link modulistica richiesta contributi per manifestazione

Modulo per domanda di contributo
a favore di iniziative socio-culturali e/o sportive
Anno …………
Parte 1 : Dati Anagrafici
Denominazione dell'Associazione o Ente proponente
(obbligatorio)
…………………………………………………………………………………………………………………
C.F./P.IVA …………………………………………………………………………………………………
Sede
(obbligatorio)
Comune ………………………………………..
(C.a.p.) ……………. Provincia ……………………
Via …………………………………………………………………………………………. n. ……………….
Presso …………………………………………………………………………………………………………..
(indicare la persona o l'ente presso cui la società ha sede, nel caso non vi sia una propria)
Contatti
Telefono …………..……………
Fax …………………………… Cellulare …………..………………
E- mail …………………………………………. Indirizzo sito web
http://www………………………
( si prega di comunicare ogni cambiamento di indirizzo e-mail)
Nominativo ……………………………………………………………………………………………………..
(Persona e/o titolari dei seguenti numeri telefonici di riferimento nel caso non vi sia una sede
fissa)
Legale rappresentante
Nome e cognome …….……………………………………………………………………………………….
Indirizzo ...………………………………………………………………………………………………………
(C.a.p.) ……………………. Località …………………………………… Prov. …………………………
1
Parte 2 : Descrizione Iniziativa
Titolo ufficiale
(obbligatorio)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Tipologia e descrizione
(obbligatorio)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Autore/i
(obbligatorio)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Il progetto viene realizzato
(obbligatorio)
Per la prima volta
si
si
no
Il progetto viene ripetuto dal ______________ ed ha ricevuto in passato contributi o
sponsorizzazioni:
(se si, indicare di seguito i soggetti erogatori e le somme ricevute degli ultimi 3 anni)
Anno
________
________
Enti/Sponsor
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Contributi
€. ________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
2
________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
€. ________________
€. ________________
€. ________________
Periodo di svolgimento dell'iniziativa
(obbligatorio)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Sede di svolgimento dell'iniziativa
(obbligatorio indicare il comune)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3
Preventivo di spesa
(obbligatorio)
Indicare, qualora si tratti di progetto pluriennale il preventivo di massima per la
realizzazione dell'intera iniziativa:
€ ______________________
Indicare il preventivo di spesa per il progetto annuale, per il quali si chiede il
contributo o la parte della spesa, prevista per l'anno in corso:
Voci di spesa
Importo in
€
Consulenti, ricercatori, relatori, eventuale personale tecnico
Pubblicità e promozione
Organizzazione e segreteria
Affitto locali per realizzazione iniziativa
Allestimento
Assicurazioni/trasporti (comprese eventuali spese doganali)
Personale di custodia
Ospitalità
Stampa e pubblicazione cataloghi o ricerche
Spese generali
Altre spese (specificare quali)
COSTO COMPLESSIVO €
_______________
4
Risorse proprie del richiedente
€
___________________
Stima delle eventuali entrate
€ ___________________
(compresi i contributi assegnati da altri Enti pubblici o provenienti da sponsor privati)
Contributo richiesto al Comune di Orzinuovi
€
___________________
Data
(obbligatorio)
____________________ , lì ___________________
Firma del legale rappresentante
(obbligatorio)
_______________________________________
Per informazioni inerenti l'istruttoria delle pratiche rivolgersi a:
Responsabile del Procedimento: dott. Ottobri Stefano
Tel. 030.9942210 Fax 030.9942250
e-mail [email protected]
dal Lunedì al Venerdì : ore 9.00 – 12.45 / Mercoledì : ore 15.30 – 17.45
Comune di Orzinuovi
Settore Cultura, Sport e Tempo libero
Via Arnaldo Da Brescia, n. 02 - 25034 Orzinuovi (BS)
www.comune.orzinuovi.bs.it
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