Maschera laringea: valutazione con TAC e suoi possibili

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
Maschera laringea: valutazione con TAC e suoi possibili
impieghi in Medicina d’Urgenza ed Anestesia
Roberto Bellentani
Med Vet, Formigine (MO)
Rossi Federica, Med Vet, SRV, Dipl ECVDI, Bologna; Vignoli Massimo, Med Vet, SRV, Bologna; Laganga Paola, Med Vet, Bologna
INTRODUZIONE
Nel 1981, A.I.J. Brain, un anestesista inglese, mise a punto
e successivamente utilizzò per la prima volta in un paziente
umano un dispositivo che venne denominato Laryngeal Mask
Airway (LMA). Da allora, dopo oltre 100 milioni di utilizzi, la
maschera laringea si è imposta in medicina d’urgenza e anestesia umana come possibile alternativa al tubo endotracheale,
in particolare nei pazienti non facilmente intubabili, oppure
nelle procedure in cui si cerca di mantenere il paziente in respiro spontaneo, dato che, per l’inserimento di questo dispositivo,
al contrario del catetere endotracheale (CET), non è necessario
eseguire un blocco neuromuscolare. Ciò deriva dal fatto che la
LMA, al contrario del CET non penetra nelle vie aeree, bensì
si appoggia alla laringe; la forma della sua estremità è lanceolata e ricalca in negativo la struttura anatomica laringea. Questo consente una naturale funzionalità delle strutture laringee
come le cartilagini aritenoidi e l’epiglottide e per tal motivo la
maschera interferisce molto meno su tutta la funzionalità laringea, consentendo comunque un valido mezzo di isolamento
della via respiratoria. Tutto ciò si traduce in una grande tollerabilità da parte del paziente. Attualmente vi sono in commercio due tipi di maschere: reusable (risterilizzabile) presente in
otto misure: 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5, 6; single use (monouso) in
sette misure: 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5; l’ordine di grandezza è crescente e quindi la 1 viene utilizzata nei neonati e la 5 e la 6
vengono inserite nei maschi adulti.
OBIETTIVI DEL LAVORO
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare la possibile applicazione della LMA nei piccoli animali. La LMA è un dispositivo studiato e sviluppato tenendo conto dell’anatomia della
laringe dell’uomo, pertanto un possibile utilizzo nelle specie animali deve essere dimostrato, considerando che l’anatomia della
regione faringo-laringea dei principali animali da compagnia
(cane, gatto, coniglio) si discosta parecchio da quella dell’uomo.
La bibliografia disponibile in Medicina Veterinaria include solamente lavori scientifici che fanno valutazioni di tipo funzionale,
utilizzando il monitoraggio anestesiologico come controllo del
corretto posizionamento dell’apparato. Non vi sono pubblicazioni che evidenzino l’adattamento anatomico di questo dispositivo
nelle varie specie animali. Inoltre, vista la notevole differenza fra
le varie specie e razze in Medicina Veterinaria, risulta importante stabilire una correlazione tra la taglia dell’animale e la misura
di LMA da utilizzare. Questo lavoro si prefigge di colmare queste lacune. La metodica diagnostica utilizzata per questo studio è
stata la Tomografia Computerizzata (TAC), che consente di
esplorare con estrema accuratezza le strutture della regione
faringo-laringea visualizzando, senza sovrapposizione, i tessuti
molli, le porzioni a contenuto aereo e le parti scheletriche di questa regione. La radiologia, metodica più economica e di più rapida esecuzione, non avrebbe consentito, a causa della sovrapposizione delle strutture esaminate, di studiare in modo accurato l’esatto rapporto tra la LMA e le parti molli esaminate.
MATERIALI E METODI
Sono stati valutati 22 animali: 17 cani, 3 gatti e due conigli (vedi tabella 1). I soggetti che dovevano essere sottoposti
alla procedura erano 23, ma il caso n° 22 (coniglio) non ha
completato lo studio come vedremo in seguito. Gli animali
dovevano essere anestetizzati per eseguire procedure diagnostiche (CT di altri settori) o chirurgiche.
I protocolli anestesiologici utilizzati hanno incluso:
- premedicazione-sedazione: ACP + morfina IM (n=4), diazepam + ketamina EV (n=4), petidina + medetomidina IM
(n=3), petidina + ketamina IM (n=1), petidina + ketamina
+ medetomidina (n=1), medetomidina + ketamina IM
(n=3), petidina IM (n=1), fentanyl + diazepam EV (n=1),
nessuna premedicazione (n=5). Totale animali 23.
- induzione: ketamina + diazepam (n=5), lidocaina + propofol (n=1), diazepam + fentanil + ketamina + propofol
(n=2), diazepam (n=1), diazepam + ketamina + propofol
(n=1), propofol (n=5), diazepam + propofol (n=1), fentanyl + lidocaina + propofol (n=1), diazepam + fentanil +
propofol (n=2), diazepam + tiopentale (n=1), nessuna
induzione (n=2 conigli già premedicati-indotti-mantenuti
per via intramuscolare). Totale animali 22.
- mantenimento: propofol CRI + O2 (n=4), isofluorano in O2
(n=14), propofol bolo + aria (n=1), diazepam + ketamina
bolo + O2 (n=1), O2 senza altri farmaci (n=2). Totale animali 22.
Dopo induzione, la maschera laringea è stata posizionata ed
insufflato al suo interno il quantitativo di aria suggerito per quella misura, poi è stata assicurata alla mandibola dell’animale.
Tutti gli animali hanno usufruito di un monitoraggio durante la procedura costituito da pulsossimetria, capnografia, pressione non invasiva oscillometrica. Per valutare il corretto posizionamento della maschera laringea e il rapporto tra questa e
le strutture anatomiche della laringe delle varie specie esaminate è stata utilizzata una CT spirale GE Pro-Speed.
La scansione ha incluso la regione laringea fino ai primi due
anelli tracheali. L’indagine della laringe ha avuto una durata
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Tabella 1
N.° CASO
SPECIE
RAZZA
SESSO
ETÀ
decubito
N.°maschera
Peso (kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
14
15
16
17
18
23
9
13
21
19
20
22
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
cane
gatto
gatto
gatto
coniglio
coniglio
coniglio
maremmano
setter
labrador
meticcio
meticcio
rottweiller
labrador
dogue de bordeax
meticcio
bull mastiff
barboncino
boxer
pastore tedesco
meticcio
pastore tedesco
rottweiller
meticcio
europeo
europeo
persiano
angora
incrocio
incrocio
maschio
femmina
maschio
maschio
femmina
maschio
maschio
maschio
maschio
maschio
maschio
femmina
maschio
femmina
maschio
femmina
femmina
maschio
femmina
maschio
femmina
femmina
maschio
14 anni
10 anni
4 anni
12 anni
1,5 anni
4 anni
6 anni
8 mesi
12 anni
8 anni
4 anni
9 anni
9 anni
2 anni
9 anni
8 anni
10 anni
10 anni
10 anni
7 anni
1,5 anni
5 mesi
2 anni
sternale
dorsale
sternale
dorsale
sternale
dorsale
sternale
dorsale
dorsale
sternale
sternale
dorsale
dorsale
dorsale
dorsale
laterale
dorsale
sternale
sternale
sternale
sternale
sternale
5
2,5
3
3
3
5
5
5
3
5
2,5
4
5
4
5
5
5
2
2
2
1
1
25
22
25
20
16
50
40
45
15
63
7
25
40
12
36
40
44
9
5
6
2
2,5
1,4
media di 15 secondi e gli animali sono stati posizionati in decubito dorsale (n= 10), sternale (n= 11) o laterale (n=1), a seconda del tipo di indagine TAC che doveva seguire nello specifico
caso. La LMA è stata mantenuta per tutta la durata della procedura anestesiologica, per una durata media di 30 minuti.
In tutti i soggetti la valutazione TAC è stata eseguita con
LMA gonfiata, in uno dei due conigli (caso n° 20) è stata
eseguita una seconda scansione con maschera non insufflata, per valutare eventuali variazioni nel posizionamento.
Le immagini ottenute sono state rielaborate per ottenere
ricostruzioni bidimensionali e 3D della regione esaminata.
RISULTATI
In 22 animali è stato possibile inserire la maschera; nei
cani e nei gatti l’operazione è risultata estremamente rapida
e semplice, nei conigli abbiamo avuto maggiori difficoltà
per le caratteristiche anatomiche del muso ed anche per la
piccola taglia dei soggetti esaminati (2 e 2,5 kg), nel caso n°
22, coniglio di 1,4 Kg, l’inserimento è stato molto difficile
ed il soggetto è diventato cianotico, si è pertanto deciso di
sospendere la procedura e risvegliare il soggetto che in questo modo è stato tolto dalla valutazione.
La TC ha consentito di evidenziare molto precisamente
sia nelle scansioni assiali che nelle immagini 3D la LMA e
le strutture anatomiche interessate. In tutti i soggetti di specie canina e felina (per un totale di 20 casi) la maschera si è
adattata perfettamente alla laringe e nelle scansioni della tra-
chea è stato possibile evidenziare la pervietà perfetta delle
vie aeree ed un ottimo adattamento del dispositivo.
Nei due conigli esaminati il posizionamento della LMA
non è stato ottimale poiché nel caso n° 19, la maschera era
situata troppo cranialmente rispetto alla glottide e la sua parte
anteriore tendeva ed infilarsi in trachea ostruendola parzialmente. Nel caso n° 20, era la porzione caudale della LMA a
determinare una compressione della regione laringo-tracheale
con parziale ostruzione delle vie aeree. In quest’ultimo caso,
si è ripetuto il procedimento con maschera sgonfia per valutare se in questo modo essa si adattasse meglio alle vie aeree del
coniglio, in realtà, la situazione è addirittura peggiorata. In
effetti anche il monitoraggio anestesiologico aveva evidenziato le tendenza alla scomparsa del tracciato capnografico e alla
desaturazione dei soggetti in seguito a piccoli movimenti della LMA, ma al momento della scansione in entrambi i conigli
la capnografia e la saturazione erano ottimali, a dimostrazione che il monitoraggio anestesiologico non è sempre una
garanzia di corretto posizionamento della maschera.
In tutti i casi la LMA ha consentito di mantenere un buon
piano anestesiologico sia nei soggetti mantenuti con somministrazione endovenosa di anestetico sia in quelli che ricevevano isoflurano in associazione all’ossigeno.
È stato possibile ventilare gli animali in caso di apnea
transitoria ottenendo un’adeguata espansione toracica.
Le maschere a nostra disposizione erano di diversa grandezza ed abbiamo stabilito caso per caso quale fosse la più
idonea, considerando la taglia dell’animale, il suo peso e la
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conformazione del cranio. Gli animali in esame sono stati pertanto raggruppati secondo il numero di maschera utilizzata:
• LMA n°1: conigli (n=2)
• LMA n°1,5: non utilizzata
• LMA n°2: gatti (n=3)
• LMA n°2,5: cani (n=2: barboncino 7 Kg, setter 22 Kg)
• LMA n°3: cani (n=4: Labrador 25 kg, Meticcio 20 Kg,
Meticcio 16 Kg, Meticcio 15 Kg)
• LMA n°4: cani (n=2: boxer 25 Kg, meticcio 12 Kg)
• LMA n°5: cani (n=9: Maremmano 25 Kg, Rottweiler 50
Kg, Labrador 40 Kg, Dogue de Bordeaux 45 Kg, Bull
Mastiff 63 Kg, Pastore Tedesco 40 Kg, Pastore Tedesco
36 Kg, Rottweiler 40 Kg, Meticcio 44 Kg)
In alcuni dei primi soggetti esaminati, le dimensioni della
LMA scelta sono state sottostimate a causa della iniziale difficoltà nella valutazione dello spazio laringeo, come ad
esempio nel setter (caso 2) o del Labrador (caso 3) in cui
sono state sistemate rispettivamente una maschera n° 2,5 ed
una n° 3, ma v’è da sottolineare che la pervietà delle vie
aeree era comunque assicurata.
DISCUSSIONE
Utilizzi possibili in veterinaria
Gestione del paziente in emergenza ed in intensive care.
La rapidità di inserimento potrebbe essere sfruttata per raggiungere in tempi rapidissimi e senza l’ausilio di un laringoscopio un primo controllo delle vie aeree in soggetti traumatizzati o incoscienti. Inoltre l’indiscutibile maggior tollerabilità
della LMA potrebbe essere di grande aiuto nella gestione di
soggetti critici che debbano subire una sedazione per qualsiasi
motivo. In questi animali il mantenimento di un adeguato controllo delle vie aeree assume un grande significato e la possibilità di inserire e mantenere la maschera laringea al loro interno
utilizzando dosi molto più basse di farmaco è un vantaggio.
Tutto questo vale in particolare per le specie animali non
facilmente intubabili, come i cani brachicefali, il gatto ed il
coniglio (in questa specie, alla luce della nostra esperienza,
l’inserimento dovrà essere seguito da un controllo molto
attento della ventilazione-ossigenazione del soggetto).
Gestione del paziente in anestesia.
La maggior parte dei nostri pazienti sono facilmente intubabili senza ausilio di bloccanti neuro-muscolari ma semplicemente inducendo il soggetto in uno stato di narcosi profonda.
Tuttavia vi sono alcuni animali nei quali l’intubazione non è
sempre così semplice, ad esempio il gatto, nel quale la persistenza dei riflessi laringei costringe spesso a somministrare dosi
di induttore relativamente elevate rispetto al cane ed alcuni soggetti non sono intubabili senza l’ausilio di una anestesia locale
del laringe. Inoltre, i tentativi di intubazione ripetuti possono,
insieme ai farmaci, causare il laringospasmo, eventualità assai
pericolosa per il soggetto. Un altro animale che da qualche
anno compare con sempre maggior frequenza sui nostri tavoli
operatori è il coniglio, notoriamente un soggetto non facilmente intubabile. Recentemente, un articolo comparso su Veterinary Anaesthesia and analgesia indica che nel coniglio la
maschera laringea offre parecchi vantaggi nel controllo anestesiologico rispetto alla maschera facciale, spesso utilizzata nei
conigli appunto per la difficoltà di inserimento del CET. Vi sono
altre situazioni in cui l’uso di questo dispositivo è da considera-
39
re anche in soggetti relativamente facili da intubare come i cani.
Ci riferiamo a molte procedure di diagnostica per immagini che
richiedono di una anestesia relativamente breve ma che deve
essere sufficientemente profonda per la necessità di contenere il
fastidio che arrechiamo al soggetto con il posizionamento. Un
esempio classico è rappresentato dagli esami di diagnostica per
immagini che vengono eseguiti in ortopedia, per esempio gli
esami radiografici per lo studio delle anche e gomiti in soggetti giovani. In questi casi necessitiamo dell’anestesia per un tempo medio di 15 - 20 minuti, con piano anestesiologico abbastanza profondo, e spesso non ci si preoccupa di avere un adeguato controllo delle vie aeree, in quanto il tempo impiegato per
la procedura non giustificherebbe l’intubazione orotracheale.
Anche quando si effettua uno studio TC, metodica diagnostica
sempre più diffusa, potrebbe essere vantaggioso non dover raggiungere alti livelli di ipnosi necessari ad intubare l’animale.
Dato che questa procedura è rapida ed indolore, con l’uso della
maschera potremmo mantenere un buon controllo delle vie
aeree (con possibilità di visualizzare un capnogramma) a livelli medi di anestesia. Anche molte procedure chirurgiche brevi
come le biopsie o le piccole suture cutanee spesso vengono eseguite in sedazione profonda senza inserimento del CET.
CONCLUSIONI
La LMA è un dispositivo facile da utilizzare, poco invasivo
e idoneo al mantenimento dell’anestesia gassosa nel cane e nel
gatto. Nel coniglio abbiamo riscontrato maggiori difficoltà nel
corretto posizionamento di questo dispositivo, probabilmente
anche a causa della piccola taglia dei soggetti esaminati. In
questa specie è necessaria una maggiore attenzione nel monitoraggio anestesiologico per evidenziare prontamente eventuali ostruzioni delle vie aeree che possono essere causate da uno
scorretto posizionamento della maschera laringea.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Roberto Bellentani
Ambulatorio Veterinario - Via sant'Antonio 10, Formigine (MO)