nuovo piano di cura - Azienda Ulss 12 veneziana

Azienda U.L.S.S. 12 Veneziana
Programma di Cura per la Fornitura di Dispositivi
a favore di pazienti affetti da Diabete Residenti nella Regione Veneto
(Allegato B Dgr n. 1067 del 28 giugno 2013)
Servizio di Diabetologia
Proponente
Medico
Prescrittore
AMB. di
DIABETOLOGIA
Distretto 2 –
Lido Ospedale dell’Angelo Mestre
Distretto 3 – Mestre Sud Generalità Assistito
Cognome Nome
Cod.
Fiscale
Prov. e ULSS di residenza
Ospedale SS. Giovanni e
Paolo Distretto 4 – Mestre
Nord tel.
mail:
Data nascita…../…../…..
Sesso M F Il paziente ha seguito un percorso strutturato di educazione sull’uso del glucometro e sull’automonitoraggio della
glicemia a domicilio che di norma sia almeno di 2 ore, a cura di
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Strumento e dispositivi sui quali il paziente è stato addestrato e che non devono essere sostituiti dal farmacista (marca e
modello)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Paziente affetto da DIABETE MELLITO INSULINO TRATTATO (barrare tipologia di diabete)
paziente in trattamento con insulina ad azione protratta (glargine detemir
max 400 strisce/anno
lisproprotamina NPH) una iniezione/die (eventualmente associati a farmaci
antidiabetici orali ma non ad insulina prandiale)
paziente in trattamento con insulina prandiale associata o meno ad insulina
intermedia o basale
1
limitatamente al paziente in terapia insulinica basal bolus
paziente in trattamento con microinfusore
paziente di età inferiore ai 6 anni
paziente di età compreso tra 6 e 18 anni
paziente con diabete gestazionale insulino trattato
Dispositivo (barrare i prodotti necessari)
max in base alla tipologia
Strisce per glicemia capillare
Siringhe per sommi.ne ipodermica
Aghi per iniettori a penna
Dispositivi rapidi per glicosuria
Lancette pungidito
Dispositivi rapidi per chetonuria
Dispositivi associati
glicosuria/chetonuria
Dispositivi per chetonemia
Iniettori di insulina a penna
1.
2.
barrata
2
max 700/anno
max 1800 strisce/anno
max 3000 strisce/anno
max 3000 strisce/anno
max 3000 strisce/anno
max 3000 strisce/anno
max 1800 strisce
durante la gravidanza
N° somministrazioni o N° determinaz
/anno
/anno
/anno
/anno
/anno
max 1800/anno
max 1800/anno
in base al n°. misurazioni
prescritte
in base al n°. misurazioni
prescritte
in base al n°. misurazioni
prescritte
max 20/anno
/anno
/anno
N°. penne
/anno
anno
Esclusivamente per pazienti diabetici in terapia insulinica basal bolus in questi casi il prescrittore deve inviare una relazione adeguatamente
motivata e documentata al Servizio Farmaceutico dell’Azienda ULSS di competenza con allegato il Programma di cura
La prescrizione di lancette pungi dito deve essere appropriata al numero di misurazioni giornaliere fino ad un massimo di 2 al giorno.
Quantitativi superiori devono essere adeguatamente motivati inviando una relazione al Servizio Farmaceutico dell’Azienda ULSS di
competenza con allegato il Programma di cura
Sede legale: 30174 Venezia - Mestre - Via Don Federico Tosatto n.147 - tel. 041/2607111 - C.F. e P. IVA 02798850273 - cod. id. 050 – 112
C. F. e P. IVA 02798850273 - Casella postale 142 - cod. id. 050.112 – sito internet: www.ulss12.ve.it - e-mail: [email protected]
Comuni di Venezia - Cavallino Treporti - Marcon - Quarto d’Altino
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Azienda U.L.S.S. 12 Veneziana
Paziente affetto da DIABETE MELLITO NON INSULINO TRATTATO (barrare tipologia di diabete)
paziente in trattamento con sola dieta (di norma non necessarie ma comunque
max 100 strisce/anno
prescrivibili)
diabetici
in trattamento con uno o più antidiabetici orali che non inducono
max 100 strisce/anno
generalmente ipoglicemia (metformina acarbosio pioglitazone inibitori DDP4
agonisti recettori GLP1 e fra tempo inibitori SGLT2
diabetici in trattamento con antidiabetici orali che possono indurre ipoglicemia
max 200 strisce/anno
(sulfoniluree e glinidi in monoterapia o in associazione con altri antidiabetici
orali)
Dispositivo (barrare i prodotti necessari)
N° somministrazioni o N° determinaz
max in base alla tipologia
Strisce per glicemia capillare
/anno
barrata
3
max 200/anno
Lancette pungidito
/anno
Aghi per iniettori per somm.ne
incretine
(Medicinale……………….……………..)
/anno
max 400/anno
Paziente affetta da DIABETE GESTAZIONALE NON INSULINO TRATTATO
paziente con diabete gestazionale non insulino trattato
max 400 strisce
durante la gravidanza
Dispositivo (barrare i prodotti necessari)
N° somministrazioni o N° determinaz
Strisce
per
glicemia
capillare
/durante gravidanza
Lancette
pungidito
max
200/durante
la
/durante gravidanza
gravidanza
max
150/ durante la
gravidanza
Paziente in condizioni particolari (barrare tipologia di diabete)
diabete di tipo 2 di nuova diagnosi
Dispositivi rapidi per chetonuria
/durante gravidanza
supplemento max
100strisce/mese per il
primo semestre
diabetici in condizioni di squilibrio glicemico o con malattie intercorrenti
supplemento max
100strisce/mese previa
motivazione ad hoc4
Dispositivo (barrare i prodotti necessari)
N° somministrazioni o N° determinaz
max in base alla tipologia
Strisce per glicemia capillare
/mese
4.
barrata
Motivazione………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
FIRMA
del Medico autorizzatore
………………………………………..
Data di scadenza
del Programma di cura
../../.. o al variare terapia
Data di compilazione
../../..
In data …/,,,/… per un periodo che va da …/…/… a …/…/… , il sottoscritto Dott…………………………………
ritiene necessario per la seguente motivazione
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..………..
modificare il presente Programma di cura nei seguenti termini
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
3.
La prescrizione di lancette pungidito deve essere appropriata al numero di misurazioni giornaliere. Quantitativi
superiori devono essere adeguatamente motivati inviando una relazione al Servizio Farmaceutico dell’Azienda
ULSS di competenza con allegato il Programma di cura
Sede legale: 30174 Venezia - Mestre - Via Don Federico Tosatto n.147 - tel. 041/2607111 - C.F. e P. IVA 02798850273 - cod. id. 050 – 112
C. F. e P. IVA 02798850273 - Casella postale 142 - cod. id. 050.112 – sito internet: www.ulss12.ve.it - e-mail: [email protected]
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