Jean Yves Cochet - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 7 n° 3, 2004
Il trattamento endodontico
delle perforazioni
JEAN-YVES COCHET, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Il trattamento
endodontico
delle perforazioni
Jean-Yves G. Cochet, DDS
Le perforazioni rappresentano un’importante causa di fallimento che compromette considerevolmente il destino del
dente.
L’insuccesso può essere immediato, per
distruzione tissutale massiva e contaminazione batterica da infezione, o ritardato, conseguente ad una modificazione
della stessa flora, di provenienza parodontale, successiva ad una comunicazione tra endodonto e parodonto. Un’altra
conseguenza secondaria alle perforazioni
e alla conseguente perdita tissutale può
infine essere la frattura.17
Le perforazioni avvengono spesso nel
corso di una terapia endodontica o protesica, nel corso della preparazione dell’alloggiamento di un perno radicolare,
troppo spesso di dimensioni non adatte
e talvolta inserito fuori asse (Fig. 9A). Il
ritrattamento endodontico spesso è reso
più difficile dal fatto che si rende necessario combinare l’intervento endodontico propriamente detto e l’otturazione
della zona perforata.
La perforazione iatrogena può essere
localizzata a livello del pavimento della
camera pulpare, e in questo caso avviene
durante la ricerca degli orifizi canalari; può altresì esistere sotto forma di
assottigliamento della parete canalare
o “stripping”, e in questo caso si tratta
di una perforazione laterale della radice
avvenuta in corso di sagomatura. Si può
infine trovare a livello apicale, e in tale
caso si tratta di un trasporto del forame
apicale provocato da una dinamica strumentale scorretta o dall’uso di strumenti
inadeguati.
I forami apicali così lacerati vanno a
compromettere il sigillo dell’otturazione
canalare e portano all’insuccesso. In altri
casi si può trattare di una perforazione
franca, con la “creazione” di un secondo
forame. I tessuti necrotici e i residui
pulpari che non sono stati eliminati dal
Pag. - 4
canale originale saranno quindi all’origine della patologia endodontica.
La molteplicità delle situazioni cliniche
ha portato alcuni autori a proporre delle
classificazioni che, come in molte altre
situazioni, sono necessariamente delle
classificazioni cliniche. In questo articolo, il nostro approccio sarà quindi clinico e terrà conto dell’aspetto polimorfo di
queste lesioni tissutali e dei loro aspetti
anatomici.
E’ logico inoltre considerare che le perforazioni recenti, di piccole dimensioni
e con le pareti residue sufficientemente
resistenti avranno una prognosi migliore rispetto a quelle di vecchia data, di
grandi dimensioni e con le pareti dilacerate. L’anzianità della lesione complicherà il nostro approccio soprattutto per
due motivi:
- la demineralizzazione dei tessuti dentali, che avviene in seguito al processo
carioso
- la distruzione dei tessuti parodontali
vicini, conseguente alla comunicazione
endo-parodontale.
Tutti questi elementi vanno ad orientare la nostra terapia. Innanzitutto, è
necessario eliminare l’infezione e ritrattare il dente. Secondo i principi della
moderna endodonzia, è importante sigillare in maniera ermetica e duratura 38
sia il sistema canalare che la zona della
perforazione. Il caso quindi si riconduce al trattamento classico della lesione
parodontale di origine endodontica5 con
rigenerazione spontanea delle strutture
parodontali distrutte.
Le dimensioni della lesione, la sua cronicità, la sua sede e la scelta del materiale
da otturazione sono i quattro elementi
determinanti dal punto di vista terapeutico e prognostico.
Le perforazioni sopracrestali non sono di
competenza dell’endodontista, in quanto richiedono terapie parodontali, orto-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 3
2004
dontiche o restaurative e pertanto noi
limiteremo la nostra trattazione alle sole
lesioni infracrestali.
SCELTA E IMPORTANZA DEL
MATERIALE DA OTTURAZIONE
Obiettivi del materiale
da otturazione
Il materiale ideale da otturazione deve:
- essere biocompatibile
- essere capace di sigillare, per adesione
alle pareti dentinali
- impedire il passaggio di batteri e tossine ed eventualmente essere battericida
- sopportare le variazioni dimensionali
ed elastiche della dentina
- avere una sufficiente resistenza meccanica alla compressione
- stimolare o comunque permettere la
cementogenesi.
Sia con approccio convenzionale che chirurgico, prima dell’introduzione dell’MTA sono stati utilizzati numerosi
materiali. I materiali più studiati sono
stati: l’amalgama, il Cavit, l’IRM, il
Super EBA, i cementi vetroionomeri, la
guttaperca, i compositi, i compomeri
(un’associazione di composito e vetroionomero), il gesso di Parigi, i fosfati tricalcici, l’idrossiapatite, il solfato di calcio.1,2,4,7-9,17,19,35,37,38
La difficoltà di posizionamento di certi
materiali e la mancanza di tenuta di altri
spiegano, a quel che sembra, l’incostanza
dei risultati, la mancanza di riproducibilità e di conseguenza alcuni loro fallimenti.
Alcuni studi istologici hanno dimostrato
che alcuni di questi materiali non danno
risultati molto soddisfacenti,1,4,8 soprattutto per la mancanza della capacità di
sigillo, sia se usati come materiali da
otturazione retrograda che per il trattamento delle perforazioni.2,7,9,20,33,35,37
In uno studio in vitro Lee e coll.16 hanno
paragonato le capacità sigillanti dell’MTA con quelle dell’amalgama e dell’IRM nella riparazione di perforazioni eseguite su denti estratti. I risultati
mostrano che l’MTA offre una ermeticità di gran lunga superiore a quella
dell’amalgama o dell’IRM.
Utilizzo dell’MTA nel trattamento
delle perforazioni
In accordo con Torabinejad,31,32,35 i principali inconvenienti legati ai materiali
utilizzati nel trattamento delle perforazioni sono l’infiltrazione, i diversi gradi
di tossicità e la sensibilità all’ambiente
umido.
L’MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è
stato studiato come potenziale agente
sigillante delle vie di comunicazione esistenti tra il sistema canalare e la superficie esterna del dente.31,32
Descritto nel 1993 da Lee,16 il Mineral
Tioxide Aggregate è commercialmente
noto sotto il nome di ProRoot MTA® e
si presenta sotto due forme: una grigia,
corrispondente alla formula originale,
e l’altra bianca, identica come formula
ma senza il ferro, per evitare così le colorazioni secondarie, classiche dei solfati
ferrici.
Composizione dell’MTA
Ossido di calcio .......................
Diossido di silicio ....................
Ossido di ferro .........................
Solfato di calcio .......................
Ossido di magnesio..................
Ossido di sodio-potassio ..........
65,0%
21,0%
4%
2,5%
2,0%
0,5%
Si tratta di una polvere costituita di fini
particelle idrofile che induriscono in
presenza di umidità.34-36
L’idratazione di questa polvere dà luogo
ad un gel colloidale con pH 12,5 che
solidifica in una struttura dura. Il suo
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Cochet si è laureato ion Odontoiatria nel 1984 presso l’Università Paris VII e ha ricevuto i suoi insegnamenti in Endodonzia presso la stessa Università
nel 1990.
Ha lavorato come Assistant Professor presso l’Università Paris VII dal 1986 al 1990. Ha
insegnato al Corso di Specializzazione in Endodonzia diretto dal Dr. J. M. Laurichesse dal
1990 al 1996.
tempo di indurimento è di 4 ore in
ambiente umido. La resistenza alla compressione è di 70 MPa ed è paragonabile
a quella del Super EBA o dell’IRM.22,23
Il suo pH di 12,5, simile a quello dell’idrossido di calcio, gli conferisce
un’azione battericida.20,34
Sia se utilizzato come materiale da otturazione retrograda sia se usato nel trattamento delle perforazioni, la sua capacità
sigillante è superiore a quella dell’amalgama, superiore o uguale a quella dell’IRM, del Super EBA e degli altri compomeri.3,7,9,20,23,30,33,37,38
Daoudi 7 ha paragonato l’MTA e il
Vitrebond (compomero) in vitro su
denti umani estratti. I due materiali
sono stati posizionati con e senza l’uso
del microscopio. Mentre l’utilizzazione
del microscopio non migliora la qualità del sigillo, dall’altra l’MTA mostra
un’infiltrazione molto inferiore rispetto
a quella del Vitrebond.
Come già detto, il materiale fa presa in
ambiente umido. Torabinejad ha inoltre
dimostrato che, contrariamente ad altri
materiali come IRM, Super EBA e amalgama, l’MTA non è compromesso dalla
contaminazione con sangue.33
Numerosi studi hanno dimostrato la sua
eccellente biocompatibilità, sia nel caso
di incappucciamenti sia dopo utilizzo
come materiale da otturazione retrograda, sia dopo trattamento delle perforazioni.2,3,11,13,23,27,28,36
In un altro studio sulle perforazioni,
Pitt Ford23 ha esaminato le risposte tissutali in corrispondenza di perforazioni
intenzionali di premolari inferiori di
cani riparate con MTA o con amalgama.
Nel gruppo trattato immediatamente
dopo la perforazione, tutti i casi trattati
con amalgama presentavano infiammazione, mentre solo uno dei sei campioni
trattati con MTA mostrava una reazione
infiammatoria. I cinque campioni privi
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di infiammazione mostravano il cemento
a contatto con l’MTA (Fig. 7C).
Shabahang27,28 ugualmente ha osservato
la formazione di cemento a contatto con
l’MTA nei casi di apecificazione.
Messe in evidenza in vitro da Koh14,15
le capacità di crescita, di adesione e di
induzione cellulare di cementogenesi
tipiche dell’MTA, fanno di quest’ultimo
il materiale di elezione nel trattamento
delle perforazioni.12-15,18,36
Trattamento clinico
delle perforazioni
L’approccio clinico sarà diverso a seconda della situazione spaziale ed anatomica
della perforazione e a seconda dell’eventuale impossibilità di eseguire il ritrattamento endodontico.
In genere, è preferibile eseguire il ritrattamento endodontico per via convenzionale. La chirurgia sarà indicata solo
nel caso in cui il ritrattamento risulti
impossibile, oppure come terapia complementare per eliminare materiale o
tessuto infetto al di là della perforazione,
oppure infine per permettere l’eventuale
rigenerazione tissutale guidata dei tessuti parodontali.
In certi casi, l’analisi spaziale della zona
della perforazione eseguita con uno scanner24-26 può escludere qualsiasi intervento chirurgico nelle zone a rischio o
che necessitano di un approccio linguale
delicato a livello della mandibola.
Prima di iniziare qualsiasi intervento
complicato, è necessario assicurarsi delle
possibilità di conservazione del dente. Il
suo ritrattamento deve essere possibile,
il supporto parodontale deve essere sufficiente e inoltre il dente deve poter essere
restaurato. In caso contrario, dovrà essere programmata l’estrazione e discusso
l’eventuale passaggio ad una soluzione
implantare.
A seconda delle diverse situazioni clini-
Dal 1999 insegna in Florida al Corso di Specializzazione in Endodonzia della NOVA
Southeastern University. E’ stato Presidente della Società Francese di Endodonzia nel biennio 1998-2000. Ha tenuto numerose relazioni a congressi internazionali su argomenti di
Endodonzia, Traumatologia ed Endodonzia Chirurgica.
Vive attualmente a Parigi e le sue attività preferite, a parte l’Endodonzia, comprendono le
immersioni subacquee, lo sci e la famiglia.
L’Informatore
Endodontico
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che già enunciate, quattro criteri serviranno da guida alla nostra analisi e indirizzeranno la nostra scelta terapeutica:5
- Se il ritrattamento convenzionale è
impossibile, è possibile eseguire la chirurgia?
- È possibile eseguire il ritrattamento
endodontico?
- È sufficiente la matrice dentale?
- La matrice parodontale (ossea) consente di accettare il materiale da otturazione?
Nel 1999 Cochet5 ha codificato questi
parametri clinici e ha definito cosa si
intende per Matrice Dentale e Matrice
Ossea (parodontale):
- la matrice ossea scompare frequentemente nelle lesioni croniche sotto
l’azione delle tossine batteriche, con i
medesimi meccanismi con cui si formano le lesioni parodontali di origine
endodontica;
- la matrice dentale favorisce l’effetto
“tappo” puramente fisico, secondo il
semplice principio della bottiglia e
del suo tappo. Di conseguenza, più
quest’ultima è lunga e incastonata,
migliori saranno l’otturazione e il suo
sigillo.
Allo scopo di descrivere i principi clinici
e i protocolli, distingueremo le perforazioni basse (due terzi medio e apicale),
le perforazioni alte (terzo coronale), le
lesioni del pavimento (biforcazioni e
2004
imbocchi canalari) e le lesioni combinate
(apicale e radicolare).
Trattamento delle perforazioni
basse (2/3 apicali)
In questa categoria distinguiamo due
diversi approcci, a seconda che il ritrattamento sia o no possibile.
Se il ritrattamento è possibile
(caso clinico n° 1)
Il ritrattamento endodontico deve sempre essere privilegiato e sarà eseguito
secondo gli obiettivi della moderna
endodonzia.
In questo caso clinico, la perforazione
sembra essere stata provocata dal tentativo di rimuovere uno strumento fratturato (Fig. 1a). Non è stato possibile
sondare e preparare la porzione di canale
apicale alla perforazione. Il limite della
preparazione e dell’otturazione pertanto
sarà a livello della perforazione, al limite
cioè tra la radice e il parodonto (Figg.
1b, c). Gli strumenti per la misurazione
elettronica del canale sono in questi casi
insostituibili per la determinazione della
lunghezza di lavoro. È necessario ricordare che la radiografia non fornisce alcuna informazione circa l’emergenza vestibolare o linguale. L’otturazione viene
quindi realizzata con la compattazione
verticale della guttaperca calda, dopo di
che viene eseguito il restauro coronale
Figura 1a
Perforazione di vecchia data, strumento fratturato e coni d’argento.
1a
1b
Figura 1b
Determinazione elettronica della zona
di emergenza.
Pag. - 7
Il trattamento endodontico delle perforazioni
Figura 1c
Otturazione del canale fino alla perforazione, con compattazione verticale
della guttaperca calda
Completamento chirurgico con otturazione retrograda.
Figura 1d
Controllo dopo 10 anni: perfetta
stabilità clinica. Si osservi la continuità
della lamina dura.
1c
1d
(Fig. 1C). Non va sottovalutata l’importanza del sigillo coronale. Essendo poi il
dente sintomatico, si è resa necessaria la
chirurgia per sigillare con IRM la porzione apicale di canale non trattata (Fig.
1C). Il controllo a dieci anni mostra
un’eccellente stabilità clinica (Fig. 1d).
Se il ritrattamento endodontico è impossibile
(caso clinico n° 2)
Se il ritrattamento per via convenzionale è controindicato (per presenza di un
grande restauro protesico), in tal caso si
esegue direttamente la chirurgia.
Nella maggioranza dei casi, due radiografie scattate con diverse angolazioni ci
indicheranno se la perforazione è vestibolare o palatina (Fig. 2a).
In questo caso la perforazione è mesiale e
Figura 2a
Il perno è stato introdotto
nella perforazione.
Figura 2b
Otturazione chirurgica della
perforazione con MTA.
Controllo dopo 3 anni.
Figura 3a
Perforazione da perno con lesione
latero-radicolare distante
dalla cresta ossea.
2a
2b
Pag. - 8
3a
il trattamento è fattibile sotto microscopio. Per otturare la zona della perforazione viene utilizzato l’MTA dopo che la
cavità è stata detersa e preparata con le
punte da ultrasuoni (Fig. 2b).
L’otturazione risponde ai criteri di scelta
del materiale da otturazione retrograda 5,16,29 ed è facile immaginare come
la vicinanza del perno rappresenti una
controindicazione definitiva all’uso
dell’amalgama. Il controllo a tre anni
mostra una buona rigenerazione ossea.
Trattamento delle perforazioni radicolari alte (1/3 coronale)
Per il trattamento di questo tipo di
perforazioni è consigliabile utilizzare
un mezzo ingrandente (microscopio).
Questo ci aiuterà a valutare le condizioni
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 3
2004
della matrice dentale.
Distinguiamo due categorie di perforazioni:
- con matrice dentale
- senza matrice dentale
Perforazioni con matrice dentale
(caso clinico n° 3)
In questa situazione clinica si deve
sottolineare l’importanza dell’uso del
microscopio operatorio, non solo per
l’ingrandimento ma soprattutto per l’illuminazione che ci fornisce all’interno
del lume canalare. Per poter trattare
correttamente la zona della perforazione
è indispensabile vederci bene.
In questo caso, la perforazione è distante
dalle zone crestali e l’attacco parodontale
è intatto.
Grazie alle immagini forniteci dallo
scanner (Figg. 3a-e), la zona della perforazione è perfettamente delimitata.
La sede è malauguratamente linguale,24
il che esclude immediatamente la chirurgia e obbliga al ritrattamento ortogrado, compresa la rimozione del perno
e i concomitanti rischi di frattura. Le
immagini tridimensionali (Figg. 3b-f)
hanno permesso di spiegare al paziente
la nostra scelta terapeutica e al tempo
stesso di “chiarire” i rischi e le possibilità di fallimento della nostra scelta.26
Il microscopio operatorio (Fig. 3f)
3c
3d
Figura 3b
La scansione tridimensionale mostra
la zona della perforazione.
3b
mostra la posizione del canale ritrattato
in un primo momento e la zona della
perforazione. Lo spessore della dentina
parietale o matrice dentale è visibile e
può dunque essere considerata come affidabile (Fig. 3f: freccia gialla).
Per la sua ricostruzione, questo dente
necessiterà di un ancoraggio radicolare,
pertanto non è possibile riempire tutto il
canale di MTA. Dopo la detersione della
zona della perforazione con ipoclorito di
sodio al 3,5%, l’MTA viene depositato
a piccoli incrementi successivi con un
carrier tipo siringa di Messing (VeveySvizzera) e compattato progressivamente
con un plugger endodontico (Fig. 3g).
Questo tipo di perforazione rende il
dente più fragile e un restauro con una
ricostruzione adesiva sembra la scelta
migliore. In questo caso è stato uti-
3e
Figura 3c
La sezione assiale della scansione
mostra che la perforazione è linguale.
Figura 3d
La lesione è in corrispondenza della
perforazione; la corticale linguale è
intatta; la chirurgia sarebbe difficile.
Figura 3e
La ricostruzione tridimensionale
mostra l’estensione della lesione.
Figura 3f
Visualizzazione sotto microscopio
della lesione (freccia gialla) e della
matrice dentale (freccia rossa).
3f
Pag. - 9
Il trattamento endodontico delle perforazioni
M.T.A.
Figura 3g
Posizionamento dell’MTA con più
apporti.
Figura 3h
Radiografia postoperatoria dopo il
posizionamento dell’MTA.
3g
3h
M.T.A.
Figura 3i
Il controllo dopo 2 anni mostra una
buona rigenerazione tissutale. Il dente
è stato restaurato con un perno in
fibra di carbonio non radiopaco
(Figura 3B,C,D,E: Dr. M.H.
Roisin-Chausson).
3i
lizzato un perno in fibra di carbonio
(radiotrasparente) con adesivo dentinale
(Fig. 3i). Ovviamente, i perni radiopachi
offrono un miglior controllo di posizionamento e di sigillo del sistema.
Perforazioni senza matrice dentale
(caso clinico n° 4) (stripping)
Nel caso dello stripping, le pareti residue troppo sottili non possono assicurare
un buon effetto “tappo” né un buon
sigillo.5 Per ritrovare un sigillo è necessario avere una massa di MTA sufficiente
per poter sigillare l’area perforata. Il
secondo problema esistente in casi del
genere è sapere se la perforazione deve
essere otturata per prima o se ciò deve
essere preceduto dal ritrattamento endodontico.
Nel caso clinico in questione, a livello
del primo premolare inferiore destro
l’imbocco canalare è a contatto con la
perforazione, pertanto sembra difficile
se non addirittura impossibile eseguire il ritrattamento endodontico senza
contaminare la zona della perforazione
con frustoli e cemento dell’otturazione canalare. Questo non farebbe altro
che nuocere al buon esito della nostra
terapia. Pertanto è preferibile sigillare
prima la zona dello stripping (Fig. 4b)
con una quantità sufficiente di MTA. Il
Figura 4a
Immagine tipica del perno nella perforazione; il cemento è refluito nello
spazio parodontale
Figura 4b
La perforazione ha l’aspetto di uno
stripping ed è all’estremità di questa
radice ad “8”.
Figura 4c
La perforazione è stata otturata in un
primo tempo, dopo di che il ritrattamento può essere eseguito nelle
migliori condizioni.
Pag. - 10
4a
4b
4c
L’Informatore
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4d
4e
ritrattamento canalare verrà eseguito in
un secondo tempo (Fig. 4c).
Effettuato il restauro coronale, l’eliminazione del cemento da otturazione al
di là della perforazione e degli eccessi
eventuali di MTA compattato nella perforazione verranno poi eseguiti chirurgicamente. Questo anche per alleviare il
paziente della dolorabilità cronica residua. L’intervento servirà altresì a controllare il buon adattamento dell’MTA
alle pareti canalari (Fig. 4d).
Terapia delle perforazioni del
pavimento, delle biforcazioni
e degli imbocchi canalari
Perforazioni recenti (denti devitalizzati)
(caso clinico n° 5)
Questo è il tipico caso di perforazione
avvenuta durante una ricerca canalare
male eseguita. È la situazione clinica più
favorevole data l’assenza di contaminazione batterica. Le strutture parodontali
sono indenni e assicurano pienamente il
ruolo della matrice ossea.
In questo caso, la perforazione sembra
essere stata provocata dall’esistenza di
una situazione anatomica resa più difficile dalla presenza di calcificazioni che
mascheravano gli imbocchi canalari (Fig.
5a). L’eliminazione di queste calcificazioni permetterà di realizzare il trattamento
endodontico nelle migliori condizioni,
2004
4f
dopo il trattamento della perforazione
(Fig. 5b). La perforazione e gli imbocchi
canalari mesiali verranno otturati con
MTA (Fig. 5c).
Nel caso specifico del dente devitalizzato, la terapia endodontica e l’otturazione
della perforazione dovranno essere eseguite necessariamente nella medesima
seduta, per evitare la contaminazione
secondaria.
Perforazioni di vecchia data
Figura 4d
Chirurgia eseguita sotto microscopio:
eliminazione del cemento di otturazione, dell’eccesso di MTA compattato
lungo lo stripping e controllo con il
microspecchietto dell’adattamento
dell’MTA.
Figura 4e
Radiografia postoperatoria.
Figura 4f
Controllo radiografico dopo 2 anni.
Con matrice ossea (caso clinico n° 6)
È raro che una perforazione di vecchia
data non induca la formazione di una
lesione parodontale. La terapia endodontica sarà preferibilmente eseguita come
prima cosa e la perforazione verrà trattata in un secondo momento. La matrice
dentale è importante (Fig. 6a) e l’MTA
potrà essere compattato contro la matrice ossea inalterata (Fig. 6b).
Prima del posizionamento dell’MTA, la
matrice dentale dovrà essere disinfettata
con ipoclorito di sodio al 3,5%, quindi
lavata e asciugata.
Nella radiografia di controllo a 5 anni
è possibile evidenziare lo spessore della
matrice dentale (Fig. 6c).
Senza matrice ossea (casi clinici n° 7 e 8)
L’assenza della matrice ossea ci pone
davanti ad un altro problema, e cioè la
mancanza di sostegno fisico del materia-
Pag. - 11
Il trattamento endodontico delle perforazioni
5a
5b
5c
5d
Figura 5a
Perforazione a livello del pavimento.
Il microscopio permette di trovare il
canale MV dopo l’eliminazione della
calcificazione che nasconde l’imbocco
canalare (lima nel canale).
le al momento del suo posizionamento.
Lee 16 ha dimostrato d’altra parte che
l’otturazione in eccesso non compromette la guarigione (Fig. 7c).
Figura 5b
La perforazione di piccole dimensioni
può essere isolata durante la terapia
endodontica.
Caso clinico n° 7
In questo caso (Fig. 7a) la perforazione è
di vecchia data (oltre 10 anni) ed è stata
provocata dall’errato posizionamento di
un perno nei due canali distali.
L’infiammazione e l’alta concentrazione
di mediatori dell’infiammazione stessa provocano la distruzione delle fibre
collagene del legamento parodontale e
dell’osso adiacente. La flora batterica
patogena mantiene il processo e aggrava
la prognosi.
La lesione parodontale visibile a livello
della biforcazione è sondabile da parte
a parte e la perdita di attacco è estesa.
Dopo la rimozione della protesi e del
perno e dopo il ritrattamento endodon-
Figura 5C
La perforazione è stata otturata
in un secondo tempo con l’MTA.
5e
Figure 5D, E
Controlli postoperatori
dopo due anni.
6a
Figura 6a
La perforazione è di piccole dimensioni. La matrice dentale è spessa.
Figura 6b
L’otturazione con MTA è stata eseguita dopo il ritrattamento endodontico.
Figura 6c
Controllo dopo 5 anni. Il parodonto
della zona della biforcazione è perfettamente stabile e la matrice dentale è
ben visibile.
Pag. - 12
6b
6c
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Figura 7a
Perforazione di vecchia data. La biforcazione è passante.
7a
7b
Figura 7b
L’MTA è stato posizionato in eccesso.
Figura 7c
L’MTA sta otturando in eccesso la
perforazione. Il nuovo cemento si
è formato a contatto con l’MTA
(Per gentile concessione dei Dr.
Torabinejad e Lee).
7c
tico, la zona della perforazione è stata
otturata con MTA leggermente in eccesso a causa delle dimensioni della lesione
e per l’assenza di tessuto di sostegno.
In questo caso, la presenza di una flora
parodontale patogena esclude la possibilità di poter usare una matrice artificiale
a livello della biforcazione.
Il controllo dopo 5 anni mostra un’eccellente guarigione parodontale attorno
al materiale. Ciò conferma lo studio di
Lee16 (Fig. 7c). L’azione battericida dell’MTA ha sicuramente contribuito alla
guarigione della lesione parodontale.
Caso clinico n° 8
In questo caso particolare con perdita
tissutale localizzata a livello della biforcazione senza perdita di attacco, può
essere utilizzata una matrice con dei biomateriali, senza rischio di sovrainfezione.
Possono ugualmente essere impiegati i
7d
Figura 7d
Controllo dopo 5 anni. La rigenerazione a contatto con l’MTA è stata totale,
senza bisogno di chirurgia.
materiali sostitutivi dell’osso. Noi utilizziamo quelli riassorbibili; essi vengono compattati al di là della perforazione
con i plugger endodontici per ricostruire
la matrice ossea distrutta.
La radiografia (Fig. 8a) mostra una perdita tissutale a livello della biforcazione,
di fronte ad una perforazione “otturata”
molto tempo prima con un cemento.
Viene eseguito per primo il ritrattamento endodontico. Successivamente con
l’aiuto degli ultrasuoni viene rimosso
il cemento (Fig. 8b) e detersa la lesione
al di là della perforazione. L’irrigazione
della zona viene fatta con clorexidina
lasciata in sede per 10 minuti e rinnovata più volte.
La presenza di pus esclude l’utilizzo di
biomateriali, allo scopo di prevenire
qualsiasi sovrainfezione. L’utilizzazione
di corallo (Biocoral® 450) di fine granulometria è il materiale di scelta. La sua
Pag. - 13
Il trattamento endodontico delle perforazioni
struttura è porosa, con pori del diametro
di 150 micron. Questo diametro sembra
ottimale per “l’invasione” del materiale
da parte degli elementi cellulari, oltre
che per l’instaurarsi di una nuova vascolarizzazione.10,21
Questo materiale è indicato nel trattamento chirurgico delle lesioni parodontali di origine endodontica.6 È biocompatibile e assicura il suo ruolo di
matrice per tutto il tempo del suo riassorbimento. In effetti, in accordo con
Guillemin,10 il corallo guida la crescita
ossea; è progressivamente riassorbito e
rimpiazzato da osso neoformato (Fig.
8c). Questo biomateriale gioca anche
un ruolo “di spugna” e facilita la formazione del coagulo. La sua consistenza
evita di sporcare le pareti dentinali e
di compromettere il sigillo della nostra
otturazione; osteoconduttore, ha delle
proprietà meccaniche sufficienti ad assi-
curare un buon sostegno all’MTA.
Trattamento delle perforazioni complesse (caso clinico n° 9)
Questo caso clinico raggruppa tutte le
difficoltà descritte prima: una perforazione della zona apicale, una perforazione massiva del terzo medio della radice
avvenuta durante la preparazione della
cavità per il perno e infine una lesione
parodontale cronica di origine endodontica (Fig. 9a) con una grande distruzione
tissutale.
Approfittiamo di questo caso clinico per
sviluppare il protocollo operatorio del
posizionamento dell’MTA. Dopo aver
rimosso la corona e il perno, si deterge
la matrice dentale. La parte superiore del
canale viene detersa con le frese di Gates
(Fig. 9b).
Un cono di guttaperca tagliato permette
di proteggere l’imbocco canalare (Fig.
Figura 8a
Perforazione di vecchia data già trattata: lesione ossea della biforcazione.
Figura 8b
La lesione è stata detersa ed è visibile
il suo fondo.
8a
8b
8c
8d
Figura 8c
Riassorbimento parziale del corallo
da parte degli osteoblasti (Per gentile
concessione dei Dr. Guillemin e J.L.
Patat).
Figura 8d
Il corallo (Biocoral ® 450) è stato
compattato al di là della biforcazione.
La matrice dentale è stata detersa per
ricevere l’MTA.
Pag. - 14
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 3
9c): è difficile infatti realizzare la preparazione canalare senza contaminare la
zona della biforcazione. A questo punto
è possibile prendersi cura specificatamente della perforazione (Fig. 9d). Si
utilizzano quindi i coni di carta per eliminare il tessuto invaginato, asciugare
le pareti della matrice dentale e visualizzare la zona di emergenza della perforazione (Fig. 9e). Dopo la sua disinfezione con ipoclorito di sodio al 2,5%,
la zona da otturare viene asciugata e
quindi viene preparato l’MTA e posizionato con la siringa di Messing (Fig. 9f).
Gli apporti successivi vengono quindi
compattati con i plugger endodontici
(Fig. 9g). A questo punto si lascia una
pallina di cotone bagnata per permettere
l’indurimento che avviene in circa 4 ore
(Fig. 9h). In una seduta successiva viene
liberato l’imbocco canalare e quindi eseguito il ritrattamento (Fig. 9i). La radiografia (Fig. 9j) mostra l’otturazione della
perforazione con MTA, l’otturazione del
canale originale e della perforazione apicale.
La riacutizzazione della lesione e l’importante distruzione visibile allo scanner
indicano la necessità di ricorrere alla
chirurgia (Figg. 9k-m). La chirurgia permetterà anche di eliminare gli eccessi di
cemento avvenuti durante la cementazione del perno e di controllare l’adattamento marginale dell’MTA (Figg. 9l-n).
9a
9b
8e
2004
M.T.A.
Il controllo a due anni (Figg. 9o-p)
mostra una buona rigenerazione tissutale e ci permette di scartare la terapia
implantare.
Conclusioni
Un mezzo ingrandente, insostituibile
nella terapia delle perforazioni, se usato
routinariamente nel corso delle terapie endodontiche aiuterà a prevenire un
gran numero di perforazioni iatrogene.
Basandosi su numerosi studi scientifici
e clinici, sarà interessante codificare le
diverse possibilità terapeutiche e cliniche.
L’MTA segna una importante tappa nella
terapia delle perforazioni, la cui prognosi era finora aleatoria se non addirittura
infausta.
Questo materiale messo a punto inizialmente come materiale per otturazione
retrograda, ha attualmente numerose
9c
8f
Figura 8e
Controllo dopo 5 anni. Il tessuto rigenerato è a contatto con l’MTA.
Figura 8f
Apposizione di cemento a contatto
dell’MTA26 (Per gentile concessione
del Dr. Torabinejad).
Figura 9a
Grossa perforazione da perno nella
parete mesiale e perforazione della
zona apicale (frecce gialle). La freccia
rossa indica il forame principale.
Figura 9b
Il microscopio permette di distinguere
facilmente il canale dalla perforazione.
Figura 9c
Protezione dell’imbocco del canale
con guttaperca senza cemento prima
di otturare la perforazione.
Figura 9d
Ora che il canale è stato isolato è
possibile trattare la perforazione.
9d
Pag. - 15
Il trattamento endodontico delle perforazioni
Figura 9e
Un cono di carta permette di eliminare il tessuto invaginato e di asciugare
la matrice dentale.
Figura 9f
Posizionamento dell’MTA con la
siringa di Messing.
Figura 9g
L’MTA è stato posizionato con apporti
successivi.
9e
9f
9g
9h
9i
9j
Figura 9h
L’MTA indurisce in circa 4 ore.
Figura 9i
Il canale può ora essere ritrattato.
Figura 9j
Otturazione della perforazione con
MTA e otturazione con compattazione verticale di guttaperca calda della
zona apicale perforata.
Figura 9k
Lesione ossea latero-radicolare a livello della perforazione e lesione apicale.
Figura 9l
La perforazione apicale è stata trattata
per via ortograda.
9k
9l
9m
9n
Figura 9m
L’esame a scansione permette di
evidenziare le strutture ossee, di decidere per la conservazione del dente e
di anticipare le difficoltà terapeutiche
(Dr. M.H. Roisin- Chausson).
Figura 9n
Dopo la rimozione del tessuto infetto
fibrocistico, è possibile controllare
l’adattamento dell’MTA.
Pag. - 16
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 3
9o
9p
applicazioni cliniche, una più strategica
dell’altra. Simile all’idrossido di calcio
per le sue proprietà, in realtà lo rimpiazza in molte situazioni che fino a prima
erano a lui riservate.
La sua azione battericida e le sue capacità di induzione e di stimolo alla crescita
cellulare apriranno nuovi orizzonti cli-
2004
Figura 9o, p
Controllo dopo due anni:
la rigenerazione è stata totale.
nici e faranno sì che tale materiale trovi
nuove applicazioni.
L’MTA dunque ci permette di allargare
il campo delle nostre possibilità terapeutiche restando all’interno della filosofia
dell’endodonzia moderna, respingere le
estrazioni con tutti i loro limiti e dunque “salvare” i denti.
Traduzione dall’articolo originale:
Traitement Endodontique des Perforations.
Utilisation du M.T.A.
Realites Clinique, Vol. 13 n° 3,
2002, 209-225
Pag. - 17
Il trattamento endodontico delle perforazioni
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