SCHEDA NOLEGGIO MONTASCALE PER SEDIE A ROTELLE

CROCE ROSSA ITALIANA
COMITATO LOCALE DI PALMANOVA
SCHEDA NOLEGGIO MONTASCALE PER SEDIE A
ROTELLE
Il/la sig/a ________________________________________ nato/a il ________________
a _____________________ (______) residente a _______________________ (_______)
cap __________ via _______________________ n° _______ tel ___________________
email ______________________@ _________________________ di cui si allega copia
documento di riconoscimento, chiede il noleggio per il presidio di cui all’oggetto dal giorno
_________________ al giorno _________________ per un totale di ____________ giorni.
Il presidio consegnato ha codice di identificazione: _______________________________
N° DI GIORNI
RICHIESTI
FASCIA DI
COSTO
da 1 a 3 gg
da 4 a 15 gg
da 16 a 30
oltre 30
Trasporto a domicilio sul territorio di competenza
Ritiro a domicilio sul territorio di competenza
Trasporto fuori territorio di competenza
Ritiro fuori territorio di competenza
Spese per trasporto con corriere A+R
COSTO
GIORNALIERO
esente iva
22 €
20 €
18 €
16 €
20 €
20 €
0,80 €/Km A+R
0,80 €/Km A+R
TOTALE
esente iva
- 20% se tesserato CRI Com. Loc. Palmanova
+ IVA _____ % di legge o ridotta se giustificata agevolazione
TOTALE
+
+
+
+
+
+
O Richiesta Fattura *
O Pagamento in contanti
O Pagamento anticipato
*Fattura da intestarsi al/alla sig/a __________________________________________
nato/a il ________________ a _____________________ (______) residente a
_______________________ (_______)cap __________ via _______________________
n° _____ cod.fisc._______________________________
Operatore CRI _______________________ Firma CRI ___________________________
LIBERATORIE:
 Il sottoscritto riceve il presidio in perfetto stato d’uso, controllo e manutenzione.
 Il sottoscritto esonera la CRI da ogni responsabilità derivante da un non corretto utilizzo del
presidio.
 Il sottoscritto si impegna a restituire il presidio sopra riportato nei termini stabiliti. In caso
contrario verranno addebitati i giorni in eccesso. Il presidio verrà riconsegnato integro e pulito.
In caso contrario verranno addebitate le spese di riparazione/ripristino.
 Il sottoscritto _______________________________ autorizza la Croce Rossa Italiana –
Comitato Locale di Palmanova - al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. 30
giugno 2003 n. 196 e all’utilizzo del materiale da me fornito nell’ambito delle iniziative
promosse dalla C.R.I.
FIRMA UTENTE
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