NOSTRA ESPERIENZA SULL`USO Dl MATERIALl ANTI

Acta Chirurgica Mcditerranca. 2006, 22: 85
NOSTRA ESPERIENZA SULL'USO Dl MATERIALl ANTI-ADERENZE NELLA CHIRURGIA SECON­
DARIA TENDINEA E NERVOSA DELLA MANO
LETTERIA FABIANO - ELISA D'AMICO - PIETRO SIGNORI NO - GIOVANNI RISITANO - BENEDETTO MANASSERI - MICHELE
ROSARIO COLON~A
Universita degli Studi di Messina - Dioartirnento Specialita Chirurgiche - Sezione di Chirurgia Plastica - Cattedra di Chirurgia
Plastica - (1110Iarl': Prof Francesco Stagn» D'Alcontresi
[Anti-adhesion materials in secondary surgery ojtendons and nerFes in the hand}
RIASSUNTO
Sl/MMARY
Le sindrorni aderenziali sono fra le cornplicanze piu fre­
quenti sia di evcnti traumatici sia di atti chirurgici. Le consc­
guenze cliniche sono particolarmente gravi in alcuni distrctti
dove 10 scorrimcnto dci tessuti c indispensabilc alia funzione e
dove la compressione nervosa esita in sindromi dolorose
importanti.
Scopo del prcsentc lavoro e q uello di valutare la nostra
cspericnza nell' uso di biornateriali per prevcnirc la forrnazionc
di aderenze nella chirurgia secondaria dci tendini'" e dci nervi"
"della rnano.
Abbiamo pertanto valutato in via retrospettiva i casi in
cui abbiamo eseguiro dei rcinterventi' '" per disturbi funzionali
della mann legati a intercssamento adercnziale dei tendini flex­
sori" c estcnsori":", a rigidita articolari e a sindromi dolorosc
attnbuibili a coinvolgirnento di rami nervosi sensitivi 0 rnisti
della mana.
Ncl pcriodo di tempo intcrcorso fra Ottobrc 2003 e
Giugno 2005 ahb iaruo ri-o pe.rato prcsso la Catte dr a d i
Chirurgia Plastica del Policlinico Univcrsitario di Messina 17
pazicrui affcui da sindromi adercnziali tendinee e ncrvosc della
mano, in cui, oltrc ad cseguire , come nei casi trauati fino ad
aflora, una semplicc tenolisi 0 neurolisi. abbiamo utilizzato
materiali anri-adercnti (acid 0 jaluronico).
I risuliati ottenuti in questi pazienti ci consentono di rite­
ncre che I' usn di questc sostanze deterrnina, soprattuno ne lie
fasi pili prccoci, un pill rapido c agcvolc recupero funzionalc
con risultati complessivi migliori rispetto a quelli da noi ripor­
tali nci cas i trattati pri rna scnza I' ausil io di tali sostanze.
Adhesions are a common problem in surgery. either for
traumatic lesions ojfor surgical intereveniions, Complications
a/'e particularly evident in area where the gliding ofrhe tissues is
mandatory for maintaining the function or where the nerve,I' can
be caught in the scar leading to pain,
Aim of this study is to evaluate our experience in "sing
anti-adhesion bio-materials in preventing complications in ten­
don ami nerve surger", of the hand.
We therefore looked retrospectively at cases in which Wi'
re-operated patients who showed decreased function of their
hand due 10 tethering of extensor or flexor tendons. joint stiffness
or involvement of sensory or mixed nerves in the hand.
Between October 2003 and June 2005 at {he Plastic
Sur~ery Unit ofMessina University General Hospital we re-ope­
rated J7 patient with tendon or ne/Te involvement, in which we
applied 0.1' usual the tenolysis otr neurolysis technique adding the
application ofanti-adhesion materials (hvaluronic acid).
The results of' OU( study have convinced !I,\' that use of this
material makes the [unctional results better than in cases treated
conventionall». especiallv in the early phases of recovery.
Parole chiave: Matcriali ami-aderenze, chirurgia secondaria ner­
voRac tendinea, mana
Key words: Anrhi-odhesion Ina/el'ials. secondary mrgery,
Introduzione
troppo l'organismo applica indiscriminatamente sui
tessuti lesi, eon jl risultato che i tessuti aderiscono
runo sull'altro, saldandosi aothe dove sarebbe neces­
saria ]0 scorrimento. Anche se il nostro organismo ha
la capacitll. di rimodellare in parte il tessuto cicatrizia­
Ie, ci6 non avviene in tempi sufficientementc brevi
per garantire un ritamo alIa normalita in queUe strut­
ture ehe sonG tisiologicamente in movimento.
La formazione di aderenze e la conseguenza
naturale di qualsiasi proeesso di riparaziane tissutale
nella vita extra-uterine. Qualunque trauma a ferita
chirurgica 0 infeziane innesea un processo riparativo
stereolipato ehe agisce, attraversa ]a deposiziane di
fibrina ehc agisce came un collante naturale ehe pur-
en(/ons alld nerves. hand
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L. Fabiano - E. V'llmico et Al
COS! e esperienza comune chc a livcllo delle
palpebre, delle corde vocali. delle anse intestinali un
evento lesivo.cne porti alla fisiologica formazione di
una cicatrice, diventa un cvento indesiderabile c i cui
esiti funzionali porrano spesso a richieste da parte dei
pazienti di ulteriori trattamenti chirurgici nonche di
risarcimenti ass icurativi.
A livello della mana sia l'apparato tendineo
flessore che quello cstensore'"'!", sia le strutture
osteoarticolari che le strutture nervose sono partico­
larrnente mobili e dalla loro scorrevolezza dipende
la funzionalita dell'arto. Se a questo si aggiunge il
fatto chc tali strutture sono per 10m natura confinatc
in spazi ristretti e che i rapporti fra pclle , tendini ,
nervi e strutturc osteoarticolari sono assolutarnentc
strettissimi in questi distretti, si capisce come anche
ferite di scarsa entita possano portare a problemi
funzionali devastanti.
Le strategie che abbiamo attualmente a dispo­
sizione per lirnitare la Iormazione delle adercnze
sono esclusivamente l'uso di tecniche chirurgichc
rnini-invasivc'" "" la manipolazionc atraumatica dei
tessuti, la Iirnitazione c l' appropriatezza delle inci­
sioni c della vie di accesso, una accurata cmostasi e
la prevenzione della disidratazione ncl corso del­
l'auo chirurgico. Questo nella chirurgia prirnaria.
Nella chirurgia secondaria" la sfida ancora
piu importante in quanto e ovvio che ogni intervcn­
[0 di tenolisi'!'' 0 neurolisr" 0 artrolisi'" detcrmina
una nuova deposizione di fibrina e qu indi una
nuova cicatrice che puo essere gestita positivamen­
te solo attraverso la mobilizzazione precoce delle
strutture sottoposte a reintervento 0 mediante i'uso
di farmaci 0 di barriere fisiche che impediscano la
adcsione dei tessuti che devono scorrcre I'uno sul­
J'altra.
L'impiego di una barriera fisica ha 10 scopo di
tenere separati i tessuti nei primi giomi dopo I'in­
tervento"-"; tale barriera deve avere dei requisiti
indispensabili per assolverc bene a questo compito
e cioe: deve essere inertc, deve essere riassorbibile
e non deve interferire con i processi di guarigione
dei tessuti.
Storicamente sonG stati utilizzati soluzioni sali­
ne, dispositivi non riassorbibili, membrane riassorbi­
bili. Le prime due modal ita sono state abbandonate
da tempo e la ricerca si e concentrata sulle ultime.
La prima barriera riassorbibile stata un tessuto
a base di cellulosa modificata la cui efficacia e tutta­
via ridotta da un sanguinamento eccessiyo.
L' acido ialuronico
il sitema aderenziale
attualmcnte piii adottato, specie attraverso la modi­
e
e
e
fica chc prevede un cross-linking fra due molecole
di acido ialuronico con la liberazione di una mole­
cola d'acqua.
Tale preparato si presenta sotto forma di gel e
non di membrana 0 tessuto, ma presenta altresi le
caratteristiche biologiche ideali come sostanza anti­
aderente. Per tale motivo la nostra scuola na uiiliz­
zato questo presidio nella chirurgia sccondaria dei
tendini e dei nervi":'?" Ot" della mano dal 2003 in poi.
Matcriali e metodi
Abb iamo analizzato i casi da noi trattati
mediante I 'uso di gel-barriera anti-adercnte di acido
ialuronico ne l periodo d i tempo cornpreso fra
l'Ottobre del 2003 e il Fcbbraio 2005. I casi trattati
sono stati 17. di cui 11 pazienti erano di sesso
maschile e 6 di sesso femminile. L'eta era compresa
fra 17 e 65 ann i con una media di 33. La mana
dorninante era intercssata nel 90% dei casi. II fol­
lOW-Up minimo stato di 3 mcsi e il rnassimo di 22
mesi. In cinque casi si trattava di reintcrventi per
insuccessi nel trattamento della sindrome del canalc
carpale con decompressione del ncrvo mediano" " '-"
al polso. II trattamento in questi casi stato di una
revisione della cicatrice con neurolisi del ncrvo
mcdiano e applicazionc di gel di acido ialuronico , a
voltc come gesto chirurgico ancillare si allcstito
un lembo adipofasciale ipotenare 0 un lembo sino­
viale. In 3 casi abbiamo utilizzato il gel di acido
ialoronico dopo interventi di neurol isi sui nerv i
della mano cd in particolare su nervi collaterali
digitali e nervi scnsitivi dorsali e in I caso abbiamo
trattato una s indrome irri tati va recidi yante de I
ncrvo ulnare al canale di Guyon.
Per quel che riguarda i tendini tlessori"-lI J il gel
di acido ialuronico slato utilizzato in tuUi i quattro
casi di tenolisi eseguita ad almcno 6 Illesi dalla
lesione iniziale c in un caso di riparazione seconda­
ria dei tlessori di un dito dopo rottura della sutura
tendinea primaria. Abbiamo infine utillzzato il gel
di aeido ialuronico in due casi di sindrome aderen­
ziale dei tendini estensori'''-jO conseguenti a ferite
complcsse del dorso deHa mano ed in un caso di
tenoartrolisi dorsale a livello delle metacarpo-falan­
gee delle dita lunghc per sindrome aderenziale in
esito a immobilizzazionc per frattura della epifisi
distale del radio.
Abbiamo valutato in questi pazienti la tollera­
bil ita tissutale del prodotto utilizzato, i tempi di
guarigione delle fcrite,la dolorabilita locale.la qua­
lita e i tempi di recupcro funziona1c della manO''-'''.
c
e
e
e
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Nostra sperienza sull'uso di materiali anti-uderenie nella chirurgia secondaria ...
Risultati
Per lc lesioni ncrvose la valutazione dei risul­
tati, mediante i test clinici (segno di Tinel e test di
Dellon) e strumentali (Velocita di conduzionc sensi­
ti va), non ci consente di fare considerazioni sulla
cfficacia del trattamento rispetto a casi trattati senza
l'ausitio di gel di acido ialuronico in quanto nel
lungo periodo, sernbra che tutti i casi trattati siano
di poco rnigliorati dal punto dj vista clinico ed elet­
trofisiologico.
Tuttavia i casi trattati con barrier hanno avuro
risu \tati soddi sfacenti nelle fasi pi li precoc i del
recupcro funzionale con minore edema e disestesie
che hanno consentito un pili agevole recupcro della
funzione deJla mano.
Nelle tenolisi dei flessori ancora riteniamo che
i risultati finali non differiscano in maniera signifi­
cativa rispctto a quelli ottenuto con tenolisi scmpli­
ce (criteri di Strickland)"!", tuttavia riteniamo che
in tutti i casi il processo di mobilizzazione preco­
ce.attiva, abbia avuto luogo con minori difficolta,
rninore dolorc e con tempi di recupero decisamente
pili rapidi.
Risultati molto brillanti si sana avuti nei renin­
terventi sullapparato estensore al punta che ritenia­
rno opportuno utilizzare il gel di acido ialuronico
anche nella riparazione primaria delle lesioni del
dorsa della mano. Lo scorrimento della pclle sul­
l'apparato estensorc e di qucst'ultirno sulle strutturc
scheletriche sottostanti state sign ificati varnente
pili agcvole in tutti i casi con archi di movimento
(ROM) recuperati in modo moho soddisfacente e in
tempi rapidi e senza perdite significative nel lungo
pcriodo rispctto aile escursioni otrenute in sala ope­
ratoria.
Solo nel caso della tenoartrolisi dorsale delle
MF delle dita lunghc in rigidita da frattura di polso
il ri su ltato c state) poco sodd isfacente , anche se
comunque in questo caso il miglioramcnto e state
apprezzabile rispetto a quello ottenuto in un prece­
dente intcrvento, escguito in altra sede, di tcnoartro­
lisi scnza applicazione di gel di acido ialuronico.
lizzati secondo criteri prospettici e di randomizza­
zione dei pazicnti , studi che sono in corso sia in
Italia che all' estero.
Tuttavia possiamo ritenere chc nella nostra
esperienza I' utilizzo del gel di ac ido ialuron ico
abbia prodotto risultati incoraggianti e che tali risul­
tati ci spingono a utilizzare questa presidio come
un 'arrna valida nella chirurgia secondaria delle
lesioni della mana, dove i risultati sana sempre
deludenti , dove, anche dal punto di vista medico­
legale, bisogna esserc attenti ad utilizzare tutte le
strategic oggi disponibili per migliorare i risultati:
riteniamo infine che l'uso di questa materiale puo
averc un ruolo ancne nella riparazione primaria
della lesioni della mano.
Bibliografia
I)
2)
or
3)
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9)
Discussione
10)
I risultati da noi ouenuti mediante l' applica­
zione di gel di acido ialuronico come barriera per
ridurre 0 impedire le aderenze nella chirurgia
secondaria dei tendini c dei nervi della mana sono
incoraggianti. Siamo coscienti che la casistica sia
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