Francesco - Extras Springer

Francesco
Da DGSNAS a disprassia verbale con DCM
e disprassia generalizzata
a cura di Maria Serena Maggio, Camilla Del Balzo
La descrizione di questo caso clinico è pubblicata in versione ridotta nel volume di Letizia
Sabbadini (2013) Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, Springer-Verlag Italia
(ISBN 978-88-470-5348-9).
Francesco è giunto alla nostra attenzione con una diagnosi di disturbo generalizzato
dello sviluppo non altrimenti specificato (DGS-NAS) che, in breve, ci è sembrato di dover
intendere e quindi trattare come una forma di disprassia verbale con associato deficit
della coordinazione motoria (DCM) e disprassia generalizzata. Diverse, precedenti ipotesi diagnostiche, come sarà evidenziato, hanno allungato i tempi della presa in carico.
Nel corso dell’intervento, la nostra ipotesi diagnostica si è poi ulteriormente modificata, in quanto i cambiamenti del bambino ci hanno convinto che il quadro poteva
essere meno grave rispetto al deficit comunicativo linguistico, tenendo comunque conto allo stesso tempo dei deficit motori, prassici, delle FE e dell’ambito socio-affettivo
e comportamentale.
Il quadro clinico, quindi, è infatti in seguito evoluto verso una forma di DSL con
DCM e lieve disprassia, a cui poi si sono associati Disturbi Specifici di Apprendimento
(DSA), nel momento in cui si è dovuto affrontare l’inserimento scolastico.
Raccolta dati anamnestici e storia clinica
Viene riferito che in gravidanza, per i primi tre mesi, la mamma ha assunto cortisone e aspirinetta.
Il parto è avvenuto per le vie naturali, il bambino è nato a termine con un peso di
kg 4,060; ha presentato frattura della clavicola, ma apparentemente senza sofferenza perinatale.
Il contesto familiare, oltre alla mamma e al padre, include una sorellina maggiore
che al momento della nascita di Francesco aveva circa 16 mesi.
Riguardo allo sviluppo post-natale, la mamma e il padre lo ricordano come un bambino “adeguato” sia rispetto all’ambito psicomotorio che comunicativo.
• La deambulazione è iniziata verso i 15 mesi.
• Lo sviluppo comunicativo intorno ai 12 mesi.
Successivamente, ci sono state tensioni familiari tra i coniugi che, anche secondo
i genitori, hanno portato ad alcune condotte regressive di Francesco in ambito comunicativo-linguistico: il bambino sembrava essersi chiuso in maniera significativa.
L. Sabbadini, Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive
DOI: 10.1007/978-88-470-5349-6_11-4, © Springer-Verlag Italia 2013
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Caso clinico: Francesco
All’età di 20 mesi e poi a 24 mesi vengono effettuate le prime visite specialistiche
in due importanti Ospedali di Roma e poi presso l’Azienda Ospedaliera Senese, da cui
emergono diagnosi discordanti.
Prima diagnosi
Ritardo nel linguaggio e nello sviluppo psicomotorio con alcune difficoltà di relazione da interpretare come espressione di un disturbo generalizzato dello sviluppo(DGS)
seppur atipico.
Proposta terapeutica
Azione educativa che privilegi la relazione. Psicoterapia per la mamma affinché possa gestire al meglio l’azione educativa.
Seconda diagnosi
Circa un anno dopo, “Ritardo globale dello sviluppo nell’ambito di un disturbo multi-sistemico”; consigliata terapia neurolinguistica e neurocognitiva a frequenza trisettimanale.
Il bambino inizia, però, trattamento terapeutico presso un centro convenzionato
all’età di 3 anni, dove viene di nuovo emessa la diagnosi di DGS-NAS; effettua quindi due trattamenti settimanali di logopedia e tre di psicomotricità. Dalla cartella clinica, dopo alcuni mesi di trattamento , emergono i seguenti dati:
• la relazione bambino-terapista è connotata da tratti di oppositività espressa con
modalità diretta, alternati a comportamenti più evasivi di evitamento;
• in via di miglioramento sia la fissazione che la condivisione di sguardo;
• nel linguaggio si apprezza la recente acquisizione del pronome “io” e l’uso della prima persona dei verbi;
• ha ancora pochissime parole che usa incostantemente;
• l’uso del sì e del no ora è finalizzato e pertinente;
• risulta ampliato il gioco imitativo che riesce a organizzare in semplici sequenze;
• molto abitudinario; tuttavia, sono meno frequenti comportamenti disadattivi che
sono ora più facilmente anticipabili. È in evoluzione l’integrazione psicomotoria,
la coordinazione e la motricità fine”.
Inizio intervento psicoeducativo: 4 anni
Camilla Del Balzo
Nel momento della presa in carico per un intervento domiciliare psicoeducativo,
Francesco aveva un’età di 4 anni e si presentava con una diagnosi di DGS-NAS.
Il primo passo in quest’intervento è consistito nell’osservazione dei comportamenti
inadeguati del bambino che non gli permettevano di entrare in relazione con l’inter-
Inizio intervento psicoeducativo: 4 anni
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locutore. Francesco presentava principalmente comportamenti di eteroaggressività e
opposizione, con funzione di richiesta di attenzione e fuga dal compito.
Contemporaneamente, non mostrava di possedere alcuna strategia comunicativa che
gli consentisse di chiedere in maniera appropriata il soddisfacimento dei suoi bisogni.
Il progetto terapeutico è stato dunque suddiviso in micro-obiettivi con lo scopo di
fornire al bambino un modello comunicativo che potesse parallelamente decrementare i comportamenti problematici e incrementare le risposte socialmente adeguate. Le
prime abilità su cui si è posta l’attenzione al fine del loro potenziamento sono state:
• abilità richiestive;
• acquisizione di un vocabolario recettivo e denominativo;
• capacità imitativa;
• disponibilità all’apprendimento guidato dall’adulto e alla collaborazione;
• accettazione del “no”, transizioni, riconsegna del rinforzatore e capacità di attesa.
Il modello di intervento allora stabilito prevedeva come primo step l’essere associati a qualcosa di motivante per il bambino (situazione, materiale, rinforzi primari)
per far sì che fosse disposto a collaborare con gli educatori facenti parte dell’équipe.
Questa fase viene definita pairing.
Sono stati dunque identificati una serie di rinforzatori motivanti per Francesco attraverso l’osservazione e la valutazione. Successivamente, l’ambiente è stato strutturato
in modo tale che gli oggetti più preziosi fossero accessibili solamente all’équipe di lavoro. A questo punto, l’obiettivo è stato quello di creare centinaia di opportunità per consegnare a Francesco questi rinforzi positivi; venivano utilizzati principalmente oggetti con molti pezzi (es. puzzle o incastri in legno) o cibi sminuzzati per far sì che l’opportunità di essere dei “donatori” si ripresentasse parecchie volte durante la sessione
terapeutica.
Primo obiettivo: insegnare a fare delle richieste
Per insegnare a richiedere è necessario che il bambino venga inizialmente deprivato
dei suoi rinforzi più forti; quindi, parallelamente all’intervento terapeutico, sono state create delle situazioni di parent-training in cui la famiglia veniva formata sulle procedure utilizzate e venivano forniti loro degli strumenti per elicitare le richieste spontanee, anche in situazioni di vita quotidiana.
Il comportamento verbale implica un’interazione sociale tra chi parla e chi ascolta. Questo significa che il comportamento verbale non è sinonimo di comportamento vocale. Un soggetto che non può parlare può avere un comportamento verbale. Dal
momento che Francesco non possedeva nessun repertorio vocale, è stato individuato
un sistema di comunicazione aumentativa-alternativa che gli permettesse di interagire con il suo ambiente circostante. Si è scelto dunque di comunicare attraverso delle
immagini/pittogrammi (PECS) in modo da rendere subito funzionale lo scambio verbale in atto.
Il primo obiettivo di un sistema di CAA è quello di sviluppare e incrementare l’iniziativa comunicativa del bambino: attraverso lo scambio di immagini Francesco
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Caso clinico: Francesco
riceveva i suoi rinforzatori e gradualmente è stato in grado di generalizzare queste procedure con tutte le figure di riferimento. Dal momento in cui sono stati introdotti i
PECS, i comportamenti problematici sono nettamente diminuiti e Francesco ha iniziato ad essere più adeguato socialmente; di conseguenza, tutto il sistema familiare ha
tratto giovamento dalle nuove abilità comunicative del bambino.
Durante questo primo anno di intervento venivano insegnate parallelamente abilità di imitazione sia motoria che verbale che risultano essere propedeutiche allo sviluppo del linguaggio. Gradualmente Francesco ha cominciato infatti a produrre le prime parole principalmente riferite alle sue richieste principali.
A questo punto dell’intervento Francesco aveva sviluppato un buon repertorio richiestivo, un’adeguata interazione con l’adulto di riferimento e soprattutto aveva imparato a riconoscere nell’altro un partner comunicativo indispensabile al soddisfacimento delle sue necessità.
La diagnosi viene modificata pochi mesi dopo quando Francesco è preso in carico dalla Dottoressa Sabbadini e dalla Logopedista Maria Serena Maggio. Si inizia a escludere la diagnosi di DGS e viene messa in evidenza una seria disprassia motoria e disprassia verbale.
Partendo dal presupposto che le difficoltà maggiori del bambino erano legate a un
problema di pianificazione ed esecuzione, l’utilizzo di supporti visivi per scandire le
attività e per gestire i comportamenti problematici si è rivelato di grande aiuto:
Francesco ha imparato non solo a comunicare con l’adulto, ma anche ad aumentare
i tempi di attenzione su un compito, dal momento che la durata delle attività e la consegna del rinforzo erano per lui un messaggio concreto, visivo e permanente nello spazio. Il livello di collaborazione è aumentato in modo esponenziale durante il secondo
anno di attività, il bambino si mostrava divertito durante l’attività terapeutica e il comportamento verbale vocale cominciava a passare dalla parola-frase alla frase composta da verbo più oggetto (es. “voio pane”).
Dopo circa un anno di trattamento (all’età di 5 anni) la produzione verbale era
aumentata notevolmente, con tentativi di “discorsi”; tuttavia, l’eloquio di Francesco
risultava inintelligibile a tutte le persone al di fuori del suo sistema familiare: a questo punto Francesco però possedeva già delle strategie di comunicazione alternative
e così ha iniziato a disegnare da solo ciò che voleva esprimere; in poche parole ha creato un suo comportamento verbale che era in grado di gestire.
Prima valutazione neuropsicologica e logopedica: 5 anni
Letizia Sabbadini, Maria Serena Maggio
Comportamento
Nel corso della valutazione e nelle prime settimane di terapia, Francesco ha manifestato sintomi di irrequietezza minimi, probabilmente perché era posto in una condizione nuova e in un rapporto uno-a-uno che lo aiutava a regolare il proprio comportamento. Dopo qualche seduta, avendo familiarizzato con la logopedista, probabilmente si è sentito sempre di più in un contesto ecologico e familiare che ha messo
in risalto manifestazioni di impulsività e irrequietezza.
Prima valutazione neuropsicologica e logopedica: 5 anni
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I comportamenti inappropriati che il bambino manifestava erano ascrivibili a:
difficoltà a lavorare su uno stesso compito per un periodo di tempo sufficiente;
facile distraibilità, oppositività e tendenza a muoversi in modo eccessivo, passando da un’attività all’altra senza portarne a termine nessuna.
Manifestazioni di questo tipo di disinibizione comportamentale si sono progressivamente accentuate nel corso dell’intervento ed è stato importante usare tecniche di
contenimento, mediazione e adeguamento del setting di terapia, selezionando le richieste
e lavorando in primis su i meccanismi di controllo di inibizione e pianificazione.
La valutazione è stata centrata su diversi ambiti dello sviluppo.
•
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Livello comunicativo e linguistico
È stato valutato il linguaggio di Francesco tendendo conto dei vari aspetti formali e
funzionali della competenza linguistica.
Aspetti lessicali
Per la valutazione degli aspetti lessicali in comprensione e in produzione sono stati utilizzati i seguenti strumenti di valutazione:
• Boston Naming Test ;
• Peabody-R.
Francesco nelle seguenti prove aveva ottenuto punteggi che lo collocavano a un livello notevolmente inferiore rispetto ai dati normativi di riferimento. In particolar
modo, nella prova di denominazione lessicale aveva ottenuto un numero di risposte
corrette 9/20 e nella comprensione lessicale realizzava un punteggio standard di 70.
Aspetti morfosintattici
Relativamente alla morfosintassi sono state utilizzate le seguenti prove di valutazione:
• Test di comprensione linguistica;
• Test di ripetizione frasi.
La produzione morfosintattica di Francesco si collocava a un livello molto basso
con comparsa delle prime frasi elementari con combinazioni di parole, per lo più con
disordine fonetico-fonologico. Le frasi telegrafiche che Francesco produceva avevano
quindi bisogno di essere lette in un contesto preciso per essere comprese.
Aspetti fonologici
Rispetto alla fonologia, sono state somministrate le prime 20 schede tratte dal Test PFLI
(Bortolini, 2003). Dall’analisi indipendente emergeva la presenza di un grave disordine fonologico caratterizzato da un repertorio non completo di foni consonantici con
difficoltà anche nella produzione di vocali; variabilità nella pronuncia della stessa parola, semplificazioni, uso di strutture sillabiche semplici e presenza di molte idiosincrasie. Non è stato possibile inizialmente effettuare un’analisi di tipo relazionale.
Aspetti motori, prassici e visuo-spaziali: protocollo APCM
Per un’analisi approfondita del livello prassico e della coordinazione motoria è stato somministrato il test APCM (Sabbadini et al., 2005). Il punteggio ottenuto evidenziava cadu-
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Caso clinico: Francesco
Fig. 1.
te nette nell’ambito dell’equilibrio, dell’oculomozione (Francesco mostrava marcate difficoltà nel mantenere la fissazione dell’oggetto durante l’inseguimento, soprattutto in
quello verticale) e nell’ambito dei movimenti delle mani, delle dita e della sequenzialità esplicita. Risultavano carenti sia le abilità relative a schemi di movimento che le capacità prassiche (grafismo, manualità, gestualità simbolica) (Fig. 1).
In sintesi, effettuata la valutazione, la prima ipotesi diagnostica è stata: disprassia
verbale, disprassia generalizzata e deficit delle funzioni esecutive (FE).
Si è deciso di aspettare alcuni mesi prima di affrontare la valutazione cognitiva per
avere modo di potenziare le capacità di prestare attenzione al compito tramite interventi mirati di terapia.
Primo progetto di terapia
In una prima fase dell’intervento è stato indispensabile il lavoro sulla capacità di mantenimento dell’attenzione. Francesco presentava, infatti, un elevato livello di distraibilità, dipendente da vari fattori, ovvero da alterato sviluppo delle FE (capacità di regolare l’impulsività e di inibire la distraibilità verso altri elementi interessanti), ma anche
dalle difficoltà di coordinazione dei movimenti di sguardo (prevalentemente in rapporto allo sguardo iperfisso, ma anche nei movimenti volontari caotico e a scatti).
Francesco mostrava un’attenzione prevalentemente unidirezionale: per far cambiare
attività al bambino era necessario ottenere la sua piena concentrazione. La difficoltà
principale consisteva nel non riuscire a inibire l’impulso a lasciarsi distrarre da aspetti interessanti, ma non pertinenti al compito che stava facendo, e gestire le proprie emozioni per rimanere concentrato.
Primo progetto di terapia
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Molto significativi e importanti sono stati gli interventi mirati a potenziare le capacità di sguardo, attraverso esercizi di fissazione e inseguimento, proposti con pupazzetti, mire luminose, cartelloni con disegni di figure che il bambino doveva seguire e
toccare con il dito indice, denominandone il nome.
Inoltre, il bambino in questa prima fase d’intervento mostrava una capacità di comprensione notevolmente ridotta.
Le proposte si sono centrate, quindi, su compiti di comprensione molto semplici.
Rispetto al vocabolario, le proposte sono state mirate sia all’ambito della comprensione che della produzione.
Sviluppo linguistico
Vocabolario recettivo
Obiettivi:
• concentrarsi sul materiale di lavoro (figure, oggetti) discriminando visivamente le differenze e riconoscendone i nomi;
• potenziare la capacità di discriminare tra suoni;
• riconoscere le diverse categorie. Classificare gli oggetti secondo la loro funzione o i loro attributi;
• capire domande che richiedevano semplici risposte con sì e no.
Proposte:
• giochi di riconoscimento della funzione degli oggetti, degli attributi e delle azioni comunemente associate agli oggetti.
Relativamente alla produzione lessicale, Francesco presentava un vocabolario
espressivo ridotto. Si è deciso, quindi, di procedere con attività quali:
• estrarre una carta dal mazzo, girarla e nominare l’oggetto rappresentato;
• quando il bambino dimostrava di aver capito le funzioni degli oggetti rappresentati, cominciare a richiedere che egli le esprimesse;
• quando il bambino riusciva a individuare e nominare le figure correttamente, si
mostrava una figura assegnandole un nome sbagliato. Il bambino doveva riconoscere l’errore.
Vocabolario espressivo
Obiettivi:
• assegnare agli oggetti il proprio nome. Ampliare il vocabolario espressivo;
• nominare le funzioni degli oggetti. Usare enunciati di più di una parola;
• richiedere informazioni con semplici domande introdotte da interrogativi.
Proposte:
• giochi di denominazione attraverso carte e oggetti.
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Caso clinico: Francesco
Rispetto alle difficoltà espressive, il progetto di terapia è stato avviato tenendo conto dei due aspetti compromessi ovvero sia il deficit fonetico che l’ambito fonologico.
Fonologia: training percettivo
Obiettivi:
• completare l’inventario fonetico.
Proposte:
• melodie;
• training percettivo-motorio.
Francesco presentava difficoltà di:
pianificazione ed esecuzione sia fonetica che fonologica;
decodifica e processamento fonologico e morfosintattico;
deficit di coarticolazione sequenziale di fonemi, sillabe e parole;
assenza di prosodia.
In questa prima fase del trattamento sono state proposte le melodie tratte dal Metodo
Drežančić : melodie accompagnate da movimenti ampi per la memorizzazione delle
strutture fonetico-ritmiche.
La scelta della “melodia”, nel caso di Francesco, si è rivelata indispensabile non solo
per il completamento dell’inventario fonetico, ma anche per lo sviluppo dei tratti sovrasegmentali linguistici, la prosodia in primis.
È questo un elemento fondamentale per l’acquisizione del linguaggio nell’infanzia, dalla comprensione delle singole parole fino alla successiva costruzione di frasi e,
quindi, di funzioni di linguaggio complesse come la sintassi (Perani et al., 2010).
Tale competenza è estremamente deficitaria se presente disprassia verbale e va quindi tenuta in seria considerazione nell’avvio del progetto di terapia.
Altro importante ambito tenuto in considerazione nel progetto terapeutico è stato quello delle funzioni motorie e l’ambito della neurosensorialità.
Ampio spazio è stato dato, infatti, in questa prima fase del lavoro con Francesco,
allo sviluppo percettivo, ossia allo sviluppo di quel processo attivo e dinamico di elaborazione degli stimoli sensoriali che procede attraverso l’analisi, la selezione, il coordinamento e l’elaborazione delle informazioni (Camaioni e Di Blasio, 2007).
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Sensorialità
Recettività sensoriale
Obiettivi:
• stimolare una graduale tolleranza al contatto sulle parti del corpo più sensibili;
• stimolare una graduale tolleranza ai rumori intensi; riconoscimento di rumori associati al significato con intensità crescente.
Punti di forza e di debolezza personali
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Percezione tattile
Obiettivi:
• stereoagnosia; stimolare il formarsi dell’immagine mentale attraverso l’esperienza
percettiva di un solo canale sensoriale.
Prassie orali
Obiettivi:
• sviluppare una buona motilità linguale;
• sviluppare il controllo degli organi fonatori.
Attualmente si ritiene che le percezioni con i diversi sensi non siano separate, comunemente utilizziamo più sensi insieme. Si parla infatti di “coordinazioni intermodali”, riferendoci proprio alla capacità di mettere insieme le informazioni provenienti da
più canali percettivi, creando un’unica rappresentazione mentale implicita.
Il lavoro condotto su Francesco sulle prassie articolatorie sia isolate che in sequenza, ha avuto il merito di sviluppare in tal senso una corretta programmazione motoria orale e ha permesso un potenziamento dell’articolazione attraverso l’integrazione
multisensoriale (utilizzazione di cinestesi, vista e udito in associazione contemporanea). Questo ha indirettamente apportato dei miglioramenti nella percezione dei suoni linguistici perché Francesco ha affinato sempre più la capacità di pianificazione del
gesto articolatorio e ha quindi rafforzato la sua “mappatura intermodale attiva”.
In questa fase del lavoro, c’è stato un notevole cambiamento rispetto sia al comportamento che alle capacità comunicative ed espressive di Francesco, tanto che si è
potuto modificare la diagnosi e passare a una definizione del disturbo “specifico” inteso non più come disprassia verbale, ma come DSL fonetico-fonologico, morfosintattico con DCM e disprassia e associato deficit delle FE, soprattutto in quanto non era
più presente deficit della coarticolazione, nonostante ancora l’eloquio fosse scarso e
non sempre intelligibile.
Il livello cognitivo all’età di 5 anni e tre mesi è stato valutato tramite somministrazione della Batteria Kaufman (KABCII) nella forma ridotta, non verbale, da cui
sono emersi i seguenti dati: il suo Indice globale di sviluppo è risultato di 85 e classifica le sue abilità cognitive generali nei limiti bassi della media rispetto al campione
normativo.
Punti di forza e di debolezza personali ricavati dai dati della KABCII
Emergono un punto di debolezza e due punti di forza. Il punto di debolezza più critico, anche nel confronto tra le prove stesse del soggetto, risulta essere la conoscenza,
oltre che i processi sequenziali.
• conoscenza: prevede prove con domande che valutano la conoscenza di parole o fatti usando vari tipi di stimoli, verbali o non verbali.
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Caso clinico: Francesco
Relativamente ai punti di forza, invece, troviamo:
processi simultanei: questa scala include prove con stimoli visivi e richiede alcuni
tipi di manipolazioni spaziali o ragionamenti non verbali per la risoluzione dei problemi.
Comprende le seguenti prove, somministrate a seconda della fascia di età:
– pensiero logico: il bambino vede una serie di 4 o 5 figure e deve identificare la
figura che non concerne con le altre. Valuta: visualizzazione e induzione;
– triangoli: il bambino deve assemblare delle forme per riprodurre dei modelli figurati. Valuta: relazioni spaziali, visualizzazione;
– riconoscimento di volti: il bambino deve riconoscere delle fotografie, viste singolarmente per 5 secondi, all’interno di una fotografia di gruppo e in diverse posizioni. Misura: memoria visiva.
• apprendimento: include prove in cui il bambino deve associare a delle figure rappresentanti pesci, piante, conchiglie i nomi dati dall’esaminatore e poi dei simboli. Misura la memoria associativa.
Va considerato che un vantaggio della KABCII è costituito dal non dover prendere i tempi di esecuzione dei compiti proposti (non è previsto l’uso del cronometro);
è inoltre possibile somministrare le diverse prove in più sessioni; questo nei casi da
noi descritti costituisce un notevole vantaggio.
•
Seconda valutazione logopedica e neuropsicologica
Comportamento
Francesco, a distanza di un anno e mezzo circa dall’inizio del trattamento logopedico, ha ormai più di 6 anni ma si è deciso di trattenerlo ancora un anno nella scuola
dell’infanzia.
Nel comportamento si presentava come un bambino espansivo con l’adulto di riferimento. L’impegno, così come i tempi di attenzione al compito, apparivano ancora
notevolmente ridotti e si rendeva necessaria la costante mediazione dell’adulto per portare a termine proposte di attività.
Livello comunicativo-linguistico
Aspetti fonologici
Rispetto alla fonologia, sono state somministrate le prime 20 schede tratte dal Test PFLI
(Bortolini). Dall’analisi effettuata emergeva la presenza di disordine fonologico caratterizzato da processi di sistema e di struttura.
Rispetto a questi ultimi, la semplificazione della struttura fonotattica veniva effettuata da Francesco con:
• cancellazione della sillaba debole: la struttura delle parole multisillabiche era semplificata: venivano omesse di più le sillabe non accentate;
• metatesi: il cambiamento di posto di singole sillabe all’interno di una parola;
Seconda valutazione logopedica e neuropsicologica
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•
riduzione del gruppo consonantico che veniva in prevalenza omesso (esempio /tella/ per /stella/);
• semplificazione dei dittonghi ridotti a un solo elemento vocalico;
• armonie consonantiche e vocaliche (esempio /kokketta/ per /forketta/; /bibbino/
per /bambino/).
I processi di sistema delle opposizioni riscontrati in Francesco erano:
• stopping: fricative e affricate sostituite da suoni occlusivi;
• gliding: le vibranti sostituite dall’approssimante /j/;
• desonorizzazioni: le consonanti sonore prodotte come sorde.
Aspetti lessicali
Francesco nelle prove lessicali in comprensione e produzione otteneva ancora punteggi
che lo collocavano a un livello notevolmente inferiore rispetto ai dati normativi di riferimento. In particolar modo nella prova di denominazione lessicale otteneva un basso numero di risposte corrette (12/20) e nella comprensione lessicale realizzava un punteggio standard di 75.
Aspetti morfosintattici
Relativamente alla morfosintassi, la frase risultava ancora incompleta, tuttavia si rendeva evidente un inizio di esplosione morfologica: Francesco mostrava di aver
imparato le forme verbali singolari e plurali, l’accordo soggetto-verbo, le forme
maschile e femminile dei sostantivi, il pronome possessivo “mio/mia”, le preposizioni
“con”, “a” (luogo), i pronomi (io e tu), le preposizioni bisillabiche (“sopra”, “sotto”,
“dopo”, “dentro”).
Aspetti motori, prassici e visuo-spaziali (APCM)
Per un’analisi del livello prassico e della coordinazione motoria è stato somministrato il test APCM (Sabbadini et al., 2005), ma il protocollo della fascia 4–6 anni, in quanto su quello successivo emergevano troppe difficoltà; il punteggio ottenuto evidenzia
ancora cadute nell’ambito dell’equilibrio, dell’oculomozione, dei movimenti delle mani
e delle dita e della sequenzialità esplicita (Fig. 2). In questo caso, ora predomina un
disturbo della coordinazione motoria, mentre sono migliorate le competenze prassiche sulle quali è stato effettuato un serio lavoro soprattutto in collaborazione con l’educatrice a domicilio.
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Caso clinico: Francesco
Fig. 2.
Secondo progetto di terapia
Sviluppo linguistico
Morfosintassi: verbi
Obiettivi:
Capire i verbi e usarne le forme appropriate. Generalizzare i concetti trasmessi dai
verbi:
• usare semplici strutture sintattiche;
• potenziare l’uso espressivo del linguaggio;
• distinguere il genere. Comprendere e usare le parole e i pronomi che indicano
il genere. Usare le parole giuste per esprimere il genere;
• usare correttamente le preposizioni;
• comprendere le proposizioni;
• distinguere tra uso del genere femminile e maschile;
• rispondere a domande introdotte dagli interrogativi chi, quale, cosa e dove;
• uso della negazione.
Morfosintassi: preposizioni e concetti base
Obiettivi:
• comprendere le preposizioni e realizzare concretamente il significato di ogni preposizione;
• riprodurre una determinata posizione e usare correttamente le preposizioni per
descrivere una posizione;
• rispondere correttamente a domande introdotte da dove;
• distinguere tra preposizioni facilmente confondibili e usarle correttamente per
indicare una posizione;
• capire e usare i pronomi che descrivono il genere;
• rispondere correttamente a domande introdotte da chi, cosa e dove;
• usare correttamente i pronomi personali.
Secondo progetto di terapia
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Il lavoro, inoltre, tendeva a stimolare la produzione morfosintattica attraverso proposte varie, soprattutto con materiale concreto oltre che figurato. Francesco doveva,
per esempio:
• imitare il modello di una fotografia e pronunciare la frase appropriata rispetto alla
figura e a quanto aveva eseguito; per esempio: “ sono in piedi dietro alla sedia”;
• eseguire ordini contenenti preposizioni articolate tramite materiale in miniatura;
ad esempio “metti la macchina nella scatola” oppure metti il bambino tra la mamma e il papà.
Fonologia: training percettivo- motorio
Obiettivi:
• lavoro sui processi di struttura e di sistema.
Francesco presentava molti processi di sistema e di struttura. Anche se l’inventario
fonetico risultava completo, il bambino mostrava notevoli difficoltà nel selezionare i
suoni significativi (fonemi) per segnalare la differenza di significato tra parole diverse.
Dunque, si è reso necessario un intervento fonologico sui processi operati da Francesco,
che rendevano spesso il linguaggio non intellegibile a causa della contemporanea presenza di più processi di sistema e di struttura all’interno della stessa parola.
La difficoltà maggiore si collocava a livello della struttura fonotattica della parola
che non veniva mantenuta per un deficit di coarticolazione sequenziale di fonemi, sillabe e parole ancora presente, anche se ridotto.
Sviluppo motricità fine
Micromovimenti delle dita delle mani
Obiettivi:
• stimolare i movimenti di flessione ed estensione dell’indice e del pollice;
• stimolare l’opposizione delle dita e la sequenza;
• opposizione del pollice con le altre dita in sequenza.
Sviluppo della coordinazione motoria e delle abilità visuo-spaziali
Obiettivi:
• sviluppo della coordinazione generale, soprattutto rispetto a schemi di movimento in sequenze alternate e schemi crociati;
• sviluppo delle coordinazioni oculo-motorie (COM) e delle coordinazioni oculo-manuali;
• prevenzione della disgrafia.
In particolare, è stata posta molta attenzione al potenziamento della coordinazione motoria generale, chiedendo al bambino di eseguire attività motorie di spostamento
o di posizionamento (posture) che richiedevano al corpo un continuo accomodamento
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Caso clinico: Francesco
allo spazio esterno, grazie a un costante controllo intenzionale (autoregolazione del movimento del corpo nello spazio), eseguendo movimenti degli arti soprattutto alternati e schemi crociati. Veniva costantemente richiesto il controllo dello schema di movimento durante l’esecuzione e, a posteriori, quando al bambino veniva richiesto di fermarsi e controllare la posizione degli arti se corrispondente allo schema di partenza
richiesto (lavoro sull’autoregolazione).
In questa nuova fase dell’intervento si è compiuto un lavoro più intenso sia sui
micromovimenti delle mani e delle dita, sia sulle abilità visuo-spaziali e temporo-spaziali, essendo evidente una marcata disorganizzazione degli spazi grafici.
Inoltre, sono state proposte a Francesco attività in cui il bambino doveva:
• riconoscere l’orientamento degli stimoli nello spazio;
• cogliere le relazioni spaziali esistenti tra di essi;
• valutarne la distanza;
• valutare le dimensioni.
La finalità di tali esercizi è stata quella di sviluppare la:
1) coordinazione oculo-motoria. Condotte inerenti sono state ad esempio: saltare dentro e fuori da un cerchio in movimento senza inciampare, superare con un salto
una corda che si alzava e si abbassava regolarmente e così via;
2) coordinazione oculo-manuale. Le attività hanno riguardato l’insieme dei movimenti
degli arti superiori integrati a un controllo cinestesico e visivo continuo, sullo spazio statico e dinamico.
A Francesco veniva richiesto di lanciare, afferrare, battere, palleggiare, e svolgere
tutta una serie di attività che coinvolgessero praticamente tutti i sensi:
• la vista: per focalizzare, inseguire l’oggetto;
• l’udito: il rumore, per individuare il punto della traiettoria in cui si trova l’oggetto;
• il tatto: il contatto palmare con l’oggetto per stimolare le dita a serrarsi adeguatamente intorno a esso;
• il senso cinestesico: per valutare la forza di lancio e la posizione degli arti durante
il lancio;
• l’equilibrio.
Terza valutazione logopedica e neuropsicologica: 7 anni
Comportamento
Il bambino a 7 anni ha iniziato a frequentare la prima classe della scuola primaria.
L’osservazione neuropsicologica e la valutazione logopedica, aggiornate all’inizio
dell’anno scolastico, rendevano evidenti miglioramenti sia sul piano del linguaggio
espressivo e recettivo sia rispetto al livello delle competenze prassiche e della coordinazione motoria.
Francesco si presentava come un bambino fortemente motivato alla comunicazione
verbale sia con i coetanei che con gli adulti. Manifestava un sempre maggiore interesse
nel riportare eventi relativi al proprio vissuto (episodi accaduti a casa e a scuola) intraprendendo spontaneamente la comunicazione.
Terza valutazione logopedica e neuropsicologica: 7 anni
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Si erano notevolmente ridotti gli episodi di oppositività che Francesco metteva in
atto soprattutto nei momenti di stanchezza o di scarsa motivazione nei confronti delle proposte.
Accettava ed eseguiva le attività manifestando impegno e maggiore livello di autonomia.
Livello comunicativo-linguistico
Aspetti lessicali e morfosintattici
Nelle prove lessicali, Francesco otteneva ancora punteggi che lo collocavano a un livello inferiore rispetto ai dati normativi di riferimento, sia nella prova di denominazione lessicale sia nella comprensione lessicale. Relativamente alla morfosintassi si evidenziavano miglioramenti sia sul piano della produzione (enunciato quasi sempre mantenuto) sia sul piano della comprensione (Test di comprensione linguistica, Rustioni,
protocollo 5B, punteggio medio).
Aspetti fonologici
Nonostante i miglioramenti, dall’analisi effettuata emergeva ancora, anche se in maniera ridotta, la presenza di disordine fonologico caratterizzato da processi di sistema
e di struttura.
Erano ancora presenti:
• cancellazione della sillaba debole, riduzione del gruppo consonantico, riduzione
dei dittonghi, armonie;
• notevolmente ridotte le metatesi e le idiosincrasie.
I processi di sistema delle opposizioni riscontrati erano:
• gliding: le vibranti sostituite dall’approssimante /j/;
• desonorizzazioni: le consonanti sonore prodotte come sorde.
Aspetti funzionali
L’aspetto che appariva al momento vistosamente carente in Francesco ha riguardato
l’uso delle parole come strumento comunicativo, ossia la capacità di usare le massime conversazionali (Grice, 1975) che il bambino non era ancora in grado di usare adeguatamente:
• regola della quantità, ossia non sapeva fornire all’altra persona le informazioni necessarie per comprendere il messaggio (né più né meno);
• regola della qualità: Francesco non sapeva distinguere le eccezioni (scherzi, ironia,
ecc.);
• regola della pertinenza: non sempre ciò che Francesco diceva risultava pertinente
con quanto si stava dicendo nella conversazione e spesso portava avanti un monologo senza possibilità di scambio;
• regola della modalità: non sempre nelle conversazioni Francesco rispettava i turni.
Quindi anche se era notevolmente migliorato sul piano formale del linguaggio
(fonologia-morfosintassi), mostrava, tuttavia, cadute nella capacità di rappresentarsi
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Caso clinico: Francesco
e condividere con l’interlocutore un piano di conoscenze sul mondo e sulle persone .
La difficoltà maggiore riguardava i termini che fanno riferimento agli stati mentali delle persone (emozioni, intenzioni, pensieri, desideri).
Aspetti motori, prassici e visuo-spaziali (APCM)
I punteggi ottenuti evidenziavano ancora cadute nell’ambito dell’oculomozione e della sequenzialità esplicita e notevoli miglioramenti nell’equilibrio, nei micromovimenti delle mani e delle dita, nelle abilità manuali (Fig. 3).
Fig. 3.
Competenze metafonologiche
È stata valutata la competenza metafonologica attraverso le prove tratte dal test CMF (Marotta et al., 2008). I processi di analisi e sintesi fonologica sono da considerarsi come un
importante prerequisito della letto-scrittura, così come la capacità di manipolazione del
materiale fonologico attraverso compiti di delezione di sillaba iniziale e finale di parola.
Altro aspetto importante è la capacità di riconoscimento del suono iniziale e finale di parola e la fluidità verbale con facilitazione fonemica.
Francesco ha realizzato i seguenti risultati:
Meta-fonologia
Sintesi fonemica
50° p
Segmentazione fonemica
25–50° p
Riconoscimento di rime
10–25° p
Delezione sillaba iniziale
< 5° p
Delezione sillaba finale
< 5° p
Fas
< 5° p
Terzo progetto di terapia
65
Terzo progetto di terapia
Sviluppo linguistico
Abilità narrative
Obiettivi:
• saper collocare in ordine logico e sequenziale situazioni e avvenimenti.
Competenza pragmatica
Obiettivi:
• sviluppare un “lessico psicologico”;
• sviluppare la comprensione sociale.
Tra le varie funzioni del linguaggio, risultano particolarmente importanti quelle
riferite alla comunicazione, al pensiero e all’autoregolazione (Schaffer, 2003): “ Il linguaggio influenza non solo il pensiero ma anche l’azione”.
La capacità di argomentare è fondamentale nella gestione dei conflitti. Francesco era
un bambino che tendeva a utilizzare aggressioni fisiche per risolvere le divergenze e faceva invece fatica a spiegare il proprio punto di vista per convincere l’interlocutore.
Uno degli obiettivi a questo livello d’intervento è stato quello di sviluppare il lessico psicologico o lessico mentale, cioè quella forma di linguaggio caratterizzata da
sostantivi, verbi e aggettivi che si riferiscono non a oggetti concreti, ma a stati mentali interni che stanno alla base dei comportamenti, propri o altrui.
In altre parole, si è cercato di arricchire il linguaggio di Francesco con i termini mentalistici che potessero permettergli di esprimere:
• stati emotivi positivi (affezionarsi, amare, avere fiducia, divertirsi, emozionarsi, essere il preferito di, piacere, voler bene, essere felice, simpatico, ecc.);
• stati emotivi negativi (avere paura, arrabbiarsi, dispiacersi, invidiare, odiare, prendersela con, preoccuparsi, rimanerci male, vergognarsi, essere infelice, triste, ecc.);
• stati volitivi e di abilità (avere intenzione di, cercare di, decidere, desiderare, esaudire, potere = essere capace di, permettere, preferire, sperare, volere, essere bravo,
capace, ecc.);
• stati cognitivi o epistemici (capire, chiedersi, conoscere, credere, essere curioso, essere interessato, ingannare, prevedere, rendersi conto, ritenere, riflettere, sapere,
sembrare, ecc.).
Naturalmente, è stato necessario un lavoro svolto in parallelo sulla comprensione
sociale, ossia “la capacità di riconoscere e attribuire stati mentali a sé e agli altri, facendo riferimento ad essi per dar senso e predire i comportamenti”; in altre parole, possedere una Teoria della mente (che usiamo come sinonimo di comprensione sociale).
Allo stesso tempo, al fine di migliorare le capacità espressivo-verbali si è continuato
il lavoro su vari ambiti linguistici.
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Caso clinico: Francesco
Fonologia: training cognitivo linguistico e sviluppo meta-fonologico
Obiettivi:
• favorire la decodifica e la consapevolezza della struttura sillabica e fonetica della parola che sono alla base di un apprendimento delle abilità di letto-scrittura.
•
•
•
•
Attività di:
segmentazione e fusione di parole;
riconoscimento dei suoni iniziale e finale di parola;
fluidità verbale con facilitazione fonemica;
delezione del suono iniziale e finale di parola.
Apprendimento letto-scrittura con metodo multisensoriale
Obiettivi:
• apprendimento della letto-scrittura.
È stato utilizzato nel corso dell’intervento sia il metodo fono-sillabico, sia il metodo di lettura globale.
Al metodo fono-sillabico si è accostato un apprendimento delle lettere con un
approccio multisensoriale e cinestesico che ha coinvolto tutti i sensi e anche l’attività
motoria, creando nel bambino una percezione analitica del segno per la stabilizzazione
mnemonica dell’allografo, del fonema, del rapporto grafema-fonema, favorendo quindi il processo di codifica e decodifica.
Francesco ha iniziato a leggere e scrivere parole bisillabiche e trisillabiche piane e
riconoscere nel dettato i gruppi consonantici nelle parole bisillabiche e trisillabiche.
Nella scrittura, emergeva una evidente disgrafia e quindi, contemporaneamente
al lavoro logopedico, veniva svolto un progetto mirato alla coordinazione motoria,
posturale e oculo-manuale, oltre che spazio-temporale, e l’uso contemporaneo del
computer.
Programma motorio
Camilla Del Balzo
In considerazione del deficit di coordinazione motoria ancora presente, nonostante i
miglioramenti in ambito prassico si è deciso di intervenire su quest’ambito con attività specifica e mirata. La proposta iniziale di lavorare su schemi motori e su movimenti in sequenza è stata accolta da Francesco con estrema riluttanza, dal momento
che si presentavano nuove difficoltà per quanto riguardava l’esecuzione della maggior
parte degli esercizi motori che venivano proposti.
Ricordando quanto l’introduzione di un sistema visivo fosse stato d’aiuto per lo
sviluppo della comunicazione, è stata proposta un’attività che partiva dagli stessi presupposti con l’obiettivo di migliorare la sua coordinazione e, parallelamente, diminuire
la forte iperattività che caratterizza comunque ogni forma di disprassia: è stato quin-
Programma motorio
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di inserito un programma di educazione motoria con altri quattro bambini con problemi simili a Francesco, e con età dai 6 ai 7 anni, basato sul modello yoga, proprio
perché questa disciplina prevede la visualizzazione del movimento; durante l’esecuzione dei vari esercizi, che venivano eseguiti dall’educatrice e che i bambini dovevano imitare, era inserito anche un sottofondo musicale molto rilassante.
La finalità del piccolo gruppo non è tanto quella della competizione, ma del raggiungimento di una migliore coordinazione sia motoria che verbale, abilità che vanno sicuramente a incidere sull’autostima di questi bambini, laddove di solito sentono
invece la loro poca competenza come motivo di discriminazione dal resto del gruppo di pari.
Yoga e disprassia
Lo yoga è una filosofia di vita che si ispira all’armonia e all’unità di tutte le componenti dell’essere: spirito, mente e corpo. Per mezzo di esercizi specifici che coinvolgono il corpo, il respiro, l’attenzione, la voce, la capacità di visualizzazione e l’equilibrio,
la pratica yoga aiuta a sviluppare una sana coscienza del proprio corpo.
La colonna vertebrale è un muro maestro, il centro e il sostegno del nostro corpo.
Se la colonna vertebrale è dritta, elastica e sostenuta da una muscolatura adeguata noi
godiamo di una simmetria e di un equilibrio naturale.
In un bambino, la colonna vertebrale è una struttura in formazione, molto elastica e al tempo stesso molto fragile. Va esercitata regolarmente, ma mai sovraccaricata
o forzata e non dobbiamo dimenticare che anche le tensioni psicologiche si riflettono sulla postura.
La prima fase del lavoro nel piccolo gruppo consiste nell’acquisizione di capacità
di equilibrio, concentrazione e coordinazione attraverso posizioni statiche via via più
complesse.
La facilitazione per il bambino deriva dalla possibilità di poter visualizzare il movimento sia attraverso l’imitazione dell’adulto, sia attraverso la produzione grafica dell’esercizio proposto: ad esesmpio, veniva chiesto ai bambini di disegnare l’animale
o l’elemento della natura dell’esercizio che avrebbero dovuto effettuare (il coccodrillo
che dorme, l’albero, il delfino, ecc.). Attraverso tecniche di shaping (rinforzare le
approssimazioni più vicine al comportamento finale desiderato) i bambini erano sempre motivati alla partecipazione e alla corretta esecuzione, sviluppando così una maggiore autostima e una capacità di autocorrezione e, di conseguenza, di autorappresentazione dello schema motorio. La regolazione dei comportamenti avveniva attraverso sistemi visivi quali la token economy: un sistema in cui ogni comportamento
adeguato veniva premiato con la consegna di un gettone, alla fine della sessione i punti/gettoni guadagnati venivano scambiati con un rinforzo scelto in precedenza dai
bambini. Va ricordato che i bambini amano muoversi e stare in compagnia, non
andrebbero tenuti fermi se non per brevi periodi. Il bambino è una creatura sociale e giocosa e questo comporta che più riusciamo a presentargli le cose come divertenti e gradevoli, come un gioco e non come un lavoro, tanto prima e meglio le imparerà.
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Caso clinico: Francesco
La seconda fase di questo approccio riguarda la riabilitazione linguistico/verbale
e, di conseguenza, comunicativa.
Si parte quindi dalla respirazione: voce e respiro vanno insieme e il primo modo
per agire sulla respirazione è quello di usare esercizi vocali, che sono importanti anche
per la formazione espressiva: insegnano a espirare completamente, a sentire la gola e
utilizzare lingua e muscolatura mimica. Si inizia con i suoni prodotti dagli animali,
collegando questo gioco con l’esecuzione e l’imitazione delle diverse posture. Si lascia
scegliere al bambino che cosa vuole imitare. In questo modo il bambino si esercita, si
diverte, prende coscienza delle diverse parti del suo corpo, del suo respiro e degli organi di fonazione. Eseguendo poi dei vocalizzi, impara a espirare completamente, a prolungare l’espirazione. Si invita il bambino a percepire quali sono le parti del corpo che
risuonano meglio con le diverse lettere.
Attraverso quest’esperienza i bambini hanno non solo migliorato le proprie competenze motorie e linguistiche, ma hanno soprattutto condiviso uno spazio con dei
pari e hanno appreso le regole sociali dello stare insieme.
Conclusioni
Sono trascorsi circa tre anni dalla nostra presa in carico di Francesco e dall’inizio dell’intervento. Siamo passati da una diagnosi di DGS-NAS a una diagnosi prima di
disprassia verbale, poi di DSL con DCM e disprassia e, infine, a un DSA. DSA con lievi difficoltà di lettura (nei parametri correttezza e rapidità) e maggiori difficoltà di
scrittura (disgrafia persistente e conclamata).
Oggi gli incontri settimanali sono stati ridotti a una sola volta a casa e due a scuola, per un totale di sei ore. Gli obiettivi fondamentali in questo momento sono le abilità di conversazione con l’adulto e con i coetanei e l’incremento di abilità accademiche (letto-scrittura-calcolo).
Francesco frequenta la 2ª elementare, essendo stato inserito a scuola con un anno
di ritardo, passa tutto il suo tempo in classe con gli altri bambini e ne trae giovamento;
segue un programma individualizzato, ma parallelo a quello del suo gruppo classe: usa
ancora oggi i supporti visivi per comprendere meglio le consegne che gli vengono date,
soprattutto nell’area logico-matematica, tuttavia è diventato in grado di autogestire i
supporti e i mezzi compensativi (ad esempio il computer e la calcolatrice) e anche di
crearseli da solo (disegni e foto, sul modello delle mappe concettuali).
Gioca a calcio in una squadra del quartiere, ha qualche difficoltà ancora nella coordinazione di alcuni schemi di movimento, ma la motivazione a stare con gli altri bambini è diventata più forte dei suoi insuccessi.
Ha raggiunto una serie di competenze che gli permettono di interagire con il mondo circostante, di accettare e spiegare le sue difficoltà e, soprattutto, è in grado di far
comprendere agli altri che gli strumenti che continua a utilizzare non sono un modo
“guasto” di funzionare, ma costituiscono semplicemente il suo modo di azione, al fine
di utilizzare al meglio le proprie risorse e raggiungere quindi una migliore qualità di
Casi clinici
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vita. Questo è l’obbiettivo primario che dovremo comunque sempre porci in qualsiasi
caso che giunge alla nostra attenzione.
Bibliografia
Bortolini U (2003) Test PFLI. Prove per la valutazione fonologica del linguaggio infantile. Del
Cerro
Perani D, Saccuman MC, Scifo P et al (2010) Functional specializations for music processing
in the human newborn brain. PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences of
the USA), early edition, pp 1-6
Camaioni L, Di Blasio P (2007) Psicologia dello sviluppo. Il Mulino, 2007
Grice HP (1975) Logic and conversation. In: Cole P, Morgan J (eds) Syntax and Semantics, vol
3. Academic Press, pp 41-58
Marotta L, Trasciani M, Vicari S (2008) Test CMF. Valutazione delle competenze metafonologiche. Erikson, Trento
70
Caso clinico: Francesco