1° TORNEO AMATORIALE DI CALCIO A 5

Direzione Regionale della Puglia
1° TORNEO AMATORIALE DI CALCIO A 5
Scheda di partecipazione
cognome
nome
data di nascita
luogo di nascita
residenza via
prov
n.
CAP
citta'
L'atleta chiede la polizza infortuni (integrativa A)
no
si
L'atleta chiede la polizza infortuni (integrativa B)
no
si
prov
Io sottoscritto ________________________________________________
DICHIARO :
• di conoscere ed accettare il Regolamento del Torneo e il regolamento di gioco;
• di essere in possesso del certificato medico di idoneita' sportiva non agonistica in
corso di validita' alla data dell'evento;
• di essere consapevole che partecipare ad un torneo di calcetto, sia pure a livello
aziendale e quindi amatoriale e/o agli eventi sportivi in generale e' potenzialmente
un'attivita' a rischio;
• di iscrivermi volontariamente e di assumermi tutti i rischi derivanti dalla
partecipazione al Torneo;
• di sollevare e liberare l’Organizzazione del Torneo da tutti i presenti e futuri reclami
o responsabilità di ogni tipo derivanti dalla partecipazione all’evento.
Autorizzo l’Organizzazione ad utilizzare fotografie, video, immagini, per qualsiasi legittimo
utilizzo, senza remunerazione.
firma leggibile:
o
o
data di nascita
o
luogo di nascita
o
cognome
nome
prov
via
n.
o
o
CAP
citta'
L'atleta chiede la polizza infortuni (integrativa A)
prov
no
si
o L'atleta chiede la polizza infortuni (integrativa B)
no
si
firma leggibile: ___________________________________________________