessere psicologico individuale.
Il primo livello di analisi ha cercato di
comprendere il peso di ogni singola
variabile. Ad esempio, è stato possibile
rilevare un livello superiore di benessere negli individui che vanno al cinema
almeno tre volte l’anno rispetto a coloro
Dott. Enzo Grossi
Advisor Scientifico CDI
Prof. Pierluigi Sacco
Libera Università di Lingue e
Comunicazione IULM; IUAV, Venezia
Poliambulatorio
Odontoiatria
Poliambulatorio
Radiochirurgia
CDI
che non ci vanno. Lo stesso dicasi per il
teatro, i concerti di musica classica, il
balletto e i musei. In particolare i frequentatori assidui, coloro che hanno
assistito a più di dieci concerti di musica
classica, presentano un tasso di benessere
di 10 punti superiore rispetto alla media.
Attraverso la ricerca, è stato possibile
inoltre osservare che altre formule culturali non producono gli stessi effetti,
questo vale ad esempio per la lettura di
narrativa o libri di poesia, per i quali il
benessere non sembra variare sostanzialmente, se non calare come nel caso
di consumatori ‘forti’ di libri di poesia.
continua a pag. 2
s
ambiente
sicurezza e salute
La cura dei denti
L’Ambulatorio
GERD
o
m
m
a
r
i
o
Periodico quadrimestrale - Pubblicazione registrata c/o Tribunale di Milano n. 41 del 25.01.1992
P
19
Un nuovo Servizio per
la malattia da Reflusso
GastroEsofageo
decidui
2
Il ruolo del Medico
Pedodontista
3
Roncopatie e
Tinnitus Center
Radioterapia e
Radiochirurgia
Un Servizio per i
CyberKnife come
russamenti e le apnee
notturne
4
soluzione terapeutica
nella cura dei tumori
5
Il lavoratore
all’estero
Il ruolo del Medico
Competente
7
2
Poliambulatorio
PUNTEGGI PGWBI
PUNTEGGI PGWBI
90.00
17 cm
Nuovi servizi
80.00
15 cm
75.00
9 cm
70.00
5 cm
60.00
L
La malattia da reflusso
gastroesofageo
7 cm
65.00
55.00
a malattia da reflusso
gastroesofageo (MRGE) si
presenta con un ampio spettro di manifestazioni cliniche che variano da episodi di
pirosi e rigurgito acido di varia frequenza
e gravità, ma senza lesioni della mucosa
esofagea, fino all’esofagite e alle sue complicanze (esofago di Barrett, stenosi esofagee, adenocarcinoma dell’esofago). La
MRGE è una patologia sostanzialmente
benigna con una mortalità specifica di
circa 1 caso ogni 100.000 pazienti all’anno; tuttavia si associa a una importante
morbidità e a peggioramento, anche significativo, della qualità di vita; le complicanze esofagee compaiono infatti in
circa il 20% dei pazienti. Sulla base di due
recenti Conferenze di Consenso (Genval e
Montreal), si definisce come MRGE “una
condizione clinica che compare quando il
materiale refluito dallo stomaco causa disturbi soggettivi fastidiosi e/o complicanze
della mucosa esofagea e/o manifestazioni
extraesofagee”; alcune di queste (tosse
cronica, laringite, asma, alterazioni dentali) sono relativamente ben definite e si
ritiene che compaiano per meccanismi
diretti, aspirazione, od indiretti, neuro
mediati. Per altre manifestazioni, quali
sinusite, fibrosi polmonare, otite media,
il rapporto è solo ipotizzato; i dati disponibili infatti sono incerti e meritevoli di
ulteriori approfondimenti. Allo stato
attuale delle conoscenze, si ritiene che:
1) le manifestazioni extraesofagee siano
correlabili a MRGE
in presenza
PUNTEGGI
PGWBIdi manifestazioni tipiche
90.00da reflusso; 2) bisogna
porre attenzione
85.00a stabilire un nesso causale in assenza80.00
di manifestazioni tipiche;
3) le sindromi75.00
extraesofagee siano spesso
70.00
multifattoriali; 4) le informazioni a favo65.00
re di una ben definita
60.00 risposta alla terapia
55.00 o chirurgica) non soantireflusso (medica
no univoche. 50.00
La MRGE va anche distinta
45.00
dai disturbi esofagei funzionali (pirosi e
40.00
fastidio retrosternale);
si definisce
pirosi
nessuna
1 malattia
malattia
funzionale una condizione clinica carat-
ESTENSIONE PROSSIMALE
85.00
3 cm
50.00
5 cm
45.00
40.00
nessuna
malattia
1 malattia
2 malattie
FIGURA 1
Linea pH
pH limite= 4.0
3/5 malattie > 5 malattie
Definizione di malattia da reflusso extraesofageo secondo i criteri di Geneval Montreal
SINDROME ESOFAGEA
sindrome
sintomatica
Al CDI, un ambulatorio specifico per una patologia
SINDROME EXTRAESOFAGEA
sindrome con
danno esofageo
associazione
stabilita
che colpisce fino al
associazione
ipotizzata
con esofagite erosiva (80-90%), mentre
si riduce a circa il 60% nei casi con maTosse da
lattia da reflusso non erosiva (NERD). Il
Faringite
Esofagite
reflusso
Sindrome tipica
Sinusite
suo limite più importante è di ignorare
Laringite da
Stenosi
da reflusso
idiopatica
reflusso
completamente gli episodi di reflusso
Sindrome da
Es. di Barrett
Fibrosi polmonare
Asma da
reflusso con
idiopatica
reflusso
non-acido, limite che attiene anche
Adeno CA
dolore toracico
Erosione dentale
Otite media
esofago
all’impiego della capsula intraesofagea
da reflusso
ricorrente
(Bravo). L’impedenziometria esofagea
biopsie
esofagee
routinarie
nella
diagnomulticanale (IEM) è un nuovo strumento
terizzata
da
sensazione
di
bruciore
e
faVALORI MEDI DEL BENESSERE PSICOLOGICO PERCEPITO (PGWBI)
stidio retrosternale, di durata di almeno si di malattia non è attualmente racco- per l’indagine della funzionalità esofagea
> 10 ANNO
0/ANNO
1/2 ANNO
3/5 ANNO
6/10 ANNO
3 mesi, senza alcuna dimostrazione di mandato; ulteriori sviluppi si attendono nella malattia da reflusso, che supera alFREQUENZA MUSEI
75.2
79.18
80.7
82.09
80.01
reflusso gastroesofageo patologico (con dall’impiego di endoscopia con endosco- cune delle limitazioni presentate dalla
76.4
77.9
80.3
80
79.5
FREQUENZA CINEMA
test di pH-impedenziometria esofagea) o pio a magnificazione, dall’impiego della pHmetria delle 24 ore perché fornisce
81.55 e forse dall’impie82.01
82.22
microscopia confocale
informazioni
sulla presenza di qualunque
diFREQUENZA
alterazioniTEATRI
anatomiche e 76.16
motorie del 79.12
FREQUENZA
MOSTRE
79.9
80.03 esofagea. Il81.5
della videocapsula
ricorso tipo 81.6
di bolo che refluisce in esofago (gaslume
esofageo;
la patologia76.06
funzionale go
dell’esofago caratterizza meno del 10% ad indagini funzionali integra in modo soso, liquido o solido, acido o basico),
dei casi e deve essere sospettata nei casi importante le informazioni acquisite identificando velocità ed estensione prosche non presentano risposta positiva a dall’anamnesi, dalla applicazione del simale del suo movimento. Questa nuova
un trattamento adeguato con farmaci test farmacologico con PPIs e dall’endo- metodica è basata sulla misurazione delinibitori della pompa protonica (PPIs); scopia; le metodiche disponibili sono la le variazioni (riduzione) dell’impedenza
pHmetria
esofagea ambulatoriale
delle elettrica
(espressa in
ohms, l’inverso della
ATTIVITA’
FRUIZIONE
MASSIMA FRUIZIONE
DIFFERENZA
100%
al contrario, i pazienti
con endoscopiaMINIMA
la pHmetria con capsula88,31
intraeso- conduttività
elettrica) registrata nel lume
musica
classica
14,21%
77,32
normale e normali test
funzionali,
ma con 24 ore,
praticare sport
9,57% il passaggio di un bolo
80,82
73,76
senza fili e la pH-impedenziometria
esofageo durante
risposta positiva ai PPIs
vanno di fatto fagea
museo
8,81%
82
75,36
multicanale
delle 24 ore. La pHmetria attraverso un segmento di misurazioconsiderati come reflussori.
7,78%
77,35
83,29
lirica/balletto
esofagea delle 24 ore è stata considerata ne limitato da due elettrodi adiacenti.
La Diagnosi prova/musical
82,01
7,47%
76,31
metodica sensibile e specifica
Misurando7,44%
l’impedenza a diversi livelli
La MRGE prevede l’impiego
di metodi- una76,18
mostra pittura
81,85nella
diagnosi
la sua in esofago si5,66%
può determinare la natura
sport che
che endoscopiche, diassistere
test funzionali
81,15
76,8 di MRGE. Tuttavia,
diagnostica è buona
nei casi del bolo e5,65%
80,45
76,15
la direzione anterograda o
esplorano la quantitàromanzi
e il tipo di materiale accuratezza
volontariato
refluito in esofago, test
clinico-farmacocinema
logici con farmaci inibitori di pompa
protonica (PPI test); l’accuratezza e i
criteri di impiego delle singole metodologie sono tuttavia ancora fonte di incer
tezza. L’esame endoscopico tradizionale
ha una elevata specificità (90-95%) nella
diagnosi di esofagite ed è fondamentale
nella diagnosi di esofago di Barrett e di
altre complicanze associate ad esofagite,
> 5 malattie
2ma
malattie
malattie
ha una3/5
bassa
sensibilità
(circa 50%)
nella diagnosi di MRGE. Il ricorso alle
77,16
PUNTEGGI
PGWBI
76,5
17 cm
81,47
5,59%
80,3
4,97
ESTENSIONE PROSSIMALE
15 cm
9 cm
7 cm
30% della popolazione
retrograda; inoltre l’integrazione con
elettrodi in grado di misurare il pH
intraesofageo consente di valutare contemporaneamente la natura acida o non
acida del materiale presente in esofago.
Il catetere di ph-impedenziometria più
comunemente usato ha 6 segmenti che
misurano l’impedenza lungo l’intera
estensione dell’esofago ed un sensore di
pH, che viene posizionato 5 cm sopra lo
sfintere esofageo inferiore, come nella
pH-metria tradizionale. La presenza di
tale elettrodo di pH ha la funzione di differenziare, come si è detto, i reflussi liquidi in acidi e non acidi. I parametri impedenziometrici valutati per ogni episodio
di reflusso sono la composizione (reflusso
gassoso vs liquido vs misto) e l’estensione
prossimale, la natura acida (valori di pH
inferiori a 4), debolmente acida (riduzione del pH di almeno 1 punto fino a pH >
4) e non acidi (riduzione del pH inferiore
ad 1 punto che si arresta prima del pH 4)
(figura 2). È possibile notare inoltre il
re-reflusso, cioè il reflusso di un secondo
bolo quando il pH intraesofageo è già
inferiore a 4. L’indicazione principale di
questa metodica appare essere lo studio
dei pazienti endoscopicamente controllati e con sintomi resistenti alla terapia
con inibitori della pompa protonica e
dei pazienti con sintomi atipici, quali il
dolore toracico o sintomi extraesofagei
(ad esempio la tosse cronica).
segue da pag.1
sindrome
sintomatica
sindrome con
danno esofageo
3 cm
5 cm
Linea pH
FIGURA 2
PUNTEGGI PGWBI
pH limite= 4.0
90.00
85.00
Esempio di reflusso non acido (valori di pH >4.0) esteso
80.00per 17 cm sopra il cardias, evidenziato in
corso di pH-Impedenziometria.
75.00
SINDROME EXTRAESOFAGEA
associazione
stabilita
associazione
ipotizzata
La cultura aiuta a vivere meglio
Esofagite
Tosse da
reflusso
90.00
85.00
80.00
75.00
70.00
65.00
60.00
55.00
50.00
45.00
40.00
sin
sin
Sindr
da re
Sindr
reflus
dolor
VALOR
5 cm
Faringite
Sinusite
quanto,
più, po. In altre parole, i dati sembrano
Il secondo livelloSindrome
analisitipica
ha avuto quale
Laringite
da se non di
Stenosi mente importanti
dadireflusso
idiopatica
reflusso
confermare la teoria per la quale una
della
presenza
di
patologie
‘tradizionali’.
obbiettivo quello
di
comprendere
l’inciSindrome da
Es. di Barrett
Fibrosi polmonare
Asma da
reflusso con
idiopatica
reflusso
volta che l’individuo sia in nella possibidenza di ogni singola
variabile, culturaAdeno CALe ragioni per tali risultati e i meccadolore toracico
Erosione dentale
Otite media
esofago
nismi neuro-biologici
alla
base
di
queste
le e non, nel predire lo stato di benessere
da reflusso
ricorrente lità di dotarsi delle capacità cognitive per
percepito. Questa analisi ha permesso evidenze sono da esplorare nel dettaglio, decifrare e comprendere tali linguaggi,
di rilevare come
5 delle 10 variabili più ma alcuni indizi portano a ritenere che ne percepirà un beneficio in grado di
VALORI MEDI DEL BENESSERE PSICOLOGICO PERCEPITO (PGWBI)
significative siano di pertinenza cultura- una delle possibile spiegazioni consista aumentare l’apprezzamento per tali
> 10 ANNO
0/ANNO
1/2 ANNO
3/5 ANNO
6/10 ANNO
le. In altre parole, per prevedere lo stato nel fatto che l’individuo, se dotato delle formule, la soddisfazione, in un circoFREQUENZA MUSEI
79.18
lo virtuoso che 80.01
porterà ad alimentare
rispetto ai80.7
linguaggi 82.09
di benessere psicologico
di un individuo 75.2chiavi di accesso
80.3
80
79.5 formule culturaCINEMA ai suoi 76.4culturali che77.9
tali
ha di fronte, attraverso
la ulteriormente
bisognerebbeFREQUENZA
prestare attenzione
79.12
82.22 di cultura, la
FREQUENZA
TEATRI
li. L’accumulazione
a tali 81.55
formule, sia 82.01
consumi culturali,
e laddove
questi siano76.16crescente esposizione
frequentazione
e/o
capace
di
impadronirsi
delle
chiavi
di
particolarmente
bassi,
il
mancato
accesso
FREQUENZA MOSTRE
76.06
79.9
80.03
81.5
81.6consumo di foralla cultura potrebbe essere considerato comprensione di tali formule espressive, mule culturali, rappresentano a tutti
alla stregua di una patologia, i cui effetti in un processo che alimenta un circolo gli effetti una strategia di produzione
– negativi – possono divenire potenzial- virtuoso che tenderà a protrarsi nel tem- di benessere individuale e sociale, che
FREQUE
Dott. Marco Lazzaroni
PUNTEGGI PGWBI
Medico Gastroenterologo CDI
17 cm
Prof. Gabriele Bianchi Porro
15 cm
Medico Gastroenterologo CDI
FREQUE
FREQUE
FREQUE
9 cm
70.00
SINDROME ESOFAGEA
PUNTE
7 cm
65.00
60.00
5 cm
55.00
3 cm
50.00
5 cm
45.00
PUNTEGGI PGWBI
40.00
nessuna
1 malattia
90.00 malattia
FIGURAPUNTEGGI
1
PGWBI
2 malattie
Relazione tra comodità
e benessere
psicologico
17 cm
misurato attraverso il PGWBI
3/5 malattie > 5 malattie
85.00
80.00
75.00
Linea pH
15 cm
SINDROME ESOFAGEA
70.00sindrome
sintomatica
65.00
60.00
55.00
50.00
Sindrome tipica
da reflusso
45.00
Sindrome da
40.00
reflusso con
nessuna
dolore toracico
malattia
sindrome con
danno esofageo
SINDROME EXTRAESOFAGEA TABELLA 1
V a l o r i 9mcm
edi
associazione
stabilita
percepito (PGWBI)
rispetto a non
5 cm
svolgere o svolgere
intensamente
Tosse da
3 cm attività
Faringite
Esofagite
reflusso
di fruizione culturale
Sinusite
Linea pH
Laringite da
5 cm
o di svago
e attività
Stenosi
idiopatica
reflusso
sportiva. Indagine Doxa
Es. di Barrett
Fibrosi polmonare
Asma da
2008 sul territorio
idiopatica
reflusso
1 malattia
3/5 malattie > 5 malattie
Adeno CA 2 malattie
Erosione dentale
Otite media italiano su un campione
esofago
di 3000 cittadini.
da reflusso
ricorrente
VALORI MEDI
DEL BENESSERE
PSICOLOGICO PERCEPITO
(PGWBI)
SINDROME
ESOFAGEA
SINDROME
EXTRAESOFAGEA
sindrome
sintomatica
FREQUENZA
MUSEI
FREQUENZA CINEMA
FREQUENZA TEATRI
FREQUENZA
MOSTRE
Sindrome
tipica
da reflusso
Sindrome da
reflusso con
del
associazionebenessere psicologico
ipotizzata
7 cm
0/ANNO
1/2 ANNO
3/5 ANNO
6/10 ANNO
76,40
77,90
80,30
80,00
79,50
76,16
Esofagite
76,06
Stenosi
79,12
81,55
82,01
Faringite
81,50
Sinusite
idiopatica
82,22
80,03
Laringite da
reflusso
Asma da
reflusso
Fibrosi polmonare
idiopatica
sindrome con
associazione
danno
75,20 esofageo 79,18 stabilita 80,70
Es. di Barrett
79,90
Tosse da
reflusso
associazione
ipotizzata
82,09
> 10
ANNO
80,01
81,60
3
Poliambulatorio
Odontoiatria
L’importanza del
“dentista dei bambini”
per una dentatura sana da
“grandi”
L
a dentizione decidua è
coinvolta nella crescita
del paziente per tutta l’età pediatrica (0
– 14 anni). Il pedodontista consiglia una
prima visita già in età prescolare. Il primo
obiettivo è di lavorare sulla prevenzione
dell’ansia; abituare un paziente fin da piccolo a sottoporsi a regolari controlli, e a
eventuali cure senza timore, predispone a
un adulto non ansioso, quindi motivato
alla prevenzione. Il secondo obiettivo è
quello di monitorare sia l’eventuale suzione di dito, ciuccio, biberon ecc. con
possibili conseguenti variazioni dalla
norma dell’occlusione, sia la presenza di
abitudini alimentari scorrette, in particolare l’assunzione di bevande dolci prima
PUNTEGGI PGWBI
EGGI PGWBI
del sonno, quali per esempio le tisane del17 cm
la prima infanzia: tali consuetudini pos15 cm
sono condurre alla così detta “sindrome
9 cm
da biberon” caratterizzata da presenza di
7 cm
carie a rapida evoluzione che coinvolge
5 cm
prima gli incisivi e successivamente tutta
3 cm
parallelamente
la dentizione decidua già nei primi anni osteoclasti
Linea pH al progressivo
5 cm
di vita. L’anatomia del dente deciduo, sviluppo del dente permanente; su questo
nessuna
1 malattia
2 malattie 3/5 malattie > 5 malattie
normale processo fisiologico di “svilupmalattia simile a quella del dente permanente, ne
differisce per la presenza di una polpa più po – degenerazione” della radice del deampia, per cui è opportuno
intervenire ciduo possono incorrere diversi fattori a
SINDROME ESOFAGEA
SINDROME EXTRAESOFAGEA
precocemente sulle lesioni cariose per non variarne l’armonia. Prima di intervenire
ndrome
sindrome con
associazione
associazione
ntomatica incorrere
danno
esofageo
stabilita
su una struttura così dinamica è quindi
nella
necessità di
interventi di ipotizzata
tipo endodontico. Qualora la patologia indispensabile fare una valutazione raTosse da
diografica per individuare l’effettivo
dovesse
coinvolgere la polpa,
la decisio- Faringite
Esofagite
reflusso
rome tipica
Sinusite
Laringite
da
stato in cui si trova la radice. Qualora
ne
terapeutica
non
potrà
prescindere
da
Stenosi
eflusso
idiopatica
reflusso
rome da
lo polmonare
stato delle radice rendesse impossibile
Es. di Barrett radiologica.
una valutazione
La radice Fibrosi
Asma da
sso con
idiopatica
reflusso
Adenodeciduo
CA
re toracico del dente
una
scelta terapeutica di tipo conservatipossiede
un
suo
dinaErosione dentale
Otite media
esofago
da reflusso
ricorrente
mismo intrinseco strettamente legato allo vo, la soluzione estrattiva diventerebbe
sviluppo del dente permanente. Nella sua la terapia d’elezione. La valutazione raRI MEDI DEL BENESSERE PSICOLOGICO PERCEPITO (PGWBI)
prima fase di sviluppo, il dente deciduo diologica ci viene di nuovo in aiuto nel
> 10 ANNO
0/ANNO
1/2 ANNO
3/5 ANNO
6/10 ANNO
erompe in arcata avendo le radici non momento in cui decidiamo di estrarre
ENZA MUSEI
75,20
79,18
80,70
82,09
80,01
ancora completamente formate; a for- un dente deciduo. Va in questo caso
76,40
77,90
80,30
80,00
79,50
ENZA CINEMA
mazione completata, dopo una breve fase posta attenzione al livello di formazione
ESTENSIONE PROSSIMALE
76,16
79,12
81,55
82,01
82,22
ENZA TEATRI
di stabilità, le radici iniziano a subire un del dente permanente: se quest’ultimo è
ENZA MOSTRE
76,06
79,90
80,03
81,50
81,60
processo di riassorbimento da parte degli ancora immaturo, dovremo predispor-
Dentizione decidua, il ruolo
del medico pedodontista
ESTENSIONE PROSSIMALE
re in arcata dei dispositivi in grado di
pH limite= 4.0
mantenere lo spazio fino all’eruzione del
dente permanente; diversamente si incorrerebbe in una mesializzazione dei denti
distali al dente estratto, con conseguente
chiusura dello spazio per il permanente
che deve erompere. Il pedodontista consiglia quindi una valutazione radiografica
mediante ortopantomografia in bambini
fra i sei e i nove anni, indipendentemente
dalla presenza o meno di lesioni cariose;
se infatti, come abbiamo visto, è indispensabile un approfondimento radiografico
per prendere certe decisioni terapeutiche,
è altrettanto importante capire se una
bocca che ci appare sana non nasconda
problemi da affrontare. Sono, per esempio, di frequente riscontro la presenza di
agenesie dei denti permanenti (per cui si
dovrà porre una diversa attenzione al den-
te deciduo), la presenza di permanenti
sovranumerari, il mancato riassorbimento di una o frammenti di radice
dei decidui per cui si potrebbe avere
un’eruzione ectopica del permanente
se non si procedesse all’estrazione del
deciduo. La dentizione decidua entra
in gioco anche nell’ortodonzia intercettiva. Compito del pedodontista è di
valutare se il meccanismo di chiusura
fra l’arcata superiore e quella inferiore
è corretto; ove venisse riscontrata una
disarmonia, una contrattura dell’arcata superiore o una tendenza alla crescita
della mandibola in ante rotazione, si
invierà il paziente all’ortodontista.
Dott.ssa Ornella Tavolotti
Medico pedodontista CDI
Eventi I Conferenze
pH limite= 4.0
MINIMA FRUIZIONE
MASSIMA FRUIZIONE
musica classica
praticare sport
museo
ATTIVITA’
77,32
88,31
DIFFERENZA 100%
14,21%
73,76
75,36
80,82
82,00
9,57%
8,81%
lirica/balletto
77,35
83,29
7,78%
prova/musical
76,31
82,01
7,47%
mostra pittura
76,18
81,85
7,44%
assistere sport
76,80
81,15
5,66%
romanzi
76,15
80,45
5,65%
volontariato
77,16
81,47
5,59%
cinema
76,50
80,30
4,97%
TABELLA 2
dovrebbe essere oggetto di specifiche
strategie d’incentivazione, ad esempio
attraverso politiche culturali fortemente
orientate all’accesso a forme di esperienza
culturale dal carattere relazionale, o attraverso la partecipazione ad attività culturali dalla forte impronta socializzante.
E’ in questa direzione che si può immaginare la politica culturale quale strumento
per una nuova strategia di sviluppo locale, di welfare attivo, che veda tale risorsa
quale agente privilegiato per la costruzione di occasioni di sviluppo della società, ma altresì di prevenzione del disagio.
È in questo filone che, nel corso del 2010, la Fondazione Bracco,
con la collaborazione dell’Assessorato alla Salute del Comune di
Milano, ha effettuato uno studio scientifico indirizzato a comprendere e quantitativamente valutare i determinanti del benessere psicologico individuale nella città di Milano. L’iniziativa si colloca nella
attività della Fondazione Bracco caratterizzate dall’ampio ricorso di
metodologie trasversali scientifico, culturale e sociale per l’intervento
sulle tematiche di alto interesse per la società. Agli strumenti già usati
nel progetto precedente sono state integrate alcune domande intese
a raccogliere dati inerenti gli stili di vita e le abitudini di accesso ad
esperienze culturali, ricreative e alimentari della popolazione milanese. I dati raccolti permetteranno di evidenziare se e come gli stili di
vita e le attività culturali condotte producano in Milano un effetto
positivo superiore a quanto rilevato a livello nazionale, puntando
l’attenzione su alcune particolari categorie sociali: giovani, anziani
e genere femminile.
Giovedì 3 marzo si terrà a partire
dalle ore 18.00, presso il CDI Saint Bon, la
conferenza “La conservazione delle cellule
staminali: presente e futuro”, aperta ai medici
e alle future mamme. Tra i relatori, il Prof.
Peter Hollands, Honorary Research Fellow
presso l’Università di Westminster, Londra, e
Direttore scientifico della clinica IVF Bridge,
Lagos, Nigeria, e la Dr.ssa Elisa Cavalleri,
specialista in Ostetricia e Ginecologia CDI.
Modera il Prof. Andrea Casasco, Direttore
Sanitario CDI e Professore di Istologia,
Facoltà di Medicina dell’Università di Pavia.
4
Poliambulatorio Nuovi servizi
Apre al CDI un nuovo servizio,
dedicato ai disturbi del sonno
S
econdo un recente sondaggio di Eurisko, il 41%
della popolazione italiana (ovvero
19,6 milioni di individui) russa, con
una netta prevalenza maschile, pari al
56%, mentre nella popolazione femminile si registra un incremento dopo
la menopausa. Il russare è un rumore
prevalentemente inspiratorio, legato
ad una vibrazione di strutture presenti
in faringe (ugula, palato molle, tonsille, base lingua, pareti posteriori),
e/o in laringe, ad una frequenza e intensità variabile. Al di là dell’impatto,
devastante, che può avere sulla vita di
coppia, russare in sé non rappresenta
una vera e propria malattia: tuttavia
nell’8% circa dei russatori, si registrano apnee di vario
L’ambulatorio
delle roncopatie
grado, che, a seconda della gravità, vanno
a configurarsi come una importante patologia, denominata sindrome delle apneeipoapnee ostruttive notturne (OSAHS,
acronimo internazionale dalle prime
lettere in inglese). Durante il riposo, si
verificano ostruzioni del respiro, totali o
parziali (ipoapnee) del respiro, legate ad
un collassamento, o ad una ostruzione di
strutture presenti in faringe e laringe. Tali
ostruzioni portano ad una frammentazione del sonno, e, conseguentemente, a stanchezza diurna, facile affaticamento, deficit
di concentrazione e sonnolenza: per valutarne l’importanza basta pensare all’alta
percentuale di incidenti stradali dovuti a colpi di sonno improvviso. Non si
deve, inoltre, dimenticare che russare,
con la sindrome delle apnee-ipoapnee
notturne, può essere in relazione ad
altre patologie quali ipertensione arteriosa, malattie cardio-vascolari, ictus, alterazione della produzione di ormoni durante
la notte, obesità. In presenza di apnee, è
consigliabile rivolgersi a un centro specializzato, dove, dopo una attenta valutazione della storia clinica e una visita che escluda anomalie a naso, palato, tonsille, base
lingua e laringe, si procede a uno studio del
sonno, eseguito in regime di ricovero, o al
domicilio del paziente, per una notte, utilizzando una particolare strumentazione
in grado di registrare molti parametri del
sonno: saturazione dell’ossigeno, apneeipoapnee, posizione del corpo durante il
sonno (Polisonnografia, Poligrafia notturna). Se il numero delle apnee-ipoapnee
per ora di sonno (A.H.I.) supera il valore
di 30 episodi, si rende indispensabile un
ulteriore esame, in sedazione profonda,
per valutare con più precisione i siti
di vibrazione e collassamento (Sleep
Nasendoscopy). Se necessario, il paziente viene invitato ad eseguire ulteriori
approfondimenti di diagnostica per
immagini (TAC) e a sottoporsi a visite
specialistiche al fine di formulare una
precisa diagnosi per poter effettuare una
terapia il più possibile personalizzata. La
terapia può essere chirurgica, prevalentemente mini invasiva, ambulatoriale,
in anestesia locale, che sfrutta tecnologie come il laser, le radio frequenze e
particolari innesti di materiale nel palato
molle, per ottenere un indurimento delle
strutture e una conseguente opposizione al collassamento e alla vibrazione.
La terapia non chirurgica si avvale invece
di due metodiche: la C.P.A.P. utilizza
QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE:
FACILITA’ AD ADDORMENTARSI
Rispondere con:
0 non mi addormento; 1 occasionalmente; 2 facilmente; 3 sicuramente
Seduto leggendo
0
1
2
3
Guardando la televisione
0
1
2
3
Seduto come passeggero in auto da un ora
0
1
2
3
Seduto dopo un pasto (senza eccessi alcolici)
0
1
2
3
Seduto al cinema, ad una riunione
0
1
2
3
Sdraiato per riposare nel pomeriggio
0
1
2
3
Seduto conversando con qualcuno
0
1
2
3
Alla guida di un auto bloccata minuti nel traffico
0
1
2
3
0-10 sonnolenza lieve; 10-15 sonnolenza moderata; 15-24 sonnolenza grave
>10 è consigliabile una valutazione specialistica
Fisioterapia
e
un compressore che genera una colonna
d’aria, che introdotta in faringe dal naso,
impedisce il collassamento delle strutture.
Deve purtroppo essere utilizzata per tutta la vita. La seconda metodica è di tipo
ortodontico e ricorre a un apparecchio
che sfrutta l’anatomia della lingua, impedendone il collassamento. Inutile dire
che, per il successo della terapia, è fondamentale agire anche sullo stile di vita
promuovendo l’attività fisica, abolendo
fumo e alcool e controllando il proprio
peso.
Dott. Fiorenzo Bertoletti
Medico otorinolaringoiatra,
Responsabile Ambulatorio Roncopatie
e Acufeni, Sleep-Tinnitus Center CDI
R i a bi l i t a z i o n e I I d r o k i n e s i t e r a p i a
Idrokinesiterapia
per l’ernia discale
Il progressivo sviluppo e le conseguenti
ricerche nel campo della riabilitazione hanno evidenziato l’importanza
dell’Idrokinesiterapia come approccio
riabilitativo, per le patologie del sistema
nervoso dell’apparato locomotore e del
sistema circolatorio. L’acqua viene ormai
vista non più come semplice supporto di
un progetto riabilitativo più ampio, ma
come elemento determinante per ottenere prestazioni non altrimenti perseguibili
in un ambiente condizionato dalle leggi
della forza di gravità. L’acqua può essere sfruttata per raggiungere obbiettivi
specifici di recupero o di mantenimento
di uno stato di “benessere”, con modalità e/o tempi diversi rispetto le tecniche
usualmente utilizzate in palestra, abbreviando i tempi e facilitando la riacquisizione di competenze motorie perse. I risultati terapeutici dell’esercizio in acqua
sono: sollievo dal dolore e rilassamento
muscolare, mantenimento o miglioramento della mobilità articolare, recupero
della deambulazione, miglioramento
della circolazione e dello stato della cute.
Il calore dell’acqua (T>32°<34°) in cui
il paziente è immerso aiuta ad alleviare
il dolore, riduce lo spasmo muscolare
ed induce alla distensione. Alleviando
il dolore, il paziente riesce a muoversi
con maggiore agilità. In linea generale
il trattamento conservativo e post chirurgico nelle patologie della colonna
può essere riassunto nei seguenti punti:
1) lo scarico gravitario in acqua facilita
contemporaneamente la mobilizzazione
e la riduzione del sintomo; 2) i muscoli
allungati, resi più elastici, e le articolazioni più libere favoriscono una
riduzione del dolore a seguito del lavoro
in ambiente microgravitario riportando
verso un movimento fisiologico il corpo e
contribuendo a una postura corretta fuori
dall’acqua; 3) lavorare sulla respirazione
è importante perché tutti i blocchi antalgici avvengono in inspirazione. La scarsa
mobilità del diaframma (muscolo principale per la respirazione) condiziona la
colonna, alimentandone ancora di più i
fenomeni compressivi e le tensioni a livello muscolare spinale causa di algie; 4) la
forza di gravità, che condiziona la nostra
esistenza, ha un azione di per sé compressiva sulle articolazioni. Il lavoro quindi in
ambiente microgravitario, oltre ad alleggerire il carico, costringe l’organismo a
elaborare meccanismi compensativi pur
di non arrivare alla soglia liminare del
sintomo. In acqua un soggetto riceve un
insieme di informazioni che concorrono a modificare lo schema alterato o
quantomeno non permettono la fissazione degli atteggiamenti patologici e
di alterazione funzionale. Concludendo
la rieducazione in acqua permette un
recupero più rapido per precocità di
intervento e per elaborazione dello
schema corporeo liberando spesso il
paziente dal timore del movimento.
Dott.ssa Claudia Brignani
Medico Fisiatra, Coordinatore Centro
Fisioterapia e Riabilitazione CDI
Dott.ssa Patrizia Pistoni
Coordinatore Fisioterapisti
Centro Fisioterapia e Riabilitazione CDI
5
Radiochirurgia
Cyberknife
Radioterapia e Radiochirurgia
CyberKnife come soluzione terapeutica nella cura dei tumori
T ecnologia
all ’ avanguardia ,
accuratezza e precisione submillimetrica:
I vantaggi della chirurgia robotica
L
a Radioterapia è una
branca della medicina che
prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti per la cura di pazienti affetti da
tumore. Scopo di questa metodica è
quella di aumentare il controllo locale di
malattia, la sopravvivenza del paziente
e, quindi, migliorare la qualità della vita
stessa del paziente. Nei pazienti affetti da
tumore il fascio di radiazioni ionizzanti,
indirizzato verso il bersaglio tumorale,
determina la morte delle cellule neoplastiche, evitando quindi la necessità di un
intervento chirurgico.
I recenti sviluppi della tecnologia e i
continui progressi nell’ambito della fisica e dell’informatica hanno consentito
lo sviluppo di tecniche di radioterapia
altamente sofisticate, volte all’utilizzo di
elevate dosi di radiazioni indirizzate al
volume bersaglio contestualmente alla
riduzione della dose ai tessuti-organo
non bersaglio con il relativo miglioramento nel rapporto rischio-beneficio e
della tossicità del trattamento.
Nell’ambito delle tecniche di radioterapia ad alta precisione, la radiochirurgia
rappresenta una soluzione terapeutica
che, con estrema accuratezza e precisione, impiega elevate dose di radiazioni
somministrate al volume bersaglio
tumorale in una o al massimo 5 sedute,
costituendo quindi una sorta di “bisturi virtuale” capace di eseguire interventi
sovrapponibili alla chirurgia, senza essere invasivi. Nell’ambito della radioterapia
si distinguono pertanto 2 modalità di cura:
RADIOTERAPIA
RADIO
CONVENZIONALE CHIRURGIA
Modalità di
trattamento
campo ampio
Somministrazione frazioni multiple
dose
focalizzato
dose singola
(max 5)
Tra i dispositivi attualmente in uso, il
sistema Cyberknife, in funzione presso
il Cento Diagnostico Italiano dal 2004,
rappresenta uno delle tecnologie di radiochirurgia all’avanguardia.
Assistito da un computer dedicato, il
Cyberknife è in grado di ricostruire in
maniera virtuale, il volume tridimensionale della lesione neoplastica e i rapporti
con gli organi e i tessuti adiacenti, utilizzando la sovrapposizione di immagini TC e RMN e/o PET.
Il sistema di calcolo elabora le traiettorie “migliori” per indirizzare il bisturi
Cybernetico sulla lesione neoplastica,
utilizzando la precisione del braccio
robotica, risparmiando i tessuti sani
adiacenti. Inoltre il Cyberknife è l’unico sistema basato sulla tecnologia guidata delle immagini (IGRT), capace in
tempo reale di compensare ed adattare
il Bisturi Cyberknetico ai movimenti del
paziente e del tumore durante tutta la
durata dell’intervento radiochirurgico.
L’impiego dunque, attraverso il braccio
robotico, di fasci multipli di radiazioni
mirati in maniera precisa al tumore,
permette di colpire soprattutto quelle
lesioni-target poste anatomicamente
in aree difficilmente raggiungibili con
le metodiche di cura convenzionali
(radioterapia e chirurgia). La radiochirurgia con Cyberknife rappresenta
pertanto una soluzione terapeutica particolarmente promettente nella cura di
tumori siti in prossimità di organi sensibili quali l’encefalo e il midollo spinale.
L’estrema accuratezza e riproducibilità
del sistema hanno permesso inoltre di
sviluppare e ampliare le radiazioni tera-
peutiche, trovando riscontro sempre
più frequentemente anche nei pazienti
affetti da tumori localizzati nel polmone, fegato, pancreas e nella prostata offrendo una valida alternativa al
trattamento chirurgico. La rapidità,
l’accuratezza, la precisione e la non
invasività del trattamento radiochirurgico offerte con il braccio robotico
cybernetico rappresentano inoltre la
soluzione terapeutica ideale per i pazienti anziani, non suscettibili di interventi chirurgici o di chemioterapia,
garantendo pertanto uno spazio tera-
peutico altrimenti negato. La caratteristica peculiare del Cyberknife di
potere frazionare la dose in maniera
variabile a seconda della sede anatomica e del volume di trattamento
permette di superare quel limite del
trattamento radio chirurgico, rappresentato dalle dimensioni delle lesioni.
settimane. La recidiva a 2 anni è inferiore
al 3%. Il “marchio di garanzia” di tale
patologia è la sua rapida risoluzione dopo
che all’esordio si manifesta con una importante disfunzione ventricolare sinistra.
Gli elementi diagnostici: l’elettrocardiogramma può mostrare un’onda di lesione
(Sopraslivellamento del tratto ST) tipica
dell’Infarto Miocardico acuto o presenza
di T negative (espressione di sofferenza
ischemica miocardica). Dal punto di vista biochimico vi è un incremento degli
indici di citomionecrosi (di danno miocardico), anche essi tipici in un IMA, con
un innalzamento delle note “troponina”,
“mioglobina” e “CK massa”, per l’appunto markers, espressione di danno
miocardico acuto. Gli esami strumentali
(Ecocolordoppler Cardiaco) evidenziano una estesa acinesia (assenza di movimento, di contrattilità) a livello delle
porzioni medio/apicali del cuore (ventricolo sinistro). La diagnostica invasiva
(Coronarografia) non mostra lesioni
coronariche significative acute o croniche
(anche esse patognomoniche, al contrario,
di un Infarto Miocardico). Naturalmente
l’aspetto più interessante è rappresentato
dal fatto che si manifesti in individui che
non presentano significative stenosi a
livello dell’albero coronarico. Lo studio
condotto dal CDI intende fare luce sui
profili di personalità che rendono le persone
vulnerabili ad una grave reazione da stress
tale da determinare una sindrome cardiaca. I risultati dello studio, condotto dal
dott. Angelo Compare (Coordinatore
Psicologia CDI) e dal dott. Riccardo Bigi
(Coordinatore Cardiologia CDI) in collaborazione con l’Ospedale Niguarda e
l’Ospedale di Vercelli e con il Department
of Epidemiology and Public Health
dell’UCL di Londra e presentati all’European Congress of Cardiology nel 2009,
hanno evidenziato come i soggetti con elevata personalità D, caratterizzati da una
elevata difficoltà ad elaborare ed esprimere
in modo adeguato le emozioni, presentavano una maggiore vulnerabilità allo stress
acuto e grave in seguito ad eventi traumatici connessi alla sindrome Tako-tsubo.
Dott. Angelo Compare
Consulente Psicologo, Coordinatore
Servizio di Psicologia CDI
Giancarlo Beltramo
Medico radioterapista, Responsabile
CyberKnife Center CDI
Poliambulatorio I Psicologia
La sindrome
Tako-Tsubo
Il CDI in collaborazione con il gruppo
di ricerca dell’UCL-University College
of London, ha portato a termine un’importante ricerca finalizzata a studiare i
fattori di personalità predisponenti a una
reazione di stress, conseguente a un evento
traumatico, tale da provocare una sindrome cardiaca chiamata Sindrome di TakoTsubo. Identificata in Giappone agli inizi
degli anni ’90, si tratta di una cardiomiopatia con quadro di esordio tipico di quello
di un Infarto Miocardico (IMA) o di una
sindrome coronaria acuta, in considerazione delle tipiche alterazioni elettrocardio-
grafiche e della sintomatologia d’esordio
oltre che delle alterazioni biochimiche rilevate. Tale patologia sembra correlata a
stress psichici intensi, con una prevalenza
nel sesso femminile (post menopausa). La
diagnosi della Sindrome di Tako-Tsubo
può essere effettuata solo dopo aver escluso IMA con coronaropatia sottostante,
Sindrome Coronarica Acuta, Miocardite,
pericardite, dissezione aortica. I “trigger”
postulati come i responsabili dell’“apical
ballooning” (aspetto a palla) includono
stress emozionali ed esacerbazione di disordini sistemici preesistenti (accidenti
cerebrovascolari, addome acuto, di stress
respiratori). La mortalità ospedaliera è
meno dell’1%, e solitamente il ventricolo
recupera la sua piena funzionalità entro 2-4
6
Diagnostica
per Immagini
Medicina Nucleare
L’Imaging nelle malattie
neurodegenerative
Il ruolo della PET cerebrale
con
Fluorodesossi -glucosio (FDG)
nella
Malattia di Alzheimer,
nella
Compromissione Cognitiva Lieve
Demenza Fronto-temporale,
(MCI),
nella
e nella
Malattia di Parkinson.
L
e Malattie Neurodegenerative (MN) compren-
dono un ampio gruppo di patologie
neurologiche, nelle quali si osserva una
perdita selettiva e progressiva di specifiche popolazioni di neuroni, la cui
eziologia, nella maggior parte dei casi,
resta sconosciuta. Nei pazienti affetti,
disturbi neurodegenerativi più comuni
sono associati a depositi intracellulari
o extracellulari di proteine anomale
nelle cellule neuronali bersaglio, documentabili solo post mortem. La perdita
progressiva della popolazione neuronale
colpita determina la presentazione e la
storia clinica di ogni MN, la cui diagnosi
è ancora in gran parte affidata alla semeiotica neurologica clinica. Tuttavia,
in un sempre maggior numero di casi,
la diagnosi di MN beneficia di percorsi
diagnostici orientati dalla presenza di
test di laboratorio, di dosaggi biochimici
specifici e, con spazio sempre maggiore,
delle metodologie di neuroimmagine
morfologico (TC, RM cerebrale) e funzionale (SPET, PET e RM funzionale).
In questa breve relazione, si presenta, tra
le tecniche di neuroimaging, il ruolo della
PET (tomografia da emissione di positroni) nelle patologie neurodegenerative
maggiori associate a deficit cognitivo
progressivo che evolve in demenza: la
malattia di Alzheimer (AD), la demenza fronto temporale (FTD), la demenza
con corpi di Lewy (DLB) e la demenza
nella malattia di Parkinson (PDD).
La PET Cerebrale con FGD
nella malattia di Alzheimer
(AD) e nella compromissione cognitiva lieve (MCI)
Oltre 20 anni di applicazione della PET
nell’AD hanno dimostrato che il metabolismo del glucosio e il flusso sanguigno
cerebrale sono alterati in associazione
nella corteccia temporo-parietale e nel
giro angolare, spesso simmetricamente.
Può anche essere coinvolta la corteccia
frontale associativa, di solito durante la
progressione di malattia. Le zone più
precocemente alterate metabolicamente
sono le zone corticali mielinizzate più tardivamente nella maturazione cerebrale,
come la corteccia di associazione emisferica, e queste sono anche sedi maggiori di
deposito corticale di ß-Amiloide atipica
(A-ß) allo studio autoptico. Un interessamento corticale asimmetrico, meno
comune, corrisponde a deficit cognitivi
maggiori se è colpito l’emisfero dominante, con compromissione precoce del
linguaggio, della capacità visuo-spaziale
e dell’orientamento. A differenza di altri
tipi di demenza, nella AD il metabolismo
del glucosio è di solito ben conservato nei
gangli della base, nella corteccia motoria
primaria, nella corteccia visiva primaria
e nel cervelletto. Questo andamento riflette in generale i sintomi clinici della
AD, con progressiva compromissione
della memoria (temporale mesiale) e del
pensiero associativo (temporale laterale),
della elaborazione e pianificazione delle
azioni (corteccia associativa posteriore),
ma con conservazione metabolica della corteccia motoria principale e della
funzione sensoriale primaria. Confronti
“voxel-based” di singoli pazienti con
casistiche normali di riferimento hanno
dimostrato che il giro cingolato posteriore e il precuneo sono zone ipometaboliche anche in una fase precoce di malattia
(Figura 1). Questo pattern non è spesso
direttamente evidente dalla semplice
ispezione della FDG-PET, in quanto
il metabolismo in tali zone è al di sopra
della media corticale nel cervello normale. La sensibilità della PET per l’AD
conclamata è del 96% in casistiche con
riscontro autoptico di A-ß corticale.
La specificità della PET con FDG è del
93% nella discriminazione tra soggetti
normali e pazienti con clinica di AD; la
accuratezza nella discriminazione tra
pazienti con FTD e AD è del 95%, con riscontri autoptici come “gold standard”.
Il ridotto metabolismo glucidico corticale documentabile nella AD con FDGPET corrisponde frequentemente ad
alterazioni di perfusione corticale che
si evidenziano con la SPET cerebrale
di perfusione e con la RM funzionale in
pazienti con diagnosi clinica di AD; tuttavia studi di confronto più diretto hanno
mostrato una maggiore specificità della
PET con FDG rispetto a tali metodiche.
La riduzione del metabolismo glucidico
nella corteccia associativa temporoparietale è nell’ordine del 15-20% nei
3 anni successivi alla diagnosi di AD,
progressione che contrasta con l’assenza
di ipometabolismo nei soggetti normali.
L’asimmetrica compromissione meta-
entorinale può essere di difficile valutazione visiva nelle sezioni PET a causa
delle piccole dimensioni di tali strutture
corticali, del minore assetto metabolico
glucidico rispetto alla neocorteccia di
associazione emisferica e per l’effetto di
volume parziale che si associa ad atrofia della corteccia ippocampale, quadro
che si riscontra precocemente e frequentemente sia nell’MCI che nella AD.
Nonostante tali limitazioni metodolo-
Normale
Giro cingolato: normale metabolismo
M. Di Alzheimer
Corteccia
corteccia
ippocampale
: ipometabolismo Giro cingolato: ipometabolismo
ippocampale
: ipometabolismo
bolica corticale alla PET e la maggiore
compromissione del linguaggio o visuospaziale tendono a persistere durante
la progressione dell’AD con interessamento iniziale dell’emisfero dominante.
Moderati aspetti di ipometabolismo glucidico sono stati osservati in fase asintomatica nei soggetti ad alto rischio di AD
(familiarità per AD ed presenza di allele
ApoE) e questa anomalia è rilevabile anche decenni prima della comparsa clinica
di demenza. Diversi studi hanno confermato il potere predittivo dell’ipometabolismo della porzione posteriore del giro
cingolato per predire la conversione in
AD nei pazienti con deficit mnemonico
grave, con sensibilità e specificità oltre
l’80% per conversione di AD entro 1 anno. Studi recenti dimostrano la superiorità della FDG-PET rispetto alla ApoE
e riportano che un studio FDG-PET normale nell’MCI indica una bassa probabilità di progressione entro 1 anno, anche
in presenza di grave deficit di memoria nei
test neuropsicologici. Un certo grado di
compromissione metabolica glucidica
nella corteccia mesiale temporale è stata
osservata nei pazienti con deficit mnemonico, ma non limitabile a quelli con
diagnosi di MCI o AD. La compromissione metabolica glucidica ippocampale e
giche, la PET con FDG è attualmente il miglior marker per definire efficacemente la probabilità evolutiva
in AD fino a 3 anni dalla diagnosi
iniziale di MCI e confermare la diagnosi di AD nel corso della patologia.
La PET cerebrale con
FDG nella Demenza
Frontotemporale (FTD),
con corpi di Lewy (LBD)
e in malattia di Parkinson
(PDD)
Il gruppo di malattie neurodegenerative
che comprende la demenza frontotemporale (FTD) come manifestazione clinica
include anche processi neurodegenerativi
più focali e con interessamento unilaterale dell’emisfero dominante all’esordio
clinico, come la afasia progressiva primaria e la demenza semantica. In tutte
queste patologie il metabolismo glucidico cerebrale è gravemente compromesso
soprattutto nella corteccia frontale, e
maggiormente nella corteccia frontale
mesiale. Altre sedi comuni corticali di
ipometabolismo sono la corteccia temporale laterale ed insulare. Le alterazioni
possono essere molto asimmetriche, con
correlazione con i sintomi maggiori di
deficit di memoria (temporale mesiale) o
afasia progressiva (temporale laterale).
La prevalenza di deficit frontale nei test
neuropsicologici permette di solito la distinzione dalla AD, anche se ci possono
essere sovrapposizioni tra le due patologie come nell’AD con estensione frontale
e nella FTD con estesione temporo-parietale. La PET cerebrale con FDG può
distinguere correttamente la FTD dalla
AD con sensibilità e specificità superiori all’85% ed è un valido strumento per
l’inquadramento nosografico di questo
eterogeneo gruppo di deficit cognitivi.
La demenza con corpi di Lewy (LBD)
è clinicamente caratterizzata dalla fluttuazione dei deficit cognitivi, possibile
associazione con deficit motori di tipo
parkinsoniano, alterazioni della percezione visuo-spaziale e allucinazioni visive
ben strutturate. Le allucinazioni sono il
correlato probabile di una riduzione del
metabolismo glucidico nella corteccia
visiva primaria, che è stato descritto con
FDG-PET nella LBD, spesso associata
a un variabile grado di compromissione
delle aree di associazione posteriori come
si osserva anche nella AD. Al contrario,
l’attività metabolica nella corteccia visiva primaria è di solito ben conservata
nella AD, ma in pratica la distinzione
può essere difficile in quanto il metabolismo glucidico della zona calcarina è
soggetto a notevole variabilità e dipende
dalle condizioni di esame (occhi aperti o
chiusi). Una via alternativa per differenziare la AD dalla LBD è la valutazione
del deficit di sintesi della dopamina (PET
con 18F-fluorodopa) o della densità dei
trasportatori della dopamina nello
striato (SPET cerebrale con 123I FPCIT), deficit di solito assente nella AD,
moderatamente presente nella LBD. La
distribuzione dei deficit metabolici corticali nella PET con FDG nella LBD è
prevalentemente posteriore, includendo
le aree associative visuo-spaziali emisferiche occipito-parietali, con risparmio
delle zone temporali, soprattutto mesiali.
Nel decorso della malattia di Parkinson
si osserva un’alta prevalenza di deficit
cognitivo, soprattutto nelle fasi intermedie/avanzate di malattia e circa del 40%
in tutti pazienti con PD oltre i 8 anni
di malattia e più di 65 anni sviluppa un
quadro di demenza (PDD). In questi casi
la PET cerebrale con FDG coglie aspetti
ipometabolici corticali che orientano per
il 30-40% dei casi ad una associazione con
PDD+AD, nella restante popolazione
prevalgono i pattern descritti anche per la
LBD di interessamento parieto-occipitale
emisferico, tra l’altro rilevabili anche in
una porzione dei pazienti PD senza deficit
cognitivi.
Dott. Riccardo Benti, Dott. Massimo
Gasparini, Prof. Paolo Gerundini,
Dott.ssa Patrizia Gandolfo*
Medicina Nucleare Fondazione IRCCS
Ca’ Granda-Ospedale MaggiorePoliclinico,
Milano *Medicina Nucleare CDI, Milano
7
CDI Ambiente Sicurezza e Salute
Medicina
del Lavoro
Il lavoratore che
viaggia all’Estero
Il ruolo del medico competente per valutare rischi e
potenziali pericoli per la salute del lavoratore
O
gni anno dei 18 milioni
di italiani che si recano
all’estero, il 10% ha come meta paesi
tropicali e subtropicali, dove condizioni
igienico sanitarie, abitudini alimentari,
clima e stili di vita sono diversi da quelli italiani. Su 100.000 viaggiatori in
un paese in via di sviluppo, per mese di
soggiorno 50.000 manifestano disturbi
nel corso del viaggio, 8.000 ricorrono al
medico, 5.000 saranno costretti a letto,
1.100 saranno limitati nelle attività, 300
saranno ricoverati nel corso del viaggio o
a casa, 50 rimpatriati per ragioni sanitarie ed 1 morirà. Si viaggia soprattutto per
turismo, ma chi si ferma maggiormente
in Paesi in via di sviluppo per lunghi periodi sono i lavoratori. Da molti anni le
aziende italiane sono infatti chiamate a
realizzare progetti e ad aprire cantieri in
tutto il mondo, compresi i paesi dell’area
intertropicale, in numerosi settori produttivi (costruzioni, metalmeccanico,
petrolchimico, elettrico, telefonico). La
durata del soggiorno dei lavoratori che
operano all’estero può variare da periodi
brevi (giorni/settimane) a periodi prolungati (mesi/anno). In condizioni operative disagiate vi possono essere potenziali
pericoli per l’incolumità e per la salute.
Si definisce pericolo potenziale per la salute qualcosa di virtualmente dannoso
in grado di influire negativamente sulla
salute di singoli o di gruppi. I potenziali
pericoli possono essere specifici del luogo,
fisici (compresi quelli ergonomici), chimici,
biologici o psicosociali. La differenza tra potenziali pericoli per l’incolumità e potenziali
pericoli per la salute consiste nel fatto
che i primi possono causare un infortunio immediato, mentre i secondi possono
causare una malattia professionale (acuta
o latente) con vari gradi di invalidità o
addirittura la morte. I fattori che influenzano gli effetti di potenziali pericoli
per la salute sono tempo di esposizione,
livello di esposizione (dose), modalità di
esposizione (ad es. contatto, inalazione
o ingestione), suscettibilità personale;
caratteristiche dell’agente causale. A
questi si aggiungono la località geografica, le infrastrutture di comunicazione,
gli agenti fisici, chimici, biologici e psicosociali.Prima di inviare un lavoratore
all’estero bisogna quindi considerare
questi importanti fattori di rischio. Un
esempio è quanto avviene nel settore
petrolifero. Secondo gli standard della
United Kingdom Offshore Operators
Association, accettati da tutte le oil
companies, per le mansioni impiegatizie, manageriali e d’ufficio, si prevedono
visite mediche triennali fino a quaranta
anni, biennali tra i quaranta e cinquanta, e annuali dopo i cinquanta. Ogni
lavoratore viene informato per iscritto
dell’esito della visita medica e viene opportunamente consigliato qualora sia
necessario escluderlo temporaneamente o
permanentemente da ulteriori esposizioni
nell’ambito del suo lavoro. Per impostare
le linee di azione e stabilire gli strumenti
preventivi nel lavoro all’estero, il Medico
competente deve effettuare un’attenta
valutazione del rischio e poi strutturare
un intervento che si articola in tre fasi:
prima della partenza, durante il soggiorno all’estero, al ritorno dal viaggio.
Il momento decisivo della procedura sanitaria è rappresentato dalle fasi operative
che riguardano il lavoratore prima della
partenza, in particolare la verifica della
idoneità lavorativa alla mansione specifica in relazione allo svolgimento della
stessa all’estero.
Il Medico Competente deve conoscere in
tempi brevi la destinazione del lavoratore
per organizzare il programma sanitario
adeguato che si articola essenzialmente
nella visita medica, negli accertamenti di
laboratorio e strumentali mirati, nellevaccinazioni, nella formazione e formazione sanitaria. Prima della partenza è
importante fornire al lavoratore tutte
le nozioni atte a prevenire un cospicuo
numero di patologie (Malaria, Febbre
Gialla, Epatite A e B, Colera, Meningite,
Dengue, Febbre Tifoide, Malattie
Sessualmente Trasmesse, etc), anche
perché i vaccini in alcuni casi non costituiscono un sostituto dei comportamenti
prudenziali. Il Medico Competente, nel
rilascio del giudizio di di idoneità alla
mansione specifica a lavoratori all’estero
di tipo “long stay”, deve tener conto non
solo degli organi ed apparati che per effetto dell’attività lavorativa possono andare
incontro ad alterazione, ma deve rilevare
lo stato di salute psicofisica generale; le
eventuali patologie presenti e i relativi
trattamenti messi in atto. Inoltre deve
prevedere l’evoluzione dellapatologia in
quanto il soggetto andrà ad operare in
aree in cui vi sono temperature estreme,
condizioni climatiche avverse, difficoltà
logistiche, di comunicazione e carenza
di strutture sanitarie locali di supporto.
In queste condizioni può accadere che
sia impossibile una evacuazione medica
d’urgenza, anche per diversi giorni. Per
tale motivo i lavoratori devono essere in
condizioni psicofisiche ottimali. Da questi presupposti ne deriva che il giudizio
di idoneità deve essere parametrato alle
due variabili fondamentali rappresentate
sia dall’itinerario /destinazione del viaggio che dalle condizioni di salute di chi
viaggia. Questa metodologia rispetta i
due termini del binomio su cui si fonda
il giudizio di idoneità (uomo/ambiente) e che devono essere attentamente
valutati, in quanto, in questa tipologia
di lavoro, “l’ambiente” si riferisce non
soltanto in senso stretto all’insediamento produttivo, ma anche a quello geografico. I criteri di idoneità alla missione
all’estero si fondano essenzialmente sullo
stato di salute e sulla capacità dell’individuo di adattarsi psicologicamente e
fisicamente ai cambiamenti prodotti dal
lavoro e dalla situazione socio-culturale
di un’area geografica diversa. In questa
prospettiva si possono configurare tre
possibilità di giudizio: idoneità, idoneità con limitazioni, inidoineità ovvero
controindicazione al viaggio assoluta o
per aree geografiche.
Fase di screening: prevede l’effettuazione, nell’arco della medesima mattinata,
di visita neurologica, esami del sangue
e valutazione neuropsicologica. Una
settimana dopo l’effettuazione dei suddetti esami è previsto un secondo incontro
con il neurologo nel corso del quale verrà
comunicato l’esito degli esami. Qualora
emergano delle anomalie, verrà consigliato un approfondimento diagnostico
individualizzato.
Fase di approfondimento diagnostico: il
percorso è rivolto unicamente a coloro che
nella fase di screening hanno evidenziato
delle problematiche. Esso consiste in accertamenti diagnostici che vengono scelti in
modo personalizzato e non sono, pertanto,
contemplati nel pacchetto “check-up”.
Tra le indagini più comunemente suggerite
vi sono gli esami neuroradiologici (TAC e
Risonanza Magnetica Nucleare), l’elettroencefalogramma, l’ecodoppler dei tronchi
sovraortici e le visite di altri specialisti
(cardiologo, endocrinologo). Al termine
della fase di approfondimento diagnostico
è prevista un’ulteriore visita neurologica in
cui viene formulata la diagnosi ed individuato il percorso terapeutico.
Fase terapeutica: a seconda della condizione individuata, si possono intraprendere differenti percorsi terapeutici: la terapia
farmacologica, prescritta dal neurologo o
dallo psichiatra; la riabilitazione cognitiva, articolata in cicli di incontri con il
neuropsicologo; i colloqui psicologici, articolati in cicli di incontri con lo psicologo.
Vincenzo Nicosia
Responsabile medicina del Lavoro
Gruppo Saipem
Presidente Nazionale SIMVIM – Società
Italiana di Medicina dei Viaggi e
Migrazioni
Nuovi Servizi I Il Check-up Neurocognitivo
Al CDI un check up dedicato per valutare
le patologie che possono insorgere
con l’invecchiamento
Durante l’invecchiamento si verificano
alcuni cambiamenti mentali del tutto
fisiologici quali ad esempio il lieve indebolimento della memoria oppure la
tendenza ad allarmarsi anche per cose di
poco conto. Tuttavia, questi sintomi potrebbero costituire le prime manifestazioni di malattie afferenti il sistema nervoso,
come la malattia di Alzheimer, o, non di
rado, la depressione. Come distinguere
i cambiamenti “benigni” da quelli che,
invece, devono destare preoccupazione?
Per far fronte a questa esigenza il CDI ha
studiato un Check up Neurocognitivo. Si
tratta di un check up specializzato, in cui
un’equipe di medici e psicologi propone
al paziente e ai suoi familiari un percorso
finalizzato all’inquadramento diagnostico e, se necessario, alla gestione terapeutica, delle diverse molteplici condizioni
legate all’invecchiamento cerebrale. Il
Check up Neurocognitivo è articolato in
più fasi. In base ai risultati ottenuti nella
prima Fase di screening, il medico specialista suggerisce se concludere il check up
o proseguire con ulteriori accertamenti.
19
I
nostri
Servizi
nostre
Sedi
Sede Centrale
Febbraio 2011
Direttore responsabile
Elena Gavardi
Comitato di redazione
Andrea Casasco, Giuseppe Fraizzoli,
Elena Gavardi, Vittorio Grazioli, Enzo Grossi,
Sergio Papa, Bruno Restelli
Hanno collaborato inoltre
Giancarlo Beltramo, Riccardo Benti, Gabriele
Bianchi Porro, Claudia Brignani, Angelo Compare,
Patrizia Gandolfo, Massimo Gasparini, Paolo
Gerundini, Enzo Grossi, Marco Lazzaroni,
Vincenzo Nicosia, Patrizia Pistoni, Pierluigi Sacco,
Ornella Tavolotti
Redazione
Via Saint Bon, 20 - Milano
Editore
CDI - Centro Diagnostico Italiano,
Via Saint Bon 20, Milano
Progetto grafico
e impaginazione
OLTRE srl - Milano
Stampa
Ciemme S.p.A.
Cinisello Balsamo (MI)
Direttore Sanitario CDI
Prof. Andrea Casasco
Le
Visite ed esami specialistici
Analisi Cliniche di laboratorio
Diagnostica per immagini
(TAC 64 strati Dual Source, MOC, PET,
Ecotomografia, Medicina Nucleare,
Risonanza magnetica)
Medicina preventiva e CDI-Check
(check-up personalizzato)
Chirurgia Ambulatoriale
Diagnostica domiciliare
Ambulatori Multidisciplinari
Odontoiatria
Medicina del lavoro
PET, Medicina Nucleare
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