Titolo procedura - Ospedale di Alessandria

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Azienda Ospedaliera Nazionale
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria
PERCORSO
Ipertrofia Adenotonsillare in età pediatrica
complicata da Sindrome delle Apnee Ostruttive
(OSAS)
Codice
DVA 03
Pag. 1
Rif. sez. Manuale
7.5
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Sommario
1. Introduzione
2. Scopo
3. Campo di applicazione
4. Riferimenti
5. Termini e definizioni
6. Modalità operative
7. Allegati
REVISIONI
N°
REV.
DATA
STESURA
DESCRIZIONE
00
10/09/2009
Prima emissione
Firma
Mod. SQ 001-00/01
Redazione
data
Rif.
PARAGR.
Verifica
Firma
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Firma
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PAGINA
Approvazione
data
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IL GRUPPO DI LAVORO
A cura gruppo di lavoro multidisciplinare dell’ Azienda Ospedaliera Nazionale di Alessandria
composto da:
•
Andreis Marco: SC ORL
•
Bellingeri Paolo:Chirurgia Maxillo-facciale
•
Bellini Roberta: Sistema Qualità Aziendale
•
Besana Dante: SC Neuropsichiatria Infantile
•
Canepari Alessandro: Direzione Medica dei Presidi
•
Costantino Anna: SC Anestesia e Rianimazione Pediatrica
•
Ferretti Gabriele: SC Malattie dell’apparato respiratorio
•
Gilodi Roberta: SC Anestesia e Rianimazione Pediatrica
•
Grecu Lorenzo: SC Malattie dell’apparato respiratorio
•
Mantellini Ennio: SS dipartimentale riabilitazione cardio-respiratoria
•
Pesce Fernando: SC Pediatria
•
Racca Fabrizio: SC Anestesia e Rianimazione Pediatrica
•
Sorrentino Raffaele: SC ORL
•
Vaccarella Francesco: SC Chirurgia Pediatrica
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1. Introduzione
Le principali indicazioni agli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia sono la sindrome
dell’apnea ostruttiva del bambino (OSAS) con ipertrofia adenotonsillare e le forme severe di
tonsillite ricorrente.
L’OSAS è un disturbo della respirazione che si verifica durante il sonno ed è caratterizzato da
un’ostruzione parziale prolungata (ipopnea) e/o da un’ostruzione intermittente completa (apnea)
che altera la ventilazione, gli scambi respiratori gassosi e la struttura del sonno.
L’intervento di adeno-tonsillectomia nei bambini con OSAS deve essere effettuato entro un
tempo ragionevolmente breve per evitare conseguenze sullo sviluppo cognitivo del bambino.
L’intervento di adeno-tonsillectomia è efficace nel risolvere i disturbi del sonno, migliorare le
alterazioni della voce, le capacità cognitive/comportamentali e la qualità della vita con
mantenimento dei risultati nel tempo. In una metanalisi la percentuale di bambini trattati con
successo è risultata pari all’83%.
La gravità dell’OSAS nei bambini è un fattore di rischio per le complicanze respiratorie
(desaturazione O2 ed eventi ostruttivi) dopo la chirurgia tonsillare.
La respirazione a pressione continua positiva (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure) deve
essere riservata ai casi non candidabili alla chirurgia o che non rispondano al trattamento
chirurgico.
Pertanto i bambini affetti da ipertrofia adeno-tonsillare associata ad OSAS richiedono un
approccio multidisciplinare. In accordo con quanto proposto nelle linee guida ministeriali 2008 e
con
le raccomandazioni proposte dal gruppo di lavoro regionale per l’appropriatezza e la
sicurezza degli interventi di adeno-tonsillectomia nei pazienti affetti da Sindrome delle Apnee
Ostruttive (OSAS) il gruppo di lavoro multidisciplinare dell’ Azienda Ospedaliera Nazionale di
Alessandria propone un percorso diagnostico terapeutico aziendale.
2. Scopo
Questo documento descrive le diverse fasi del percorso clinico assistenziale offerto ai Pazienti
con Ipertrofia Adeno-tonsillare in età pediatrica complicata da sindrome delle apnee ostruttive
(OSAS) all’interno dell’ AO “SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” con l’obiettivo generale di offrire
un percorso integrato e di qualità per garantire la presa in carico assistenziale dei pazienti con
diagnosi di sospetta o accertata di ipertrofia Adeno-tonsillare in età pediatrica complicata da
OSAS nelle diverse fasi di conferma diagnostica e terapia, al fine di migliorare la continuità
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dell’assistenza, in coerenza con le linee guida basate sulle prove di efficacia disponibili e con le più
attuali linee di ricerca scientifica.
Il percorso si prefigge inoltre, come obiettivi specifici, di:
•
migliorare i tempi di attesa dell’iter diagnostico terapeutico, fissando degli standard
aziendali;
•
migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con il paziente;
•
ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di
indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei
dati.
3. Campo di applicazione
Pazienti affetti da Ipertrofia Adeno-tonsillare in età pediatrica complicata da sindrome delle
apnee ostruttive (OSAS).
4. Riferimenti
• “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia Sistema
nazionale per le linee guida (SNLG)”. Documento15 marzo 2008
• “Raccomandazioni regionali per l’appropriatezza e sicurezza degli interventi di
tonsillectomia e/o adenoidectomia in età pediatrica” presentate e discusse il 5.12.2008.
Direzione Sanità regione Piemonte
5. Termini e Definizioni
AR, Anestesista Rianimatore; DRS, Disturbi Respiratori del Sonno; NPI,
Neuropsichiatra Infantile; ORL, Otorinolaringoiatra; OSAS, sindrome delle apnee
ostruttive; PLS, pediatra di libera scelta
6. Modalità Operative
Si dettaglia di seguito il percorso del paziente
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NOTA 1
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ACCESSO DA TERRITORIO (MMG-PLS)
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MEDICO OSPEDALIERO
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE (ORL –
Pediatra Competente- Esperto Disturbi
respiratori del sonno – AR – Chirurgo pediatra
– NPI – Chirurgo maxillo/facciale)
Pediatra Competente
Valutazione per conferma
Esperto DRS
delle condizioni in ingresso
ORL
no
NOTA 2
Altro percorso
si
T ut t i
Valutazione
co-morbosità
in
NOTA 3
grado di contribuire all’OSAS
ORL
AR
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Prenotazione intervento chirurgico
NOTA 4
Visita anestesiologica
preoperatoria
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NOTA 5
Pz alto rischio?
AR
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NO
SI
AR
Prenotazione TI per il post-
Programmazione ricovero con
operatorio
modalità di one-day surgery
ORL
Effettuazione adeno-
AR/ORL
tonsillectomia
Ricovero in TI Pediatrica
Ricovero in reparto ORL Pediatrico
NOTA 6
Dimissione
Pediatra Competente
Follow-up
NOTA 7
NOTA 8
Esperto DRS
ORL
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Pediatra competente/AR
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Persistenza OSAS
SI
CPAP notturna con poligrafia di controllo
T ut t i
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NO
Invio al PLS
Valutazione e trattamento
dell’eventuale co-morbosità
Inserimento nel follow up di Ventilo terapia domiciliare
AR
e nella Rete Regionale ventilazione domiciliare nell’età evolutiva
Invio al PLS
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NOTA 1: hanno accesso al percorso, e quindi alla valutazione multidisciplinare, i bambini con
sospetta OSAS e sospetta ipertrofia adeno-tonsillare clinicamente significativa.
NOTA 2:
 L’ORL definisce, attraverso valutazione oro-faringoscopica ed eventualmente fibroendoscopia del rinofaringe, che l’ostruzione è clinicamente significativa (grado III o IV di
ipertrofia adenotonsillare)
 Il pediatra competente/esperto disturbi respiratori del sonno:
o Conferma
l’indicazione
alla
pulsossimetria
notturna/poligrafia
domiciliare/
polisonnografia
o Pone diagnosi di OSAS attraverso l’esame pulsossimetria notturna/ poligrafia
domiciliare / polisonnografia
NOTA 3: Comorbosità significative in grado di contribuire all’OSAS
Asma, Obesità, Malattie Neuromuscolari, Paralisi cerebrale, S. di Down, Anomalie craniofacciali, Infezioni ricorrenti alte vie aeree, Ostruzione fosse nasali, Malformazioni ortodontiche,
macroglossia, malattie genetiche e metaboliche da accumulo (ad esempio mucopolisaccaridosi)
NOTA 4: il paziente viene prenotato in classe B (salvo urgenze) con effettuazione dell’intervento
nelle ore ante-meridiane
NOTA 5: Paziente ad alto rischio:
•
Desaturazioni <= 80% e/o
•
AHI > 5 e/o
•
OSAS in < 3 anni e/o
•
OSA + patologia associata (Asma, Obesità, Malattie Neuromuscolari, S. di Down,
Anomalie craniofacciali, Infezioni alte vie aeree in corso, anemia falciforme)
N.B. Il rischio aumenta se il paziente è di età < a 2 anni o con patologie associate
N.B.2: viene acquisito il consenso informato all’atto chirurgico (ORL) e all’anestesia generale (A-R). I
genitori vengono informati dall’A-R e dall’ORL dei benefici (alta probabilità di risoluzione del problema
apnea ostruttiva) e dei rischi (complicanze dell’atto chirurgico e dell’anestesia generale) connessi
all’intervento. In particolare i genitori vengono informati che l’OSAS espone il figlio al rischio di
insufficienza respiratoria acuta nel post-operatorio, per cui nei pazienti a rischio più elevato è previsto
uno stretto monitoraggio cardio-respiratorio nelle prime 24 ore dopo la tonsillectomia.
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NOTA 6: le complicanze che possono prolungare in ricovero sono:
•
Sanguinamento
•
Insufficienza respiratoria
•
Infezioni
NOTA 7:
La dimissione avviene usualmente dal reparto di ORL salvo per i pazienti in assistenza
ventilatoria domiciliare che vengono dimessi direttamente dalla anestesia e rianimazione
pediatrica
NOTA 8:
•
deve essere previsto un controllo post-operatorio specialistico-chirurgico 7-10 gg dopo
l’intervento
•
rivalutazione dell’OSAS:
o
clinica e strumentale (poligrafia/polisonnografia) a 2-3 mesi
salvo diversa indicazione clinica
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7. Allegati
ALLEGATO 1
Criteri di inclusione nell’iter diagnostico – terapeutico:
La presentazione clinica della OSA non è specifica e richiede un alto indice di sospetto per il Pediatra di
Famiglia che nelle visite routinarie deve includere domande relative al sonno del bambino ed in
particolare la presenza e l’entità di russa mento (l’assenza di russamento rende la OSA molto
improbabile mentre la sua presenza per più di tre notti alla settimana richiede accertamenti), la
presenza di ovvi episodi di apnea ostruttiva (movimenti inspiratori del torace e dell’addome in assenza
di passaggio di aria), il sonno agitato con frequenti risvegli, la respirazione orale, voce nasale, enuresi (>
i 4 anni),scarsa attenzione durante il giorno ,iperattività e sonnolenza e storia famigliare di OSA.
Tabella 1
Pazienti che presentano comorbidità che comportano un alto rischio di OSA:
1)
Anomalie cranio facciali (Acondroplasia, Sdr di Crouzon, sdr di Apert, Sdr di Beckwith-Wiedemann,
Teacher-Collins, Sequenza di Pierre Robin,ecc )
2)
Sdr di Down
3)
Paralisi cerebrale
4)
Disordini neuromuscolari
5)
Malattia polmonare cronica
6)
Obesità (BMI > al 95% : tavole BMI su http://www.cdc.gov/growthcharts )
7)
Falcemia
8)
Sindromi con ipoventilazione centrale
9)
Malattie genetiche e metaboliche da accumulo (Mucopolisaccaridosi)
Tabella 2
Segni e sintomi di sospetta OSA nei bambini altrimenti considerati sani:
1)
Russamento frequente (più di tre notti alla settimana anche fuori da episodi flogistici acuti delle
vie respiratorie superiori),
2)
Respiro affannoso, sbuffi nel sonno (spontanea espirazione a pressione positiva) e apnee ostruttive
(atti inspiratori senza passaggio di aria),
3)
Posizioni anomale durante il sonno (con iperestensione del collo, posizione fetale)
4)
Cefalee mattutine,
5)
Astenia e irritabilità con problemi comportamentali,
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Scarsa crescita.
Va tuttavia ricordato che anche nei casi in cui l’anamnesi è condotta da uno specialista del sonno
questa ha una scarsa sensibilità e specificità (50-60%) nel distinguere una OSA da un russamento
benigno. In uno studio condotto in Italia su 1200 bambini è stata evidenziata un prevalenza del
russamento abituale nel 4.9% e del 1,8% per l’OSA. Il picco di incidenza è fra i 2 e gli 8 anni
In questi pazienti vanno escluse cause rimovibili come allergie, cause ambientali (fumo di sigaretta,
abitazioni malsane), corpi estranei.
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Algoritmo per il Pediatra di Fiducia per l’invio all’ambulatorio specialistico:
Informarsi sulla caratteristiche del
sonno del paziente durante visite
di controllo e nella visita porre
Presenta sintomi suggestivi di OSA?
no
si
E’ un paziente complesso ad alto rischio? ( Tab 1)
Continuare screening ai controlli
si
Inviare
no
allo
Vi è evidenza di insufficienza
no
cardiorespiratoria/ipertrofia adeno
specialista
tonsillare clin signif?
si
Esistono cause rimovibili?
Inviare al ricovero urgente in
no
si
ambiente adeguato
Rimuovere le cause e/o provare un ciclo di
terapia topica nasale con steroidi (box 1)
Inviare
all’ambulatorio
polispecialistico per l’OSA
Persistenza / recidiva dei sintomi?
si
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BOX 1
* Caratteristicheche inducono il sospetto di OSA:
Storia :
1.
2.
3.
4.
Russa abitualmente con respirazione difficoltosa
Osservate apnee ostruttive nel sonno
Dorme senza riposare
Anomalie del comportamento diurno o sonnolenza
Esame fisico:
1. Scarsa crescita,
2. Segni di ostruzione nasale (facies adenoidea, ipertrofia tonsillare, voce nasale)
3. Aumento dell’intensità del 2° tono sulla polmonare,
4. La visita può essere del tutto normale.
BOX 2
In età pediatrica un ciclo di terapia con cortisonici topici nasali è stato dimostrato come efficace nel ridurre
la sintomatologia di OSA nelle forme di lieve-media entità non associate a comorbidità e la necessità di dover
ricorrere alla adenotonsillectomia (AT) (1- 4-5-6- ).
Si consiglia il seguente ciclo terapeutico utilizzabile dal 4° anno di età :
Fluticasone spray nasale: un “ puff “da 50 mcg per narice mattino e sera per una settimana e poi solo alla
sera per altre 5 settimane.
Dal 6° anno si può utilizzare:
Budesonide spray nasale : un “ puff “da 50 mcg per narice alla sera per 6 settimane
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ALLEGATO 2
Valutazione per accertamento di ipertrofia adeno-tonsillare clinicamente significativa
Nel sospetto di bambino con disturbi respiratori del sonno (DRS), allo specialista ORL è richiesto un
approccio diagnostico integrato, primariamente clinico, in cui l'interrogatorio dei genitori assume
valenza primaria, e secondariamente strumentale.
Spesso giungono all'attenzione dello specialista ORL bambini affetti da russamento, inviati dal pediatra
di base o da altri specialisti per una valutazione di un'eventuale ipertrofia adenotonsillare.
Va ricordato che il russamento nel bambino può essere considerato fenomeno parafisiologico; tuttavia
il bambino che russa va studiato attentamente, al fine di riconoscere i veri casi di DRS e di OSAS
(prevalenza in età pediatrica di quest'ultima del 2-3%), la cui diagnosi non è sempre semplice.
L'ORL suole basarsi su alcuni semplici dati, in primo luogo desumibili dall'interrogatorio dei genitori.
Elementi fondamentali da ricercare all'anamnesi dei genitori, data la loro criticità, sono:
•
segni notturni:
1.
russamento abituale
2.
difficoltà respiratorie durante il sonno
3.
pause respiratorie
4.
agitazione
5.
sensazione di soffocamento manifestati dal bambino
6.
pavor nocturnus
7.
risvegli
8.
sudorazione
9.
enuresi notturna
10. respirazione prevalentemente orale
11. il bambino tende a dormire seduto
12. il bambino tende a dormire con la testa iperestesa
13. il bambino manifesta tirage soprasternale ed intercostale
•
segni diurni:
1.
respirazione orale anche a riposo
2.
sonnolenza diurna (seppure più tipica dell'adulto)
3.
disturbi del comportamento (agitazione o iperattività)
4.
difficoltà scolastiche
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scarso appetito
Vanno infine attentamente considerati ritardo nella crescita e i casi di flogosi ricorrenti delle alte vie
respiratorie.
Successivamente l'ORL passa alla valutazione obiettiva, che ha lo scopo di stabilire se sussiste ipertrofia
critica di adenoidi e tonsille (un'ipertrofia adenoidea isolata anche importante non è unanimemente
considerata significativa per OSAS):
1.
tramite semplice ispezione definisce, se presenti, i caratteri della long face syndrome
effettuando con abbassalingua e luce frontale l'orofaringoscopia, valuta quindi il grado di ipertrofia
tonsillare, definendo critici i gradi:
III: le tonsille palatine occupano meno del 75% dello spazio trasversale dell'orofaringe, ma più del
50%
IV: le tonsille palatine occupano il 75% o più dello spazio trasversale dell'orofaringe
2.
tramite fibroscopia del cavo rinofaringeo, effettuata con l'utilizzo del fibroscopio flessibile collegato
a fonte di luce fredda, esclude innanzitutto coesistenza di cause parallele di ostruzione nasale quali:
1.
polipi
2.
deviazioni del setto nasale stenosanti (quali lussazioni...)
3.
ipertrofia dei turbinati
4.
rinosinusiti infettive e allergiche
5.
atresia coanale
Infine stabilisce il grado di ipertrofia adenoidea (sono considerati critici i gradi 3 e 4).
Il criterio di inclusione nel percorso nasce dalla valutazione critica, definita caso per caso, del ruolo
svolto da ognuna delle anomalie riscontrate.
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ALLEGATO 3
Valutazione strumentale per accertamento OSAS
La sindrome dell’apnea ostruttiva (OSAS) è un disturbo della respirazione che si verifica durante il sonno
ed è caratterizzato da un’ostruzione parziale prolungata (ipopnea) e/o da un’ostruzione intermittente
completa (apnea) che altera la ventilazione, gli scambi respiratori gassosi e la struttura del sonno. I
disturbi respiratori del sonno consistono in uno spettro continuo di gravità che include il russamento
primario, la sindrome delle aumentate resistenze delle vie aeree superiori (sintomi di OSAS con reperti
strumentali negativi) e l’OSAS.
Le manifestazioni cliniche in età pediatrica comprendono: russamento, respirazione prevalentemente
orale, sonnolenza diurna, deficit di attenzione e iperattività, enuresi notturna, disturbi neuro-cognitivi
e comportamentali, problemi di rendimento scolastico e ritardo della crescita.
La diagnosi è strumentale: un evento respiratorio si intende significativo quando genera una
desaturazione ≥ 4%;
per cluster si intendono 5 o più desaturazioni che si verificano in un periodo di 10-30 minuti; la diagnosi
di OSAS si pone quando sono presenti 3 clusters di desaturazioni ≥ 4% più 3 desaturazioni con valore di
SpO2 < 90% (criteri di Brouillette).
Per una più precisa valutazione degli eventi respiratori quali ipopnee e limitazione di flusso è utile
l’impiego della cannula nasale quale sensore di flusso e delle fasce pletismografiche per il rilevamento
delle escursioni toraco-addominali eventualmente abbinati ad altri sensori (microfono, posizione del
corpo etc) con una registrazione che viene definita poligrafica .
L’indice di apnea-ipopnea (AHI, Apnoea-Hypopnoea Index o indice di disturbo respiratorio), che
corrisponde al numero di eventi ostruttivi per ora di sonno, è la misura polisonnografica più utilizzata: in
età pediatrica un valore > 1 è considerato non fisiologico, mentre un valore > 5 è francamente
patologico.
Il progetto della nostra Azienda prevede che, in caso di sospetto clinico di OSAS, il bambino venga
sottoposto a poligrafia utilizzando i seguenti canali: pulsossimetria, pletismografia (se possibile 1 fascia
per torace ed 1 per addome), cannule nasali, posizione del corpo, microfono, riservando la
pulsossimetria notturna alle situazioni in cui i tempi di attesa non siano accettabili rispetto alla
situazione clinica del bambino.
Nel caso in cui persista discrepanza tra i dati clinici di sospetta OSAS ed una registrazione poligrafica non
significativa sarà necessario valutare l’architettura del sonno con una registrazione polisonnografica
completa.
Viene sistematicamente monitorata la percentuale di bambini sottoposti ad adenotonsillectomia dopo
diagnosi strumentale di OSAS ottenuta utilizzando pulsossimetria e/o monitoraggio cardiorespiratorio
poligrafico.
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Allegato 4
Attività anestesiologica-rianimatoria pre, intra, post-operatoria
La gestione peri-operatoria dei bambini con OSAS sottoposti a adeno tonsillectomia riassunta in tab. 1.
Tabella 1. Gestione perioperatoria dei bambini con OSAS sottoposti a adeno tonsillectomia
 Valutazione pre-operatoria
 Premedicazione Pomata anestetica per il posizionamento della linea venosa nei bambini 1 ora.
Midazolam 250 μg/kg sublinguale 15 minuti prima dell’ingresso in S.O.
 Antibiotico short term SI
 Pre-induzione: Fentanile 1-2 μg/kg per via endovenosa oppure Alfentanile 5-10 μg/kg per via
endovenosa
 Induzione farmaci somministrati per via endovenosa (tiopentone 5-7 mg/Kg o sopra i 2 anni
propofol 2,5-3,5 mg/kg), oppure Anestesia inalatoria (sevoflurane)
 Intubazione con miorilassante (mivacurium 0,2-0,25 mg/kg) o senza (con anestesia locale
faringo-laringea) in previsione di un intubazione difficile
 Desametasone 0,5-1 mg/kg (massimo di 8 mg) oppure Betametasone 0,1-0,2 mg/Kg (max 4 mg)
dopo l’induzione
 Paracetamolo + codeina (lonarid bambini) per via rettale 2/3 supposta se < 2 anni; 1 supposta se
> 2 anni subito dopo l’intubazione
 Mantenimento in fase intra-operatoria: ossigeno/aria oppure ossigeno/protossido di azoto +
anestesia inalatoria (sevoflurane) oppure anestesia endovenosa (propofol 15-7 mg/Kg/h +
remifentanil 0,25-0,5 gamma/Kg/minuto) in caso di pazienti a rischio di ipertermia maligna
 Fluidi: 10 ml/kg ringer lattato
 Profilassi antiemetica No
 Uso di morfina No
 Analgesia postoperatoria: dopo 6 h Paracetamolo ev ( 7,5 mg/kg se < 10 Kg ; 15 mg/Kg se > 10 Kg
e < 50 Kg ogni 6-8 ore) oppure Paracetamolo rettale 15-20 mg/kg ogni 6 ore. Se non sufficiente
Paracetamolo + codeina (lonarid bambini) per via rettale (2/3supposta se < 2 anni; 1 supposta se
> 2 anni)
 Antiemesi postoperatoria: ondansetron 20-40 μg/kg per via endovenosa
 Monitoraggio cardio-respiratorio post-operatorio per 24 ore presso la Terapia Intensiva
Pediatrica nel paziente ad alto rischio
4.1. Valutazione pre-operatoria
 Va effettuata un’attenta anamnesi familiare e personale per patologia emorragica.
 Vanno ricercate le comorbidità in grado di in grado di contribuire in modo significativo all’OSAS
(Asma, Obesità, Malattie Neuromuscolari, S. di Down, Anomalie craniofaciali, Infezioni ricorrenti
vie aeree superiori,Ostruzione fosse nasali, Malformazioni ortodontiche, macroglossia).
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Rif. sez. Manuale
7.5
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Rev. 00
10/09/2009
 Sono previsti i seguenti esami pre-operatori: emocromo + formula, PT, PTT, glicemia,
creatininemia, azotemia, elettroliti, AST, ALT, CPK, LDH, pseudocolinesterasi plasmatiche, Numero
di Dubucaina, PCR, ECG.
 In caso di alterazione dei test della coagulazione o di anamnesi positiva per patologia emorragica è
necessario inviare i pazienti presso il Centro emostasi e trombosi della SC di Ematologia dell’ASO di
Alessandria dove vengono eseguite indagini di secondo livello (dosaggio dei singoli fattori della
coagulazione e anticorpi).
 Bisogna valutare se è prevedibile un’intubazione difficile (vedi criteri predittivi di intubazione
difficile: Linee Guida Nazionali SIAARTI- SARNEPI)
 Nel paziente ad alto rischio va programmato il monitoraggio post-operatorio per 24 ore presso la
Terapia Intensiva Pediatrica. Sono considerati pazienti ad alto rischio i pazienti che rispondono ai
seguenti criteri : desaturazioni < 80% e/o AHI > 5 episodi/ora e/o OSAS in < 3 anni e/o OSAS con
patologia associata (asma, obesità, malattie neuromuscolari, S. di Down, anomalie cranio-faciali,
infezioni ricorrenti alte vie aeree, ostruzione fosse nasali, malformazioni ortodontiche).
4.2 Gestione intra-operatoria e post-operatoria
 Si raccomanda l’effettuazione dell’intervento nelle ore antimeridiane.
 L’anestesia generale viene indicata come unica opzione per la chirurgia tonsillare, perché più sicura
in termini di controllo delle vie aeree.
 In ragione della maggiore sicurezza per il paziente e dell’accessibilità chirurgica, l’intubazione
tracheale appare preferibile rispetto all’impiego della maschera laringea
 E’ preferibile un’intubazione senza l’ausilio di miorilassanti se si prospetta un’intubazione difficile.
In questo caso è utile, previa adeguata preossigenazione, sedare il paziente
con propofol
(induzione: 2,5-3,5 mg/kg; mantenimento: 6mg/kg/h) mantenendo l’ autonomia respiratoria e
successivamente eseguire anestesia topica faringo/laringo/tracheale. L’intubazione in anestesia
con sevoflurane costituisce una soddisfacente alternativa.
 La scelta della combinazione più appropriata di farmaci anestetici/analgesici è a discrezione
dell’anestesista, dopo la valutazione dei diversi parametri clinici, strumentali e di laboratorio.
L’anestesia totalmente endovenosa con propofol comporta un recupero meno rapido dello stato di
coscienza. L’ anestesia inalatoria consente un risveglio rapido, ma più agitato. Comunque i diversi
tempi di risveglio post anestesia non influenzano i tempi di dimissione. L’agitazione al risveglio con
sevoflurane/desflurane può essere prevenuta con l’impiego intra-operatorio di analgesici oppioidi.
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
Alessandria
PERCORSO
(OSAS)
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L’uso degli oppioidi induce peraltro nausea e vomito e può causare depressione e arresto
respiratorio nelle forme gravi di sindrome dell’apnea ostruttiva. Gli analgesici non oppioidi possono
essere impiegati con pari efficacia per la profilassi peri-operatoria del dolore, in particolare il
paracetamolo (vedi sotto profilassi e trattamento del dolore postoperatorio).
 La ventilazione polmonare controllata offre maggiori garanzie di sicurezza per i pazienti, in termini
di scambio dei gas respiratori e di stabilità emodinamica.
 Prevenzione dell’insufficienza respiratoria
postoperatoria. I bambini con OSAS grave sono
particolarmente a rischio. E’ previsto a tal fine il monitoraggio post-operatorio per 24 ore presso la
Terapia Intensiva Pediatrica nel paziente ad alto rischio (vedi sopra indicazioni)
 Profilassi e trattamento del dolore postoperatorio. Il desametasone somministrato per via
endovenosa subito prima della tonsillectomia nel ridurre il dolore postoperatorio nei bambini.
L’utilizzo dei FANS determina un rischio maggiore di reintervento per sanguinamento dopo la
tonsillectomia. Il paracetamolo è utile nel controllo del dolore postoperatorio nei bambini, da solo
o in combinazione con codeina. Il tramadolo (1 mg/kg ogni 8 ore) per via endovenosa sembra
avere un’efficacia equivalente alla morfina o alla meperidina per il controllo del dolore dopo
tonsillectomia e minori effetti collaterali nei bambini. Si consiglia l’uso postoperatorio di
paracetamolo ev o rett eventualmente associato a codeina (vedi sopra indicazioni dosaggi).
Inoltre si sconsiglia l’uso routinario dei FANS per la prevenzione e il controllo del dolore
postoperatorio a causa del maggior rischio di sanguinamento. Inoltre si raccomanda di non
utilizzare, dopo la chirurgia adenotonsillare, farmaci a base di acido acetilsalicilico (aspirina) per il
rischio sia di sanguinamento sia di insorgenza della sindrome di Reye nei bambini. L’infiltrazione
postoperatoria di anestetici locali a livello della regione peritonsillare non è consigliabile.
 Profilassi e trattamento del vomito postoperatorio. Si raccomanda la somministrazione di
desametasone (vedi sopra). Vari farmaci anti serotoninergici (ondansetron, granisetron,
tropisetron, dolasetron, ramosetron) e, con effetto minore la metoclopramide e la perfenazina
possono essere usati nella profilassi antiemetica nei bambini sottoposti a tonsillectomia.
 Profilassi infettiva. L’uso perioperatorio di antibiotici è indicato per ridurre alcune manifestazioni
della morbosità postoperatoria (febbre e alitosi) e ridurre i tempi di recupero e di ripresa della
normale alimentazione dopo intervento di tonsillectomia.
Si suggerisce la somministrazione short term, a dosaggio terapeutico, di amoxicillina associata o
meno ad acido clavulanico o di altro antibiotico con spettro di azione analogo e costo non
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
Alessandria
PERCORSO
(OSAS)
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superiore (macrolidi in caso di allergia alle penicilline), in concomitanza con l’intervento di
tonsillectomia.
 Prevenzione e trattamento della disidratazione postoperatoria. Per prevenire la disidratazione
postoperatoria è opportuno che nei bambini il digiuno preoperatorio duri non più di 4 ore per i
liquidi “chiari”. Per il trattamento dell’eventuale disidratazione postoperatoria si raccomanda una
terapia infusionale con soluzioni elettrolitiche normotoniche, sconsigliando l’impiego delle
soluzioni glucosate prive di apporto sodico. Non si ritiene necessario il mantenimento della terapia
idratante oltre le prime 3-4 ore; viene, però, mantenuto pervio l’accesso venoso sino alla
dimissione.
 Prevenzione dell’emorragia. L’emorragia rappresenta la complicanza più temibile dopo la
tonsillectomia. Si distingue l’emorragia primaria, che si verifica entro le prime 24 ore dopo
l’intervento, da quella secondaria, che si manifesta entro due settimane e più spesso tra la 5a e la
10a giornata postoperatoria. L’incidenza dell’emorragia post tonsillectomia dipende dalla tecnica
chirurgica impiegata, dall’età e dal genere. L’incidenza di emorragia è stata pari a 1,9% nei bambini
di età inferiore a 5 anni e a 4,9% sopra i 16 anni. Il rischio di emorragia è risultato minore con la
dissezione “a freddo” rispetto alle tecniche “a caldo”. Il rischio è inferiore per le femmine. Non è
necessario l’utilizzo routinario degli antifibrinolitici.
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
Alessandria
PERCORSO
(OSAS)
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Pag. 21
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4.3 Indicatori della gestione anestesiologica e rianimatoria intra-operatoria e post-operatoria
Allo scopo di valutare l’implementazione del percorso e la pratica clinica per un miglioramento della
cura dei pazienti con diagnosi di sospetta o accertata di ipertrofia Adenotonsillare in età pediatrica
complicata da OSAS, si individuano i seguenti indicatori di processo e di risultato che verranno
periodicamente verificati.
Indicatore
Proporzione di
bambini operati di
adenotonsillectomia
non sottoposti a Rx
torace preoperatoriamente
proporzione
di
bambini operati di
adenotonsillectomia
con buon controllo
dolore
postoperatorio *
proporzione
di
bambini con OSAS
operati
di
adenotonsillectomia
di età inferiore a 3
anni ricoverati in TIP
proporzione
di
bambini operati di
adenotonsillectomia
ricoverati in TIP con
degenza
totale
inferiore a 3 gg
Algoritmo
Valore
std
Valore
limite
Fonte di
informazione
operati
Rx pretotale
operati
100%
95%
Analisi
Cartella clinica
Bambini operati
A-T senza dolore
postoperat./totale
bambini operati di
A-T
Bambini con OSAS
operati A-T < 3 aa
Ricoverati in TIP
post-operat. /
totale bambini
operati di A-T< 3
aa
100%
95%
Rilevazione
scala
del
dolore adatta
per età**
100%
95%
Analisi
SDO
(ricovero in
TIP)
Se
non
ricoverati in
TIP dall’analisi
cartella clinica
Bambini operati
A-T
ricoverati in TIP
con degenza
totale < 3 gg/
totale bambini
opearati A-T
ricoverati in TIP
100%
95%
Analisi SDO
Bambini
A-T senza
operat /
bambini
A-T
Respons.
raccolta
dati
Infermiere
di reparto
Resp. valutaz.
Interpretaz.
Resp.
SC
anestesia
e
rianimazione
Frequenza
rilevazione
Trimestrale
Infermiere
di reparto
o
di
terapia
intensiva
pediatrica
Ref. SDO
Resp.
SC
anestesia
e
rianimazione
Trimestrale
Resp.
SC
anestesia
e
rianimazione
Trimestrale
Ref. SDO
Resp.
SC
anestesia
e
rianimazione
Trimestrale
* Buon controllo dolore post-operatorio definito come assenza di dolore o dolore di intensità da 1 a 3
rilevato con una Scala del dolore adatta per età.
** Scala del dolore adatta per età
• Scala CHIPPS se < 5 anni o non si esprimono verbalmente
• Scala Wong Baker (scala faccette) se > |5 anni
• Scala Numerica se > 10 anni
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
Alessandria
PERCORSO
(OSAS)
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DVA 03
Rif. sez. Manuale
7.5
Pag. 22
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10/09/2009
ALLEGATO 5
Attività chirurgica ORL (pre, intra, post-operatorio)
Gestione preoperatoria (integrazione al paragrafo 4.1 dell’allegato 4):
La programmazione della data del ricovero e degli esami preoperatori avvengono a cura della S.C.
ORL pediatrica dell’A.O.
Riferendoci alle linee guida fornite dalla commissione regionale si propongono i seguenti criteri:
 Esami preoperatori: si ritiene utile eseguire di routine emocromo con formula, pt, ptt, glicemia,
creatininemia, azotemia, elettroliti, AST, ALT, CPK, LDH, pseudocolinesterasi, numero di
dibucaina, PCR, ECG.
Il presupposto per l’appropriatezza della fase preoperatoria è rappresentato da un’accurata visita
ORL ed anestesiologica antecedente all’intervento mirata ad escludere la presenza di fattori di
rischio che, qualora presenti, prevedono ulteriori approfondimenti.
In presenza di alterazione dei tests della coagulazione o di anamnesi positiva per patologia
emorragica si rende necessario inviare i pazienti presso i centri di riferimento per le patologie
coagulative.
Gestione operatoria:
Gli interventi di adenotonsillectomia si effettuano in condizioni di sicurezza con modalità di ricovero
one day surgery (1 pernottamento) presso la SOC ORL pediatrica dell’AO.
Può essere tuttavia richiesto il ricovero ordinario, che si attua in caso di:
 complicanze post-operatorie;
 paziente a rischio di complicanze post-operatorie;
 necessità di monitoraggio post-operatorio (nel paziente ad alto rischio va programmato il
monitoraggio post-operatorio per 24 ore presso la Terapia Intensiva Pediatrica. Sono considerati
pazienti ad alto rischio i pazienti che rispondono ai seguenti criteri: desaturazioni inferiori o
uguali all’80 per cento e/o AHI superiore o uguale a 5 episodi/ora e/o OSAS in bambini inferiori
ai tre anni di età e/o OSAS con patologia associata -asma, obesità, malattie neuromuscolari, S. di
Down, anomalie cranio-facciali, infezioni ricorrenti alte vie aeree, ostruzione fosse nasali,
malformazioni ortodontiche);
 problemi di natura logistica.
L’anestesia generale con intubazione orotracheale è la modalità di scelta per l’effettuazione della
adenotonsillectomia perché garantisce un migliore controllo delle vie aeree.
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
Alessandria
PERCORSO
(OSAS)
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7.5
Pag. 23
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IL SNLG 2008 si raccomanda di utilizzare le tecniche di dissezione “a freddo” limitando la diatermia
bipolare al solo controllo dell’emostasi a fronte del maggiore rischio di emorragia e di dolore postoperatorio.
Gestione post-operatoria (integrazione al paragrafo 4.2 dell’allegato 4)
Dopo due ore dall’intervento:
valutazione generale: criteri
-
sudorazione
-
pallore
-
tachicardia
-
dispnea
-
irrequietezza
-
torpore obnubilamento
-
epistassi
-
emoftoe
-
vomito ematico
valutazione specialistica ORL orofaringoscopica: criteri
-
loggia verniciata o coagulo a velo
-
coagulo occupante la loggia in toto o buona parte di essa
-
coaguli a livello delle fosse nasali e del rinofaringe
-
emorragia in atto
Comportamento da tenere a due ore dall’intervento:
se nulla da rilevare: nuova valutazione dopo 6 ore
se nulla da rilevare a 6 ore: rivalutazione a 24 ore
se nulla da rilevare a 24 ore: DIMISSIONI
se sussistono complicanze:
trattamento generale:
-
monitoraggio attento
-
sostegno del circolo (con soluzione fisiologica 10-20 ml/kg/ora per una-due ore durante il
processo decisionale per l’eventuale trattamento locale) e/o emotrasfusione
Mod. SQ 002-00/01
verifica crasi ematica (emocromo ed eventuali esami coagulazione)
Titolo
Alessandria
PERCORSO
(OSAS)
-
eventuale trasfusione (per valori di Hb inferiori a 7,5 gr/dl)
-
laddove necessario:
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DVA 03
Rif. sez. Manuale
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o
intervento specialistico (coagulopatia?)
o
intervento rianimatorio (stabilizzazione e mantenimento pervietà vie aeree)
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trattamento locale ORL:
-
monitoraggio ravvicinato della loggia fino a stabilizzazione
-
se non avviene la stabilizzazione: rivalutazione del paziente in sala medicazione e rimozione
del coagulo
-
se persiste sanguinamento: rivalutazione in sala medicazione e rimozione dei coaguli ed
eventuale posizionamento di tampone nasofaringeo
-
se persiste sanguinamento: trattamento di necessità in sala operatoria
In generale sono da prendere in considerazione:
 Terapia antibiotica: si suggerisce l’uso di antibiotici short term per ridurre la febbre, l’alitosi e
per ridurre i tempi di recupero della normale alimentazione;
 Terapia antalgica: preferibilmente paracetamolo eventualmente associato a codeina;
 Profilassi del sanguinamento: non vi sono evidenze cliniche sulla prevenzione del
sanguinamento da parti di agenti anti-fibrinolitici, riservando il loro uso caso per caso;
 Prevenzione e trattamento della disidratazione post-operatoria: non si ritiene necessario il
mantenimento di una terapia idratante oltre le 3-4 ore dopo l’intervento se non in casi
specifici. La terapia deve prevedere soluzioni elettrolitiche normotoniche, evitando l’uso
esclusivo di soluzioni glucosate prive di apporto sodico;
 Monitoraggio post-operatorio dei bambini con OSAS (presso la Terapia Intensiva Pediatrica):
necessario per 24 ore nei bambini ad alto rischio (cfr paragrafo precedente);
 Controllo post-operatorio specialistico ambulatoriale ORL dopo 7-10 gg dall’intervento.
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
Alessandria
PERCORSO
(OSAS)
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Allegato 6
Gestione della persistenza post-operatoria dell’OSAS
In caso di pazienti che non rispondono al trattamento chirurgico e quindi in caso di persistenza
dell’OSAS dopo l’intervento è indicato l’utilizzo della CPAP notturna (mediante maschera nasale o
facciale e previa titolazione della CPAP), il controllo poligrafico notturno durante CPAP e la valutazione
multispecialistica e l’eventuale trattamento delle co-morbosità in grado di contribuire all’OSAS (Asma,
Obesità, Malattie Neuromuscolari, S. di Down, Anomalie cranio-facciali, Infezioni ricorrenti alte vie
aeree, Ostruzione fosse nasali, Malformazioni ortodontiche, macroglossia, infezioni ricorrenti delle
prime vie aeree).
In questo caso il paziente viene inserito nel follow up di Ventilo terapia domiciliare della SC di
Anestesia e Rianimazione pediatrica dell’ASO di Alessandria e nella Rete Regionale della ventilazione
domiciliare nell’età evolutiva.
Titolazione della CPAP
Il trattamento con CPAP richiede la sua titolazione cioè la ricerca della pressione ottimale per la
correzione degli eventi ostruttivi respiratori.
La titolazione del valore terapeutico di CPAP viene eseguita con le seguenti modalità:
1. Pulsossimetria durante terapia con CPAP fissa il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati
estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne utili anche per adattare il
bambino al trattamento
2. Monitoraggio cardiorespiratorio durante terapia con CPAP fissa il cui valore sia stato ottenuto
sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne utili anche
per adattare il bambino al trattamento
3. Indagine polisonnografica completa eseguita durante terapia con CPAP fissa il cui valore sia stato
ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne.
Mod. SQ 002-00/01
Titolo

Titolo procedura - Ospedale di Alessandria

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