Ecografia del 5/04/13 : embrione vitale con rcl mm 66,7

Note ex art. 194 cpc sul caso
E. O. – B. vs Ospedale 1 + Ospedale 2
Le presenti note già preavvisate in sede di operazioni peritali al CTU e al suo ausiliario ginecologo
si rendono necessarie in quanto, ma non solo, parte convenuta (Ospedale di) in tale sede ha
presentato copia di Esame batteriologico del 15.06.2013 (richiesta) mai allegata in cartella e cosa
più delicata non allegata agli atti in sede di comparsa di costituzione.
Vorrei richiamare l’attenzione del ctu su alcune particolarità di tale documento (tampone
endocervicale risultato negativo).
In cartella infermieristica si afferma che è stato visionato il 21 giugno (neg), è stato firmato
digitalmente il 25 giugno ed è stato inviato in archivio “cartelle cliniche” l’11 agosto 2015, ossia
dopo la richiesta di risarcimento danno.
Malgrado alcuni elementi sembrino controversi, il ctu potrebbe affermare che comunque l’esame
era negativo quindi nulla influenza il decorso degli eventi.
Seppur questa eventuale affermazione potrebbe sembrare logica nulla spiega sulla adeguatezza del
tampone eseguito in termini quali-quantitativi. E questo è confermato dal fatto che il successivo
tampone del 1 luglio era positivo per Klebsiella Oxytoca.
Quindi o la sig.ra era già positiva giorno 15 giugno o si è positivizzata successivamente in ospedale
(dunque trattasi sempre si infezione nosocomiale). Evidentemente cambia il profilo giuridico: se
il 21 giungo invece di avere la risposta negativa essa fosse stata positiva per un miglior prelievo
quali-quantitativo, sarebbe susseguita una terapia specifica con probabile risentimento positivo sulla
placenta e il feto (da annotare che l’esame batteriologico su placenta del 2 luglio risultava positivo
per Klebsiella Oxytoca). Quest’ultimo elemento pone altri due problemi di ordine medico legale e
giuridico.
Dopo la positività della madre il 1 luglio 2013 e l’ulteriore positività della placenta alla Klebsiella
del 2 luglio, come mai hanno fatto il broncoaspirato solo il 5 luglio e come mai è risultato
negativo quando quello del 9 luglio risultò positivo?
Insomma sono troppi i dubbi del caso in esame: esiste una certezza, che il neonato è deceduto per
shock settico (favorito certamente dalla prematurità che comunque non rappresenta una concausa
efficiente, ossia una concausa senza la quale non sarebbe morto il piccolo B.) tardivamente
diagnosticato e curato.
Ma secondo gli scriventi il profilo di responsabilità (come discusso in sede di operazioni peritali e
nella ctp allegata in atti) non si confina alla inadeguata gestione post partum o inadeguata
diagnostica strumentale pre partum (infezione della madre), ma anche su due diversi profili che di
seguito analizzeremo anche in base alle evidenze anamnestiche raccolte in corso di operazioni
peritali.
Per accedere a questi ulteriori profili bisognerà ricordare quanto segue.
APR ostetrica
1999 ivg
2003 ivg
01/01/2008 GRAVIDANZA CON CERCHIAGGIO ALLA 19 settimana
Gestazione in oggetto:
UM 08/01/13
Ecografia del 5/04/13: embrione vitale con CRL mm 66,7 corrispondente a 13 settimane ,
cervicometria mm 41,8 non funnelling, placenta anteriore
Inserimento in lista prenotazione 05/04/13 per intervento
Ricovero 19/04/13 a sett 12+3 gg: presenta algie addomino-pelviche, amnio test screning basso
Vista ecografia del 19/04/13 ore 9,55 –all’accettazione: genitali esterni di pluripara, vagina
regolare, collo uterino conservato chiuso. Utero di volume corrispondente, rilevate (lievi?) perdite
vaginali in atto. Echo TVG : cervicometria mm 30,3, lieve funnelling.
Diagnosi accettazione : algie addomino pelviche in gravida con precedente cerchiaggio per
incontinenza cervicale (si precisa che le algie addominali non sono state confermate dalla perizianda in ctu)
Cerchiaggio 19 /04/2013 ore 17 ,04_17,15
20/04/13 : toglie il catetere vescicale, PA 103/64
21/04/13 : bcf percepito, nega dolori pelvici, scarse perdite ematiche vaginali
22/04/13 : sta bene non dolori non perdite
Dimissione 22/04/13 - collo chiuso , non dolori non perdite bcf presente
Ecografia del 29/04/13 cervicometria 39 mm con funnelling , BCF presente
DISCUSSIONE MEDICO LEGALE
Riguardo l’impiego del cerchiaggio cervicale nel II trimestre di gravidanza nella letteratura medica
sussistono pareri discordanti data l’alta percentuale di insuccessi e complicazioni associate:
In letteratura si trovano, al momento, solo quattro trial randomizzati di adeguata consistenza
statistica :
 Lazar del 1984
 Rusch nel 1984
 del MRC/RICG del 1993
 Althuisius del 2000
Di questi tre non hanno evidenziato nessun miglioramento degli outcome perinatali nelle donne
sottoposte a cerchiaggio cervicale mentre lo studio numericamente maggiore, Il MRC/RICG del
1993 ha rilevato la efficacia del Cerchiaggio cervicale solamente nel sottogruppo sdi 107 donne che
abbiano avuto almeno 3 precedenti aborti tardivi o parti prematuri.
Nella fattispecie del caso in questione la Sig. E. non ebbe alcun aborto precedente non potendosi
considerare tali le IVG e nessun parto prematuro.
Dagli studi in letteratura appare che le gestanti non a rischio, ovvero quelle non appartenenti al
ristretto sottogruppo di cui sopra, appare consigliabile e più sicuro un comportamento clinico basato
sul riposo e osservazione clinica intendendosi con ciò un monitoraggio seriato tramite ecografia
transvaginale per la cervicometria a partire dalla 16-22 settimana di gestazione.
Ulteriore sudio importante e di riferimento in letteratura è quello di Norwiz ER Emergency
cerclage: who do data really show? (Contemporary OB/GYN Archive 2002 1:1-12)
In tale studio appare che il cerchiaggio è raccomandato in presenza tutte le seguenti 3 condizioni:
1. Quando l’età gestazionale sia inferiore alla 24 settimana
2. Quando l’anamnesi della paziente evidenzi un elevato rischio ex-ante di Parto Prematuro
3. Quando la lunghezza residua della cervice (con o senza funneling) sia Inferiore a 2 cm.
In tale lavoro si specifica l’importanza di:
 discutere rischi e benefici della procedura con la paziente e ottenerne un consenso scritto
 verificare preliminarmente l’esistenza di tutte le condizioni permittenti (non indispensabile
l’amniocentesi preoperatoria in donne asintomatiche) nonostante che un esame colturale
positivo del LA si associ ad una elevata percentuale di insuccessi (>90%) ed il rischio di
infezione intramniotica casi correli perfettamente con il grado di dilatazione cervicale
 preferire una anestesia regionale, gravata da un minor rischio di morbilità materna
 valutare l’opportunità di una tocolisi profilattica finalizzata ad inibire contrazioni che
possono manifestarsi all’ atto della applicazione del cerchiaggio


Uniformarsi alla prassi, in qualche maniera consolidata, della somministrazione
perioperatoria di antibiotici
considerare, infine, la possibilità di tentare di scongiurare il rischio di rottura iatrogena delle
membrane amniocoriali, che può raggiungere finanche il 40-59 % ove quest’ultime
protundano dall’ OUE, con l’uso della posizione di trendelemburh e/o il riempimento
vescicalee/o l’inserimento di un catetere di foley da 30 ml nella cervice
Nel caso in oggetto dall’ esame della cartella clinica non appaiono essere state rispettate la maggior
parte delle indicazioni e modalità indicate in letteratura.
La paziente non aveva anamnesi di abortività del II trimestre e il raccorciamento della cervice era
decisamente modesto. E’stato deciso l’impiego del cerchiaggio con una ecografia che evidenziava
una cervice di 41,8 mm, di lunghezza del tuttto regolare e senza aspetti di funnelling.
Tale referto appare perfettamente leggibile nella stampa ecografica in cartella clinica.
Alla data dell’intervento una ulteriore ecografia mostrava una cervice della lunghezza di 30 mm con
lieve funnelling , non tale neanche allora da giustificare l’urgenza dell’ intervento.
In particolare non si rileva un corretto consenso informato né una specifica discussione con la
paziente delle possibili alternative al trattamento chirurgico dei cerchiaggio. (tale fatto è stato
confermato in sede di operazioni peritali dalla stessa signora E..
In letteratura sono descritte valide opzioni al cerchiaggio chirurgico, metodica sempre meno
utilizzata per i rischi intriseci salvo casi selezionati, tipologia in cui però non rientrava certo la
sig.ra E.- e che usualmente vengono utilizzate in alternativa.
Alternative non chirurgiche al cerchiaggio sono:
 il riposo a letto
 astensione dalla attività fisica
 il pessario vaginale
 trattamento supplementare con progesterone
 short terapy con Indometacina (berghella et al. Am J Obst Gynec 2006)
 la terapia tocolitica
Ulteriore opzione chirurgica al cerchiaggio sec Shirodkar o McDonald appare sempre più
utilizzabile quella del cerchiaggio per via transaddominale laparoscopica.
L’ applicazione di un cerchiaggio cervicale non appare giustificata né dalla anamnesi personale
che non riportava di aborti precedenti da incompetenza cervicale, né dalle condizioni cliniche della
paziente che non evidenziavano alcuna urgenza interventistica data la lunghezza della cervice
conservata in assenza di funnelling (e anche successivamente con un lieve raccorciamento e
funnelling). Al contrario sarebbe stata consigliabile una condotta ben più conservativa e meno
invasiva, in relazione ai rischi insiti nel trattamento.
Per quanto suddetto sembra evidente che nel caso della sig.ra E. il cerchiaggio non era la soluzione
migliore per il proseguo della gravidanza o comunque il cerchiaggio non rappresentava che una
procedura cautelare eccessiva e posticipabile al bisogno come accadde nella precedente gravidanza.
Da ciò se ne deduce un vizio di informazione venuto fuori anche nel colloquio con la paziente in
sede di operazioni peritali e un percorso della gravidanza viziato da tale procedura in termini di
facilitazione dell’infezione subita dalla madre e contagiata al feto (che poi ne è morto), e in termini
di accelerazione del parto spontaneo e della conseguente prematurità che sicuramente ha favorito
(comunque in termini di concausalità NON efficiente, ossia di causa di morte, o di chance di
sopravvivenza comunque con danni d’organo) il decesso.
Per quanto suddetto si invita il ctu e il suo ausiliario a prendere specifica posizione affinchè si possa
tentare, prima del deposito della bozza, una conciliazione utile ai fini del ricorso proposto
dall’attore.
Dr. Carmelo Galipò
Dr. M. P.
Bibliografia :
 L'incompetenza cerv icale quale fattore di rischio di parto pretermine: ruolo del cerchiaggio
cervicale nell' attuale pratica ostetrica I.Pergolini et al., Riv Ital di Ost. Gin 2006 -Vol 12
 Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risck of preterm
delivery, Lazar et al BR J obstet Gynaecol 1984 Aug:91 (8): 731-5
 A randomizate controlled trial of cervical cerclage in women at high risck of spontaneous
preterm delivery, Rusch RW et al. Br J Onstet Gynaecol 1984 Aug;91(8) :724-30
 Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed
rest versus bed rest alone, Althuisius SM et al, AM J obstet Gynaecol 2003 Oct;189(4):90710
 SCOGC clinical pratice guidelines Cervical Insufficiency and cervical cerclage n. 301
december 2013
 When is a cerclage indicated for cervical insufficiency ? A litterature review. Woodrind TC
et al. J Miss State Med Assoc 2006 Sep; 47(9): 264-6
 Cervical Insufficiency: re-evaluating the prophylactic cervical cerclage. Abenhaim HA
Tulandi T J materm fetal Neonatal med. 2009 jun;22(6):510-6
 Prematury prevention : the role of cerclage, Daskalaikis GJ Curr Opin Obstet Gynecol 2009
Apr;21(2):148-52