Ortesi e scoliosi

ISTITUTO SUPERIORE DI
EDUCAZIONE FISICA
Tesina di diploma
ORTESI NEL TRATTAMENTO DELLE
SCOLIOSI
Relatore: prof.Sarto Diego
studente: Boscolo Enrico Nata
Anno scolastico 2000/2001
SCOLIOSI IDIOPATICA
Definizione
Negli ultimi anni la gravità delle scoliosi è andata
progressivamente riducendosi grazie al trattamento
ortesico, la cui efficacia è ormai ben nota. È in
aumento, invece, l’incidenza della scoliosi perché
la medicina scolastica e pediatrica sfanno affluire
giovani pazienti agli ambulatori specialistici.
Questo controllo della popolazione infantile e
giovanile ha reso possibile:
• Una diagnosi precoce
• Una precoce terapia
• Una riduzione dell’incidenza della scoliosi
chirurgica
Definiamo ora la scoliosi una deviazione
permanente, laterale e rotatoria del rachide, con
alterazioni strutturali. Solitamente evolve
rapidamente durante la crisi puberale, mentre
riduce notevolmente la sua evoluzione a maturità
ossea raggiunta.
Per un corretto intervento sul singolo caso
scoliotico ci si avvale di un esame clinico,
partendo da un’accurata anamnesi si cerca di
definire un percorso evolutivo della curva in
questione.l’esame clinico comprende:
2
1. un attento esame della cute, del sottocute e
del pannicolo adiposo; questo può evidenziare
cicatrici detraenti, neurofibromi, o altro.
2. di fronte si ricerca asimmetria dei triangoli
della taglia, gibbi anteriori, deformità
toraciche associate a asimmetrie mammarie.
3. di lato si valuta l’accentuazione o
diminuzione delle curve fisiologiche
4. posteriormente si evidenziano asimmetrie e
slivellamenti del bacino, deviazioni della
piega intraglutea, asimmetria delle scapole, si
ricerca poi con il filo a piombo l’asse del
tronco notando il grado di deviazione
laterale.
5. da supino eventuali di simmetrie degli arti
inferiori.
6. da prono si valuta l’asse della colonna
vertebrale ricercando la riduzione o
scomparsa delle deviazioni osservate nella
stazione eretta.
7. si valuta ancora il tono-trofismo dei muscoli
del tronco, la motilità complessiva del
rachide sui vari piani.
Va notato poi che la presenza di gibbo, a paziente
con dorso flesso in avanti, denota una rotazione
vertebrale fissa, in pratica una scoliosi vera
strutturata.
3
Una particolare importanza la ha anche l’esame
radiologico, con il quale si può notare:
• la sede
• angolo di curvatura
• grado di rotazione
• eventuali malformazioni ossee.
Per l’osservazione della scoliosi si dovrà poi
tenere conto del test di Risser e quindi dell’età
ossea, valutatola 0 (assenza del nucleo di
ossificazione della cresta iliaca) a 5 (fusione
completa del nucleo dell’ala iliaca).
Altri sono i test per una più completa valutazione
dl caso. Ad esempio il test in trazione e il bending
test.
Eseguito l’esame clinico, la scelta del trattamento
potrà essere:
• chinesiterapia, sport, elettrostimolazione
• ortesico
• chirurgico.
Questa importante scelta va affrontata tenendo
anche conto di un altro essenziale fattore:
l’evolutività della scoliosi; questa è condizionata
da:
• età di comparsa
• sede delle curve
• età ossea
• angolo di curvatura
4
TRATTAMENTO ORTESICO
Il trattamento ortesico non ha significato
eziologico poiché non agisce sulle cause della
deformità, ma sugli effetti.
Scopo fondamentale del trattamento è di impedire
la progressione della deformità da ottenere, nei
limiti del possibile, un miglioramento posturale,
arrivando alla stabilizzazione della curva entro
limiti accettabili, anche se in alcuni casi si
ottengono miglioramenti notevoli.
Tra i metodi di trattamento ortesico molte sono le
soluzioni di intervento.nel corso degli anni gli
studi hanno portato ad un miglioramento notevole
sia nel campo dei progetti sia in quello dei
materiali.di seguito esporremo le principali ortesi.
CORSETTO MILWAUKEE
Nel 1945 Blount e Coll, a Milwaukee misero a
punto il tutore conosciuto come “corsetto
Milwaukee”.
Questo tutore è indicato per il trattamento delle
scoliosi toraciche e toraco-lombari fra 20- 40
gradi. Al di sotto dei 20 gradi invece se ne
consiglia l’uso quando siano presenti chiari segni
di aggravamento radiologico o di evolutività quali
5
la mancanza di rotazione, o il gibbo costale
sproporzionato al valore angolare della curva.
Oltre i 40 gradi il corsetto è meno efficace e
serve, generalmente, a procrastinare un intervento
chirurgico in età più idonea.
Il corsetto Milwaukee consta di una presa di
bacino, in polietilene con ottime caratteristiche di
tollerabilità e resistenza, collegata all’appoggio
sotto occipitale e sopra joideo mediante tre aste
metalliche.
Il tutore è completato da “pelotte” di metallo
leggero plastificato cui sono applicati feltraggi ;
sono di varia forma e dimensione a seconda del
punto in cui devono agire:
• pelotta dorsale, con forma a cuore per lasciare
libera la scapola;agisce sulla colonna attraverso
le coste e secondo una direzione obliqua
esattamente calcolata.
• Pelotta lombare , di forma diversa a seconda
dell’ampiezza della curva, è applicata in sede
paravertebrale .
• Pelotta costale anteriore a forma ovale che è
applicata sul gibbo costale anteriore.
• Cinghie ascellari, eventuali, per equilibrare le
spinte dei vari cuscinetti.
L’uso corretto del tutore presuppone
l’utilizzazione dello stesso a tempo pieno, senza
interruzioni nella giornata. A tutore indossato il
paziente non dovrà mai appoggiarsi alla porzione
6
anteriore del colletto in quanto la linguetta sopra
joidea solo una funzione protettiva.
La presa di bacino deve adattarsi perfettamente ed
essere ben stretta. Se è lenta infatti può scivolare
verso il basso, e, premendo sulle spine iliache,
può determinare arrossamenti e ulcerazioni della
cute. Le pelote di spinta devono sempre essere al
massimo de la tensione. Dopo due mesi dall’inizio
del trattamento è conveniente eseguire un
controllo radiografico con il tutore indossato per
valutare la corretta posizione delle pelote e delle
linee di forza su cui agiscono.si eseguiranno poi
controlli clinici ogni tre o quattro mesi e
radiografici uno due volte l’anno.
Essenziale nel trattamento con il tutore è abbinare
la fase passiva alla fase attiva, con esercizi
chinesiologici. Tali esercizi saranno:
• esercizi respiratori,
• esercizi per migliorare la postura,
• esercizi tendenti a correggere la deformità.
Gli esercizi respiratori sono importanti perché,
associati all’apprendimento della postura e del
rilassamento, facilitano l’acquisizione del nuovo
automatismo posturale.
L’inspirazione è associata, in genere, a movimenti
di estensione e apertura degli arti superiori,
mentre i movimenti di flessione e chiusura si
eseguono in fase espiratoria.
Per migliorare la postura e abolire la lordosi
lombare (condizione essenziale affinché il tutore
7
Milwaukee sia efficace) si eseguono esercizi in
posizione di quadrupedia e supina cercando di far
ruotare il bacino.
Gli stessi esercizi si eseguono con il paziente in
posizione eretta invitandolo ad avvicinare il
rachide lombare alle aste posteriori mediante la
rotazione del bacino ed una leggera flessione delle
ginocchia durante il cammino.
Nell’posizione seduta si consiglia di alzare il
piano di appoggio con un cuscino rigido. Gli
esercizi di correzione sono fondamentalmente due:
1. auto distensione del rachide; il paziente
afferrandosi al collare con un movimento
“vermicolare” sguscia in alto cercando di
allontanarsi dalle pelote di spinta;
2. allontanamento dalla pelota principale sia
facendo presa sul collare sia agendo sul
braccio contro laterale alla pelota.
Indossando il tutore dopo pochi giorni è
indispensabile la ripresa di tutte le attività
fisiche, sportive e lavorative.
CORSETTO LIONESE
8
Questo corsetto è indicato nelle scoliosi toraciche,
toraco-lombari e lombari dell’adolescenza.
Generalmente ne è controindicato l’uso nei
pazienti molto giovani per l’azione costrittiva sul
torace e nei portatori di dorso piatto, perché è
lordotizzante.
Il materiale usato è il plexidur. Di uguale
materiale sono i cuscinetti di contenzione.
Può avere indicazioni nelle scoliosi
dell’adolescente, per la sua azione modellante sul
gibbo costale grazie alla spinta passiva dei
cuscinetti.
COSETTO BOSTON
È usato nel trattamento delle scoliosi fino a 40-50
gradi.
Lo si usa attualmente di preferenza nelle curve
toraciche o nelle doppie curve dove la curva
superiore abbia un apice a livello di t8.
La valva è costituita da polipropilene; all’interno
sono posizionate le placche allo scopo di prevenire
l’aggravamento della scoliosi correggendo la
rotazione e riportando il rachide in posizione di
equilibrio.
La rotazione assiale è corretta in modo
particolarmente efficace usando coppie di forze a
direzione opposta (spinte derotanti)
Quando ad esempio si corregge una rotazione a
livello lombare è esagerata la mal rotazione
9
toracica e perciò è necessario usare forze di contro
rotazione per allineare il torace in alto e
stabilizzare il tutore sul bacino.
È un tutore capace di buone correzioni delle curve
dorso-lombari, anche se costrittivo. Va perciò
adottato gradualmente iniziando da alcune ore al
giorno, fino al giungere al “tempo pieno”.i
controlli clinici e radiografici si dovrebbero
eseguire ogni tre o quattro mesi.
Un grosso inconveniente è il fatto che il tutore è
difficilmente modificabile e quindi è sostituito in
caso di crescita.
CORSETTO LOMBARE BOLOGNESE O
DINAMICO
Questo tutore viene utilizzato nelle scoliosi con
curve basse comprese tra 20° e 40 °. Le
indicazioni elettive sono rappresentate dalle curve
lombari e toraco-lombari con vertebra neutra non
oltre T9. In questo tipo di corsetto i tre punti per
la correzione di una curva lombare sono: il
cuscinetto lombare di spinta e, sul lato opposto, la
controspinta toracica e la faccia laterale del
bacino come punto di appoggio. Il tutore viene
costruito in materiale termoplastico, appartenente
al gruppo dei polietileni e viene modellato su di
un calco gessato eseguito sul paziente posizionato
in maniera tale da correggere la curva lombare con
la trazione del gran dorsale contro laterale e una
10
leggere flessione anteriore per ridurre o abolire la
lordosi lombare.
All’interno del busto, dal lato della convessità
della curva lombare, sarà posto un cuscinetto
trapezoidale al centro del quale si applica un
repere radio paco per controllare l’esatto livello
della spinta. Un filtraggio viene poi posto dal lato
opposto in corrispondenza dell’appoggio toracico
facendo particolare attenzione al livello per non
accentuare curve di compenso superiori, se troppo
alto e per non annullare la forza correttiva, se
troppo basso.
COSETTO P 83
Questo tutore trova indicazione elettiva nelle
curve dorso-lombari o combinate con curva
toracica bassa e apice non superiore a D 10.
Lo stesso tutore può essere inoltre usato
alternandolo con il Milwaukee quando
l’accrescimento osseo del paziente evolve verso la
fine (corsetto P 83 durante il giorno e Milwaukee
durante la notte), oppure a tempo pieno durante lo
svezzamento. E’ costituito di una “conchiglia
portante unica” in materiale plastico leggero,
composto da polietilene ad alta densità
molecolare. La tecnica costruttiva prevede sempre
un calco gessato. Su tale conchiglia sono ancorate
le pelote si spinta e controspinta e in ogni tutore
sono praticate una o due aperture favorenti la
11
correzione attiva nel senso opposto alle pelote;
infine la parte anteriore dell’ortesi, nella zona
mediana, è prolungata in senso cervicale in modo
da sollecitare una postura corretta. In caso di
scoliosi dorso-lombare la pelota è unica e deve
essere orientata correttamente onde ottenere
contemporaneamente la pressione sul gibbo, le de
rotazione della curva e la correzione laterale, con
conseguente apertura degli spazi intersomatici del
alto della concavità; se la spianta è troppo
laterale può schiacciare il torace ed accentuare il
gibbo, mentre se è troppo posteriore appiana il
gibbo ma ha scarso effetto sulla rotazione e
nessun effetto sulla deviazione laterale. Il
pressore troppo posteriore, inoltre, può indurre
una riduzione della cifosi dorsale, riduzione
sempre da evitare.
Oltre agli esercizi respiratori soliti si consiglia
inoltre :
1) esercizio di auto-allungamento previo
appianamento della lordosi lombare;
2) esercizio di sgusciamento;
3) esercizio di correzione attiva utilizzando
l’azione del gran dorsale contro laterale
ottenuta con la trazione dell’arto superiore o
con l’azione dell’ileopsoas trazionando l’arto
inferiore
Nelle scoliosi lombari, o dove sia necessaria una
controspinta alla pelota dorsale, come in una
12
scoliosi a doppia curva, si utilizza una pelota di
spinta lombare. Perché questa abbia un buon
effetto deve essere applicata il più posteriormente
possibile, cioè sulle masse muscolari
paravertebrali, ed agire con una leggera
inclinazione. Se il punto di applicazione infatti è
tropo laterale, la forza di esaurisce per i
cedimento della parete addominale, mentre se la
sua azione è postero - anteriore provoca
l’accentuazione della lordosi e non corregge la
deviazione. A questo scopo il tutore viene
finestrato nel lato contro laterale alle curve. Tali
aperture permettono l’espansione toracica in senso
opposto alle pressioni esercitate sui gibbi; quando
si associano esercizi respiratori , soprattutto
esercizi costali segmentari, si ha un
rimodellamento dinamico.
LE CIFOSI
Definiamo cifosi vertebrale una curva a convessità
posteriore.
La sua localizzazione può essere a varia altezza
della colonna vertebrale.
13
L’eziologia
è
infiammatoria,
varia:
traumatica,
congenita,
tumorale,
osteocondropatica,
astenica.
Prenderemo in considerazione il trattamento delle
cifosi asteniche, osteocondropatiche, idiopatiche e
congenite.
Nell'esame del paziente cifotico è necessaria una
precisa anamnesi:
- eventuale familiarità
- età di comparsa
-malattie precedenti che possono aver determinato
la cifosi.
All'esame clinico bisogna verificare, in posizione
supina,
eventuali
ginocchia
e
dei
alterazioni
piedi,
che
delle
anche,
possono
delle
alterare
la
postura della colonna vertebrale.
Facendo stare il paziente in posizione eretta si
controlla:
- di lato: la sede e l'entità delle curve sagittali, la
cifosi e le lordosi compensatorie;
- di fronte: alterazioni toraciche e ipotonia dei
muscoli addominali;
- posteriormente: presenza di gibbi costali.
Si effettua poi il test di correggibilità attiva che
consiste nell’ipertensione del rachide dorsale,
dopo aver fatto flettere il tronco in avanti così da
annullare la lordosi lombare. Quando non scompare
la cifosi dorsale saremo di fronte ad un dorso
curvo strutturato; nel dorso curvo autocorreggibile anche la contrazione dei muscoli
14
addominali determina la correzione della cifosi
dorsale.
All’esame clinico si associa lo studio radiologico
della colonna vertebrale in proiezione anteroposteriore in piedi e in proiezione laterale distesa,
centrando la sede della curva cifotica.
In alcuni casi è utile l’indagine stratigrafica nelle
due proiezioni ortogonali per evidenziare
maggiormente eventuali alterazioni ossee.
L’indagine radiologica è indispensabile per
confermare o escludere dubbi diagnostici; per
determinare la sede delle lesioni, la loro natura e
la loro gravità (cuneizzazione vertebro -dorsali da
cifosi osteocondrosica).
Il reperto radiologico ci mostrerà l’età ossea dallo
studio dell’anello epifasario vertebrale.
Tralasciando le cifosi secondarie a lesioni nervose
o muscolare, a traumi, a tumori, consideriamo:
-
le cifosi posturali asteniche
-
il dorso curvo osteocondropatico ( malattia di
Schedermann)
-
le cifosi idiomatiche
-
le cifosi congenite
A seconda quindi il trattamento può essere o solo
chinesico, ortopedico e chinesico oppure
chirurgico e chinesico. La scelta non si fa
solamente in base al grado di cifosi ma
15
considerando anche l’eziologia, la sede, la
strutturazione e l’età.
LE CIFOSI ASTENICHE
Le cifosi posturali asteniche sono caratterizzate
da :
-
dorso curvo a largo raggio
-
iperlordosi lombare con addome prominente
-
correggibilità attiva
-
assenza di alterazioni ossee
-
rara evolutività
-
spalle anteposte, ginocchia valghe, piedi piatti
lassi.
Questo tipo di dorso curvo fa parte del habitus
astenico e quasi sempre scompare nell’0evoluzione
psico-somatica. In questi pazienti è necessario un
esame psicologico per escludere stati di
introversione. Il trattamento è soprattutto
chinesico: rinforzo muscolare, in particolare dei
muscoli addominali; cinesiterapia respiratoria;
controllo posturale nelle diverse posizioni e nelle
attività quotidiane; inserimento del paziente in
sport di gruppo. In questi casi è controindicata
qualsiasi ortesi.
IL DORSO CURVO OSTEOCONDROPATICO
16
La cifosi osteocondropatica, chiamata anche
malattia di Scheuermann, per lesioni
a livello
della cartilagine di coniugazione e del piatto
cartilagineo epifisario vertebrale, è più frequente
nel sesso maschile, specie nei soggetti con
crescita rapida.
Si presenta con:
-
incremento della cifosi dorsale
-
irregolarità dei piatti vertebrali
-
deformazione a cuneo dei corpi vertebrali
apicali
-
irriducibilità
Lo schiacciamento a cuneo dei corpi vertebrali
non è solo dalla parte anteriore (cifosi) ma anche
dalla parte laterale del corpo vertebrale, che
determina una scoliosi.
Vi può essere un gibbo costale bilaterale, in
regione paravertebrale, determinato dallo
schiacciamento vertebrale anteriore ovvero un
gibbo costale all’altezza della scoliosi. E’
necessario opporsi all’aggravamento della
deformità, scaricando la parte anteriore delle
vertebre in modo da agevolare la costruzione del
muro anteriore. Ciò è necessario dal punto di vista
funzionale che estetico. La diminuita capacità
vitale dimostra l’ipofunzione respiratoria. Inoltre
il compenso in lordosi, alla cifosi dorsale, del
rachide cervicale e lombare può determinare in
17
giovane età lombalgia e cervicalgia, per alterata
postura.
Possono insorgere, nel tempo, radicoliti a livello
dorsale. Trattiamo le forme lievi con ginnastica,
controllo posturale e controlli periodici; le cifosi
fra 40° e 80° con busto gessato con mollone o
Milwaukee; le cifosi maggiori di 80° o con
eventuale danno neurologico richiedono un
trattamento chirurgico. Il trattamento ortesico
dure circa 1-2 anni.
La CIFOSI IDIOPATICA oltre alla irrudicibilità è
caratterizzata da assenza di alterazioni ossee.
Contrariamente alla cifosi astenia questa forma
evolve nel periodo puberale. Richiede quindi un
trattamento ortesico.
La CIFOSI CONGENITA è dovuta ad un difetto di
formazione, di segmentazione o misto. Il
trattamento è ortopedico nei casi in cui si può
sperare che l’apertura anteriore faciliti lo
sviluppo dei nuclei vertebrali.Si attuerà invece
una chirurgia anche precoce se coesiste un danno
neurologico o una grave alterazione estetica.
TRATTAMENTO ORTESICO
Meglio utilizzare un tutore di Milwaukee
modificato. Come per le scoliosi, il tutore deve
essere indossato a tempo pieno. I concetti di
18
costruzione sono simili a quelli indicati nel
trattamento della scoliosi. Importante, ancor più
che nelle scoliosi, è l’appianamento della lordosi
lombare. Le pelote di spinta possono essere 2, a
forma rettangolare, applicate alle aste di
sostegno; agiscono a livello paravertebrale
correggendo il gibbo posteriore nelle cifosi
strutturate. In genere utilizziamo però una pelotta
unica di forma triangolare con apice
corrispondente alla vertebra sottostante l’apice
della curva cifotica. Altre spinte, quando
necessario, vengono localizzate a livello costale
anteriore. Quando è presente una componente
scoliotica associamo una pelota correttiva.
ESERCIZI CHINESICI
La ginnastica che si associa al tutore prevede
sempre:
-
esercizi respiratori e costali segmentari per il
miglioramento degli indici respiratori e
rimodellamento toracico sia liberi che assistiti
-
esercizi di postura
-
esercizi di auto correzione e sgusciamento per
correggere le deformità
19
COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO
ORTESICO
Le complicanze possibili nel trattamento con
tutori sono di diverso genere:
-
intolleranze cutanee al materiale usato
risolvibili, in genere, foderando i tutori con
materiale anallergico
-
alterazioni mandibolari tipo prognatismo dovute
all’appoggio anteriore del Milwaukee 1° tipo; non
si sono più verificate da quando l’appoggio
anteriore sovra mandibolare è stato sostituito
dalla linguetta sovra ioidea
-
nevralgie radicolare in territorio di L3, tipo
meralgia parentetica; si può verificare nella
correzione di scoliosi lombari con forte rotazione
e in genere si risolvono allentando o spostando la
spinta
- Turbe psicologiche: si riscontrano raramente se i
familiari hanno accettato il trattamento e il
paziente è stato adeguatamente istruito
-
Rigidità rachidea e ipotonia muscolare; non si
riscontrano mai se il paziente mantiene una
corretta postura ed esegue chinesiterapia e sport
durante l’uso del tutore.
20
BIBLIOGRAFIA
-Bigotta T. W., Manzoni A., Prioli L., il tuo
tutore di Milwaukee: consigli pratici ed esercizi
da eseguire con il tutore, Fotocromo Emiliana,
Bologna 1986.
-Indemini E., Gallinaro P., un moderno e
corretto approccio al paziente affetto da scoliosi
idiomatica, Federazione Medica xxxv 1984.
-Perricone G., Manzoni A., Bigotta T., W., il
tuore Milwaukee: consigli pratici ed esercizi
correttivida eseguire in tutore, Tipografia
moderna, Bologna 1977.
-Piroli L., Selleri U., Terapia incruenta della
scoliosi; il corsetto P 83, atti giornate
internazionali veronesi sulla scoliosi, Verona
aprile 1985.
-Perricone G. Bigotta T. W., Prioli L.,
scoliosi e cifosi ortesi: quando. Come, perché,
Istituti ortopedici Rizzoli Bologna 1987.
21
INDICE
Scoliosi idiopatica
2
• definizione
2
• trattamento ortesico
5
Corsetto Milwaukee
5
• caratteristiche
• utilizzo
• esercizi chinesico
Corsetto Lionese
9
Corsetto Boston
9
Corsetto bolognese
10
Corsetto P 83
11
• caratteristiche
• utilizzo
• esercizi chinesico
Le cifosi
14
• Cifosi asteniche
16
• Dorso curvo
17
• Trattamento ortesico
19
• Esercizi chinesici
20
Complicanze
20
Bibliografia
22
Indice
23
22