Nota per Mancata Copertura

 LE POLIZZE MALATTIA PRIMI 30 GIORNI NON COPRONO I SOSTITUTI
 SE IL PREMIO NON RISULTA PAGATO LA LIQUIDAZIONE VIENE SOSPESA
Chiarimenti in merito alla mancata copertura assicurativa per i sostituti e al versamento dei premi polizza da parte delle AASSLL.
PREMESSA
Da diversi mesi, giungono alla scrivente richieste di chiarimenti relativamente a due questioni sostanziali inerenti il prelievo effettuato dalle AASSLL ai medici di medicina generale a titolo di liquidazione del premio di assicurazione relativo alle polizze in oggetto evidenziate.
Orbene, la prima delle questioni è relativa al fatto se i medici sostituti siano o meno coperti dalle polizze in analisi, stante il fatto che a loro dire, le AASSLL provvedono a effettuare il prelievo dello 0,72% finalizzato al pagamento di detto premio assicurativo.
Stante il corollario normativo – regolamentare che presiede a dette coperture assicurative, non vi è dubbio che la copertura assicurativa è destinata, in via esclusiva, ai medici di medicina generale, il cui rapporto di lavoro autonomo, continuativo e coordinato, regolato dall’ACN, sia vigente. In altre parole ai medici titolari di incarico.
Ad abundantiam, giova evidenziare come, anche i normativi di polizza richiamino, oltre che gli specifici articoli dell’ACN, “la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, ai sensi dell’art. 8, del Dlgs 502/92 e s.m.i.” e, com’è noto, tale articolo di legge regolamenta le prestazioni che i medici di medicina generale, titolari di incarico (sia a tempo indeterminato, sia a tempo determinato), garantiscono ai cittadini in nome e per conto del SSN.
Infine, non va dimenticato che la polizza di assistenza primaria garantisce, sulla base del disposto di cui all’art. 60, commi 4 e 5 dell’ACN il ristoro del pregiudizio economico derivante dall’onere per la sostituzione subito dal medico titolare (tra l’altro nel nostro ordinamento non esiste l’istituto del sostituto del sostituto).
Per quanto riguarda invece la polizza CAES, la medesima garantisce, sulla base del disposto di cui all’art. 72 per la Continuità Assistenziale, e all’art. 99 per l’Emergenza Sanitaria Territoriale, il ristoro per il mancato guadagno scaturente dal non aver effettuato i turni di servizio assegnati (ciò giacché la ASL chiama altro medico, che regolarmente paga, a sostituire il titolare).
Posto quanto sopra, quindi, è di tutta evidenza che i medici sostituti non godono della copertura delle polizze in analisi che sono, come detto, riservate esclusivamente ai titolari di incarico.
La seconda questione è invece più articolata ma, se possibile, ancor più chiara nel suo iter normativo – regolamentare e riguarda, in particolare, i motivi per cui alcuni assicurati si vedono recapitare una nostra nota in cui si comunica che a seguito dalla mancata regolarità amministrativa sul versamento dei premi la loro liquidazione è sospesa.
LA QUESTIONE INERENTE IL MANCATO RISCONTRO DEL VERSAMENTO DEL PREMIO DI ASSICURAZIONE DA PARTE DELLA ASL COMPETENTE.
L’ACN vigente, per i medici di assistenza primaria, stabilisce all’art. 60 commi 4 e 5 che: “Per far fronte al pregiudizio economico derivante dall’onere della sostituzione per eventi di malattia e di infortunio, anche in relazione allo stato di gravidanza e secondo il disposto del Decreto legislativo 151/2001, è posto a carico del servizio pubblico un onere pari allo 0,36% (zero virgola trentasei per cento) dei compensi di cui all’art. 59, lettera A, comma 1 da utilizzare per la stipula di apposite assicurazioni. Al fine di migliorare i trattamenti assicurativi e includere nella gamma degli eventi assicurati anche le eventuali conseguenze economiche di lungo periodo, a decorrere dal 31 dicembre 2009 l’importo del Fondo di cui al periodo precedente del presente comma, è pari allo 0,72% dei compensi di cui all’art. 59, lettera A, comma 1”.
Mentre l’altra polizza, per i medici di CA ed ES, è stipulata per coprire i rischi economici dei medici di Continuità Assistenziale ed Emergenza Sanitaria che divengano temporaneamente e totalmente inabili all'esercizio dell'attività professionale e sospendano l'attività in dipendenza di malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio, ai sensi degli articoli n. 72 (per la C.A.), n.98 e n. 99 (per la E.S.) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, in vigore dal 27 Maggio 2009 ai sensi dell’art. 8 del D.L. n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni. Nel quadro sopra descritto, viene in evidenza come l’attuale sistema di copertura assicurativa dei “Primi trenta giorni di malattia e di eventuali conseguenze economiche di lungo periodo per i medici di assistenza primaria, continuità assistenziale ed emergenza sanitaria” scaturisca da un sinallagma preciso (prestazione a fronte di corrispettivo). Meccanismo per altro comune a tutte le polizze assicurative (si pensi a esempio, nel caso della polizza RC auto, a un automobilista che non pagando nessuna polizza RC auto presentasse a una qualsiasi assicurazione una richiesta di risarcimento danni).
Per quanto riguarda le polizze riservate ai medici titolari di AP e CAES, il normativo di polizza realizza il seguente sistema:
Art. E1) Premio e sua regolazione.
Ciascuna A.A.S.S.L.L. ­ con le stesse cadenze previste per il versamento del contributo previdenziale ­ versa il sopraindicato premio assicurativo di sua pertinenza all’ENPAM affinché lo stesso provveda a riversarlo – secondo quanto stabilito nel protocollo Sindacati Firmatari – Enpam ­ alle Assicurazioni Generali S.p.A. Agenzia Speciale 63j (Unicredit Banca d’Impresa S.p.A., Roma Centro 06822, Iban IT44W0322603201000002739161).
“Le AA.SS.LL. dovranno dar notizia dell’avvenuto versamento dei premi (specificando n° di mandato, data di versamento, importo e periodo di competenza) alle Assicurazioni Generali, Agenzia Speciale 63J Servizio Malattia Medici – via delle Montagne Rocciose, 58 – 00144 – Roma, con riserva da parte della Società di richiedere gli elenchi nominativi dei medici cui i versamenti si riferiscono”.
Avvalendosi di siffatta facoltà riconosciuta dall’art. E1 della polizza “Primi trenta giorni di malattia ed eventuali conseguenze economiche di lungo periodo”, l’Agenzia Speciale 63J Servizio Malattia Medici, inviava ai Direttori Generali di tutte le AA.SS.LL. d’Italia, a far data dal 22 febbraio 2016 in poi, una nota ufficiale richiedendo di presentare mensilmente o trimestralmente gli elenchi aggiornati dei nominativi dei medici assicurati cui si riferisce il versamento dei relativi premi, comprensivi di imponibile e trattenuta, al fine di adottare, in tal modo, tutte le misure necessarie a dissipare ogni qualsivoglia equivoco al riguardo, raggiungendo così la massima trasparenza relativa al versamento dei premi da parte degli assicurati.
Ciò anche alla luce di quanto stabilito dalla suddetta polizza in tema di regolarità amministrativa. La Società, infatti, a mente dell’art. A4, rubricato “termini per la liquidazione”, si riserva il diritto di controllare il regolare versamento sia da parte dell’A.S.L. competente per i premi relativi all’Assicurato colpito da sinistro sia da parte dell’ENPAM, per l’inoltro degli stessi e di eseguire il pagamento del rimborso al momento della ricezione dei premi stessi.
Tuttavia, in caso di mancato versamento dei premi da parte dell’A.S.L. e/o dell’ENPAM (cfr. art. E1 della presente polizza), la Società s’impegna ad effettuare la liquidazione degli indennizzi, anche in assenza del regolare versamento dei premi da parte sia delle AA.SS.LL. sia dell’ENPAM, purché il ritardo non superi i tre mesi (ndr: per la polizza CAES) e i dieci mesi (ndr: per la polizza AP. Tale termine si calcola a partire dall’ultimo giorno del mese d’accadimento del sinistro.
È di tutta evidenza, quindi, come la scrivente non potesse che ottemperare in ossequio a quanto concordato tra le parti firmatarie e recepito nel normativo di polizza. In questo, l’Istituto di vigilanza sulle assicurazioni (IVASS), con propria nota del 25 luglio 2016, pervenuta alla scrivente il 3 agosto 2016, sulla base di un reclamo avanzato da un assicurato, ci ha notificato una direttiva secondo la quale, fermo restando il fatto che abbiamo il diritto di richiedere alle AASSLL contezza sul versamento dei premi, non essendo detto versamento compito dei medici assicurati, dobbiamo comunque liquidarli, anche se il normativo delle polizze prevede il contrario, tant’è che, nella medesima direttiva l’IVASS ci consiglia di valutare la possibile revisione della clausola che pone in capo all’assicurato l’onere dell’attesa per la liquidazione. Come Compagnia abbiamo ottemperato immediatamente alla direttiva, sbloccando in data 4 agosto 2016, i 111 sinistri in attesa di regolarità amministrativa che, pertanto, verranno liquidati a prescindere dalla mancata evidenza del pagamento del premio da parte delle AASSLL.
Appare del tutto evidente come la Compagnia non possa, né intenda, subire perdite nel regolare pagamento dei premi e, quindi, visto anche che la richiesta inviata ai Direttori Generali di tutte le ASL d’Italia ha avuto riscontro da circa il 70% di dette AASSLL, mentre purtroppo il rimanente 30%, ad oggi, non ha ancora dato riscontro a quanto richiesto eludendo così uno specifico obbligo contrattuale faremo quanto in nostro potere affinché le medesime aziende pubbliche rispettino il disposto contrattuale..