La Displasia dell_Anca

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La Displasia Congenita
Dell'Anca nell’era
dell’Ecografia
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La D.C.A. nell'era dell'Ecografia
Eziologia
 Fattori genetici
(familiarità,
predilezione del
sesso
femminile)
 Fattori
meccanici (da
conflitto Utero
fetale)
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La D.C.A. nell'era dell'Ecografia
Eziopatogenesi
Di fatto, su un fattore genetico
predisponente, dove gioca un ruolo la
familiarità e il sesso come fattori di
lassità legamentosa, agisce una noxa
patogena meccanica determinante,
legata o alla postura fetale, o alle
dimensioni del feto (assolute o relative).
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L'esame clinico
È fondamentale alla nascita, quando,
per l’azione degli ormoni materni, vi è
una naturale lassità dei legamenti
dell’anca.
Questa situazione consente di verificare
più facilmente quelli che possiamo
definire sia i segni diretti, che indiretti
della D.C.A.
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L'esame clinico alla nascita
Ci potremo trovare di fronte ai seguenti
quadri clinici:
•ovviamente, quello più comune, di
normalità,
•presenza di segni clinici “indiretti”
•presenza di segni clinici “diretti”,
associati o meno agli “indiretti”
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L'esame clinico alla nascita
Positivi per segni indiretti
Tutti quegli atteggiamenti o
deformità attribuibili a postura
fetale viziata (lievi forme di P.T.C.,
torcicollo attitudinale o miogeno,
ecc. ...).
Sono tutti segni clinici di sospetto!
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L'esame clinico alla nascita
Positivi per segni clinici diretti
•Ridotta abducibilità delle anche (< di 70°): è
segno di probabile displasia (70%).
•Anca instabile (lussabile e riducibile) con
sensazione di “clic” (manovre di Barlow ecc.),
è un segno clinico di certezza!
•Anca lussata ma riducibile con un “clic”: è il
classico segno di Ortolani, è ovviamente un
segno clinico di certezza!
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I vantaggi dell'ecografia
Sono a tutti noti:
•l’attendibilità fin dalle prime ore di vita
•il costo contenuto
•l’assenza di emissioni di onde ionizzanti
•la ripetitibilità
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I vantaggi dell'ecografia
L'ecografia, quando praticata nei primi
giorni di vita, ci mostra un numero elevato
di anche patologiche (10% nelle femmine),
che non deve sorprendere perché è la
dimostrazione dell'azione della noxa
patogena meccanica, che si verifica con
discreta frequenza.
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Classificazione di Graf
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Classificazione di Graf
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Il trattamento
Il trattamento è quasi
sempre
ambulatoriale.
Una postura con anca
flessa=>90° annulla
l'azione degli
adduttori,
determinando il
rimodellamento
articolare.
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Il trattamento
Fino al 3° mese di età,
in anche displasiche
ma stabili (IIA), l'uso
di un grosso panno o
asciugamano,
può
essere sufficiente.
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Il trattamento
Il trattamento ortopedico è
riservato
alle
displasie
diagnosticate tardivamente (IIB) e
a quelle instabili o decentrabili
(IIC ->).
I tutori ortopedici prescritti
saranno:
•il cuscino divaricatore, fino
al 3° mese di età,
•il classico divaricatore di
Milgram, per i più grandi.
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Vista dal Pediatra
Possibili combinazioni anamnestico-cliniche
Anamnesi e clinica negative
Anamnesi positiva e clinica negativa
Anamnesi positiva o negativa e segni clinici di
sospetto
Anamnesi positiva o negativa e segni clinici di
certezza
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Vista dal Pediatra
Anamnesi e clinica negative
È la situazione più comune.
In realtà non si è in grado di escludere
con certezza un conflitto utero-fetale.
Non poche ecografie positive
appartengono a questo gruppo.
L'ecografia andrà eseguita entro i 2 mesi
di età.
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Vista dal Pediatra
Anamnesi positiva e clinica negativa
La negatività dell'esame clinico
non deve creare nessuna
tranquillità.
Solo l'ecografia risolverà i dubbi
e, perciò, andrà eseguita, presto,
entro la 4°-6° settimana di vita.
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Vista dal Pediatra
Anamnesi positiva o negativa e segni
clinici di sospetto
L'ecografia è un'urgenza e ha il
fine di iniziare con il
trattamento adeguato al più
presto.
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Vista dal Pediatra
Anamnesi negativa o positiva e
segni clinici di certezza
Paradossalmente l'ecografia
diventa un esame complementare.
Il quadro clinico consente la
diagnosi e, quindi, l'inizio del
trattamento.
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Problematiche dell'ecografia
E' attendibile fin dai primi giorni di vita?
Sì.
Il limite è piuttosto l'eccessiva
maturazione scheletrica, per
cui, in genere, non è praticata
dopo il 6° mese di età.
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Elementi di attendibilità del
referto ecografico
Il riferimento alla classificazione di Graf deve
sempre essere presente, sia nella valutazione
finale che nella descrizione morfologica.
Sospettare di referti prolissi o contraddittori:
anche classificate IA o IB da ricontrollare,
anche definite immature in un bambino di
oltre 3 mesi di età ecc.
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Conclusioni
L'ecografia, permettendo la diagnosi precoce,
ha risolto la quasi totalità dei problemi
terapeutici, consentendo al Pediatra una
tranquilla gestione delle forme lievi e,
all'Ortopedico un trattamento poco aggressivo
e veramente efficace, purchè siano rispettate
le seguenti regole:
Eseguire lo screening nei tempi consigliati
Ecografista di fiducia
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Le “Anche difficili”
Non sempre, però, si può procedere
come detto fino ad ora, esistono
occasionalmente anche “difficili”.
Sono quelle anche che:
•si mantengono instabili dopo le prime
2-3 settimane di vita,
•sono francamente irriducibili (le
cosiddette lussazioni embrionarie).
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Le Anche instabili
In questi casi, un sistema
affidabile è ancora, dopo aver
ridotto la lussazione (scatto di
riduzione) la confezione di un
gesso in 1° posizione, da
portare per 3 o 4 settimane.
Ad anche stabilizzate, il trattamento proseguirà con il
divaricatore di Milgram fino a guarigione.
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Le Anche irriducibili
Rappresentano un problema di difficile
gestione.
Sono lussazioni embrionali, in cui i capi
articolari si sono formati e sviluppati
indipendentemente
e
spesso
l’orientamento e la dimensione del cotile
e della testa femorale non sono idonei a
una qualche forma di convivenza.
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Le Anche irriducibili
Alla nascita si procederà con una riduzione lenta e
progressiva su lettino da trazione e quindi si proverà
incruentemente e in narcosi la confezione di gesso in I o
II posizione.
È possibile anche tentare una
riduzione lenta e progressiva con
le bretelle di Pawlik.
Con la flessione forzata delle
anche
e
la
progressiva
abduzione, si può ottenere la
centratura della coxo-femorale
in maniera lenta e progressiva.
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Le Anche irriducibili
Non
sempre queste cure
conducono al successo.
Sono infatti possibili recidive
della lussazione, anche in gesso.
Per questo motivo si può essere
costretti a tentativi ripetuti o a
riduzioni cruente, senza potere
comunque garantire risultati!
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