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MINUTI 216_Layout 1 30/01/15 11.41 Pagina 5 Un approccio “a tappe” all’interpretazione dei test di funzionalità polmonare JEREMY D. JOHNSON, WESLEY M. THEURER Tripler Army Medical Center, USA Gli esami di funzionalità polmonare eseguibili a livello ambulatoriale, noti anche come “esami spirometrici”, rappresentano un potente mezzo a disposizione del medico di base per la diagnosi ed il trattamento di problemi respiratori. Un deficit di tipo ostruttivo è indicato da un valore inferiore alla norma del rapporto tra volume espiratorio forzato nel primo secondo (VEMS) e capacità vitale forzata (CVF). Tale rapporto viene definito basso, in pazienti adulti, quando è inferiore a 70%, oppure al quinto percentile dei dati pubblicati in Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III); nei pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni il rapporto viene definito basso quando è inferiore a 85%. Una volta individuato un deficit di tipo ostruttivo, il medico deve determinare se tale deficit è reversibile, cioè se si osserva un aumento di VEMS o di CVF (superiore a 12% in pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni, oppure superiore a 12% e superiore a 200 mL in pazienti adulti) dopo un trattamento con broncodilatatori. L’asma è tipicamente una patologia ostruttiva reversibile, mentre le pneumopatie croniche ostruttive non lo sono. Un deficit restrittivo viene indicato, in pazienti adulti, da un valore di CVF inferiore al quinto percentile (dati NHANES III), oppure inferiore a 80% dei valori predetti in pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni. In presenza di un deficit restrittivo, per la conferma diagnostica e per la diagnosi differenziale il paziente deve essere sottoposto ad esami più approfonditi di funzionalità polmonare, comprendenti la misurazione della capacità di diffusione del monossido di carbonio. Nei casi in cui si riscontra una diminuzione sia di VEMS/CVF sia di CVF si è in presenza di un deficit misto. La gravità dell’alterazione è determinata dai valori di VEMS (espressi come percentuale dei valori predetti). Se i test di funzionalità polmonare risultano normali, ma il medico continua a sospettare un’asma indotta dall’esercizio o da allergeni, occorre prendere in considerazione l’esecuzione di esami di provocazione bronchiale (es. stimolazione con metacolina, con l’inalazione di mannitolo, con l’esercizio). (Am Fam Physician. 2014; 89 (5): 359-366. Copyright© 2014 American Academy of Family Physicians). I test di funzionalità polmonare sono utili per la diagnosi delle possibili cause di sintomi respiratori, nonché per il monitoraggio di pazienti con patologie respiratorie note. L’utilizzazione di tali test è raccomandata da diverse società, come National Asthma Education and Prevention Program, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), American Thoracic Society (ATS).1-3 La strumentazione ambulatoriale necessaria per condurre esami di funzionalità polmonare comprendono un computer, un software, un pneumotacografo, una stampante, boccagli “usa e getta”, una siringa da La migliore pratica clinica in medicina respiratoria: le indicazioni derivanti dalla campagna “ la scelta saggia” (Choosing Wisely Campaign) Indicazione Società scientifica di supporto Non diagnosticare o trattare l’a- American Academy of Alsma senza eseguire esami spiro- lergy, Asthma and Immumetrici nology Fonte: Per le referenze bibliografiche di supporto, si veda http://www. aafp.org/afp/cw-table.pdf. Per visualizzare le indicazioni di Choosing Wisely Campaign per il medico di base, si veda http://www. aafp.org/afp/recommendations/search.htm 3 litri per la calibrazione. Quando l’esecuzione del test, la calibrazione dello strumento e l’interpretazione dei risultati vengono affidate a personale adeguatamente addestrato non esistono differenze tra esami di funzionalità polmonare condotti a livello ambulatoriale (esami spirometrici) ed esami condotti in un laboratorio di fisiopatologia respiratoria. L’esecuzione degli esami di funzionalità polmonare richiede circa 15 minuti nei pazienti adulti, 1530 minuti nei bambini, e 45 minuti quando i test vengono condotti prima e dopo la somministrazione di broncodilatatori; nei casi in cui, in aggiunta agli esami spirometrici, viene valutata anche la capacità di diffusione polmonare per il monossido di carbonio, (DLCO) il tempo necessario è di circa un’ora. L’età minima affinché il paziente sia in grado di collaborare all’esecuzione degli esami è in genere di 5 anni.1 Alcuni software consentono un’interpretazione automatica dei risultati dei test; tali strumenti vanno tuttavia utilizzati con cautela, ed a volte non seguono le linee-guida disponibili. Nell’interpretazione dei risultati degli esami, condotti a livello ambulatoriale oppure in un laboratorio di fisiopatologia respiratoria, nonché nella 5 - febbraio 2015 - Minuti MINUTI 216_Layout 1 30/01/15 11.41 Pagina 6 L’interpretazione degli esami di funzionalità respiratoria Confermare la validità (risultati riproducibili, sforzo e loop flusso volume riproducibili) VEMS/CVF Adulti: <LIN (criteri ATS) o <70% (criteri GOLD)* Età 5-18 anni: <85% dei valori predetti Sì CVF Adulti: <LIN Età 5-18 anni: <80% dei valori predetti No Difetto ostruttivo Definire la gravità (Tabella 3) CVF Adulti: <LIN Età 5-18 anni: <80% dei valori predetti Sì Pattern misto Definire la gravità (Tabella 3) Sì Pattern restrittivo Definire la gravità (Tabella 3) Terapia con broncodilatatore Aumento di CVF: Adulti: >LIN No Età 5-18 anni: >80% dei valori predetti No Sì Ostruzione Un’ostruzione pura con intrappolairreversibile mento di aria indica una probabile pneumopatia cronica ostruttiva Terapia con broncodilatatore Aumento di VEMS o di CVF: Adulti: >12% e >200 mL Età 5-18 anni: >12% Sì Ostruzione reversibile (asma) No No Normale Se il sospetto di asma persiste, richiedere un test di provocazione bronchiale Confermare il deficit restrittivo mediante test completi di funzionalità polmonare, compresa DLCO Diagnosi differenziale (Tabelle 4 e 5) Diagnosi differenziale (Tabelle 4) NOTA: Un metodo per calcolare LIN in soggetti adulti di età pari fino a 75 anni è disponibile al sito http://hankconsulting.com/RefCal.html. * - Il criterio del 70% andrebbe riservato ai pazienti di età superiore o pari a 65 anni con sintomi respiratori e a rischio di pneumopatie croniche ostruttivi (attualmente fumatori o ex-fumatori) Figura 1. Algoritmo per l’interpretazione dei risultati degli esami di funzionalità polmonare. (ATS = American Thoracic Society; DLCO = capacità di diffusione polmonare per il monossido di carbonio; VEMS = volume espiratorio forzato nel primo secondo; CVF = capacità vitale forzata; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; LIN = limite inferiore della norma). scelta di eventuali ulteriori esami e nella valutazione diagnostica differenziale, il medico di base può seguire un approccio “a tappe” successive. La Figura 1 illustra un algoritmo basato su tale approccio. La Tabella 1 elenca alcuni esami comunemente compresi tra i test di funzionalità polmonare.4 loop flusso-volume appiattito è costituita dall’esecuzione di uno sforzo sottomassimale da parte del paziente; in questi casi va tuttavia considerata anche la possibilità di un’ostruzione delle vie aeree superiori o intermedie. Criteri generali Tappa 1: Determinare se il rapporto VEMS/CVF è basso Per un’interpretazione corretta dei test di funzionalità polmonare devono essere soddisfatti 3 criteri: 1) la curva volume-tempo deve raggiungere un plateau, e l’espirazione deve durare almeno 6 secondi (Figura 2); 2) i risultati dei 2 migliori test non devono differire tra loro per più di 0,2 litri (Figura 3); 3) i loop flusso-volume non devono evidenziare artefatti o alterazioni.5 La causa più probabile di un La prima tappa nell’interpretazione dei risultati dei test di funzionalità polmonare prevede di determinare se il rapporto tra volume espiratorio forzato nel primo secondo (VEMS) e capacità vitale forzata (CVF) è abnormemente basso; un valore basso indica un’alterazione di tipo ostruttivo. Nella valutazione del rapporto il medico ha due opzioni. La prima opzione prevede l’utilizzazione dei 6 - febbraio 2015 - Minuti MINUTI 216_Layout 1 30/01/15 11.41 Pagina 7 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze evidenza bibliografiche In pazienti con età superiore o uguale a 65 anni, con sintomi respiratori e a rischio di BPCO (fumatori C 6,7 o ex-fumatori), per diagnosticare una pneumopatia ostruttiva il medico dovrebbe utilizzare i criteri proposti da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (VEMS/CVF inferiore al 70%) In pazienti di età inferiore a 65 anni (indipendentemente dallo status riguardante il fumo di sigaretta) C 8,9 ed in pazienti non fumatori di età superiore a 65 anni, per diagnosticare una pneumopatia ostruttiva il medico dovrebbe utilizzare i criteri proposti da American Thoracic Society (VEMS/CVF più basso del limite inferiore della norma In presenza di un difetto ostruttivo, il medico deve determinare se il difetto è reversibile, in base C 3 all’aumento di VEMS o di CVF in seguito a un trattamento con broncodilatatori (aumento superiore al 12% in pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni, oppure superiore al 12% e superiore a 200 mL in pazienti adulti) In presenza di test di funzionalità polmonare normali, ma di una persistenza del sospetto di asma C 15,16 indotta dall’esercizio o da allergeni, andrebbe condotto un test di provocazione bronchiale (stimolazione con metacolina, stimolazione con inalazione di mannitolo, test da sforzo) A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml criteri GOLD, che utilizzano come cutoff un valore inferiore al 70%.2 Nei pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni si possono utilizzare i criteri proposti da National Asthma Education and Prevention Program, secondo i quali un valore inferiore all’85% indica un’alterazione di tipo ostruttivo (se il paziente lamenta sintomi compatibili con una pneumopatia ostruttiva).1 La seconda opzione prevede l’adozione dei criteri proposti da ATS, che come cutoff, nei pazienti adulti, utilizzano il “limite inferiore della norma” (LIN).3 LIN rappresenta un valore inferiore al quinto percentile dei dati spirometrici raccolti nello studio Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). La maggior parte dei software attualmente utilizzati è in grado di calcolare LIN. Alternativamente, in pazienti di età pari fino a 75 anni si può utilizzare il sistema di calcolo presentato nel sito web http://bankconsulting.com/RefCal.html. Tale sistema sembra essere accurato e valido, anche se la Food and Drug Administration degli Stati Uniti non ha ancora autorizzato la sua utilizzazione a livello clinico. Criteri GOLD o criteri ATS Uno studio di coorte di grosse dimensioni ha dimostrato che, negli Stati Uniti, in pazienti di età superiore o uguale a 65 anni, i criteri GOLD (VEMS/CVF inferiore al 70%) sono più sensibili per le broncopneumopatie cronico-ostruttive (BPCO) rispetto ai criteri ATS (VEMS/FVC inferiore a LIN).6 Pazienti adulti che soddisfano i criteri GOLD ma non i criteri ATS (presentano cioè un valore di VEMS/CVF inferiore al 70% ma più alto di LIN) presentano infatti un rischio più elevato di ricoveri per BPCO (rischio relativo 2,96; intervallo di confidenza al 95% tra 2,0 e 3,3) e di morte (rischio Tabella 1. Glossario dei termini riguardanti i test di funzionalità polmonare CVF: capacità vitale forzata; volume totale di aria che il paziente è in grado di espirare per la durata totale del test durante uno sforzo espiratorio massimale Rapporto VEMS/CVF: percentuale di CVF espirata in un secondo VEMS: volume espiratorio forzato in un secondo; volume totale di aria che il paziente è in grado di espirare nel corso del primo secondo di uno sforzo espiratorio massimale VEMS6: volume espiratorio forzato in 6 secondi FEF25-75%: flusso espiratorio forzato nella metà centrale di CVF; flusso medio calcolato tra i tempi in cui è stato espirato il 25% ed il 75% di CVF Altri termini DLCO: capacità di diffusione del polmone per il monossido di carbonio BIE: broncocostrizione indotta dall’esercizio LIN: limite inferiore della norma; inferiore al quinto percentile dei valori spirometrici pubblicati in Third National Health and Nutrition Examination Survey CPT: capacità polmonare totale; volume di aria presente nei polmoni al termine di una inspirazione massima CV: capacità vitale; volume più elevato espirato durante una espirazione massima preceduta da una inspirazione massima Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 4 7 - febbraio 2015 - Minuti MINUTI 216_Layout 1 30/01/15 11.42 Pagina 9 Voolume (L) Voolume (L) Valutazione V alutazione di curve curve volume-tempo volu ume-tempo Tempo e (secondi) Teempo mpo (secondi) (s Figura 2. Curve volume-tempo che evidenziano: (A) Un normale plateau del volume di aria espirato dopo 1 o 2 secondi (durata totale dell’espirazione pari almeno a 6 secondi). (B) Assenza di plateau; il volume continua ad aumentare durante tutta l’espirazione (questo risultato spirometrico va interpretato con cautela). Voolume (L) Voolume (L) Valutazione V alutazione di cur curve ve volume-tempo volu ume-tempo Tempo e (secondi) Teempo mpo (secondi) (s Figura 3. Nelle due prove migliori le misure di VEMS e di CVF presentano una differenza inferiore a 0,2 L. La validità delle misure è confermata dalla riproducibilità dello sforzo e dei loop flusso-volume. (FEF25-75%: flusso espiratorio forzato tra il 25% ed il 75% di CVF; VEMS: volume espiratorio forzato nel primo secondo; CVF: capacità vitale forzata; PFE: picco di flusso espiratorio). relativo 1,3; intervallo di confidenza al 95% tra 1,1 e 1,5).7 Un altro studio di coorte, riguardante soggetti di età superiore o uguale a 65 anni, ha osservato che, rispetto ai criteri ATS, i criteri GOLD presentano un livello più elevato di accordo clinico con la diagnosi di BPCO condotta da un gruppo di esperti, e consentono inoltre una migliore identificazione dei pazienti con eventi clinicamente rilevanti (es. esacerbazioni di BPCO, ricoveri in ospedale, mortalità).7 Fino a quando non verranno identificati criteri migliori, per la diagnosi di BPCO in pazienti di età superiore o uguale a 65 anni, con sintomi respiratori e a rischio di BPCO (fumatori attuali o ex-fumatori) il medico deve utilizzare i criteri GOLD.6,7 Secondo altri studi l’utilizzazione dei criteri GOLD porterebbe ad una mancata diagnosi in una percentuale pari fino al 50% dei giovani adulti con BPCO; in soggetti sani e non fumatori l’utilizza- zione dei criteri GOLD determinerebbe invece un eccesso di diagnosi.8,9 Sulla base di questi studi, i criteri ATS sono indicati, per la diagnosi di una pneumopatia ostruttiva, nei pazienti di età inferiore a 65 anni, indipendentemente dallo status di fumatori, ed in fumatori di età superiore o uguale a 65 anni.8,9 Tappa 2: Determinare se i valori di CVF sono bassi Il medico deve determinare se i valori di CVF sono inferiori a LIN nei pazienti adulti, oppure se sono inferiori all’80% dei valori predetti nei pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni; in questi casi si è in presenza di un’alterazione di tipo restrittivo.3,10,11 LIN può essere calcolato utilizzando il metodo presentato nel sito web http://hankconsulting.com/RefCal.html. Un pattern restrittivo può 9 - febbraio 2015 - Minuti MINUTI 216_Layout 1 30/01/15 11.42 Pagina 11 Tabella 2. Interpretazione dei test di funzionalità polmonare Risultati dei test in base all’età del paziente Probabile CVF VEMS/CVF* diagnosi 5-18 anni: ≥80% 5-18 anni: ≥85% Normale Adulti: ≥LIN Adulti: ≥LIN o ≥70% 5-18 anni: ≥80% 5-18 anni: <85% Difetto ostruttivo Adulti: ≥LIN Adulti: <LIN o <70% 5-18 anni: <80% 5-18 anni: ≥85% Pattern restrittivo Adulti: <LIN Adulti: ≥LIN o ≥70% 5-18 anni: <80% 5-18 anni: <85% Pattern misto Adulti: <LIN Adulti: <LIN o <70% VEMS: volume espiratorio forzato nel primo secondo; CVF: capacità vitale forzata; LIN: limite inferiore della norma (inferiore al quinto percentile dei dati spirometrici pubblicati in Third National Health and Nutrition Examination Survey). * Il criterio del 70% andrebbe utilizzato solo nei pazienti di età superiore o uguale a 65 anni con sintomi respiratori e a rischio di pneumopatie croniche ostruttive (es. attuali fumatori o ex-fumatori). Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1-3, 10, 11 indicare una pneumopatia restrittiva, un pattern misto (difetto di tipo ostruttivo e pattern restrittivo) oppure una pneumopatia ostruttiva pura con intrappolamento di aria. La Tabella 2 riassume le prime due tappe dell’interpretazione dei dati spirometrici.1-3,10,11 Tappa 3: Confermare il pattern restrittivo Nei casi in cui gli esami di funzionalità polmonare iniziali evidenziano un pattern restrittivo, o un pattern di tipo misto che non risulta corretto dalla somministrazione di broncodilatatori, il paziente va sottoposto ad una valutazione più approfondita con la determinazione di DLCO, misura di valutazione quantitativa degli scambi gassosi a livello polmonare. Le patologie che provocano una diminuzione del flusso di sangue al polmone o un danneggiamento degli alveoli determinano una minore efficienza degli scambi gassosi a livello polmonare, con conseguente diminuzione dei valori di DLCO. Nell’esame per la determinazione di DLCO il paziente inspira una miscela di elio (10%), monossido di carbonio (0,3%), ossigeno (21%) e azoto (68,7%); successivamente, prima di procedere all’espirazione, il paziente viene invitato a trattenere il respiro per 10 secondi. Le quantità di elio e di monossido di carbonio espirate vengono utilizzate per il calcolo di DLCO. Per valutare lo scambio dei gas a livello polmonare viene utilizzato il monossido di carbonio, e non l’ossigeno, a causa della molto maggiore affinità per l’emoglobina del primo gas. Prima dell’esecuzione dell’esame occorre determinare i livelli di emoglobina del paziente; i valori di DLCO ottenuti devono infatti essere corretti prendendo in considerazione i livelli di emoglobina. Esami di funzionalità polmonare completi consentono di determinare la capacità polmonare totale del paziente. In pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni un pattern restrittivo viene confermato come un effettivo difetto restrittivo in presenza di una capacità polmonare totale inferiore all’80% del valore predetto; in pazienti adulti la conferma del difetto restrittivo avviene in presenza di valori di capacità polmonare totale inferiori a LIN. Nei casi in cui non possono essere eseguiti esami di funzionalità polmonare completi, per inferire la presenza di un deficit restrittivo possono essere utilizzati i valori di CVF, che possiedono tuttavia uno scarso valore predittivo positivo.13,14 Tappa 4: Determinare la gravità dell’alterazione In presenza di un difetto ostruttivo, di un pattern restrittivo o di un pattern di tipo misto, secondo quanto discusso nelle tappe 1 e 2, il medico deve valutare la gravità dell’alterazione; ciò è possibile in base ai valori di VEMS, espressi come percentuale dei valori predetti. Tappa 5: Determinare la reversibilità del difetto ostruttivo Una volta individuato un difetto ostruttivo, il medico deve determinare se quest’ultimo è reversibile, cioè se si osserva un aumento di VEMS o di CVF in seguito alla somministrazione di broncodilatatori (aumento superiore al 12% nei pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni, aumento superiore al 12% e superiore a 200 mL in pazienti adulti).3 La Figura 4 riporta un esempio di difetto ostruttivo completamente reversibile. Nei pazienti asmatici i difetti ostruttivi sono solitamente completamente reversibili, mentre la reversibilità non è in genere presente nei pazienti con BPCO. Nei casi in cui la spirometria evidenzia un pattern di tipo misto, e la CVF si modifica, in seguito alla somministrazione di un broncodilatatore, fino a raggiungere l’80% o più dei valori predetti (pazienti di età compresa tra 5 e 18 anni), oppure, in pazienti adulti, fino a raggiungere o a superare LIN, si è probabilmente in presenza di una pneumopatia ostruttiva pura con intrappolamento di aria. 11 - febbraio 2015 - Minuti MINUTI 216_Layout 1 30/01/15 11.42 Pagina 13 Difetto ostruttivo reversibile Età: 26 anni Altezza: 1,72 m Peso: 89 Kg Prima dei broncodilatatori LIN Variabile a spirometrica Valore a Valore a predetto misurato CVF (L) 5,20 4,34 5,18A VEMS (L) 4,37 3,64 3,55B VEMS/CVF (%) 75 68C 84 FEF25-75% (L/s) 4,74 3,11 2,41 Sesso: maschio Dopo i broncodilatatori % del valo- Modifica % del valo- Vaalore Modificare predetto misurato re predetto zione % +16I 99D 6,06F 116 81E 4,64G 106 +30J 91 +11 77H 81 3,84 80 50 +59 somministrazione di broncodilatatori Prima della sommi A = CVF (prima dei broncodilatatori), valore >LIN e pertanto non indica un pattern restrittivo B = VEMS (prima dei broncodilatatori) C = VEMS/CVF (prima dei broncodilatatori), valore <LIN e pertanto indica un difetto ostruttivo D = CVF F, % del valore predetto (prima (pr dei broncodilatatori) E = VEMS, % del valore predetto (dopo i broncodilatatori) F = CVF (dopo i broncodilatatori) Razza: ispanica Dopo la somministr somministrazione di broncodilatatori G = VEMS (dopo i broncodilatatori) = VEMS / CVF (dopo i broncodilatatori) I = Un aumento di 0,88 L di CVF rappresenta un aumento del 16% J = Un aumento di 1,09 L di VEMS rappresenta un aumento del 30% I risultati indicano la reversibilità, in quanto almeno una delle due variabili (CVF e VEMS) presenta un aumento di almeno 0,2 L e almeno del 12% H Figura 4. Il difetto ostruttivo è reversibile in quanto almeno una delle due variabili (CVF e VEMS) presenta un aumento di almeno 0,2 L ed almeno del 12%. (FEF25-75%: flusso espiratorio forzato tra il 25% ed il 75% di CVF; VEMS: volume espiratorio forzato nel primo secondo; CVF: capacità vitale forzata; LIN: limite inferiore della norma). Tappa 6: Test di provocazione bronchiale Nei casi in cui i test di funzionalità polmonare sono normali, ma il medico continua a sospettare un’asma indotta dall’esposizione ad allergeni, o un’asma da sforzo, il paziente deve essere sottoposto ad un test di provocazione bronchiale, con la somministrazione di metacolina o di mannitolo per via inalatoria, ad un test da sforzo, o in alcuni casi ad un test di iperpnea volontaria eucapnica.15,16 Nei casi in cui alla spirometria standard VEMS risulta superiore o pari al 70% dei valori predetti, il test di provocazione bronchiale va condotto a scopo diagnostico. Nei casi in cui VEMS risulta inferiore al 70% dei valori predetti il medico può prendere in considerazione un ciclo terapeutico con farmaci broncodilatatori.17 Stimolazione con metacolina La stimolazione con metacolina è altamente sensibile nella diagnosi di asma; la bassa specificità dell’esame può tuttavia essere responsabile di risultati falso-positivi.15,17 Un test di stimolazione con metacolina viene definito positivo in presenza di una diminuzione superiore al 20% di VEMS in seguito alla sommini13 - febbraio 2015 - Minuti MINUTI 216_Layout 1 30/01/15 11.42 Pagina 15 Tabella 3. 4. Cause comuni di pneumopatie ostruttive e restrittive Pneumopatie ostruttive Pneumopatie restrittive segue Deficit di Ơ1-antitripsina Asma Pneumopatie interstiziali Bronchiectasie Asbestosi Bronchiolite obliterante Berilliosi Pneumopatia cronica Polmonite eosinofila ostruttiva Polmonite da ipersensiFibrosi cistica bilità Silicosi (fase precoce) Fibrosi polmonare idiopatica Pneumopatie restrittive Sarcoidosi Parete toracica Silicosi (fase tardiva) Spondilite anchilosante Cifosi Patologie neuromuscolari Grave obesità Sclerosi laterale amiotroScoliosi fica Sindrome di GuillainFarmaci (effetti collaterali) Barré Amiodarone Distrofie muscolari Metotrexate Miastenia grave Nitrofurantoina Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 20-35 strazione di 4 mg/mL di metacolina per via inalatoria.15 I risultati vengono considerati borderline in presenza di una diminuzione di VEMS superiore o pari al 20% in seguito alla somministrazione di un dosaggio del farmaco compreso tra 4 e 16 mg/mL.15 Stimolazione con l’inalazione di mannitolo Nella diagnosi di asma o di broncocostrizione da sforzo il test di provocazione bronchiale con l’ina- lazione di mannitolo presenta una minore sensibilità, rispetto alla stimolazione con metacolina, ma una maggiore specificità nella diagnosi di asma.16,17 Un test di stimolazione con mannitolo viene definito positivo quando si evidenzia una diminuzione di VEMS superiore al 15%, rispetto alla situazione iniziale, in seguito alla somministrazione di un dosaggio cumulativo di mannitolo per via inalatoria inferiore o uguale a 635 mg; il test viene definito positivo anche in presenza di una diminuzione di VEMS del 10% tra due qualsiasi dosi consecutive del farmaco.16,17 Test da sforzo Il test da sforzo al nastro trasportatore possiede eccellenti sensibilità e specificità nella diagnosi di broncocostrizione da sforzo, mentre per la diagnosi di asma sensibilità e specificità dell’esame sono modeste.17 Per l’esecuzione dell’esame il paziente viene sottoposto ad esami spirometrici di base, seguiti dall’esercizio sul nastro trasportatore. L’obiettivo è di raggiungere l’80-90% della massima frequenza cardiaca entro 2 minuti di esercizio, e di mantenere poi tale frequenza cardiaca per 8 minuti.17 Per una corretta esecuzione dell’esame sono consigliabili l’inalazione di una miscela medicale di aria secca, oppure l’esecuzione del test in un locale con aria condizionata, con temperatura dell’aria compresa tra 20° e 25° C ed umidità inferiore al 50%. Durante il test il paziente deve utilizzare uno stringinaso. La misurazione di VEMS dopo l’esercizio viene condotta a 1, 3, 5, 10, 15, 20, 30 e 45 minuti dopo Tabella 4. 5. Diagnosi differenziale in base ai risultati di DLCO Risultati al test DLCO DLCO elevata DLCO normale con pattern restrittivo DLCO normale con componente ostruttiva DLCO bassa con restrizione Diagnosi differenziale Asma, shunt intracardiaci sinistra-destra, policitemia, emorragie polmonari Cifoscoliosi, grave obesità, astenia neuromuscolare, versamenti pleurici Deficit Ơ1-antiripsina, asma, bronchiectasie, bronchite cronica Asbestosi, berilliosi, polmonite da ipersensibilità, fibrosi polmonare idiopatica, istiocitosi delle cellule di Langherans (istiocitosi X), diffusione linfangitica di neoplasie, tubercolosi miliare, sarcoidosi, silicosi (fase avanzata) DLCO bassa con ostruzione Fibrosi cistica, enfisema, silicosi (fase precoce) DLCO bassa Embolie polmonari croniche, scompenso cardiaco congestizio, malattie del connetticon esami spirometrici normali vo con interessamento polmonare, dermatomiosite/polimiosite, patologie intestinali infiammatorie, pneumopatie interstiziali (fase precoce), ipertensione polmonare primaria, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerosi sistemica, granulomatosi di Wegener (nota anche come granulomatosi con poliangite) Interpretazione: Elevata = superiore al 120% del valore predetto; Normale = compresa tra LIN e 120% del valore predetto; Bassa (lieve diminuzione) = superiore al 60% del valore predetto e inferiore a LIN; Bassa (grave diminuzione) = inferiore al 40% del valore predetto. Se il laboratorio non riporta i valori di LIN, studi di tipo osservazionale indicano che il valore di LIN per pazienti di sesso maschile sono pari all’incirca a 80% del valore predetto, e per pazienti di sesso femminile pari all’incirca a 76% del valore predetto.36 DLCO = capacità di diffusione del polmone per il monossido di carbonio; LIN = limite inferiore della norma. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3, 12, 14, 36-44 15 - febbraio 2015 - Minuti MINUTI 216_Layout 1 30/01/15 11.42 Pagina 17 il termine della prova. L’esame viene giudicato positivo quando, nei 30 minuti successivi alla cessazione dell’esercizio, si osserva una diminuzione pari o superiore al 10% di VEMS o di CVF, in occasioni di misurazioni fatte in 2 tempi consecutivi qualsiasi.15,18 Tripler Army Medical Center Family Medicine Residency, di Honolulu, Hawaii (Stati Uniti). Il Dr. Wesley M. Theurer è Faculty Developmen Fellow presso Madigan Army Medical Center, di Fort Lewis, Washington. Note bibliografiche Test di iperpnea volontaria eucapnica Il test di iperpnea volontaria eucapnica viene condotto solo presso centri specializzati. L’esame viene utilizzato da Medical Commission’s Independent Panel on Asthma del Comitato Olimpico Internazionale per l’identificazione della broncocostrizione da sforzo in atleti di alto livello che desiderano assumere broncodilatatori prima di una competizione.19 Tappa 7: Impostare la diagnosi differenziale Una volta interpretati i dati degli esami di funzionalità polmonare il medico deve procedere ad una diagnosi differenziale “ampia”. La Tabella 3 riporta le più comuni cause di patologie polmonari.20-35 La Tabella 4 illustra l’impostazione della diagnosi differenziale in base ai dati di DLCO.3,12,14,36-44 Tappa 8: Confronto con esami di funzionalità polmonare precedenti Nei casi in cui sono disponibili dati precedenti di test di funzionalità polmonare, essi vanno confrontati con i dati attuali, in modo da valutare l’evoluzione della malattia o gli effetti del trattamento. Fonti dei dati È stata condotta una ricerca bibliografica utilizzando Ovid, PubMed, il database Cochrane, Essential Evidence Plus; la ricerca si è focalizzata sulle parole chiave spirometry e pulmonary function test (s), con un’enfasi sulla diagnosi e/o sull’interpretazione dei risultati. La ricerca bibliografica riguardante la sezione su DLCO è stata condotta nel mese di ottobre 2011, utilizzando il database UptoDate. Date di esecuzione delle ricerche bibliografiche: settembre-ottobre 2011, maggio 2012, agosto 2013. Gli autori ringraziano Diane Kunichicka per l’aiuto nella ricerca bibliografica, e Minhluan Doan per l’aiuto nelle ricerche sui test di funzionalità respiratoria nei bambini. Le opinioni espresse nel presente abstract/manoscritto sono degli autori e non riflettono una posizione ufficiale di Department of the Army, Department of Defense, o del Governo degli Stati Uniti. Gli autori Il Dr. Jeremy D. Johnson è Program Director presso 1. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007 [published correction appears in J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1330]. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5 suppl):S94-S138. 2. Vesbo J, Hurd SS, Agustí AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187(4):347-365. 3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. 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