borini diagnosi ovulazione

DIAGNOSI DI OVULAZIONE
L'ovulazione è il processo in cui si ha il rilascio di un ovocita
maturo con il suo cumulo ooforo, attraverso la rottura di un
follicolo di Graaf. Sono dunque indispensabili cambiamenti della
parete follicolare, del volume del fluido follicolare e dell'ovocita.
Questi sono successivi al rapido picco di LH, che attraverso un
feedback positivo risponde agli elevati livelli di estradiolo prodotti
dalle cellule delle teca dei follicoli reclutati. In realtà, lo "scoppio"
del follicolo si ha solitamente dalle 36 alle 38 ore dall'inizio del
rialzo di LH, fenomeno che può essere determinato con la
misurazione delle concentrazioni di LH nel sangue o nelle urine.
Queste considerazioni vengono utilizzate anche per il timing
dell'inseminazione intrauterina o dell'embrio-transfer nelle ART.
In genere, un ciclo mestruale regolare viene considerato
capace anche di ovularietà normale. E’ possibile che vi possano
essere mesi con ciclo regolare, ma non con ovulazione; questa
però va considerata una eccezione peraltro non capace di dare
sterilità, per cui se si vuole avere conferma nella paziente di
regolari ovulazioni può valere la pena procedere con un controllo
che però dovrebbe essere fatto con tecniche poco costose.
Storicamente le procedure più comuni e meno costose
includono la registrazione della temperatura corporea basale e il
test del muco cervicale. La temperatura corporea basale (BBT)
si rileva quotidianamente al risveglio dopo il normale riposo
notturno e la sua registrazione ha il vantaggio di essere il
sistema diagnostico più economico e di più facile esecuzione per
valutare lo stato ovulatorio, dal momento che gli steroidi ovarici
agiscono a livello dei centri termoregolatori del sistema nervoso
centrale, influenzando la temperatura corporea. In particolare, gli
estrogeni determinano una riduzione della temperatura corporea,
mentre il progesterone la eleva. Tuttavia tale fenomeno biologico
risponde alla legge del "tutto o niente", con una soglia di risposta
molto bassa in relazione ai livelli di progesterone circolanti:
pertanto non sempre la bifasicità del profilo della BBT è indice di
avvenuta o efficiente ovulazione. Il vantaggio del rilievo della
BBT è quello di poter usufruire di una osservazione per più cicli
che altre metodiche non consentono con tale agevolezza.
Con il test del muco cervicale è possibile valutare le
modificazioni quali-quantitative di questo secreto ghiandolare,
tipiche del periodo ovulatorio (abbondante, fluido, con
filamentosità >9 cm e con cristallizzazione a foglia di felce
completa). Rispetto a queste metodiche, tuttavia, oggi si è
concordi nel ritenere più accurato il dosaggio del progesterone
plasmático nella fase medioluteale.
Il Royal College of Obstetrics & Gynecology indica che in
caso di cicli regolari l'analisi del progesterone, con un semplice
prelievo di sangue, effettuata 7 giorni prima della mestruazione
attesa (fase medio-luteale) è sufficiente per confermare
l'ovulazione e che invece in donne con cicli più lunghi di 35 giorni
(oligomenorrea) o più brevi di 25 giorni (polimenorrea) questo
esame è poco utile. In questi casi suggerisce di effettuare altre
analisi, sempre su campioni di sangue, come i dosaggi di TSH
(Thyroid stimulating Hormone), T (Testosterone), e PRL
(Prolattina) soprattutto se oltre alla presunta anovulazione si
osservano anche galattorrea o disordini tiroidei. In realtà, dal
momento che solo il 9% dei cicli mestruali repolari (intendendo
un ritmo compreso fra 25 e 35 giorni) sono anovulatori, il
dosaggio del progesterone plasmático della fase medioluteale è
superfluo nelle donne con cicli regolari, mentre è utile osservare
la determinazione del Progesterone medioluteale per 1-2 mesi
nelle pazienti con irregolarità mestruali. Se effettuato realmente 7
giorni prima della mestruazione attesa (21°-22° giorno di un ciclo
ovarico di 28 giorni) - recita il Royal College of Obstetrics &
Gynecology - è altamente indicativo di avvenuta ovulazione un
dosaggio di progesterone plasmático superiore a 30 nmol/L,
sarebbe da ripetere invece in cicli successivi qualora si
ottengano valori minori di 30 nmol/L e soprattutto minori di 16
nmol/L.
Tuttavia il range di variabilità dei livelli di Progesterone nella
fase luteale, così come in gravidanza, è particolarmente ampio, e
si osservano quindi oscillazioni tra donne diverse e fra ciclo e
ciclo.. Inoltre la fisiologica ampia pulsatilità del progesterone
circolante di fatto rende problematica proprio la definizione di
cut-off per la diagnostica dell'ovulazione accettabili e validi. Per
questo riteniamo poco utile la valutazione del progesterone in
fase luteale sia nelle donne con cicli regolari che in quelle con
cicli irregolari.
Solo in casi particolari può essere teoricamente utile ricorrere
ad indagini strumentali come al prelievo di un campione
endometriale per l''esame istologico per rilevare le modificazioni
secretorie post-ovuratorie. Infatti, poiché mancano sia criteri
standard nell'identificazione dei quadri istologici sia accordo nella
loro interpretazione, è difficile assegnare un reale significato a
questa procedura fra l'altro invasiva.
Un'altra opzione particolare è il monitoraggio follicolare
ecografico, che rappresenta una tecnica non invasiva, capace di
fornire informazioni in tempo reale relative all'ovulazione
spontanea o eventualmente indotta. Mediante l'esame
ultrasonografico, infatti, è possibile valutare le modificazioni
cicliche endometriali, la crescita follicolare e gli eventuali segni di
avvenuta ovulazione, considerando i parametri relativi
all'endometrio (spessore, ecogenicità) e all'ovaio (volume,
diametro follicolare, n° di follicoli).
I segni ecografici di
avvenuta ovulazione, invece, sono la scomparsa o la deiescenza
del follicolo dominante, la presenza del corpo luteo, di
un'eventuale falda fluida nel Douglas e il viraggio in senso
secretivo (maggior ecogenicità) dell'ecopattern endometriale.
Nell'ambito dell'esperienza clinica su tale metodica venne
identificato un quadro clinico su cui si è a lungo discusso: la LUF
o sindrome di luteinizzazione follicolare caratterizzata dalla
presenza di una luteinizzazione del follicolo senza estrusione
dell'ovocita, per cui a livelli di progesterone plasmatici non si
associa il meccanismo dell'ovulazione. Studi successivi hanno
ridimensionato l'importanza della LUF, che sebbene sia
relativamente frequente, solo in pochi casi rappresenta per la
sua ripetitività un meccanismo causale di disturbo ovulatorio
correlabile con la ridotta fertilità della donna.
Il razionale del monitoraggio follicolare nei cicli spontanei è
chiaramente quello di verificare l'ovulazione e mirare i rapporti;
tuttavia, con gli attuali sistemi domiciliari di verifica
dell'ovulazione, tale metodica potrebbe anche considerarsi
superata. Negli ultimi anni, infatti, sono stati messi a punto vari
strumenti diagnostici per l'individuazione del periodo fertile, tra
cui termometri elettronici, dispositivi per la valutazione del muco
cervicale o della saliva e più recentemente minicomputer per la
diagnostica ormonale. Questi sistemi vengono utilizzati, anche
per il controllo della fertilità oltre che per la diagnosi di
ovulazione.
Sinossi
1. In donne con ciclo mestruale regolare solo il 10% circa dei
cicli sono anovulatori: pertanto in questi soggetti non occorre
effettuare indagini poiché mediamente in un anno di
esposizione a rapporti mirati solo 1-2 cicli sarebbero
anovulatori e ciò non costituirebbe da un punto di vista
statistico un fattore di diminuizione della fertilità.
2. Tra le indagini eseguibili soprattutto in pazienti con cicli
irregolari il marker più accreditato è i l progesterone
plasmático in fase medio-luteale. Sono tuttavia ancora
oggetto di discussione per la corretta diagnosi di avvenuta ed
efficiente ovulazione: a) i valori di cut-off; b) la opportunità di
più determinazioni.
3. Tra gli altri parametri: a) la BBT per 3-6 mesi; b) l'esecuzione
di "home test" biochimici e/o biofisici.
Meno opportuni in termine di costo/beneficio: a) i l
monitoraggio ecografico della crescita follicolare;
b) la
valutazione del muco cervicale. Molto problematica la
diagnostica endometriale.
4. Resta invece importante l’esevuzione di un dosaggio basale
(3°-5° giornata del ciclo) di FSH, LH, Estradiolo ed ormoni
tiroidei e di una ecografia transvaginale sempre in fase
follicolare iniziale per la valutazione morfologica delle ovaia.
Bibliografia
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists evidence
based clinical guide lines. Initial investigation and management of
the subfertile couple. London: RCOG Press 1998.
2. Balen A, Jacobs H. Infertility in practice. 2nd ed London: Churchill
Livingstone 2003.
3. Hull MG, Savage PE, Bromham DR et al. The value of a single
serum progesterone measurement in the midluteal phase as a
criterion of a potentially fertile cycle ("ovulation") derived from
treated and untreated conception cycles. Fertil Steril 1992; 37:355360.
4. Taylor A. ABC of subfertility. Making a diagnosis. BMJ 2003;
327:494-497.
5. Hamilton-Fairley D, Taylor A. ABC of subfertility. Anovulation. BMJ
2003; 327:546-549.