L`importanza del fattore umano nella prevenzione degli infortuni e

L’importanza del fattore umano nella
prevenzione degli infortuni e degli
incidenti rilevanti
Ing. Domenico Barone
Workshop "Sicurezza sul lavoro e sicurezza di
processo : I fattori di gestione e le buone
pratiche"
FEDERCHIMICA CONFINDUSTRIA – GRUPPO SERCHIM
Milano, 25– Febbraio - 2010
INDICE
IMPORTANZA DEL FATTORE UMANO
DEFINIZIONE DI FATTORE UMANO
TIPOLOGIA DEGLI ERRORI UMANI
ESEMPI DI ERRORE UMANO
ANALISI POST INCIDENTALE
MODALITA’ DI ANALISI DEL FATTORE UMANO
MODELLO HFIT (Human Factor Investigation Tool)
ESEMPI DI APPLICAZIONE E VANTAGGI DEL MODELLO HFIT
CONCLUSIONE
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IMPORTANZA DEL FATTORE UMANO
Infortuni sul luogo di lavoro
frequenza e gravità)
D. Lgs. 81/2008
(indici di
Negli ultimi anni le statistiche hanno mostrato una progressiva riduzione sia
degli infortuni mortali , sia di quelli meno gravi.
Una buona parte di tali incidenti è collegata al fattore umano (es. non
osservanza di procedure, non utilizzo dei DPI, errori operativi, dimenticanze,
violazioni,…..)
Incidenti rilevanti D.Lgs. 334/99 e s.m.i.
Le statistiche relative agli incidenti rilevanti avvenuti nell’ultimo decennio in
Europa mostrano un andamento sostanzialmente costante nel tempo. I danni
agli impianti di processo avvenuti nel mondo negli ultimi anni hanno un trend
crescente.
Una percentuale consistente degli incidenti rilevanti è dovuta a carenze del
sistema di Gestione della Sicurezza per la Prevenzione degli Incidenti Rilevanti
ed al fattore umano nelle varie fasi del ciclo di vita degli impianti
( progettazione, montaggio, manutenzione, esercizio, emergenze) .
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DEFINIZIONE DI FATTORE UMANO
I fattori umani si riferiscono a quegli elementi quali lavoro,
organizzazione, ed individuo, che hanno influenza sul comportamento
nel lavoro, in maniera tale che ciò possa avere conseguenze sulla
salute e sicurezza.
Questa definizione include tre aspetti intercorrelati che devono essere
considerati : il lavoro, l’individuo, l’organizzazione.
Individuo
Competenza,professionalità,
personalità, attitudine,
percezione del rischio, …
Lavoro
Compiti , carico di lavoro ,
ambiente , controlli ,
attrezzature,..
Organizzazione
Cultura, leadership, risorse,
modalità di comunicazione,
procedure,…..
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Il lavoro : comprende aree come la natura del compito, il carico di
lavoro, l’ambiente di lavoro, la tipologia degli allarmi e dei controlli, il
ruolo delle procedure.
L’individuo: comprende la competenza, l’abilità, la personalità,
l’attitudine, la percezione del rischio.
L’organizzazione : comprende le modalità di lavoro, la cultura del
luogo di lavoro, le risorse, le comunicazioni, la leadership e così via.
In altre parole, i fattori umani sono correlati con COSA le persone
devono fare ( il compito e le sue caratteristiche), CHI deve fare
(l’individuo e la sua competenza) e DOVE le persone lavorano
(l’organizzazione ed i suoi compiti); questi elementi sono influenzati da
una più ampia considerazione sociale sia locale che nazionale.
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TIPOLOGIA DEGLI ERRORI UMANI
Scelta errata ( Svista / Sbaglio)
Quando una persona fa qualcosa ma non cosa intende fare.
Anomalia durante l’esecuzione di una semplice azione fisica svolta
frequentemente.
Dimenticanza (Mancanza di attenzione/memoria)
Una mancanza di attenzione o mancanza di memoria.
Quando una persone dimentica di fare qualcosa a causa della mancanza
di attenzione / concentrazione /memoria
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Azione errata (sbaglio)
Quando una persona fa quello che intende fare, ma avrebbe dovuto
fare qualcos’altro.
Non comprendere correttamente come funziona qualcosa oppure un
errore di diagnosi o di pianificazione.
Violazione
Una inadempienza deliberata delle regole o delle procedure.
Quando una persona decide di agire senza seguire una regola nota, una
procedura o una buona pratica.
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ESEMPI DI ERRORE UMANO
Scelta errata
Un operatore preme il pulsante di avviamento della pompa A invece
che il pulsante della pompa B
Possibilità di recupero: dovrebbe intervenire un allarme in risposta
all’avviamento della pompa errata
Dimenticanza
Un autista dimentica di posizionare l’indicazione del prodotto nella
cisterna dell’autobotte, il compartimento della cisterna viene riempito
con prodotto diverso da quello previsto
Possibilità di recupero:
L’autista può controllare il cartello di
indicazione prima di iniziare il carico e rendersi conto dell’errore
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Azione errata
Un manutentore durante l’investigazione di una perdita d’acqua, serrò
manualmente un accoppiamento flangiato che egli reputò lento, la
perdita si arrestò.
In realtà la causa della perdita era il deterioramento della guarnizione
e non il serraggio delle viti. Successivamente la perdita aumentò.
Possibilità di recupero: per questo tipo di errore non esiste possibilità
di recupero prima che avvenga un evento più grave
Violazione
Un operatore di impianto apre impropriamente una valvola di by-pass
per aumentare la velocità di riempimento di un serbatoio, ma si
dimentica di chiuderla ed il serbatoio si sovrariempie
Possibilità di recupero: un allarme di alto livello sul serbatoio può il
serbatoio è inaspettatamente riempito
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ANALISI POST INCIDENTALE
L’analisi post-incidentale rappresenta un elemento molto importante
nella gestione delle attività produttive. I risultati dell’analisi
costituiscono infatti gli elementi di base da prendere in considerazione
per la formazione / addestramento del personale e per l’adozione di
eventuali misure correttive e/o di raccomandazioni.
L’analisi post-incidentale deve essere considerata nell’ambito dei
Sistemi di Gestione della Sicurezza, questi ultimi adottati da diverse
realtà aziendali e per i quali l’analisi degli infortuni/incidenti e dei
quasi incidenti, costituisce uno dei principali elementi.
Gli scopi dell’investigazione sono generalmente diversi a seconda da
chi la effettua, infatti, l’analisi elaborata dalla Società è generalmente
finalizzata al miglioramento continuo nell’ambito del Sistema di
Gestione della Sicurezza aziendale, come precedentemente indicato.
Le analisi da parte di terzi e l’analisi di istituzioni possono avere come
scopi, ad esempio l’individuazione di interessi comuni, l’attribuzione di
colpe/responsabilità, etc…..
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Analisi post incidentale – Fasi generali
Pianificazione ed organizzazione
Raccolta delle evidenze
Determinazione multi- cause
Sistema di
Gestione
della
Sicurezza
Raccomandazioni ed azioni correttive
Comunicazione dei risultati
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MODALITA’ DI ANALISI DEL FATTORE UMANO
Il fattore umano evidenziato nell’analisi post-incidentale può essere
analizzato con diverse metodologie come ad esempio :
MORT ( Management Oversight and Risk Tree )
ICAM ( Incident Cause Analysis Method )
HFIT (Human Factor Investigation Tool )
La metodologia HFIT è quella che può essere utilizzata più
efficacemente nell’analisi degli infortuni, incidenti, quasi incidenti sul
luogo di lavoro e degli incidenti/quasi incidenti rilevanti.
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MODELLO HFIT ( Human Factor Investigation Tool )
Direzione dell’evoluzione causale
Pericoli
Procedure
Preparazione del lavoro
Fattori del lavoro
Fattori della persona
Competenza ed addestramento
Comunicazione
Squadra di lavoro
Supervisione
Cultura organizzativa/sicurezza
Ambiente di lavoro
Interfaccia uomo-macchina
Utensili ed apparecchiature
Consapevolezza della
situazione
Attenzione
Rilevamento e
percezione
Memoria
Interpretazione
Scelta decisionale
Assunzione
Attuazione della risposta
Errore di azione
Omissione
Tempismo
Sequenza
Qualità
Selezione
Errori di comunicazione
Violazione dei regolamenti
INCIDENTE
Recupero dell’errore
QUASI
Risposta comportamentale e segnali di rilevazione
INCIDENTE
Direzione dell’analisi dell’incidente
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Il modello ritiene che gli incidenti avvengono quando una persona
compie un errore di azione, come ad esempio l’omissione di un
compito critico.
Gli errori di azione avvengono a causa di qualche difetto nella
sequenza di elaborazione dell’informazione della persona come ad
esempio la mancanza di attenzione, la carenza a rilevare
l’informazione, la carenza di memoria, ecc….
Vi possono essere opportunità di recupero dalla consapevolezza della
situazione o dello stesso errore di azione rilevando e correggendo il
problema. Se ciò avviene il risultato è un quasi incidente invece che un
incidente.
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ESEMPI DI APPLICAZIONE DEL MODELLO HFIT
Incidente
Un operatore
utilizzando una
nuova macchina
per il taglio di una
tubazione, rimase
intrappolato nel
tentativo di
recuperare il tubo
e venne
gravemente ferito
alle mani.
Cause
dell’errore
umano
L’operatore
ritenne che
sollevando la
protezione, la
macchina si
sarebbe fermata.
L’operatore era
addestrato su una
macchina dotata di
sistema di blocco
automatico.
Secondo procedura
l’operatore non
doveva mai
intervenire sulla
macchina in
movimento .
Soluzione
proposta
Provvedimenti
disciplinari e nuovo
addestramento
dell’operatore con
una macchina
uguale a quella
utilizzata nel luogo
di lavoro.
Modifica della
procedura di
acquisto e
inclusione nella
stessa di una
completa
valutazione dei
rischi.
Commenti
La macchina non
era stata testata
prima della sua
messa in servizio.
Essa era necessaria
ed acquistata con
urgenza. Il
processo di
acquisto non
evidenziò che la
macchina
selezionata non era
dotata di blocco
automatico di
sicurezza.
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Direzione dell’evoluzione causale
Pericoli
Procedure
Preparazione del lavoro
Fattori del lavoro
Fattori della persona
Competenza ed addestramento
Comunicazione
Squadra di lavoro
Supervisione
Cultura organizzativa/sicurezza
Ambiente di lavoro
Interfaccia uomo-macchina
Utensili ed apparecchiature
Consapevolezza della
situazione
Attenzione
Rilevamento e
percezione
Memoria
Interpretazione
Scelta decisionale
Assunzione
Attuazione della risposta
Errore di azione
Omissione
Tempismo
Sequenza
Qualità
Selezione
Errori di comunicazione
Violazione dei regolamenti
INCIDENTE
Recupero dell’errore
QUASI
Risposta comportamentale e segnali di rilevazione
INCIDENTE
Direzione dell’analisi dell’incidente
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Secondo esempio
Incidente
Un operatore da
Sala Controllo
riscaldò un
recipiente in
maniera troppo
veloce; il liquidò
evaporò e si
innescò.
Cause
dell’errore
umano
Due pulsanti, uno
per l’aumento,
l’altro per la
diminuzione del
flusso termico nei
serpentini di
riscaldamento ,
erano stati disposti
in maniera non
conforme a
standard e in modo
non chiaro, cioè :
pulsante superiore
= temp. decresce ;
pulsante inferiore =
temp. Cresce.
Soluzione
proposta
Risistemare i
pulsanti di
controllo, riportare
nelle procedure un
chiaro
avvertimento in
merito ai controlli
ed alla velocità di
riscaldamento.
Il controllo
dell’indicatore di
temperatura a
quadro avrebbe
evitato l’incidente.
Commenti
Il layout esistente
era carente ma il
personale era
abituato a tale
assetto. Il
cambiamento
avrebbe potuto
portare a un
incremento di
errori. Una buona
soluzione avrebbe
potuto essere
quella di impiegare
manopole oppure
altri dispositivi.
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Direzione dell’evoluzione causale
Pericoli
Procedure
Preparazione del lavoro
Fattori del lavoro
Fattori della persona
Competenza ed addestramento
Comunicazione
Squadra di lavoro
Supervisione
Cultura organizzativa/sicurezza
Ambiente di lavoro
Interfaccia uomo-macchina
Utensili ed apparecchiature
Consapevolezza della
situazione
Attenzione
Rilevamento e
percezione
Memoria
Interpretazione
Scelta decisionale
Assunzione
Attuazione della risposta
Errore di azione
Omissione
Tempismo
Sequenza
Qualità
Selezione
Errori di comunicazione
Violazione dei regolamenti
INCIDENTE
Recupero dell’errore
QUASI
Risposta comportamentale e segnali di rilevazione
INCIDENTE
Direzione dell’analisi dell’incidente
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PRINCIPALI VANTAGGI DEL MODELLO HFIT
Modello causale di semplice applicazione
Identificazione delle cause di base che hanno causato l’incidente,
dovute a:
• Individuo (fattori del lavoro, della persona, ecc.)
• Organizzazione (cultura organizzativa, sicurezza, procedure, ecc..)
• Lavoro (Ambiente di lavoro, utensili ed apparecchiature, ecc.)
Evidenziazione delle aree critiche e definizione interventi su :
• Individuo (richiami, formazione, informazione, addestramento,
ecc.)
• Organizzazione (miglioramento procedure, comunicazione, ecc.)
• Lavoro (miglioramento attrezzature/impianti, ecc.)
Miglioramento qualità rapporti di infortuni e/o incidenti rilevanti
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CONCLUSIONE
L’adozione dei Sistemi di Gestione della Sicurezza e Salute sul luogo di
lavoro (es. OHSAS 18001) e della sicurezza per la prevenzione degli
incidenti rilevanti ( D.Lgs. 334/99) ha permesso di raggiungere buoni
risultati nella prevenzione e controllo degli infortuni / quasi infortuni,
e degli incidenti / quasi incidenti rilevanti
Allo scopo di migliorare ulteriormente le prestazioni dei Sistemi di
Gestione è possibile analizzare le cause base degli infortuni / quasi
infortuni e degli incidenti / quasi incidenti rilevanti con il modello HFIT
Dopo aver identificato le cause base è possibile definire le azioni di
miglioramento per il lavoro, per l’organizzazione e per l’individuo.
20
Grazie.