Pannolini lavabili - Comune di Noventa Padovana

AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI
NOVENTA PADOVANA
MODULO PER LA RICHIESTA DI FORNITURA DI PANNOLINI LAVABILI
Il/la sottoscritt__ ________________________________ nat__ a ______________________
il _________________ , residente a __________________________ (indicare la frazione) in
via ___________________________________ n. _______ , tel.______________________
e-mail __________________________________
padre/madre di ________________________________ nat_ a _______________________
il _________________, peso in KG. ______________________
CHIEDE
Il contributo economico previsto dall’Ente a parziale copertura della spesa sostenuta per
l’acquisto di un Kit di pannolini lavabili e di una 1^ confezione di inserti monouso, da utilizzare
al posto dei tradizionali pannolini “usa e getta”;
SI ALLEGA
Copia dello scontrino/ricevuta di pagamento dell’acquisto del kit di pannolini lavabili.
Modalità di pagamento:
Il sottoscritto chiede che l’eventuale contributo sia corrisposto mediante:
- Direttamente al beneficiario
- Accredito su c/c bancario : IBAN ___________________________________
Noventa Padovana, il ____________
Firma