test prenatali

Dr. med. Lucio Bronz
FMH Ostetricia e medicina feto-materna
Piazza Indipendenza 4
6500 Bellinzona
www.drbronz.ch
TEST PRENATALI
Sommario
Introduzione
Informazioni minime sulla genetica e sulla possibilità di diagnosticare
malattie genetiche
Unilabs e diagnostica genetica prenatale
Presentazione del Laboratorio e dei test genetici
Tecniche di prelievo dei tessuti fetali
Villocentesi, amniocentesi, funicolocentesi
Indicazioni all’esecuzione del test
Come si effettuano i prelievi e come si analizzano
Diagnosi di malattie genetiche
Test prenatali
Una pubblicazione informativa sugli esami in
gravidanza per seguire �in dalle prime settimane lo sviluppo dell’embrione, rispettivamente del
feto. La possibilità, nei casi a rischio, di effettuare
esami circostanziati di carattere invasivo e non
invasivo. Riveduta e corretta in seguito all’ordinanza sulle prestazioni e alla legge federale
sugli esami genetici sull’essere umano del 15 luglio 2015. La pubblicazione, con testi del Dr.med.
Lucio Bronz, è a cura del Laboratorio di genetica
Unilabs.
Quando effettuare i test
Diagnosi prenatale di malattie genomiche
FISH, CGH microarray
Diagnosi genetica non invasiva (NIPT)
Eseguita su frammenti di DNA fetale separati dal sangue materno
(PraenaTest, PrenDia, Panorama, Harmony…)
Test di screening del 1° trimestre di gravidanza
Il prelievo di sangue e l’ecografia effettuati tra la 11esima e la 14 esima
settimana di gravidanza
Introduzione
Cromosoma
Cellula
Nucleo
Ormai a tutti è noto il ruolo del DNA nel
determinare le caratteristiche di un individuo e tutti sanno che le sue alterazioni
sono responsabili di malattie congenite,
note come malattie genetiche. Ogni cellula
umana contiene 46 filamenti di DNA, che
prendono il nome di cromosomi. La genetica, studiando come funziona il DNA, studia
anche le malattie genetiche. Quest’ultime
si dividono in tre principali gruppi:
- malattie cromosomiche, causate da
alterazioni del numero o della struttura dei cromosomi (ad es.: Sindrome
di Down).
- malattie geniche, dovute ad alterazioni dei geni, i quali sono piccole porzioni del cromosoma (ad es.: Fibrosi
Cistica).
- malattie genomiche, dovute a perdita
o duplicazione di piccole porzioni di
cromosoma (ad es.: Sindrome Di George).
Difetti che globalmente interessano il 5%
dei neonati, colpiti nella misura del 3% da
malformazioni, del 1,4% da difetti monogenici e del restante 0,6% da difetti cromosomici.
Bastano alcune cifre per ribadire l’importanza di una diagnosi prenatale dei difetti congeniti accurata e precoce: essi rappresentano la causa di morte nel periodo
perinatale nel 25% dei casi e nel periodo
infantile nel 50% di casi di ritardo mentale
e fisico.
Ecografia e analisi del sangue materno
costituiscono gli strumenti principali per
seguire lo sviluppo dell’embrione, rispettivamente del feto, durante la gravidanza
ed individuare sin dalle prime settimane
eventuali malformazioni. Nei casi a rischio
o in presenza di una sospetta anomalia
esiste la possibilità di effettuare esami
circostanziati di carattere invasivo e non
invasivo. Quali sono questi esami, quali le
loro indicazioni e complicazioni come pure
le loro alternative sono l’oggetto di questo
dépliant informativo.
Coppie
di Basi
Gene
DNA
Laboratorio di
genetica Unilabs
Diagnostica
genetica prenatale
Tecniche di prelievo
dei tessuti fetali
Dal 2001 il nostro laboratorio offre un servizio quali�icato di genetica: oltre all’ esecuzione di test genetici, il nostro personale,
collaborando con i medici curanti, è in grado di offrire consulenza e supporto per la
scelta dei test genetici più appropriati e per
l’interpretazione dei risultati. Grazie al nostro medico genetista siamo in grado anche
di fornire, al bisogno, consulenze genetiche
approfondite. Le nostre competenze spaziano dalla genetica prenatale, alla genetica postnatale, alla genetica oncoematologica.
A partire dagli anni ’70, la messa a punto di
metodiche per il prelievo di tessuti fetali, ha
reso possibile l’esecuzione di test genetici
sul feto, allo scopo di diagnosticare le malattie genetiche prima della nascita. Poiché
si tratta di metodiche invasive, anche se minimo, vi è comunque associato un rischio di
aborto: per questo sono da eseguire solo se
c’è un rischio aumentato di malattia genetica
per il feto. Si sottolinea che i rischi di aborto
riportati dalla letteratura vengono calcolati
facendo una media tra più centri di prelievo,
con caratteristiche ed esperienza degli operatori diverse. Se ad effettuare il prelievo è
un operatore esperto, il rischio di aborto si
abbassa ulteriormente rispetto ai valori riportati in letteratura.
Villocentesi
Funicolocentesi
Con un sottile ago e sotto guida ecogra�ia, si
aspira attraverso l’addome materno una piccola quantità (20-30 mg) di tessuto placentare (villi coriali). Si effettua preferibilmente
a partire dalla 11° settimana di gestazione.
Il rischio di aborto riportato in letteratura è
dello 0,5 - 1%.
Con un sottile ago e sotto guida ecogra�ia, si
aspira attraverso l’addome materno 1-3 ml
di sangue fetale dal cordone ombelicale. Si
effettua preferibilmente a partire dalla 18°
settimana di gestazione. Il rischio di aborto
riportato in letteratura è di 1 su 30. E’ molto
meno praticata di amnoiocentesi e villocentesi.
Si sottolinea che i rischi di aborto riportati
dalla letteratura vengono calcolati facendo
una media tra più centri di prelievo, con caratteristiche ed esperienza degli operatori
diverse. Se ad effettuare il prelievo è un operatore esperto, il rischio di aborto si abbassa
ulteriormente rispetto ai valori riportati in
letteratura.
Amniocentesi
Con un sottile ago e sotto guida ecogra�ia, si
aspira attraverso l’addome materno una piccola quantità (10-15 ml) di liquido amniotico.
Si effettua preferibilmente a partire dalla 15°
settimana di gestazione. Il rischio di aborto
riportato in letteratura è dello 0.5%- 1%.
Indicazioni
all’esecuzione
di test
Cariotipo
Le cellule fetali prelevate con le metodiche
sopra descritte vengono coltivate allo scopo
di ottenere i cromosomi del feto da poter
analizzare al microscopio, al �ine di individuare eventuali malattie cromosomiche.
Cariotipo da villi coriali
Vengono effettuate due colture differenti: una
a breve termine (risultato dopo 24-48 ore
dal prelievo) e una a lungo termine (risultato
dopo 15-20 giorni dal prelievo). Lo scopo delle due colture è quello di analizzare due tipi
cellulari differenti. Questo viene fatto perché
nell’1-3% dei casi una delle due colture può
presentare un’anomalia dei cromosomi, mentre l’altra no. Questa situazione viene de�inita
mosaicismo e poiché le cellule anomale possono essere presenti solo nella placenta e non
nel feto, occorre effettuare un’amniocentesi:
se nelle cellule del liquido amniotico non si
trova più l’alterazione, vuol dire che il mosaicismo è con�inato alla placenta e il feto è sano.
Cariotipo da liquido amniotico
Vengono analizzati i cromosomi presenti nelle cellule del liquido amniotico (risultato dopo
10-12 giorni dal prelievo). Sullo stesso campio-
ne è possibile effettuare la QF-PCR, un’analisi
che permette di escludere, dopo 24-48 ore dal
prelievo, le anomalie numeriche dei cromosomi 21, 18, 13, X e Y, le quali sono le più frequenti. Non è comunque in grado di analizzare gli
altri cromosomi e le anomalie strutturali.
Vengono analizzati i cromosomi presenti
nelle cellule del sangue fetale (risultato dopo
4-5 giorni dal prelievo).
Quando effettuare il cariotipo
- Per confermare un esito positivo nel caso
di donne incinte presso le quali sussiste
un sospetto di grado elevato, in base
al test genetico prenatale non invasivo
(NIPT), o un rischio pari o superiore a 1:
380 in base al test del I° trimestre, che il
feto sia affetto da una Trisomia 21, 18 o
13;
- nelle donne incinte nelle quali, in base
all’ecogra�ia, all’anamnesi familiare o per
un altro motivo, sussiste un rischio pari o
superiore a 1: 380 che il feto sia affetto da
una malattia di origine esclusivamente
genetica;
- in situazioni varie che devono essere
valutate singolarmente.
2
1
Cariotipo da sangue fetale
6
13
19
7
3
8
14
20
4
9
11
10
15
21
5
16
22
17
23
12
18
Diagnosi prenatale
di malattie genomiche
Diagnosi di
malattie genetiche
Poiché attualmente non è ancora possibile
escludere tutte le migliaia di possibili alterazioni del DNA, che sono causa di patologia,
è necessario per ogni gravidanza eseguire
solo test mirati a malattie per cui vi è veramente un rischio aumentato. Se la paziente
non presenta un rischio aumentato rispetto
alla popolazione generale per una particolare malattia genica, non ha senso eseguire
alcun test.
Quando effettuare la diagnosi
prenatale per una malattia genetica
- Se la malattia è presente in famiglia
- Quando è stato accuratamente calcolato
un rischio aumentato ( pari o superiore
a 1: 380) per il feto di manifestare la
malattia
- Se l’anomalia del DNA responsabile della malattia in famiglia è nota. Senza questa informazione non si riuscirebbe
ad ottenere una diagnosi in tempi utili.
FISH
CGH Microarray
Permette di indagare una speci�ica regione
cromosomica responsabile di una malattia
speci�ica. Deve essere effettuata solo se c’è
un sospetto clinico ben preciso.
Con un solo test si possono studiare persino
migliaia di regioni cromosomiche diverse, allo
scopo di trovare perdite e duplicazioni. Con le
conoscenze attuali si consiglia di effettuare i
CGH microarray solo se il feto presenta malformazioni evidenziate all’ecogra�ia e il cariotipo
è normale. Una situazione del genere avrebbe
come conseguenze il rischio di interrompere
una gravidanza normale o di generare ansia nella coppia �ino alla nascita del bambino. In caso di
anomalie ecogra�iche non si consiglia di eseguire i CGH microarray senza aver prima esguito
un cariotipo, poiché esistono delle alterazioni
strutturali dei cromosomi non ereditate dai genitori (traslocazioni bilanciate), non evidenziabili da questa tecnica, ma rilevabili dal cariotipo,
che nel 6% dei casi danno patologia. Questo perché sono ancora poche le regioni cromosomiche
le cui perdite e duplicazioni sono note essere associate a malattia. Con il progredire delle conoscenze si trova un numero crescente di regioni
perse o duplicate che non hanno alcun effetto, e
poiché non sono ancora tutte note, eseguendo il
test senza motivazione, si rischierebbe di trovare una di queste anomalie di cui non si sa né se è
patologica né se è inin�luente. Le tecniche FISH
e CGH microarray, effettuate sui tessuti fetali,
permettono di rilevare perdite e duplicazioni di
piccole porzioni di cromosomi, causativi di malattie genomiche.
Diagnosi genetica prenatale
eseguita su frammenti di DNA fetale
separati dal sangue materno
Una semplice analisi del sangue della madre
consente di identi�icare in caso di gravidanza monofetale una trisomia 21 (sindrome di
Down), 18 o 13 ed alcune altre malattie genetiche. Questo test è disponibile in Svizzera
già dalla metà di agosto del 2012 a carico
della gestante. Dall’analisi dei frammenti di
DNA fetale, reperibili nel sangue della futura madre già a partire dalla 10. settimana di
gravidanza, si possono determinare quelli
appartenenti ai cromosomi 21, 18, 13. Sempli�icando si può affermare che se si evidenziano frammenti di DNA di questi cromosomi in quantità superiore a quella presente
negli individui sani, molto probabilmente
il nascituro sarà affetto dalla trisomia corrispondente. Un risultato positivo deve attualmente ancora venir confermato da una
diagnostica invasiva (villocentesi o amniocentesi). Un risultato negativo del test può
eventualmente evitarla. Questo test genetico non invasivo (NIPT) è a carico della cassa malati a partire dal 15 luglio 2015 �ino al
30 giugno 2017, quando verrà effettuata una
rivalutazione da parte delle autorità federali
predisposte.
Queste le condizioni per una presa a carico:
Quando una donna incinta presenta, in base
al test del I° trimestre, un rischio pari o superiore a 1: 1000 che il feto sia affetto da una
trisomia 21,18,13.
A partire dalla 12a settimana di gravidanza.
Dopo colloquio approfondito con spiegazioni
e consulenza, nonché previo consenso scritto
della donna incinta e concessione del diritto
di autodeterminazione secondo gli articoli di
legge.
Prescrizione solo da parte di medici specializzati:
- in ginecologia ed ostetricia con formazione approfondita in medicina feto materna
- in medicina genetica oppure
- medici titolari di un attestato di capacità
per ultrasuoni in gravidanza della SSUM
(società svizzera di ultrasuoni in
medicina)
Il sesso non può essere comunicato prima di
12 settimane dall’inizio dell’ultima mestruazione.
Test di screening del
1°trimestre di gravidanza
Dalla 6° alla 10° settimana di gravidenza
Informazioni e consigli concernente il
depistaggio gnetico delle trisomie e prelievo del sangue (PAPP-A e sshCG libera)
Dalla 12° alla 14° settimana di gravidenza
Negli anni ’80 solo il 5% delle gestanti aveva
35 anni o più, oggi la loro percentuale è del
30%. Se tutte queste donne ricorressero a
test invasivi si registrerebbe un numero elevato di aborti, troppi, soprattutto in quella categoria di persone che hanno fatto molti sforzi per arrivare alla gravidanza, per es. tutte
quelle donne che sono rimaste incinta grazie
alla fertilizzazione assistita. Ci si è resi conto
che nel calcolo del rischio di anomalie cromosomiche non si poteva più prendere solo in
considerazione l’età materna avanzata. Così
si è introdotto anche in Svizzera lo screening
del I trimestre, interamente coperto dalla LAMal, accessibile a tutte le fasce d’età, costituito da un prelievo di sangue e da un’ecogra�ia
effettuati tra l’11esima e la 14 esima settimana di gravidanza. Questo test tiene in considerazione per il calcolo del rischio di Trisomia
21,18 e 13 oltre all’età materna anche i parametri biochimici nel siero madre ( gli ormoni
PAPP-A e B-HCG) e quale reperto ecogra�ico
principale, lo spessore della translucenza
della nuca fetale (NT). L’esame è facoltativo
e non è sicuro al 100% ma dà unicamente le
probabilità per cui il feto possa essere affetto
da un’anomalia cromosomica, principalmente
una Trisomia 21. Nel 95% dei casi lo screening
del I trimestre risulta negativo, qui troviamo,
accanto a innumerevoli bambini sani, il 10%
di Trisomie 21 (risultati falsamente negativi
allo screening). Nel 5% dei casi in cui il test
risulta positivo si consigliava una villocentesi: qui si trovano il 90% dei bambini affetti da
sindrome di Down ma anche diversi bambini
completamente sani (risultati così falsamente
positivi). Al �ine di diminuire la percentuale
di donne che potrebbero sottoporsi agli esami invasivi, scendendo così dal 5% al 2-3%,
si può procedere ad accertamenti ecogra�ici supplementari (ecogra�ia dell’osso nasale,
controllo del �lusso sanguigno nel dotto venoso, ecc.). Dal 15 luglio 2015 il test del I°
trimestre rappresenta il primo esame non invasivo da effettuare per poter decidere quali
ulteriori accertamenti eseguire:
- rischio inferiore a 1: 1000:
controlli accurati
- rischio superiore a 1:1000
ma inferiore a 1: 380: NIPT
- rischio superiore a 1: 380:
villocentesi o amniocentesi
È sempre e comunque la paziente, dopo essere
stata informata in modo esaustivo dal suo
medico, a dover scegliere gli esami a cui sottoporsi e sempre lei, insieme al compagno, a decidere come e se portare avanti la gravidanza.
Nonostante le innumerevoli possibilità di diagnosi prenatale, invasive e non, non esiste a
tutt’oggi la sicurezza completa che il neonato nasca completamente sano. Prima di ogni
accertamento la gestante deve essere informata in modo esaustivo e deve �irmare un
consenso informato.
Ecogra�ia morfoligica fetale, inclusa la
determinazione della translucenza nucale e il calcolo del rischio di trisomia 21,
18 e 13.
Rischio di trisomia
21, 18 e 13 ≥ 1/1000
Rischio di trisomia
21, 18 e 13 < 1/1000
Malformazioni
Sospetto di anomalia cromosomica
Gravidanza multipla
Translucenza nucale > 95° percentile
NIPT
Nessun
risultato
Opinioni dell’esperto:
test diagnostico invasivo (biopsia dei
villi coriali o amniocentesi) o NIPT,
rispettivamente ripetizione NIPT
NIPT
positivo
NIPT
negativo
Test di diagnostica invasiva
(biopsia dei villi coriali o amniocentesi)
Controlli in
gravidanza usuali