SAP 11 00 Domanda ammissione tavolo

Mod. SAP_11_00
AL DIRIGENTE DEL SETTORE CULTURA,
TURISMO E SERVIZI ALLA PERSONA
DEL COMUNE DI CERVIA
Domanda di ammissione al Tavolo della Solidarietà
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ______________________ il ________________ C.F. ______________________________
residente in ________________________ via __________________________________ n. ______
recapiti telefonici _________________________________________________________________
in qualità di1 __________________________________ dell’Associazione /Ente_________________
________________________________________________________________________________
con sede in ___________________________ via _________________________________ n. ____
C.F. /P.IVA ______________________________ tel. _____________________________________
CHIEDE
L’ammissione al Tavolo della Solidarietà ai sensi dell’art. 4 del Protocollo d’Intesa approvato dal
Consiglio Comunale con atto n. 27 del 26 maggio 2011
A tal fine, avvalendosi della facoltà di cui all’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle
sanzioni penali previste dall’art. 76, della decadenza dal beneficio prevista dall’art. 75, in caso di
dichiarazioni mendaci, e di quanto disposto dall’art. 495 del C.P., sotto la propria responsabilità
DICHIARA
o
o
1
2
3
CHE IL SOGGETTO RICHIEDENTE:
è iscritto 2
‰ al Registro Provinciale delle Organizzazioni di Volontariato (L.R. n. 12/2005)
‰ al Registro Provinciale delle Associazioni di Promozione Sociale (L.R. n. 34/2002)
‰ all’Albo Comunale delle Libere Forme Associative
costituisce sezione locale di altra associazione (specificare quale) 3:
__________________________________________________________________________
Indicare la carica associativa (es. Presidente, Vice-Presidente...)
Compilare solo se il soggetto richiedente è un’Associazione
Compilare solo se il soggetto richiedente è un’Associazione
Servizi alla Persona
Viale Roma, 33 – 1° piano
Tel. 0544.979.411 - Fax 0544.977.574
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
o
o
svolge attività di volontariato in ambito sociale nel territorio cervese;
indica quale proprio rappresentate al Tavolo della Solidarietà il Sig. _______________
________________________________________________________________________
o
si impegna a comunicare all’Amministrazione Comunale ogni variazione di sede e cariche
associative.
ALLEGA
‰ Copia dell’Atto costitutivo (se non già in possesso dell’amministrazione)
‰ Copia dello Statuto vigente (se non già in possesso dell’amministrazione)
‰ Scheda debitamente documentata, descrittiva dell’attività di volontariato svolta in ambito sociale
sul territorio cervese.
CHIEDE
che tutte le comunicazioni destinate all’Associazione/Ente siano inviate ai seguenti recapiti:
indirizzo:_______________________________________________________________________
FAX_____________________________________e-mail_________________________________
Cervia, lì ______________
Firma*
_______________________________
*se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento
d’identità (art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000)
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003
Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità
istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza
comporta il mancato accoglimento della domanda.
Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini
istituzionali.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003.
Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi alla
Persona.
Firma per presa visione
_______________________________
Servizi alla Persona
Viale Roma, 33 – 1° piano
Tel. 0544.979.411 - Fax 0544.977.574
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
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SCHEDA RIASSUNTIVA DATI
Denominazione dell’Associazion/Ente ________________________________________________
______________________________________________________________________________
(per esteso compreso eventuale acronimo)
Presidente o legale rappresentante __________________________________________________
Ambiti di attività:
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Socio-assistenziale
Sanitario
Tutela e promozione dei diritti
Attività educative
Attività culturali e ricreative
Altro___________________________________________________________________
Eventuali strutture gestite (numero e tipologia)_________________________________________
______________________________________________________________________________
Descrizione attività svolta: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tot. Aderenti all’organizzazione: persone fisiche n. ________
Aderenti che svolgono attività effettiva
n. ________
Al fine di una più completa descrizione dell’attività svolta allega alla presente i seguenti
documenti4:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Cervia, lì ____________
Il Presidente
(o il legale rappresentante)
_________________________________________
4
Allegare la documentazione che si ritiene esemplifichi il lavoro dell’ente/associazione: iniziative organizzate, progetti
gestiti, rendiconti delle attività, ecc.
Servizi alla Persona
Viale Roma, 33 – 1° piano
Tel. 0544.979.411 - Fax 0544.977.574
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
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