questionario anamnestico

 Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Area Metropolitana Bologna
Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Area Metropolitana Bologna
R01 – SIMT A.M.BO
Revisione n°1
R01 – SIMT A.M.BO
Revisione n°1
QUESTIONARIO
ANAMNESTICO
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
1.
1.
Dati anagrafici del donatore
Dati anagrafici del donatore
Cognome ……………………………………………………………………………………………......…………...……
Cognome ……………………………………………………………………………………………......…………...……
Nome.……………………………………………………………………………………………….…………...………....
Nome.……………………………………………………………………………………………….…………...………....
Luogo di nascita ……………………………….……... Data di nascita ……………………………………………….
Luogo di nascita ……………………………….……... Data di nascita ……………………………………………….
Sesso
□M
□F
Sesso
□M
□F
Nazionalità ……………………………………....………….……………………………………………………………..
Nazionalità ……………………………………....………….……………………………………………………………..
Residente a ………………………………………… Via ……………………………………………..…………………
Residente a ………………………………………… Via ……………………………………………..…………………
Domicilio …………………………………..……………………………………….………………………………………
Domicilio …………………………………..……………………………………….………………………………………
Telefono ………………………………..…… E-mail (facoltativo) …………………………..……………………….
Telefono ………………………………..…… E-mail (facoltativo) …………………………..……………………….
Altri recapiti ……………………………………………………………………………………………………………..…
Altri recapiti ……………………………………………………………………………………………………………..…
Codice fiscale (facoltativo) ……..………………………………………………………………..………….……..……..
Codice fiscale (facoltativo) ……..………………………………………………………………..………….……..……..
Medico curante …………………………………………………………………………………………………………...
Medico curante …………………………………………………………………………………………………………...
2.
2.
Questionario anamnestico
Questionario anamnestico
1.
Stato di salute pregresso (queste domande possono essere omesse per il donatore periodico)
1.
Stato di salute pregresso (queste domande possono essere omesse per il donatore periodico)
1.1.
E’ mai stato ricoverato in ospedale?
□ SI
□ NO
1.1.
E’ mai stato ricoverato in ospedale?
□ SI □ NO
Se sì, perché?.........................................................................................................................................
Se sì, perché?.........................................................................................................................................
Data di emissione/applicazione: 29.3.2016
Pagina 1 di 7
Data di emissione/applicazione: 29.3.2016
Pagina 1 di 7
Data di emissione/applicazione: 27.5.2016
Pagina 1 di 7
1.2.
1.2.
E’ stato mai affetto da:
E’ stato malattie
mai affetto
da:
1.2.1.
autoimmuni,
reumatiche, osteoarticolari
□ SI
□ NO
1.2.1.
1.2.2.
malattie autoimmuni,
reumatiche,
osteoarticolari
malattie
infettive, tropicali,
tubercolosi
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.2.2.
1.2.3.
malattie
infettive,
tropicali,
tubercolosi
ipertensione
arteriosa,
malattie
cardiovascolari
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.2.3.
1.2.4.
ipertensione
arteriosa, svenimenti
malattie cardiovascolari
malattie neurologiche,
ricorrenti,
□ SI
□ NO
1.2.4.
malattie
neurologiche,
svenimenti ricorrenti,
convulsioni,
attacchi epilettici
□ SI
□ NO
1.2.5.
convulsioni,
attacchi epilettici
malattie
respiratorie
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.2.5.
1.2.6.
malattie
malattie respiratorie
gastrointestinali, malattie del fegato, ittero
□
SI
□ SI
□
□ NO
NO
1.2.6.
1.2.7.
malattie renali
gastrointestinali, malattie del fegato, ittero
malattie
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.2.7.
1.2.8.
malattie
malattierenali
del sangue o della coagulazione
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.2.8.
1.2.9.
malattieneoplastiche
del sangue(tumori)
o della coagulazione
malattie
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.2.9.
1.2.10. malattie
diabete neoplastiche (tumori)
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.2.10.
1.2.11. diabete
ha mai avuto gravidanze o interruzioni di gravidanza?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.3.
1.2.11.
ha maishock
avuto gravidanze
Ha mai avuto
allergico? o interruzioni di gravidanza?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.3.
Ha mai avuto shock allergico?
□ SI
□ NO
1.4.
Ha mai ricevuto trasfusioni di sangue o di emocomponenti
1.4.
Hasomministrazione
mai ricevuto trasfusioni
di sangue
o didal
emocomponenti
o
di medicinali
derivati
sangue?
□ SI
□ NO
o
di medicinali derivati dal sangue?
Sesomministrazione
si quando?...................................................................................................
□ SI
□ NO
1.5.
Se
si quando?...................................................................................................
E' mai
stato sottoposto a trapianto di organi, tessuti
1.5.
E' mai stato
sottoposto
trapianto di organi, tessuti
(cornea,
dura madre)
o di acellule?
□ SI
□ NO
1.6.
(cornea,
dura
madre)
di cellule?
In famiglia
vi sono
statio casi
di malattia di Creutzfeldt Jakob
□ SI
□ NO
1.6.
In famigliadella
vi sono
statipazza”)?
casi di malattia di Creutzfeldt Jakob
(“malattia
mucca
□ SI
□ NO
1.7.
(“malattia
dellaindicato
mucca pazza”)?
Le è mai stato
di non poter donare sangue?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.7.
1.8.
Le vaccinato
è mai stato
indicato
diB?
non poter donare sangue?
E’
per
l’epatite
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
1.8.
E’ vaccinato per l’epatite B?
□ SI
□ NO
Data di emissione/applicazione: 27.05.2016
Pagina 2 di 7
Data di emissione/applicazione:
27.05.2016
Data
emissione/applicazione:
27.5.2016
Pagina 22 di 77
Pagina
2.
2.
2.
2.1.
2.1.
Stato
Stato di
di salute
salute attuale
attuale
Stato
di salute attuale
E'
E' attualmente
attualmente in
in buona
buona salute?
salute?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
2.1.
2.2.
2.2.
E' attualmente in buona
salute? goduto di buona salute?
Dall’ultima
Dall’ultima donazione
donazione ha
ha sempre
sempre goduto di buona salute?
□ SI
□
□ SI
SI
□ NO
□
□ NO
NO
2.2.
2.3.
2.3.
Dall’ultima
donazioneha
ha sempre
goduto di buona salute?
Se
Se no,
no, quali
quali malattie
malattie ha avuto
avuto e
e quando?
quando? ……………………………………..
……………………………………..
□ SI
□ NO
2.3.
2.4.
2.4.
Se
no, quali malattie
ha avuto
e quando? ……………………………………..
Ha
Ha attualmente,
attualmente, o
o ha
ha avuto
avuto di
di recente,
recente, febbre
febbre o
o altri
altri segni
segni di
di malattia
malattia infettiva
infettiva
2.4.
Ha attualmente, osindrome
ha avuto di raffreddamento,
recente, febbre o altri segni
di malattia infettiva
(diarrea,
(diarrea, vomito,
vomito, sindrome da
da raffreddamento, linfonodi
linfonodi ingrossati)?
ingrossati)?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
2.5.
2.5.
(diarrea,
vomito, sindrome da raffreddamento,
linfonodi ingrossati)?
Ha
Ha attualmente
attualmente manifestazioni
manifestazioni allergiche?
allergiche?
□ SI
□
□ SI
SI
□ NO
□
□ NO
NO
2.5.
2.6.
2.6.
Ha attualmente
manifestazioni
allergiche?
Si
Si è
è rivolto
rivolto di
di recente
recente al
al suo
suo medico
medico di
di famiglia
famiglia o
o ha
ha intenzione
intenzione di
di farlo?
farlo?
□ SI
□
□ SI
SI
□ NO
□
□ NO
NO
2.6.
2.7.
2.7.
Si è rivoltoperdita
di recentepeso
al suo medico
di famiglia o ha intenzione di farlo?
Ha
Ha notato
notato perdita di
di peso negli
negli ultimi
ultimi tempi?
tempi?
□ SI
□
□ SI
SI
□ NO
□
□ NO
NO
2.7.
2.8.
2.8.
Ha
notato perdita di peso
negli ultimi tempi?
Nell’ultima
Nell’ultima settimana
settimana si
si è
è sottoposto
sottoposto a
a cure
cure odontoiatriche
odontoiatriche
□ SI
□ NO
2.8.
Nell’ultima
settimana
si è sottoposto
a cure odontoiatriche
o
o ad
ad interventi
interventi di
di piccola
piccola chirurgia
chirurgia ambulatoriale?
ambulatoriale?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
2.9.
2.9.
o
ad interventi
di piccola chirurgia
ambulatoriale?
Nelle
Nelle ultime
ultime 4
4 settimane
settimane è
è venuto
venuto in
in contatto
contatto con
con soggetti
soggetti affetti
affetti da
da malattie
malattie
□ SI
□ NO
2.9.
Nelle ultime 4 settimane
è venuto in contatto con soggetti
affetti da malattie
contagiose
contagiose (malattie
(malattie esantematiche,
esantematiche, mononucleosi
mononucleosi infettiva,
infettiva, epatite
epatite A
Ao
o altre)?
altre)?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
2.10.
2.10.
contagiose
(malattie esantematiche,
mononucleosi
infettiva,
epatite A o altre)?
Svolge
Svolge attività
attività lavorativa
lavorativa che
che comporta
comporta rischio
rischio per
per la
la sua
sua
□ SI
□ NO
2.10.
Svolge
attività lavorativa
che comporta
rischio per la sua
o
o per
per l’altrui
l’altrui salute
salute o
o pratica
pratica hobby
hobby rischiosi?
rischiosi?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
3.
3.
o per l’altrui
salute o pratica hobby rischiosi?
Solo
Solo per
per le
le donatrici
donatrici
□ SI
□ NO
3.
Solo per le donatrici
3.1.
3.1.
E'
E' attualmente
attualmente in
in gravidanza?
gravidanza?
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
3.1.
3.2.
3.2.
E'
attualmente
in gravidanza?
Ha
Ha partorito
partorito negli
negli ultimi
ultimi 6
6 mesi?
mesi?
□ SI
□
□ SI
SI
□ NO
□
□ NO
NO
3.2.
3.3.
3.3.
Ha partorito
negli ultimi 6gravidanza
mesi?
Ha
Ha avuto
avuto interruzione
interruzione di
di gravidanza negli
negli ultimi
ultimi 6
6 mesi?
mesi?
□ SI
□
□ SI
SI
□ NO
□
□ NO
NO
3.3.
4.
4.
Ha avuto interruzione
di gravidanza negli ultimi 6 mesi?
Farmaci,
Farmaci, vaccini,
vaccini, sostanze
sostanze d’abuso
d’abuso
□ SI
□ NO
4.
4.1.
4.1.
Farmaci,
vaccini,
sostanze d’abuso
Ha
Ha assunto
assunto o
o sta
sta assumendo:
assumendo:
4.1.
Ha assunto o sta
assumendo: medica
4.1.1.
4.1.1. farmaci
farmaci per
per prescrizione
prescrizione medica
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
4.1.1.
4.1.2.
4.1.2.
farmaci per propria
prescrizione medica
farmaci
farmaci per
per propria decisione
decisione
□
SI
□
□ SI
SI
□ NO
□
□ NO
NO
4.1.2.
4.1.3.
4.1.3.
farmaci
per propria decisione
sostanze/integratori/principi
sostanze/integratori/principi attivi
attivi per
per attività
attività sportive
sportive e
e altri
altri prodotti
prodotti
□ SI
□ NO
4.1.3.
sostanze/integratori/principi
sportiveautorizzata
e altri prodotti
acquistati
fuori
della
distribuzione
acquistati via
via Internet
Internet o
o al
al di
di attivi
fuori per
dellaattività
distribuzione
autorizzata
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
acquistati via Internet o al di fuori della distribuzione autorizzata
□ SI
□ NO
Data
Data di
di emissione/applicazione:
emissione/applicazione: 27.05.2016
27.05.2016
Data di emissione/applicazione: 27.5.2016
Data di emissione/applicazione: 27.05.2016
Pagina
Pagina 3
3 di
di 7
7
Pagina 3 di 7
Pagina 3 di 7
4.2
4.2
Hadimai
ricevuto
somministrazioni di ormoni della crescita
o
estratti
ipofisari?
□ SI
□ NO
4.3
o
estratti
ipofisari? sottoposto a vaccinazioni?
E’distato
recentemente
□ SI
SI
□
□ NO
NO
□
4.3
4.4
E’ stato
recentemente
a vaccinazioni?
Ha
abusato
o abusa disottoposto
bevande alcoliche?
□ SI
SI
□
□ NO
NO
□
4.4
4.5
Ha mai
abusato
o abusa
di bevande
alcoliche?
Ha
assunto
o assume
sostanze
stupefacenti?
□ SI
SI
□
□ NO
NO
□
4.5
5.
Ha mai assunto
assume
stupefacenti? con la trasfusione
Esposizione
al o
rischio
di sostanze
malattie trasmissibili
□ SI
□ NO
5.
5.1.
Esposizione
al rischio
di malattie sull’AIDS,
trasmissibili
con lavirali,
trasfusione
Ha letto e compreso
le informazioni
le epatiti
5.1.
Haaltre
lettomalattie
e compreso
le informazioni sull’AIDS, le epatiti virali,
le
trasmissibili?
□ SI
□ NO
5.2.
le
trasmissibili?
Haaltre
o hamalattie
avuto malattie
sessualmente trasmesse?
□ SI
SI
□
□ NO
NO
□
5.2.
5.3.
Ha l’AIDS
o ha avuto
malattie sessualmente
Ha
o è portatore
del virus HIV otrasmesse?
crede di esserlo?
□ SI
SI
□
□ NO
NO
□
5.3.
5.4.
l’AIDS
o è èportatore
IlHa
suo
partner
portatoredel
delvirus
virusHIV
HIVo ocrede
crededidiesserlo?
esserlo?
□ SI
SI
□
□ NO
NO
□
5.4.
5.5.
Il suo
partner
del virus
o crede
di esserlo?
Ha
l’epatite
B èo portatore
C o è portatore
deiHIV
virus
dell’epatite
BoC
□ SI
□ NO
5.5.
Hacrede
l’epatite
B o C o è portatore dei virus dell’epatite B o C
o
di esserlo?
□ SI
□ NO
5.6.
o
crede
di esserlo?
Il suo
partner
ha l’epatite B o C
□ SI
□ NO
5.6.
Il suo
partner dei
ha l’epatite
B o C B o C o crede di esserlo?
o
è portatore
virus dell’epatite
□ SI
□ NO
5.7.
o
è portatore
dei virus edell’epatite
o C oultimi
crede
di esserlo?
Dall'ultima
donazione
comunqueBnegli
quattro
mesi
□ SI
□ NO
5.7.
Dall'ultima
donazione
ha
cambiato
partner? e comunque negli ultimi quattro mesi
□ SI
□ NO
5.8.
ha
cambiato
partner? e comunque negli ultimi quattro mesi
Dall'ultima
donazione
□ SI
□ NO
5.8.
Dall'ultima
donazione
e comunque
negli ultimi bisessuali
quattro mesi
ha
avuto rapporti
eterosessuali,
omosessuali,
(rapporti genitali, orali, anali):
Ha mai ricevuto somministrazioni di ormoni della crescita
ha
avutocon
rapporti
omosessuali,
bisessuali
genitali, orali, anali):
5.8.1.
partnereterosessuali,
risultato positivo
ai test per l’epatite
B e/o (rapporti
C
5.8.1.
con
partner
risultato positivo ai test per l’epatite B e/o C
e/o per
l’AIDS
□ SI
□ NO
5.8.2.
e/o
l’AIDS
con per
partner
che ha avuto precedenti rapporti sessuali a rischio
□ SI
□ NO
5.8.2.
5.8.2.
con
ha le
avuto
precedenti
rapporti sessuali a rischio
o delpartner
quale che
ignora
abitudini
sessuali
□ SI
□ NO
5.8.3.
o
delun
quale
ignora
le abitudini sessuali
con
partner
occasionale
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
5.8.3.
5.8.3.
5.8.4.
con
con un
più partner
partner occasionale
sessuali
□
□ SI
SI
□
□ NO
NO
5.8.4.
5.8.4.
5.8.5.
con soggetti
più partner
sessuali
con
tossicodipendenti
□ SI
SI
□
□ NO
NO
□
5.8.5.
con soggetti tossicodipendenti
□ SI
□ NO
Data di emissione/applicazione: 27.05.2016
Data di emissione/applicazione: 27.5.2016
Data di emissione/applicazione: 27.05.2016
Pagina 4 di 7
Pagina 4 di 7
Pagina 4 di 7
5.8.6.
5.8.6.
con scambio
con scambio
di denarodiodenaro
droga o droga
□ SI
□ SI
NO □ NO
5.8.6.
5.8.7.
scambio
di denaro
o droga
5.8.7.
con partner
connato
partner
o proveniente
nato
o proveniente
da paesi da
esteri
paesi
dove
esteri
l’AIDS
dove
è una
l’AIDS è una
□ SI
□ NO
5.8.7.
malattia
diffusa
malattia
del
quale
e del
nonquale
è noto
non
seesteri
èsia
noto
o dove
meno
se sia
sieropositivo
o meno
sieropositivo
con
partner
natoeodiffusa
proveniente
da
paesi
l’AIDS
è una
□ SI
□ SI
NO □ NO
□ SI
□ NO
5.9.
malattia
diffusa
e del
quale
nonnegli
è noto
se
sia
o meno
sieropositivo
5.9.
Dall’ultima
Dall’ultima
donazione
donazione
comunque
e comunque
ultimi
negli
quattro
ultimi
mesi:
quattro
mesi:
5.9.
Dall’ultima
donazione
estessa
comunque
negli
ultimi
quattro
mesi:portatori
5.9.1.
5.9.1.
ha vissuto
hanella
vissuto
nellaabitazione
stessa
abitazione
con
soggetti
con portatori
soggetti
del virus del virus
5.9.1.
dell’epatite
dell’epatite
B, e dell’epatite
B, eabitazione
dell’epatite
C?
C?soggetti portatori del virus
ha
vissuto
nella
stessa
con
□ SI
□ SI
NO □ NO
5.9.2.
dell’epatite
e dell’epatite
C?
5.9.2.
E’ stato sottoposto
E’ B,
stato
sottoposto
a interventi
a interventi
chirurgici,chirurgici,
indagini endoscopiche
indagini endoscopiche
□ SI
□ NO
5.9.2.
5.9.2.
E’
stato sottoposto
a interventi
chirurgici, indagini
endoscopiche
(colonscopia,
(colonscopia,
esofagogastroduodenoscopia,
esofagogastroduodenoscopia,
artroscopia
artroscopia
ecc)? ecc)?
□ SI
□ SI
NO □ NO
5.9.3.
(colonscopia,
esofagogastroduodenoscopia,
artroscopia ecc)?
5.9.3.
Si è sottoposto
Si è sottoposto
a:
a:
□ SI
□ NO
5.9.3.
5.9.3.
Si
sottoposto
a: di sostanze
a. èsomministrazioni
a. somministrazioni
di sostanze
per via intramuscolare
per via intramuscolare
endovenosa
o endovenosa
condisiringhe/dispositivi
con siringhe/dispositivi
non sterilinon sterili
a. o
somministrazioni
sostanze
per via intramuscolare
□ SI
□ SI
NO □ NO
o endovenosa
siringhe/dispositivi
non
sterili
b. agopuntura
b. agopuntura
concon
dispositivi
con dispositivi
non monouso
non
monouso
□ SI
□ SI
NO □ NO
b. tatuaggi
agopuntura
con dispositivi non monouso
c.
c. tatuaggi
□ SI
□ SI
NO □ NO
c. tatuaggi
d.
piercing
d. opiercing
foraturao delle
foratura
orecchie
delle orecchie
□ SI
NO □ NO
□ SI
d. somministrazione
piercing
foraturadidelle
orecchie
e.
e. osomministrazione
emocomponenti
di emocomponenti
□ SI
□ NO
o di medicinali
o di medicinali
plasmaderivati
plasmaderivati
e. somministrazione
di emocomponenti
□ SI
□ SI
NO □ NO
□ SI
□ NO
o di medicinali plasmaderivati
5.9.4.
5.9.4.
5.9.4.
Si è ferito
Si accidentalmente
è ferito accidentalmente
con unacon
siringa
unaosiringa
altri strumenti
o altri strumenti
5.9.4.
Si è ferito
accidentalmente
con una siringa o altri strumenti
contaminati
contaminati
dal sangue?
dal sangue?
□ SI
□ SI
NO □ NO
5.9.5.
contaminati
dal sangue?
5.9.5.
5.9.5.
E’ stato E’
accidentalmente
stato
accidentalmente
espostoesposto
a contaminazione
a contaminazione
delle mucose
delle mucose
□ SI
□ NO
5.9.5.
E’ stato (bocca,
accidentalmente
esposto
contaminazione
(bocca,
occhi,
zone
occhi,
genitali)
zone
genitali)
con ilasangue?
con il sangue? delle mucose
□ SI
□ SI
NO □ NO
(bocca,
occhi, zone genitali)
con
ilaverla
sangue?
□infettive
SI infettive
□infettive
NO trasmissibili
Tali
comportamenti/situazioni
potrebbero
averla
alalrischio
didicontrarre
malattie
Tali comportamenti/situazioni
Tali
comportamenti/situazioni
potrebbero
potrebbero
esposta
averlaesposta
esposta
al rischio
dirischio
contrarre
contrarre
malattie
malattie
trasmissibili
trasmissibili attraverso la sua donazione, e per tale ragione non può essere ritenuto idoneo alla
Tali comportamenti/situazioni
averla
esposta
al può
rischio
di contrarre
malattie
infettive
attraverso
attraverso
la sua donazione,
la sua donazione,
epotrebbero
per tale
e per
ragione
tale ragione
non
puònon
essere
ritenuto
essere
ritenuto
idoneo alla
idoneo
donazione
alla
donazione
di trasmissibili
sangue
di sangue
e/o
e/o
donazione di sangue e/o di emocomponenti per la tutela dei pazienti candidati alla trasfusione.
attraverso
la sua donazione,
per
tale
ragione
noncandidati
può
idoneo alla donazione di sangue e/o
di
emocomponenti
di emocomponenti
per la tutela
pere la
dei
tutela
pazienti
dei pazienti
candidati
allaessere
trasfusione.
allaritenuto
trasfusione.
di emocomponenti per la tutela dei pazienti candidati alla trasfusione.
Data di emissione/applicazione:
Data di emissione/applicazione:
27.05.2016
27.05.2016
Data di emissione/applicazione:
27.05.2016
Data
emissione/applicazione:
27.5.2016
Pagina 5 Pagina
di 7 5 di 7
Pagina 55 di 77
Pagina
6.
Soggiorni all’estero/province italiane
6.1.
E’ nato, ha vissuto, vive o ha viaggiato all’estero?
□ SI
□ NO
6.
6.
6.2.
6.1.
6.1.
Se sì, in quale/i Paese/i……………………………………………………….....
Soggiorni all’estero/province italiane
Soggiorni all’estero/province italiane
I suoi genitori sono nati in paesi dell’America centrale,
E’ nato, ha vissuto, vive o ha viaggiato all’estero?
□ SI □ NO
E’ nato, ha vissuto, vive o ha viaggiato all’estero?
□ SI □ NO
dell’America del sud o in Messico?
□ SI □ NO
Se sì, in quale/i Paese/i……………………………………………………….....
Se sì, in quale/i Paese/i……………………………………………………….....
6.3.
Ha trascorso un periodo superiore a 6 mesi (anche cumulativamente)
6.2.
I suoi genitori sono nati in paesi dell’America centrale,
6.2.
I suoi genitori sono nati in paesi dell’America centrale,
nel Regno Unito nel periodo 1980-1996?
□ SI □ NO
dell’America del sud o in Messico?
□ SI □ NO
dell’America del sud o in Messico?
□ SI □ NO
6.4.
E’ stato trasfuso nel Regno Unito dopo il 1980?
□ SI □ NO
6.3.
Ha trascorso un periodo superiore a 6 mesi (anche cumulativamente)
6.3.
Ha trascorso un periodo superiore a 6 mesi (anche cumulativamente)
6.5.
Ha avuto malaria o febbre inspiegata durante un viaggio
nel Regno Unito nel periodo 1980-1996?
□ SI □ NO
nel Regno Unito nel periodo 1980-1996?
□ SI □ NO
in zone a rischio o entro 6 mesi dal rientro?
□ SI □ NO
6.4.
E’ stato trasfuso nel Regno Unito dopo il 1980?
□ SI □ NO
6.4.
E’ stato trasfuso nel Regno Unito dopo il 1980?
□ SI □ NO
6.6 .
Negli ultimi 28 giorni ha soggiornato anche solo per una notte
6.5.
Ha avuto malaria o febbre inspiegata durante un viaggio
6.5.
Ha avuto malaria o febbre inspiegata durante un viaggio
in Paesi esteri o in altre Province italiane (malattia da West Nile Virus)?
□ SI □ NO
in zone a rischio o entro 6 mesi dal rientro?
□ SI □ NO
in zone a rischio o entro 6 mesi dal rientro?
□ SI □ NO
Se si, dove…………………………………………………………………..……
6.6 .
Negli ultimi 28 giorni ha soggiornato anche solo per una notte
6.6 .
Negli ultimi 28 giorni ha soggiornato anche solo per una notte
7.
Dichiarazione
in Paesi esteri o in altre Province italiane (malattia da West Nile Virus)?
□ SI □ NO
in Paesi esteri o in altre Province italiane (malattia da West Nile Virus)?
□ SI □ NO
Il sottoscritto dichiara di aver visionato il materiale informativo in tutte le sue parti, di aver compreso
Se si, dove…………………………………………………………………..……
compiutamente
le informazioni fornite in merito alle malattie infettive trasmissibili con particolare riguardo alle
Se si, dove…………………………………………………………………..……
7.
epatiti BDichiarazione
e C e all’AIDS, di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti nel questionario essendo stato
7.
Dichiarazione
informato sul significato delle domande in esso contenute, di essere consapevole che le informazioni fornite
Il sottoscritto dichiara di aver visionato il materiale informativo in tutte le sue parti, di aver compreso
sul proprio stato di salute e sui propri stili di vita costituiscono un elemento fondamentale per la propria
Il sottoscritto dichiara
di aver fornite
visionato
il materiale
informativo
tutte le sue
di aver
compreso
compiutamente
le informazioni
in merito
alle malattie
infettiveintrasmissibili
conparti,
particolare
riguardo
alle
sicurezza e per la sicurezza di chi riceverà il sangue donato.
compiutamente
le informazioni
in merito
alle malattie
trasmissibili
particolare
riguardostato
alle
epatiti
B e C e all’AIDS,
di averfornite
risposto
in maniera
veritierainfettive
ai quesiti
posti nel con
questionario
essendo
epatiti B esul
Ce
all’AIDS, delle
di aver
rispostoininesso
maniera
veritiera
ai quesiti
posti nel questionario
essendofornite
stato
informato
significato
domande
contenute,
di essere
consapevole
che le informazioni
informato
sulstato
significato
delle
domande
esso
contenute,
di essere
che le informazioni
fornite
sul
proprio
di salute
e sui
propri in
stili
di vita
costituiscono
un consapevole
elemento
fondamentale
per la propria
Data
………………….
Firma
del donatore
………………...……………
sul proprioe stato
salute edisui
stiliil sangue
di vita costituiscono
un elemento fondamentale per la propria
sicurezza
per la di
sicurezza
chipropri
riceverà
donato.
Firma
del
sanitario
………………………………
sicurezza e per la sicurezza di chi riceverà il sangue donato.
CONSENSO
ALLA DONAZIONE DI SANGUEFirma
INTERO,
EMOCOMPONENTI
MEDIANTE
Data
………………….
del donatore
………………...……………
Data ………………….
Firma del donatore ………………...……………
Firma del sanitario ………………………………
AFERESI, CELLULE STAMINALI PERIFERICHE
Firma del sanitario ………………………………
CONSENSO
DONAZIONE DI SANGUE INTERO, EMOCOMPONENTI MEDIANTE
Il/la sottoscritto/aALLA
……………………………………………………………………………………………………….…
CONSENSO ALLA DONAZIONE DI SANGUE INTERO, EMOCOMPONENTI MEDIANTE
Nato/a
a ………………………………………………………..
il ……………….…………………………………….…
AFERESI,
CELLULE STAMINALI PERIFERICHE
AFERESI, CELLULE STAMINALI PERIFERICHE
Codice fiscale ………………………………………………………………………………...…………….……………..
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………….…
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………….…
Nato/a
a emissione/applicazione:
………………………………………………………..
il ……………….…………………………………….…
Data di
27.05.2016
Pagina 6 di 7
Data di emissione/applicazione: 27.5.2016
Pagina 6 di 7
Nato/a
a
………………………………………………………..
il ……………….…………………………………….…
Codice fiscale ………………………………………………………………………………...…………….……………..
Data ………………….
Firma del donatore ………………...……………
Firma del sanitario ………………………………
CONSENSO ALLA DONAZIONE DI SANGUE INTERO, EMOCOMPONENTI MEDIANTE
AFERESI, CELLULE STAMINALI PERIFERICHE
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………….…
Nato/a a ……………………………………………………….. il ……………….…………………………………….…
Codice fiscale ………………………………………………………………………………...…………….……………..
dichiara di
Data di emissione/applicazione: 27.05.2016
Pagina 6 di 7

aver preso visione del materiale informativo e di averne compreso il significato;

aver risposto in maniera veritiera al questionario anamnestico, essendo stato correttamente
informato sul significato delle domande in esso contenute;

essere consapevole che le informazioni fornite sul proprio stato di salute e sui propri stili di vita
costituiscono un elemento fondamentale per la propria sicurezza e per la sicurezza di chi riceverà il
sangue donato;

aver ottenuto una spiegazione dettagliata e comprensibile sulla procedura di donazione proposta;

essere stato posto in condizione di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso;

non aver donato nell'intervallo minimo di tempo previsto per la procedura di donazione proposta;

sottoporsi volontariamente alla donazione e che nelle 24 ore successive non svolgerà attività o
hobby rischiosi.
Data ……………………..
Firma del/della donatore/donatrice ……………………………
Medico/operatore sanitario che ha raccolto il consenso:
Cognome e nome ………………………………………………………………………………………………………
Qualifica ……………………………………………………………………………………………………………….
Data …………………….
Data di emissione/applicazione: 27.5.2016
Firma ……………………………………………………………
Pagina 7 di 7