Percorsi Diagnostici Ottimali nelle Tireopatie

PERCORSI DIAGNOSTICI OTTIMALI NELLA GESTIONE DEGLI SCENARI CLINICI DI
PATOLOGIA TIROIDEA PIÙ FREQUENTI NELLA PRATICA
Le raccomandazioni nell'adozione di procedure diagnostiche ottimali in area clinica deve prevedere
approcci diversi basati sulle situazioni cliniche reali piuttosto che sulle singole patologie.
L'importanza di strategie di indagine specifiche per differenti obiettivi diagnostici deriva dalla ovvia
constatazione che metodiche utilissime per rispondere a un quesito specifico possono essere
assolutamente inutili per soddisfare altre esigenze diagnostiche; per esempio: il reperto di un TSH normale
è solitamente garanzia di eutiroidismo, ma questo non esaurisce la diagnostica di base nella patologia
iperplastica perché non fornisce le informazioni indispensabili riguardo la situazione morfo- volumetrica del
gozzo.
Deve essere evidenziato inoltre che, nelle fasi diagnostiche di inquadramento si possono rendere necessari
accertamenti più estesi o diversi rispetto a quelli da utilizzare nel monitoraggio successivo delle differenti
patologie già riconosciute. Queste diversità tra prima diagnosi e follow-up devono essere tenute ben
presenti nella impostazione dell'approccio alle varie situazioni cliniche.
L'accertamento della funzione tiroidea nell'individuo asintomatico
Non sempre l'accertamento della funzione tiroidea nella pratica corrente risponde ad esigenze derivanti da
disturbi evidenziati o riscontri clinici specifici.
In un numero sempre crescente di situazioni, vengono suggeriti esami tiroidei in individui asintomatici,
come a seguito del rilievo di ipercolesterolemia, fibrillazione atriale parossistica o ipertensione arteriosa,
oppure in discutibili protocolli locali per la valutazione della idoneità agli esami contrastografici.
Accertamento di base sulla funzione
tiroidea
(individui asintomatici - screening)
Esame da richiedere: s-TSH
Nota: è pratica utile raccomandare al
laboratorio lo stoccaggio di una
quantità di siero per una eventuale
determinazione di altri esami qualora
necessario, senza dovere ripetere il
prelievo.
Il dosaggio del solo ormone tireotropo, con metodiche ad
elevata sensibilità (s-TSH), rappresenta l'esame di prima scelta
per potere individuare sia un ipotiroidismo che una
tireotossicosi, anche in quadri di modesta gravità definiti
"subclinici": in entrambe le condizioni si rivela dotato di
maggiore sensibilità rispetto alla determinazione delle frazioni
libere degli ormoni tiroidei.
Gli unici falsi negativi o falsi positivi si riscontrano nei pazienti
affetti da disfunzione ipofisaria o da malattie non tiroidee
intercorrenti di un certo impegno, soprattutto negli anziani.
Il riscontro di un TSH soppresso o ridotto oppure, al contrario, superiore a 10 mU/L, dovrebbe essere
seguito da una verifica dei livelli degli ormoni tiroidei per stabilire la gravità della disfunzione tiroidea o
documentare problematiche legate a patologia ipofisaria o malattie non tiroidee.
La conferma laboratoristica di ipotiroidismo o tireotossicosi deve innescare le relative procedure di
accertamento etiologico.
La tireotossicosi subclinica è una comune causa di fibrillazione atriale (circa il 5-10% dei pazienti con
tireotossicosi vanno in contro a fibrillazione atriale, specialmente se anziani !), mentre l’ipotiroidismo è
una causa riconosciuta di dislipidemia e rabdomiolisi, oltre a rappresentare una condizione potenzialmente
correggibile di osteoporosi. Sia l’ipertiroidismo che l’ipotiroidismo possono essere causa di alterazioni
mestruali ed ipofertilità.
Pazienti con Diabete mellito di I tipo devono essere valutati annualmente in merito alla funzione tiroidea.
Donne con Diabete mellito di I tipo devono essere studiate in merito alla funzione tiroidea - TSH, FT4 e Abanti TPO - prima di una gravidanza, all’inizio della stessa e 3 mesi dopo il parto.
Tutte le donne con anamnesi di tiroidite post-partum devono essere valutate annualmente per la funzione
tiroidea ed inoltre, nel caso di successive gravidanze, prima del nuovo concepimento e dopo 6-8 settimane.
Pazienti con trisomia 21 o s. di Turner devono essere valutati annualmente in merito alla funzione tiroidea.
Tutti i pazienti che devono essere posti in terapia con amiodarone devono essere valutati per la funzione
tiroidea prima dell’inizio e quindi routinariamente ogni 6 mesi e fino ad un anno dopo l’interruzione della
stessa.
Parimenti i pazienti da porre in terapia con litio devono essere studiati prima dell’inizio e quindi ogni 6-12
mesi per tutto il tempo del trattamento.
La funzione tiroidea deve essere valutata annualmente in ogni paziente sottoposto ad irradiazione cervicomediastinica per qualsiasi motivo.
Nei soggetti trattati con radioiodio o ablazione chirurgica per ipertiroidismo la funzione deve essere
misurata fra il primo e il secondo mese dopo la procedura, quindi ogni 3 mesi nel primo anno ed
annualmente in seguito.
Iperplasia tiroidea - Gozzo - Nodulo tiroideo
L'approccio pratico al problema dell' iperplasia tiroidea semplice - espressa clinicamente da una tiroide
visibile e/o palpabile - prevede un accertamento della funzione tiroidea di base col dosaggio del TSH e della
morfologia con una ecografia tiroidea. L'eco è
finalizzata a misurare le dimensioni dei lobi e di
Iperplasia tiroidea - gozzo
eventuali formazioni nodulari oltreché a verificare
(riscontro visivo di tumefazione o senso soggettivo
di ingombro al collo)
(escludere) la eventuale presenza di noduli non
Esami da richiedere:
palpabili indovati nel parenchima tiroideo
- subito: s-TSH ed ecografia
iperplastico.
- se l'eco mostra noduli > 1 cm o con morfologia
sospetta es. citologico
Solo nel caso vi sia il sospetto di problematiche
-se gozzo plongeant: Rx torace, TAC
autoimmuni (gozzo a superficie irregolare e\o
Nota: gli Anticorpi anti-Tg o anti-TPO sono da
eseguire in pazienti con gozzo a superficie
irregolare o TSH elevato
segni clinici di patologia autoimmune) o in
presenza di TSH elevato, è utile la determinazione
degli anticorpi anti Tireoperossidasi (- TPO) o anti
tireoglobulina (-Tg) per confortare il sospetto di
una etiopatogenesi autoimmune.
Il nodulo tiroideo rappresenta uno scenario clinico frequentissimo che pone tre quesiti diagnostici:
a) l'accertamento della funzione
b) l'esclusione della natura neoplastica
c) la valutazione volumetrica legata all'accertamento delle potenzialità evolutive / compressive.
Già l'esame clinico-anamnestico rende possibile l' identificazione di situazioni di maggiore o minore
sospetto per la presenza di un tumore in base a:
- anamnesi positiva per radioterapia in sede cervicale
- presenza di neoplasia tiroidea accertata in famiglia
- durezza della lesione
- presenza di linfoadenopatie satelliti
- presenza di sintomi compressivi
- recente incremento volumetrico.
Nodulo tiroideo (riscontro clinico in
occasione della visita)
Esami da richiedere:
- in tutti i casi: TSH - ecografia
- nei noduli tiroidei palpabili e di dimensioni
> 10 mm: esame citologico su agoaspirato
- se il TSH è soppresso: scintigrafia
- nei pazienti con età > 50 aa: calcitonina
Nota: In caso di sospetto clinico richiedere
l'esame citologico su ago aspirato con
sollecitudine.
Il dosaggio del TSH è diretto alla valutazione della funzione
ghiandolare mentre l'ecografia sarà utile per la valutazione
morfovolumetrica e per riconoscere potenziali evoluzioni
compressive.
Nel campione prelevato verrà dosata anche la calcitonina
nel caso di pazienti con età superiore a 50 anni ed in quelli
a rischio per carcinoma midollare.
La scintigrafia, in passato ritenuta elemento diagnostico
importante per il sospetto di malignità delle formazioni
nodulari, è stata soppiantata in questo ruolo dalla citologia
su agoaspirato ed è da riservare alle sole situazioni dove il nodulo sia riscontrato assieme ad un TSH basso
per valutare se la sede di autonomia funzionale è il nodulo oppure il resto della ghiandola.
L'esame citologico è indispensabile nello studio di
tutte le lesioni nodulari superiori al cm di
diametro: la presenza di elementi clinici di sospetto
è indicazione alla esecuzione immediata del
prelievo per l' esame citologico.
Monitoraggio del gozzo non tossico
(eutiroideo)
Una volta esclusa l'indicazione chirurgica per un
gozzo e dimostratone lo stato di eutiroidismo,
l'approccio terapeutico al problema dell'iperplasia
tiroidea diffusa o nodulare è tuttora controverso.
Esistono numerosi clinici che scelgono di iniziare
una terapia, mentre altrettanto numerosi sono
coloro che scelgono di monitorare semplicemente
l'evoluzione dei diversi parametri considerati.
La l-tiroxina ha come meccanismo d'azione la
"messa a riposo" della tiroide, che viene ottenuta
mediante la riduzione dei livelli di TSH, unica
Monitoraggio della iperplasia tiroidea (gozzo)
semplice o nodulare
- Esami da richiedere: TSH , ecografia a cadenza
circa annuale-biennale (aggiungere fT3 o fT4
solo se il paziente è in trattamento
soppressivo!)
Nota: solo la comparsa di nuove lesioni nodulari
dovrà essere rivalutata con l'esame citologico; il
dosaggio della calcitonina deve essere aggiunto
nel caso della comparsa di nuovi noduli in
pazienti con età > 50 aa. o a rischio per
carcinoma midollare della tiroide
La ripetizione routinaria dell'esame citologico su
lesioni non sospette non è indicata. In caso di
sospetto clinico per neoplasia, l'agoaspirazione
per esame citologico deve essere richiesta in
qualsiasi momento della storia del nodulo
tiroideo.
La ripetizione routinaria di scintigrafia tiroidea,
di dosaggi per tireoglobulina, calcitonina o
ricerca degli anticorpi antitiroidei non è indicata
nel normale monitoraggio delle tireopatie.
sostanza tireostimolante controllabile con la terapia.
La terapia con tiroxina, in questi casi dovrebbe mirare al conseguimento di bassi valori di TSH (a differenza
dal semplice compenso cui si tende nell'ipotiroidismo) pur senza elevare i livelli di ormoni liberi a livelli
"tossici". Nei pazienti trattati occorrerà quindi monitorare sia il TSH che fT3 o fT4.
La morfologia tiroidea viene seguita con l'esame ecografico.
Dopo una prima verifica a 6-8 mesi, l'ecografia potrà essere eseguita, in caso di stazionarietà, a cadenza
annuale-biennale o anche anticipatamente, in caso di sospetto clinico di accrescimento di una o più lesioni.
L'indagine citologica, essenziale nell'accertamento iniziale delle lesioni nodulari tiroidee, dovrebbe essere
ripetuta solo in caso di riscontro di nuove lesioni o di sospetto clinico di neoplasia su lesioni già
documentate.
La ripetizione del dosaggio della calcitonina, deve essere riservata ai casi di comparsa di nuove lesioni in
pazienti di età superiore ai 50 anni, e non dovrebbe essere praticata di routine a tutti i controlli.
La determinazione della tireoglobulina sierica o la ricerca degli anticorpi antitiroidei non hanno alcun
ruolo nella strategia di base per il follow-up delle tireopatie iperplastiche.
La scintigrafia tiroidea non dovrebbe di norma essere eseguita durante la terapia con l-tiroxina, la cui
funzione è proprio quella di impedire il funzionamento della tiroide e quindi di inibire la captazione del
radiofarmaco. Questa indagine viene riservata alle sole condizioni cliniche di tireopatia nodulare che
facciano presupporre un viraggio verso l'autonomia funzionale ( TSH soppresso in assenza di terapia con ltiroxina, o con basse dosi).
Sospetto ipotiroidismo
Esame da richiedere: TSH
Sospetto ipotiroidismo
Note: Dosare anche fT4 in caso di discrepanza
diagnostica o se TSH è risultato elevato per
L'ipotiroidismo è una condizione molto diffusa,
valutazione del livello di produzione ormonale.
soprattutto nelle sue forme più lievi (definite anche
"subcliniche"). La aspecificità dei sintomi
Monitoraggio dell'Ipotiroidismo primario in
dell'ipotiroidismo, fa si che il MMG riconosca un TSH
terapia sostitutiva
elevato più spesso durante richieste di esami di
Da richiedere: TSH
Obiettivo: mantenere il TSH a valori normali
routine o nel corso degli accertamenti eseguiti per
Nota : Il raggiungimento di livelli troppo bassi di
altri motivi.
TSH espone ad effetti collaterali.
Nell'accertamento iniziale di uno stato di
Ipotiroidismo centrale in terapia sostitutiva
ipotiroidismo è sufficiente il dosaggio del solo TSH.
Da richiedere: fT3 (o fT4)
Soltanto in caso di incertezze diagnostiche (es.
Obiettivo: mantenere fT3 (o fT4) a valori normali
rilievo di TSH basso - normale con sospetto clinico di
Importante: i pazienti dovrebbero essere
ipotiroidismo) si rende utile la simultanea
avvisati di NON interrompere la terapia in
determinazione del T4-free.
occasione del prelievo MA di assumere la
compressa di l-tiroxina della giornata, solo a
La ricerca degli anticorpi anti- Tireoperossidasi (TPO)
prelievo eseguito, per possibili interferenze coi
od anti-Tireoglobulina (Tg) non fornisce indicazioni
risultati (falsa ipertiroxinemia).
diagnostiche per l'andamento della funzione tiroidea
Raccomandare sempre ai pazienti di assumere
ma ha solo un rilievo etiologico riguardo una
l-tiroxina a stomaco vuoto!
possibile patogenesi autoimmune della malattia.
La terapia dell'ipotiroidismo: criteri generali di monitoraggio
La terapia dell'ipotiroidismo si basa normalmente sulla somministrazione orale della l-tiroxina sodica
sintetica (sempre a stomaco vuoto!). La somministrazione di tri-iodotironina da sola o in associazione è da
riservarsi a poche particolari situazioni cliniche di pertinenza specialistica. La lunga emivita della l-tiroxina
condiziona la necessità di attendere almeno 1 mese per eseguire una verifica degli esami dopo l'inizio o la
modifica della dose terapeutica; possono essere necessari anche tempi più lunghi per consentire alla
terapia di raggiungere uno stato di equilibrio.
Nel follow-up della terapia dell'ipotiroidismo primario (cioè quello da cause tiroidee) è sufficiente la
determinazione del solo TSH. Esclusivamente in caso di situazioni particolari si rende necessaria la
determinazione della T4 o T3 libera (fT4 o fT3): p.es. nei pazienti affetti da ipotiroidismo centrale, oppure
quando il TSH risulta soppresso nei pazienti affetti da ipotiroidismo e gozzo per verificare un eventuale
sovradosaggio della cura.
E' importante che il prelievo non venga eseguito subito dopo la assunzione della dose
terapeutica, che induce per oltre un ora livelli di ormoni tiroidei spesso oltre il limite di norma.
Il riscontro di un TSH normale è sufficiente per potere ritenere adeguata la dose della terapia sostitutiva,
indipendentemente dai livelli di ormoni liberi o totali che potrebbero portare a conclusioni erronee o
decisioni terapeutiche rischiose. Frequentemente, nei pazienti in terapia sostitutiva con l-tiroxina, si
trovano livelli leggermente ridotti di fT3, se rapportati agli intervalli della norma per gli individui sani: porsi
come obiettivo la normalizzazione di questo parametro espone al rischio di sovradosaggio.
L'andamento dei livelli degli anticorpi antitiroidei: anti- Tg od anti- TPO non è dato diagnostico per la
funzione tiroidea ma ha solo un rilievo etiopatogenetico, potenzialmente utile esclusivamente in fase di
inquadramento riguardo un possibile coinvolgimento autoimmune. Il riscontro di variazioni dei livelli
anticorpali in risposta alla terapia non fornisce indicazioni pratiche ai fini delle scelte terapeutiche che
devono basarsi sull'andamento del TSH.
Il controllo del TSH nei pazienti ipotiroidei in trattamento cronico oramai stabilizzato dovrebbe essere
ripetuto a cadenza semestrale - annuale. Controlli anticipati si rendono utili in caso di anomalie cliniche
oppure in caso di eventi che possono modificare le dosi richieste della terapia (gravidanza, trattamenti
concomitanti con altri farmaci, p.es. amiodarone o altri interferenti con l'assorbimento della tiroxina).
Sospetta tireotossicosi
La corretta definizione di tireotossicosi esprime la esposizione del paziente a livelli eccessivi di ormoni
tiroidei. Il termine non equivale automaticamente a quello di "ipertiroidismo" poiché nel novero degli stati
di tireotossicosi troviamo anche alcune condizioni dove non si ha iperfunzione tiroidea come nella tiroidite
ad esordio tireotossico, dove l'eccesso di ormoni proviene da una lisi dei follicoli e non da un
funzionamento eccessivo, oppure negli stati di ingestione di ormoni tiroidei in eccesso (sovradosaggio
terapeutico o accidentale o tireotossicosi
Sospetta tireotossicosi
"factitia").
Esame da richiedere: TSH
Il MMG può sospettare una tireotossicosi in
Nota : Stoccaggio del siero per fT3, fT4 da eseguire
solo in caso di riscontro di TSH soppresso per
presenza dei classici segni (tachicardia, tremori,
valutazione del livello di produzione ormonale.
dimagrimento, eretismo etc.) ma bisogna tener
presente che negli anziani, l'espressione clinica
Ipertiroidismo in trattamento recente (fino a 2
tende ad essere particolarmente insidiosa,
mesi) con anti-tiroidei
rappresentata solo da aritmie saltuarie, oppure
Da richiedere: fT3, fT4
da astenia o adinamia.
Obiettivo: riportare fT3 ed fT4 a valori normali
Nota: Il TSH nelle prime fasi (primi 2-3 mesi) della
Nella diagnostica standard di base della
terapia è normalmente soppresso e non deve
tireotossicosi il dato da richiedere è sempre il
quindi essere richiesto in tale periodo
TSH. Nel caso questo risultasse soppresso, il
Ipertiroidismo in trattamento protratto (oltre i 3
dosaggio deve essere seguito dall'esame delle
mesi)
frazioni libere di T3 e T4 per distinguere le
Da richiedere: TSH, fT4
condizioni di franca tireotossicosi da quelle dette
Obiettivo: mantenere TSH ed fT4 a valori normali
"subcliniche" che non sempre richiedono un
Nota : In caso di TSH elevato anche in presenza di
provvedimento terapeutico immediato.
fT4 normale si deve sospettare un sovradosaggio
della terapia antitiroidea
Saranno però necessarie anche indagini atte ad
L'abitudine di eseguire regolari controlli della conta
identificare la "causa" della tireotossicosi,
leucocitaria è inutile ai fini del riconoscimento della
solitamente di interesse specialistico. Queste
agranulocitosi da antitiroidei. Più consigliabile
l'esecuzione immediata dell'esame in caso di
dovrebbero essere sempre orientate dall'aspetto
sintomi quali iperpiressia, stomatite o segni cutanei
clinico del paziente: p.es la scintigrafia non è
di intolleranza.
richiesta in ogni caso ma solo in caso di patologia
nodulare associata o nel sospetto di una tireotossicosi secondaria a patologia flogistica o ad interferenze
farmacologiche.
Anche nei pazienti affetti da tireotossicosi, la positività della ricerca degli autoanticorpi anti-Tg ed anti-TPO
può rivelarne una patogenesi autoimmune. La positività della ricerca degli autoanticorpi anti recettore per
il TSH (TSH rec. Ab o TBIA) è un dato molto più specifico in favore della etiopatogenesi autoimmune della
tireotossicosi, ma la sensibilità delle metodiche disponibili per la routine laboratoristica non è
soddisfacente. Nella pratica clinica l'esame non è di solito ritenuto necessario per la diagnosi di malattia di
Basedow; è indicato invece nelle gravide a termine affette da m. di Basedow ( anche pregresso), per la
previsione della tireotossicosi del neonato da transfert degli anticorpi materni.
Monitoraggio della terapia dell'ipertiroidismo
La terapia medica della tireotossicosi può essere diversa a seconda della patogenesi (m. di Basedow, gozzo
multinodulare tossico, adenoma tossico, tiroidite etc.) ed a seconda della condizione clinica del paziente.
Il prodotto più frequentemente utilizzato in Europa è il metimazolo (in Italia Tapazole ®).
La somministrazione del metimazolo avviene in 1-3 dosi giornaliere, preferibilmente dopo i pasti per
migliorarne la tollerabilità gastrica. All'esordio della malattia vengono utilizzate normalmente dosi maggiori
che vengono poi ridotte in base alla evoluzione clinica e degli esami.
Nel monitoraggio immediato della terapia medica dell'ipertiroidismo la richiesta del TSH è inutile in
quanto regolarmente soppresso per almeno 3-4 mesi, anche in presenza di terapia efficace o addirittura
eccessiva.
Normalmente è sufficiente dosare la sola tiroxina libera (fT4), che è l'indice più sensibile della attività
tiroidea, il dosaggio dell' fT3 può essere un utile complemento di indagine in quanto, soprattutto nelle fasi
iniziali della terapia medica, può esservi una risposta più precoce per la fT4 e più lenta per la fT3. Nei
pazienti in trattamento con propiltiouracile (ora non disponibile in Italia, ma vi si ricorre in caso di
intolleranza al metimazolo ed è l'unica terapia autorizzata in Italia nelle pazienti gravide) è frequente il
riscontro di una fT3 ridotta rispetto al corrispondente valore di fT4 per un effetto di inibizione della
trasformazione da tiroxina a tri-iodotironina.
L'obiettivo delle prime fasi della terapia è di portare rapidamente i livelli di ormoni tiroidei nei limiti di
norma. Questo effetto di normalizzazione almeno fino al terzo-quarto mese è improbabile per il TSH, la cui
sintesi a livello ipofisario risulta inibita per lunghi periodi, anche dopo il ripristino di una funzione tiroidea
accettabile. Il dosaggio del TSH nella fase immediatamente successiva alla istituzione della terapia, può
condurre alla erronea interpretazione della persistenza di una situazione di tireotossicosi, e non dovrebbe
essere effettuato, per evitare decisioni terapeutiche errate.
Nei pazienti in trattamento con terapia antitiroidea da oltre 3 mesi la determinazione del TSH, oltre al fT4
può essere in grado di svelare un sovradosaggio della terapia antitiroidea; il riscontro di livelli elevati di
TSH anche in presenza di ormoni tiroidei normali è segnale di sovradosaggio della terapia antitiroidea e
ne richiede la riduzione.
Per il monitoraggio delle terapie protratte con antitiroidei, si rende necessario un controllo ogni 3-6 mesi o
anche più frequente in caso di anomalie cliniche o di malattie ad evoluzione rapida.
Il suggerimento della determinazione regolare di un esame emocromocitometrico per identificare il raro
effetto collaterale della agranulocitosi da antitiroidei ( si calcola 1/1000 trattati) non ha alcun rilievo
pratico in quanto tale evenienza, si manifesta in tempi brevissimi e non ha alcuna utilità un esame
eseguito a paziente asintomatico; l'indicazione degli esperti è di istruire il paziente a ricorrere al medico
di famiglia in caso di iperpiressia, stomatite e/o sintomi sospetti per reazione allergica, che sospenderà la
cura e richiederà in quei specifici casi l'esame della conta leucocitaria.
Comparsa di dolore nella regione tiroidea
Il dolore in sede tiroidea (spesso irradiato alla regione mastoidea) può essere dovuto a tireopatie flogistiche
oppure alla espansione acuta di lesioni nodulari dovuta a colliquazione o emorragia intralesionale.
La presentazione può essere acuta in individui precedentemente esenti da patologie tiroidee note, oppure
sovrapposta a tireopatie già identificate o addirittura in
trattamento.
Dolore in sede tiroidea
La presenza di dolenzia spiccata, spontanea o provocata, di
febbre e di altri segni di compromissione generale può
orientare direttamente verso il sospetto di una forma
flogistica; la contemporanea comparsa di sintomi di
tireotossicosi può suggerire una dismissione di ormoni tiroidei
da lisi follicolare.
Esami da richiedere:
- di base TSH, VES, PCR, antic. anti TPO
- ecografia
- es. citologico su agoaspirato in caso
di espansione di noduli tiroidei
In ogni caso è necessario eseguire una ecografia per documentare eventuali lesioni nodulari colliquate, il
prelievo per TSH per identificare una eventuale tossicosi da lisi follicolare, e la determinazione di VES e PCR
per la valutazione della componente flogistica.
In presenza di un quadro tipico la scintigrafia non è indispensabile ma risulta utile per una eventuale
conferma diagnostica in casi dubbi, per esempio nelle forme con dolorabilità modesta o fugace.
L'agoaspirato si rende indispensabile nell'eventualità della concomitante presenza di lesioni nodulari in
espansione , anche a scopo evacuativo.
Bibliografia:
Harrison – Principi di medicina interna. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. McGraw –Hill
Italia, 2009, 17° edizione