modulo richiesta pannolini lavabili
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modulo richiesta pannolini lavabili
Al COMUNE DI MEZZOLOMBARDO Ufficio Attività Socio-Sanitarie Corso del Popolo, 17 38017 MEZZOLOMBARDO OGGETTO: richiesta fornitura agevolata kit di pannolini lavabili. Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a _________________________ il ____________________, C.F. _______________________, tel. _____________, in _______________________________ qualità di residente padre/madre a del Mezzolombardo bambino in via _______________________________ n. ____ chiede l'autorizzazione per l’ acquisto di n. 1 kit di pannolini lavabili presso uno dei seguenti esercenti autorizzati: - O.R.VE.A. S.P.A., in via Fiorini n. 10: offre un kit contenente 2 pannolini e 5 tamponi ad un prezzo di euro 49,90.=; - Famiglia Cooperativa Mezzolombardo e Pressano Soc. Coop., in P.zza Erbe n. 8: offre un kit costituito da 12 pannolini e 3 mutandine, per un costo compreso tra gli 89,00.= e i 99,00.= euro a seconda del peso del bambino; - GEA Prodotti Naturali, di Elvio Martinelli, in via Garibaldi n. 14: offre un kit composto da 9 “ultrafit soft”, 9 “ultrafit extra”, 6 “popo wrap” e 4 rotoli di carta, al prezzo di euro 294,40.=; - L’Isola del Bebè, di Mattia Marinchel, in via A. de Varda n. 3: offre vari kit di pannolini lavabili, come da listino prezzi e quantità; A tal fine dichiara di essere a conoscenza che il Comune di Mezzolombardo contribuisce con il 50% del costo di un kit per ogni figlio da 0 a 3 anni fino ad un massimo di euro 80,00 a kit, provvedendo a pagare all’esercente, previa presentazione della fattura, la quota non pagata direttamente dalla famiglia. In fede Mezzolombardo , lì _______________________ __________________________________ (firma) O:\Attività Sociali\Infanzia\Pannolini lavabili\2014\modulo richiesta pannolini lavabili.doc INIZIATIVA PANNOLINI LAVABILI PROMOSSA DAL COMUNE DI MEZZOLOMBARDO SCHEDA RILEVAZIONE GRADIMENTO (Da restituire compilata al Comune entro 3 mesi) La sottoscritta ____________________________, madre del bambino ____________________________, nato il _______________________________, residente a Mezzolombardo in via _________________________ n. _____, aderente all’iniziativa di sensibilizzazione all’uso dei pannolini lavabili per neonati promossa dal Comune di Mezzolombardo, dopo aver provato per un congruo periodo di tempo i pannolini lavabili, comunica quanto segue: 1. ha riscontrato i seguenti PROBLEMI: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. In conclusione si dichiara soddisfatta / non soddisfatta (cancellare l’ipotesi che non ricorre) dell’iniziativa. Eventuali suggerimenti : ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Mezzolombardo, lì ________________ ________________________________ (firma) O:\Attività Sociali\Infanzia\Pannolini lavabili\2014\modulo richiesta pannolini lavabili.doc