Esperienze cliniche con trattamenti combinati Skinboosters e Laser

Esperienze cliniche con trattamenti combinati Skinboosters e Laser:
razionale di impiego, opportunità e protocolli
Francesca De Angelis, Matteo Tretti Clementoni
L’approccio ai trattamenti di medicina estetica,
siano essi rivolti al miglioramento dei segni di crono
e fotoinvecchiamento sia ad altri inestetismi, quali
cicatrici acneiche e alterazioni pigmentarie, si avvale di metodiche diverse, il cui meccanismo
d’azione, tecnica di impiego, protocolli ed effetti sui
tessuti non sono sovrapponibili. Per questo nella pratica clinica può risultare vantaggioso un approccio
in combinazione, quando tale impiego sia supportato da un solido razionale clinico-scientifico, da
esperienze cliniche documentate e da una valutazione del profilo di sicurezza.
Gli obiettivi dei trattamenti sul crono e fotoinvecchiamento sono il miglioramento della compattezza, dell’elasticità, della texture, del colorito e delle
rughe, attraverso azioni mirate su epidermide e
derma. Nel derma in particolare il target dei trattamenti sono le alterazioni della matrice extracellulare
e del network collagenico, indotto dal danno solare
sulle metalloproteinasi che degradano e frammentano il collagene1.
Nel trattamento degli esiti cicatriziali acneici, l’approccio metodologico non può prescindere da un’
accurata valutazione del tipo di cicatrice (rolling,
ice pick, boxcar) e dai criteri predittivi di successo,
in particolare la profondità delle stesse. Obiettivi del
trattamento sono lo scollamento tissutale delle aderenze fibrose, la stimolazione e il rimodellamento
collagenico, il miglioramento dell’elasticità tissutale
e il “sollevamento” delle cicatrici2.
Globalmente, sono numerose le metodiche che
hanno come target i suddetti obiettivi a livello dermico ed epidermico, quali laser frazionati, ablativi e
non ablativi, luce pulsata (IPL), radiofrequenza, mesoterapia, Skinboosters, filler, needling, peeling chimici.
Tra queste, Skinboosters e Laser frazionati risultano
associate ad un profilo di efficacia e sicurezza ben
documentato in diverse condizioni cliniche3-12.
Gli Skinboosters (Restylane Vital® e Restylane Vital
Light®, Q-Med AB-Uppsala, Sweden) si avvalgono
della tecnologia brevettata NASHA™ (Non-Animal
Stabilized Hyaluronic Acid), gel di acido ialuronico
che, grazie alla modificazione, iniettato in microgocce nel derma medio-profondo sulla base di un
protocollo di 3 sedute mensili3-6 persiste in modo prolungato nella pelle apportando nel derma idratazione di lunga durata e migliorando l’elasticità e la
microrugosità cutanea. Oltre che nel ringiovanimento cutaneo, l’efficacia degli Skinboosters è documentata nel miglioramento delle cicatrici
acneiche7-8.
L’ipotesi a cui vengono ricondotti questi effetti è l’induzione della produzione di collagene indotta dal
gel NASHA, grazie alla stimolazione meccanica di
stretching sui fibroblasti dermici9.
Nel caso dei trattamenti Laser, soprattutto con la diffusione della tecnologia frazionata, l’efficacia è riconducibile all’effetto di coagulazione o
vaporizzazione dei tessuti e stimolazione del collagene sottostante2.
Il Laser a CO2 (AcuPulse Multimode, Lumenis Ltd,
Yokneam-Israel), utilizzato in modalità frazionata,
produce delle micro-colonne di ablazione nel tessuto cutaneo inducendo un processo di guarigione
da danno termico e meccanico atto alla formazione di neo tropocollage e al suo rimodellamento.
I processi biologici attivano il rinnovamento dei tessuti vaporizzati con trattamento delle discromie causate da danno solare, effetto skintightening e
conseguente ringiovanimento tissutale. 10-11
Il Laser a Erbium 1565 nm (M22/ResurFX, Lumenis Ltd,
Yokneam-Israel) agisce unicamente in modalità frazionata non ablativa, generando delle micro-colonne di tessuto coagulato. Il riscaldamento della
cute fino alla metà del derma reticolare stimola il rilascio di mediatori infiammatori con attivazione dei
fibroblasti, neocollagenesi e conseguente rimodellamento cutaneo.
Effetti clinici favorevoli derivanti dall’impiego combinato di Laser frazionale non ablativo e Skinboosters
sono stati riportati nel trattamento dell’aging del
collo in 9 soggetti12. Nello studio viene documentato
un miglioramento clinico globale della pelle, per rugosità, compattezza e texture cutanea, supportato
da valutazioni istologiche che dimostrano un miglioramento della cellularità, delle fibre collagene e
delle fibre elastiche sulle sedi trattate. L’ipotesi formulata dagli Autori a supporto dell’efficacia delle
due metodiche in combinazione è che esse agiscano sulla cute a tutto spessore. Il Laser agisce a livello epidermico e del derma superficiale attraverso
uno stimolo termico e gli Skinboosters a livello del
derma profondo con uno stimolo meccanico (stretching) e un effetto di idratazione profonda che fornisce al fibroblasto un microambiente favorevole
per la sua attivazione12.
Viene di seguito descritta l’esperienza clinica acquisita nell’impiego di protocolli combinati Laser e Skinboosters nell’approccio al ringiovanimento cutaneo
e alle cicatrici acneiche da due esperti Chirurghi
Plastici, la Dr.ssa Francesca De Angelis (laser CO2 frazionato ablativo e Skinboosters) e il Dr. Matteo Tretti
Clementoni (laser Erbium-glass frazionato non ablativo e Skinboosters). Tale approccio scaturisce dall’analisi della letteratura12-16 e dall’ipotesi che la
combinazione dei due trattamenti, sulla base del
meccanismo e del target d’azione degli stessi, permetta di ottimizzarne gli effetti e la soddisfazione del
paziente.
Protocollo combinato Skinboosters - Laser CO2 frazionato ablativo nel
trattamento di cicatrici acneiche e nel ringiovanimento cutaneo
Dr. Francesca De Angelis
L’esperienza personale nell’approccio combinato
Skinboosters - Laser riguarda circa 50 pazienti tra i 18
e i 65 anni, a partire dall’Aprile 2012, nel trattamento
degli esiti cicatriziali acneici e per il ringiovanimento
cutaneo. Il razionale di impiego degli Skinboosters
prima del trattamento Laser è basato sulla capacità
del gel NASHA di migliorare la fisiologia del derma
stimolando i fibroblasti. Questo fa sì che il Laser vada
ad agire su fibroblasti più responsivi alla stimolazione
termica, con effetto globale di potenziamento.
Nel caso delle cicatrici acneiche, include pazienti
con qualsiasi tipo di cicatrice tenendo conto che la
risposta in caso di cicatrici “ice-pick” è inferiore ed
escludendo i soggetti con acne in fase attiva, o non
ancora in remissione stabile, e qualora non siano trascorsi almeno 6 mesi dalla sospensione della terapia
con retinoidi.
Il Laser utilizzato è il CO2, AcuPulse Multimode, che
presenta due modalità di ablazione frazionale: superficiale e profonda. Esegue complessivamente da
1 a 3 sedute, una all’anno, con raccomandazione
di astenersi dall’esposizione solare per almeno 6 mesi
e, a partire da 7 giorni dopo il trattamento, di utilizzare una protezione solare molto alta. La gestione
del paziente prevede l’esecuzione di una profilassi
antibiotica e antivirale e l’applicazione topica di
una crema emolliente (vaselina) associata a crema
antibiotica e antimicotica per 7-10 giorni nel posttrattamento sino a distacco spontaneo delle crosticine. Per quel che concerne il fototipo, vengono
esclusi i fototipi IV-VI.
L’esperienza personale di trattamenti combinati
Skinboosters - Laser è basata su un protocollo che
prevede 3 sedute di Restylane Vital, una ogni 20
giorni, con effetto di idratazione dermica profonda,
seguite da un trattamento con Laser ablativo CO2
AcuPulse Multimode, dopo 30 giorni dall’ultima seduta di Skinboosters.
Per il mantenimento dei risultati effettua una seduta
di mantenimento con Restylane Skinboosters a distanza di 3 mesi e 6 mesi (Tabella 1)
Tabella 1. Protocollo combinato Skinboosters – Laser ablativo (cicatrici acneiche e
ringiovanimento cutaneo)
Visita basale
(Tempo 0)
Valutazione
clinica/ anamnesi/
Consenso
informato/
Programma di
trattamento
Visita 1
Restylane
Vital
Visita 2
Visita 3
Visita 4
Visita 5
(dopo 21g)
(dopo 21g)
(dopo 30g)
(dopo 90g)
Restylane
Vital
Restylane
Vital
AcuPulse
Multimode
Restylane
Vital
Prescrizione di
agenti
depigmentanti
per 6 mesi
N e conclusioni:
Risultati
Nell’esperienza clinica personale, sulla base delle osservazioni cliniche e fotografiche, l’approccio combinato ha dimostrato di offrire il vantaggio di un
potenziamento dei risultati. In particolare, nei casi in
cui le condizioni cutanee di partenza risultano alte-
Deep + Superficial
or Combo Mode
Deep: 10mJ/15%
Sup.: 120mJ/40%
rate (es. disidratazione, elastosi, fibrosi), anche a
causa delle terapie anti acne, la preparazione con
Restylane Skinboosters, grazie al miglioramento delle
condizioni dermiche, diventa conditio sine qua non
all’esecuzione stessa del Laser a CO2 AcuPulse Multimode per ottimizzarne i risultati.
Protocollo combinato Skinboosters - Laser Erbium-glass frazionato non ablativo nel trattamento di cicatrici acneiche e nel ringiovanimento cutaneo
Dr. M. Tretti Clementoni
L’esperienza personale nell’approccio combinato
con Restylane Skinboosters e Laser riguarda una casistica di 30 pazienti, di età compresa tra i 17 e i 54
anni. Di questi, 20 sono stati trattati per cicatrici acneiche e 10 per fotoinvecchiamento di grado da
moderato a severo. Criteri di esclusione per entrambe le indicazioni erano: malattie sistemiche
gravi, gravidanza, allattamento, pazienti defedati,
concomitante esposizione solare (stagione estiva). Il
trattamento Laser utilizzato in entrambe le indicazioni è stato effettuato con Laser Erbium-glass 1565
nm M22/ResurFX, frazionato non ablativo; il numero
di sedute eseguito è 4-5, a distanza di circa 1 mese
l’una dall’altra. I tempi di recupero sono di 3-4
giorni. Il trattamento con Skinboosters ha previsto
I
l’impiego di Restylane Vital Light (gel NASHA 12
mg/ml), formulazione prescelta per lo spiccato potere idratante. Il gel NASHA viene iniettato in microN (circa 10µl per punto, a distanza di circa 1
gocce
cm l’uno dall’altro), per un totale di circa 1 ml distri-
buito sul volto. Nel caso di cicatrici acneiche l’infiltrazione è preceduta da subcisione con ago delle
aderenze fibrose.
I pazienti con esiti cicatriziali acneici inclusi al trattamento presentavano cicatrici di tipo Goodman 3B
e 4B, fototipo II e III ed acne spenta da almeno 6
mesi e non in terapia farmacologica. Criteri di esclusione al trattamento specifici erano le cicatrici “boxcar” e “rolling” e terapia con retinoidi negli ultimi 6-9
mesi.
I pazienti trattati per il ringiovanimento cutaneo
erano di età superiore ai 35 anni e con grado di invecchiamento da I a IV.
Nell’approccio combinato, in entrambe le indicazioni cliniche, il trattamento Laser veniva fatto precedere da 2 o 3 sedute di Restylane Vital Light.
Successivamente, risolto l’eritema e trascorsi i tempi
di recupero post-Laser, veniva eseguita una nuova
sessione di Skinboosters, basata su 2 sedute a distanza di un mese l’una dall’altra (Tabella 2).
Tabella 2. Protocollo combinato Skinboosters - Laser non Ablativo (cicatrici
acneiche e ringiovanimento cutaneo)
Visita basale
Visita 1
Visita 2
Visite 3-5
Visita 6
Visita 7
Visita 8
Visita 9
(Tempo 0)
(dopo
15g)
(dopo
15g)
(dopo
15g)
(dopo 20g
dall’ultima
seduta di
Laser)
dopo 15g
dopo 20
g
dopo 15 g
Restylane
Vital Light
Restylane
Vital Light
M22/
ResurFX
(3 sedute,
1 al
mese)
Restylane
Vital Light
M22/
ResurFX
Restyla
ne Vital
Light
M22/
ResurFX
(Eventuale
altra seduta
con
Skinbooster
dopo 20 gg
Valutazione
clinica/
Anamnesi/
Consenso
informato/
Programma
trattamento
Risultati e conclusioni:
La valutazione clinica fotografica ha permesso di rilevare una riduzione dell’evidenza delle cicatrici acneiche di almeno 1 grado, sulla base della scala di
Goodman. Nel ringiovanimento cutaneo è stato osservato un miglioramento globale della qualità della
pelle, particolarmente per quanto riguarda la texture, il colorito e la compattezza cutanea. Gli effetti
collaterali osservati sono quelli comunemente associati alle singole procedure. I benefici osservati, sep-
pur gravati da tempi più lunghi e costi complessivamente maggiori rispetto al mono-trattamento, permettono la fidelizzazione del paziente. Tutti i pazienti
infatti hanno espresso un elevato grado di soddisfazione e sono tornati in studio per altre procedure. Nel
caso delle cicatrici acneiche, il successo di questo
approccio assume ancora più valore, considerato il
rilevante disagio psicologico associato a questa
condizione.
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Via Giulio Vincenzo Bona, 87
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Tel.+39.06.9075230
www.lumenis.com
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Galderma Italia spa
Centro Direz. Colleoni Palazzo Taurus Ingr.1
20864 Agrate Brianza (MB)
Tel.+39.039.63469245
www.galderma.com