4 scuole nuoto, vele, windsurf

Mod. DEP_04_00
AL DIRIGENTE SETTORE LL.PP
SVILUPPO ECONOMICO E RESIDENZIALE
DEL COMUNE DI CERVIA
Richiesta di autorizzazione allo svolgimento di attività stagionale di scuola nuoto,
vela, windsurf, in ambito demaniale marittimo con eventuale installazione di
corridoio di lancio-atterraggio
Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a ________________
(____) il ______________ Sesso M F nazionalità ________________residente a ____________
in via ____________________________________ n°_____ _int. ___C.A.P. __________________
Tel.:____________________ Tel. cell. ____________________e-mail______________________
C.F.
Se domicilio diverso dalla residenza:
Domiciliato/a
via/p.zza________________________________________________________________n°_____
Città_____________________________________Provincia_____________________C.A.P____
Tel.:____________________ Tel. cell. ____________________e-mail______________________
in qualità di:
□ Titolare dell’omonima impresa individuale
□ L.R. della Società______________________________________________________________
Con sede a _______________________in Via_________________________Cap_____________
C.F. / P.I. ______________________________________________________________________
Tel.:____________________ Tel. cell. ____________________e-mail______________________
A norma del Codice della Navigazione, della vigente Ordinanza balneare della Regione Emilia
Romagna e della vigente Ordinanza balneare del Comune di Cervia,
CHIEDE
di essere autorizzato, in modo temporaneo, allo svolgimento dell’attività di:
Scuola nuoto
Scuola di acquagym
Scuola di vela
Scuola di windsurf
Altro: ___________________________________________________________________
presso lo/gli stabilimento/i _________________________________________________________
Unità Demanio Porto
Settore Lavori Pubblici,Sviluppo Economico e Residenziale
Piazza XXV Aprile, 11 - 1° piano
Tel. 0544.979.126 Fax 0544.914.902
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
______________________________________________________________________________
In località ______________________________dal________________ al ___________________
Nominativi del personale addetto o degli istruttori:
•
Cognome e nome _________________________________________nato a ___________
Il________________________________Diploma/Brevetto rilasciato da __________________
___________________________________ il _______________________________________
•
Cognome e nome _________________________________________nato a ___________
Il________________________________Diploma/Brevetto rilasciato da __________________
___________________________________ il _______________________________________
•
Cognome e nome _________________________________________nato a ___________
Il________________________________Diploma/Brevetto rilasciato da __________________
___________________________________ il _______________________________________In
località ______________________________dal________________ al ___________________
A tal fine
DICHIARA
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art.10 della Legge 31.5.1965 n.575 (ANTIMAFIA);
(nel caso di Società compilare ALLEGATO A)
di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre
anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art.11 del TULPS);
di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di
non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art.11 del
TULPS);
di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine
pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina,
estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza
all’autorità e di godere di buona condotta (art.11 del TULPS).
Il sottoscritto ha reso le suddette dichiarazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.
445, e attesta di essere consapevole che la falsità in atti e le auto dichiarazioni mendaci sono
punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. Dichiarano inoltre di essere a
conoscenza che, ai sensi dell’art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni
qui rese emerga la non veridicità del contenuto delle stesse, sarà decaduto dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace.
Allegati:
Unità Demanio Porto
Settore Lavori Pubblici, Sviluppo Economico e Residenziale
Piazza XXV Aprile, 11 - 1° piano
Tel. 0544.979.126 Fax 0544.914.902
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
2 di 4
1) pagamento del diritto d’istruttoria, previsto dalla delibera di G.C. n. 30 del14/02/2006, di €
50,00, su c/c 156489 intestato a Comune di Cervia Unità Demanio e Porto, causale: “Diritto
Istruttoria”
Per scuole nuoto:
1) copia brevetto di istruttore o diploma ISEF;
2) copia polizza assicurativa;
3) 2 marche da bollo € 16,00;
4) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte
dello specchio acqueo per l'esercizio dell'attività;
5) n. 3 planimetrie con evidenziata l’area oggetto di attività.
Per scuole vela o windsurf:
1) attestato di iscrizione alla FIV o altra associazione riconosciuta;
2) copia polizza assicurativa;
3) N. 2 marche da bollo € 16,00
4) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte
dello specchio acqueo per l'esercizio dell'attività;
6) n. 3 planimetrie con evidenziata l'area del corridoio di lancio-atterraggio.
Per acquagym:
1) copia polizza assicurativa;
3) n. 2 marche da bollo € 16,00
4) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte dello
specchio acqueo per l'esercizio dell'attività;
5) n. 3 planimetrie con evidenziata l’area oggetto di attività.
La presentazione della domanda vale per il sottoscritto quale istanza di avvio del procedimento, ai
sensi e per gli effetti dell’art. 3 L. 241/90 e successive modifiche e/o integrazioni.
Cervia lì __________________ timbro e firma (per esteso e leggibile)__________________________
Documento N°________________
La firma deve essere apposta in presenza del personale addetto al ricevimento esibendo un
documento valido, in alternativa deve essere allegata la fotocopia non autenticata del documento del
sottoscrittore (art. 38 D.P.R. 445/2000).
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003
Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità
istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza
comporta il mancato accoglimento della domanda.
Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini
istituzionali.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003.
Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Lavori Pubblici Sviluppo
Economico e Residenziale Ing. Roberto Buonafede.
CONTROLLI
Sulle dichiarazioni prodotte dai richiedenti saranno effettuati idonei controlli anche a campione e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla
veridicità delle dichiarazioni rese ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000.
Unità Demanio Porto
Settore Lavori Pubblici, Sviluppo Economico e Residenziale
Piazza XXV Aprile, 11 - 1° piano
Tel. 0544.979.126 Fax 0544.914.902
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
3 di 4
ALLEGATO A – DICHIARAZIONE ANTIMAFIA
Nel caso di società, la dichiarazione per l’accertamento antimafia va fatta e sottoscritta anche da :
SNC tutti i soci – SAS il/i socio/i accomandatario/i – SPA e SRL l’amministratore unico oppure il
presidente ed i vari consiglieri :
__l__ sottoscritt_ _________________________, nat_ a ________________, il __/___/_______,
residente in________________________________Provincia_________________CAP________
via_________________________________________n°____ cittadinanza___________________,
in qualità di_____________________________________________________________________
della Società____________________________________________________________________
con sede legale in____________________________Provincia_________________CAP_______
via_______________________________________________n°_________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR suddetto,
DICHIARA
che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della medesima società cause di divieto, di
decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della Legge 31.5.1965 n. 575 (ANTIMAFIA).
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Cervia lì __________________ timbro e firma (per esteso e leggibile)__________________________
Documento N°________________
La firma deve essere apposta in presenza del personale addetto al ricevimento esibendo un documento valido, in
alternativa deve essere allegata la fotocopia non autenticata del documento del sottoscrittore (art. 38 D.P.R. 445/2000).
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003
Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità
istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza
comporta il mancato accoglimento della domanda.
Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini
istituzionali.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003.
Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Lavori Pubblici Sviluppo
Economico e Residenziale Ing. Roberto Buonafede.
Unità Demanio Porto
Settore Lavori Pubblici, Sviluppo Economico e Residenziale
Piazza XXV Aprile, 11 - 1° piano
Tel. 0544.979.126 Fax 0544.914.902
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
4 di 4