Allegato A.2

Avviso per l’iscrizione all’elenco operatori economici della Fondazione E.N.P.A.I.A.
ALLEGATO A.2 - “fac-simile istanza di iscrizione all’elenco - sezione A.”
Spett.le Fondazione E.N.P.A.I.A.
Attività Affari Generali
Viale Beethoven n. 48
00144 Roma
Oggetto: domanda di iscrizione nell’elenco operatori economici (sezione A.)
Il/la sottoscritto\a _________________________________ nato\a a ___________________ il _______________
residente a___________________ in via _________________________________________nº____________________
nella qualità di _________________________ dell’IMPRESA _____________________________________________
con sede legale a __________________________ in via __________________________________________ nº_____
P.IVA_____________________________________ Codice Fiscale _________________________________________
CHIEDE
Che l’Impresa che rappresenta venga iscritta all’ELENCO OPERATORI ECONOMICI – sezione A. della
Fondazione E.N.P.A.I.A., per la fornitura di beni e servizi indicati con i seguenti codici (rif. all. A.1):
Codice
Codice
Codice
Codice
Codice
Codice
Nel caso di iscrizione per il Codice 9 (manutenzioni), indica di seguito l’organico medio annuo distinto per qualifica.
Indica, inoltre, l’indirizzo della sede e gli altri riferimenti presso cui intende ricevere ogni eventuale comunicazione:
Via ______________________________________________ n. _________________
CAP _____________ Città/località _____________________________________________________________
Telefono _________________________________________
Fax _____________________________________________
Indirizzo di posta elettronica: ______________________________________________________________________
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Indirizzo di posta elettronica certificata (obbligatoria):
_____________________________________________________________
Indirizzo web: __________________________________________________________________________________
Luogo e data ____________________________________
L’Amministratore/Il Procuratore/Il legale Rappresentante
__________________________________
( FIRMA LEGGIBILE)
Nota bene
Ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000 alla presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia
non autenticata di un documento d’identità del dichiarante con dicitura “E’ conforme all’originale” e
sottoscritta dal dichiarante stesso.
Nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore speciale deve essere allegata una fotocopia della
relativa procura, fermo restando il diritto della Fondazione di chiederne copia conforme all’originale.
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Organico medio annuo
PER SERVIZI CODICE 9
N°
Qualifica
L’Amministratore/Il Procuratore/Il legale Rappresentante
__________________________________
( FIRMA LEGGIBILE)
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