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Medical Offices and Physiotherapy
Poliambulatorio Spec. e Fisioterapia
Viale Aventino, 38; 00153 – Roma
Medical Dir. /Dir. Sanitario Dott. Gabriel Buntin
Company Name /Ragione sociale: B.F. Networksrl
Legal Address /Sede Leg.: Via Salaria,292; 00199-Roma
Tel. 06 57289413 – 06 57289501
Email: [email protected]
Sito web: www.aventino38.it
Registration Form and Consent to Handling of Personal and Sensitive Data
Scheda Anagrafica e Consenso al Trattamento dei Dati Personali e Sensibili
(*)First
Name/Nome
(*)Last
Name /Cognome
(*)Born
in/a
/ Nato/a
on/il
(*)Italian
Social Security
n. /Codice Fiscale
(*)Address/Via
(*)Zip-Town
(*)Phone
e n.civ.
/CAP-città
(*) mobile/cell.Home/casa
/Telefono
E-mail /Indirizzo mail
Occupation /Professione
MedicalInsurance
/Assicurazione medica
How didyoufirstknow of
thisMedical Office? /
Come è venuto a
conoscenza del servizio
offerto dallanostra
struttura?
Allianz 
DeBesi/Di Giacomo 
Cigna
Other /Altro __________________________
Index number /Codice personale ___________________________
Relative or friend/parente o conoscente Doctor /Medico di fiducia 
ExternalInsignia /Insegne esterne
Printedmaterial, leaflets /Materiale informativo-promozionale
Advertising Boards /Cartelloni pubblicitari
892424 
Advertising (newspapers,radio,etc.) /Pubblicità (giornali,radio,ecc.)
GoogleFacebook
Other /Altro _________________________________________________________
Informations with (*) symbol are mandatory to deliver the requestedservice
Le informazioni indicate con il simbolo (*) sono necessarie per l’erogazione del servizio.
I express myconsent to the handling of my personal and sensitive data
Signature /Firma:
in compliance to D.Lgsl. 196/2003 for the
purposesindicatedatparagraphs 1.a), b) and c) of the privacy statement
reported on the back of thisform (thisconsentismandatory for delivery
of requested service) /Si autorizza il trattamento dei dati personali e
sensibili ai sensi del D.Lgsl. 196/2003, per le finalità indicate ai punti
1.a), b) e c) nella comunicazione sulla privacy riportata sul retro della
presente scheda (consenso obbligatorio per l’erogazione del servizio)
I express myconsent to the handling of my personal and sensitive data
in compliance to D.Lgsl. 196/2003 for the
purposesindicatedatparagraph 1.d) of the privacy statement reported
on the back of thisform/Si autorizza il trattamento dei dati personali e
sensibili ai sensi del D.Lgsl. 196/2003, per le finalità indicate al punto
1.d) nella comunicazione sulla privacy riportata sul retro della presente
scheda
Date /Data ________________
Signature /Firma:
Translation in Englishof this Privacy Statement is available on request at the Reception Desk
Comunicazione sulla Privacy
Il Codice in materia di protezione dei dati personali, adottato con il decreto legislativo 196 del 30 giugno 2003 (di seguito indicato come "la Legge"),
impone ai soggetti che si definiscono "titolari" del trattamento di dati personali, ai sensi dell’articolo 4 della Legge medesima, di fornire a tutti gli
interessati informazioni precise in merito ad eventuali trattamenti dei loro dati personali. B.F. Network srl - Poliambulatorio Aventino 38 in qualità di
titolare del trattamento dei dati personali (con domiciliazione presso la rispettiva sede sociale), come previsto dalla legge intende quindi fornirLe in
dettaglio le informazioni richieste relativamente al trattamento dei Suoi dati personali (nel seguito "i Dati").
I Dati da Lei fornitici, ovvero altrimenti da noi acquisiti nell’ambito della nostra attività potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della
normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali è tenuta la nostra società.
1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO
I Dati possono essere trattati da B.F. Network srl - Poliambulatorio Aventino 38 con il supporto di mezzi informatici e/o cartacei per le seguenti
finalità:
a) raccolta di informazioni precontrattuali o contrattuali;
b) esecuzione degli obblighi derivanti dai rapporti contrattuali instaurati con B.F. Network srl - Poliambulatorio Aventino 38, corretta gestione del
rapporto contrattuale e relative obbligazioni, gestione amministrativa e della corrispondenza, anche via fax od e-mail, nonché per finalità
strettamente connesse e necessarie per l’adempimento dei relativi obblighi in essere;
c) adempimento di ogni obbligo di legge, di quanto disposto da Autorità e Organi di Vigilanza o da prassi amministrative;
d) elaborazione di studi e ricerche di mercato, finalità di marketing, promozione dei propri servizi, in forma anche di corrispondenza postale, mail,
sms, e mezzi similari; è comunque esclusa la cessione a terze parti per finalità commerciali o di marketing estranee a B.F. Network srl Poliambulatorio Aventino 38.
Il conferimento dei Dati per le finalità di cui ai punti a), b) e c) è necessario al fine dell’erogazione del servizio del Poliambulatorio. Per le finalità di
cui al punto d) il consenso è facoltativo e l’eventuale rifiuto non comporta conseguenze di sorta. Peraltro, in caso di diniego da parte
dell'Interessato, non sarà possibile per B.F. Network srl - Poliambulatorio Aventino 38 tenere lo stesso aggiornato su eventi, manifestazioni,
presentazioni di nuovi prodotti o servizi, etc., né sarà possibile per l'Interessato medesimo ricevere pubblicazioni o altro materiale informativo che
potrebbe essere di suo interesse.
I Dati sono resi accessibili esclusivamente a coloro i quali all’interno della società, o in rapporti contrattuali con la stessa, ne abbiano necessità in
ragione della loro attività e delle mansioni svolte quali, a titolo esemplificativo, addetti alle relazioni esterne e ai rapporti con la clientela, addetti alla
contabilità, personale segretariale, dirigenti, commercialista. Tali soggetti, il cui numero sarà contenuto al minimo indispensabile, effettuano il
trattamento dei dati in qualità di "Incaricati del trattamento", sono nominati a tal fine e opportunamente istruiti per evitare perdite, distruzione,
accessi non autorizzati o trattamenti non consentiti dei dati stessi.
Il Responsabile dei Dati, che per B.F. Network srl - Poliambulatorio Aventino 38 è il Dott. GabrielBuntin, ha il compito di rispondere a tutte le
eventuali richieste avanzate in relazione al trattamento dei dati personali, e all’esercizio dei diritti di cui al punto 3 a seguire.
2. MODALITA' DI TRATTAMENTO
B.F. Network srl - Poliambulatorio Aventino 38 tratta i dati personali degli Interessati secondo principi di correttezza ed in modo da assicurarne la
riservatezza e la sicurezza. Il trattamento viene effettuato mediante strumenti manuali, informatici e/o telematici, con modalità organizzative e con
logiche strettamente correlate alle finalità indicate.
3. ESERCIZIO DEI DIRITTI
La Legge prevede che tutti i soggetti interessati debbano essere informati dei diritti che possono esercitare in base alla Legge stessa; l'elenco di tali
diritti è contenuto nell’articolo 7 della Legge di cui si riporta di seguito il testo per esteso:
Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro
comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalita' e modalita' del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualita' di
rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro
ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi
manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorche' pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di
mercato o di comunicazione commerciale.
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