Attestazione del DD.LL. di Agibilità e conformità delle opere

Transcript

(Mod. ATAG 01mar2016)
Protocollo generale
ATTESTAZIONE DI AGIBILITA’ E DI CONFORMITA’ DELLE OPERE
(ai sensi della Legge 09 agosto 2013 n. 98 – conversione con modificazioni del Decreto Legge 21 giugno 2013 n. 69)
RELATIVO ALLA PRATICA EDILZIA n. (ULTIMA PRATICA EDILIZIA)_______________________
per fabbricato di tipo
NUOVA COSTRUZIONE
AGIBILITA’
RESIDENZIALE
PRODUTTIVO
DEMOLIZIONE E RICOSTRUZIONE
INTERO FABBRICATO
SOPREAELEVAZIONE
C. 1° ART. 24 D.P.R. 380/2001
PARZIALE PER UNITA’ ______________________________________________________
Il sottoscritto
Cognome e nome
Nato
a
C.F.
Il
part. I.V.A.
Iscritto all’ albo/ordine
Prov. di
Con sede/ Domicilio fiscale
in
Via/Piazza
Tel.
Al n°.
C.A.P.
Al civico
Fax
Cel.
E-mail
Nella qualità di
Direttore dei Lavori
Professionista abilitato incaricato
dell’intervento relativo a
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Eseguito in Roncade, località _____________________ in via ____________________________________
Considerato che il lavori sono stati iniziati in data _____________ e terminati in data _____________
VISTI
I seguenti documenti che allega in copia:
Ricevuta di avvenuta denuncia di variazione catastale corredata degli elaborati grafici
catastali rilasciata dall’Agenzia delle Entrate, Ufficio Provinciale di Treviso – Territorio – Servizi
Catastali in data _______________________________ prot. ________________________________
Autocertificazione del Richiedente e del Direttore dei lavori, circa la conformità del progetto
alle norme igienico sanitarie e attestante la conformità dell’opera rispetto al progetto
approvato, alla avvenuta prosciugatura dei muri e della salubrità degli ambienti ai sensi
dell’art. 25 comma 1 lettera b) del D.P.R. 380/2001 (pag.9)
1
Certificato di regolare esecuzione firmato dal Direttore dei Lavori dall’impresa esecutrice e dal
committente (pagg. 6 e 7)
Dichiarazione ai sensi degli Artt. 77 e 82 del D.P.R. 6 Giugno 2001 n°. 380 (ex L. 13/89) a firma
del Direttore dei lavori, che attesti la conformità delle opere realizzate alla normativa vigente
in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche;
Duplice copia della scheda riassuntiva (pagg. 14 e 15 - Edificabile) (pagg. 16 e 17
- Agricola)
Fotocopia di un Documento d’identità dei richiedenti e del Direttore dei Lavori
DICHIARA
- di aver preso visione delle opere realizzate e della documentazione sopra richiamata ed ha
accertato che i lavori sono stati eseguiti secondi i seguenti titoli abilitativi precedentemente
acquisiti:
Permesso di Costruire n. _________________ del ______________ rilasciato in data _______________
Denuncia di Inizio Attività n. _____________ depositata in data ______________ prot. n. _________
Segnalaz. Cert. di Inizio Attività n. ____________ depositata in data ____________ prot. n. _______
- che il collaudo ha avuto esito positivo senza alcuna obiezione in merito alle esecuzione
delle opere, alla rispondenza delle stesse alle normative vigenti, a quanto prescritto dai titoli
abilitativi
- che per quanto ora non più ispezionabile o verificabile, il sottoscritto Direttore dei Lavori
assicura l’esatta corrispondenza tra le opere eseguite e quanto previsto dalle vigenti
normative e prescritto nei citati titoli abilitativi
- che il titolare della presente ATTESTAZIONE DI AGIBILITÀ E CONFORMITÀ è
Persona fisica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte)
Nominativo
Codice Fiscale
Nato a
Residente
a
Via/Piazza
Il
C.A.P.
Civico n°.
Tel.
Fax
Cel.
E-mail
Firma ____________________________
2
Persona giuridica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte)
Ditta
Codice Fiscale
P. I.V.A.
N°. R.E.A.
C.C.I.A.A. prov. di
Con sede/ Domicilio fiscale in
C.A.P.
Via/Piazza
Tel.
N°.
Fax
e-mail
Legalmente rappresentata dal Sig.
Nato a
Il
Residente a
C.A.P.
Via/Piazza
Civico n°.
Tel.
Fax
Cel.
E-mail
Timbro e Firma ____________________________
ATTESTA
la piena CONFORMITÀ dell’immobile alle norme vigenti ed al progetto approvato con i titoli
edilizi indicati e la sua AGIBILITÀ sin dal momento del deposito della presente attestazione.
IL DIRETTORE DEI LAVORI
_______________________
Alla presente Attestazione allega inoltre i seguenti documenti:
Certificazione delle opere rispondenti alle prescrizioni in materia di contenimento del
consumo energetico e isolamento termico, ai sensi del D. Lgs 19 agosto 2005 n°. 192 - allegato
E (ex L. 10/91) a firma del titolare dell'impresa esecutrice e del Direttore dei Lavori; (pag. 14)
Dichiarazione del Direttore dei Lavori relativa alle terre e rocce da scavo (ai sensi dell'art.
186 del D. Lgs. 152/2006 - D.G.R. del Veneto 2424 del 08/08/2008) che attesti i processi
industriali e/o i siti idonei nei quali il materiale è stato effettivamente utilizzato individuandone
per ciascuno la tipologia e la quantità; (pagg. 15 e 16)
Dichiarazione potenzialità della caldaia ai sensi del Decreto 37/2008 (ex L. 46/90) (pag. 17)
Dichiarazione di approvvigionamento idrico dell'acqua potabile; (pag. 18)
Informativa D. Leg.vo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ; (pag. 19)
Dichiarazione di Classificazione Acustica degli edifici o dichiarazione sostitutiva dell'atto di
notorietà ai sensi dell'art. 4 del D.P.R. n. 227 del 19/10/2011 "disposizioni in materia di
inquinamento acustico";
Verbale di collaudo dell'impianto n. __________ "ASCENSORE OLEODINAMICO - ACENSORE
ELETTRICO A FRIZIONE" ai sensi del DPR 162/1999;
Dichiarazione di conformità dei vetri stratificati di sicurezza installati, alla direttiva 89/106
CEE;
3
Copia dell'Attestazione di Prestazione Energetica (Norme UNI/TS 11300 e allegato "A" D.M.
26/06/2006) a firma di un tecnico abilitato;
Certificazione energetica (Art. 6 del D. L. 192/2005e Art. 1 c. 289, della L. 244/2007);
Attestato di Qualificazione Energetica (ai sensi dell’art. 6 del D. Lgs 311/2006);
Dichiarazione di conformità, copia del progetto e relazione tecnica dell'impianto di
energia rinnovabile installato ai sensi dell'art. articolo 11, allegato 3 del D. Lgs n. 28/2011;
Dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico;
Dichiarazione di conformità dell’impianto termo-idraulico;
Attestazione di esecuzione di prove per la verifica della funzionalità e sicurezza degli
impianti esistenti privi della documentazione di cui all'art. 16.2 della Delibera 40/04
dell'autorità per l'energia elettrica e il gas (modalità transitoria ai sensi dell'Art. 18.4 della
Delibera n. 192/2005) a firma del titolare della ditta verificatrice;
Dichiarazione sulla Sicurezza, elaborato grafico e dichiarazione di corretta messa in opera
dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o della norma di
buona tecnica – certificazioni del produttore sulle caratteristiche tecniche dei materiali e
componenti utilizzati – dichiarazione di rispondenza delle soluzioni adottate a quanto previsto
in sede progettuale (cap. 3 e 4 dell’allegato B della D.G.R. n. 97 del 31/01/2012) e come
indicato dalla D.G.C. 24 del 27/02/2013 "Indirizzi in merito all'applicazione dell'art. 79 bis della
LR. 61/1985";
Certificato di Collaudo Statico ai sensi dell'art. 67 del D.P.R. 06 Giugno 2001 n°. 380,
depositata allo Sportello Unico per l'Edilizia e le Attività Produttive del Comune di Roncade;
Certificato di Idoneità Statico per opere non soggette a collaudo statico ai sensi dell'art. 67
del D.P.R. 06 Giugno 2001 n°. 380;
Parere ULSS Servizio Veterinario (rilasciato in data ___________________ prot. n. _____________
(ai sensi dell' art. 24 del D.P.R. 320/1954 e della D.G.R. n. 272 del 06-02-2007 - igiene degli
allevamenti e delle produzioni zootecniche) a seguito del sopralluogo effettuato in data
________________________ da parte del personale del Servizio Veterinario - Area "C”;
Parere ULSS Servizio Igiene e Sanità Pubblica rilasciato in data ___________________ prot n.
___________________ ai sensi degli artt. 24 e 25 del D.P.R. 380/2001 - sicurezza, igiene e salubrità
dei locali a seguito del sopralluogo effettuato in data ___________________ da parte del
personale del Servizio di Igiene e Sanità Pubblica;
Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco
ai sensi dell'art. 4, L. 966/1965, dell'art. 17 del D.P.R. 577/1982, degli artt. 3 e 4 del D.P.R. 37/1998
e del D.M. 16/02/1982 pratica VV.FF. n°. _________________________;
Copia della Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini della sicurezza antincendio ai
sensi dell'art. 4 del DPR n. 151/2011 – rif. pratica VV.FF. n. _________________ del_______________;
Certificato di regolare esecuzione e conformità al regolamento delle opere di
allacciamento e scarico acque reflue di tipo domestico o assimilabile (D. Lgs. 152/2006)
rilasciato dall'Azienda Servizi Pubblici Sile Piave S.p.A.;
Autorizzazione allo scarico in pubblica fognatura di insediamento di tipo produttivo (art.
124 D. Lgs n. 152/2006 rilasciato dall'Azienda Servizi Pubblici Sile Piave S.p.A.;
Autorizzazione allo scarico in corpo idrico superficiale o in suolo di insediamento abitativo
(art. 103 D. Lgs.152/2006) e Autorizzazione allo scarico delle acque meteoriche provenienti da
insediamento abitativo (ai sensi dell'art. 11 del Regolamento Comunale per la gestione e la
tutela delle acque) rilasciato dall'Ufficio Ambiente del Comune di Roncade;
Autorizzazione allo scarico delle acque meteoriche provenienti da insediamento abitativo
(ai sensi dell'art. 11 del Regolamento Comunale per la gestione e la tutela delle acque);
Autorizzazione allo scarico in corpo idrico superficiale o in suolo di insediamento abitativo
rilasciata dall'Ufficio Ambiente del Comune di Roncade (art. 103 D. Lgs.152/2006);
4
ULTERIORI RICHIEDENTI AVENTI TITOLO
(persone fisiche)
Nominativo
Codice Fiscale
Nato a
Residente
a
Via/Piazza
Il
C.A.P.
Civico n°.
Tel.
Fax
Cel.
E-mail
Firma _________________________
(persone fisiche)
Nominativo
Codice Fiscale
Nato a
Il
Residente a
C.A.P.
Via/Piazza
Civico n°.
Tel.
Fax
Cel.
E-mail
Firma _________________________
(persone giuridiche)
Ditta
Codice Fiscale
P. I.V.A.
N°. R.E.A.
C.C.I.A.A. Prov. di
C.A.P.
Via/Piazza
Tel.
Fax
Legalmente rappresentata dal
Sig.
Nato a
N°.
e-mail
Il
Residente a
C.A.P.
Via/Piazza
Civico n°.
Tel.
Fax
Cel.
E-mail
Timbro e Firma _________________________________
5
DICHIARAZIONE CONGIUNTA
AI SENSI DELL’ART. 25 DEL D.P.R.380/2001
Il / la sottoscritto / a _______________________________________________________________
iscritto__ all’Albo / Ordine Professionale de____ ______________________________________
della Provincia di ______________________________________ al n° ___________ in qualità di
Direttore dei lavori relativi alla P. Ed. Tipo1_________________________________________
n°. ____________________ del ____________________ e delle successive varianti in corso
d’opera:
Tipo ___________________________ n° ___________________ del _______________________;
Tipo ___________________________ n° ___________________ del _______________________;
Tipo ___________________________ n° ___________________ del _______________________;
rilasciate alla ditta _________________________________________________________________
residente/con sede a ______________________ in Via __________________________ n°. ____
per la realizzazione di ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
su terreno censito in Comune di Roncade al foglio ________ mappali n°. _____________
____________________________________________________________________________________
RENDE NOTO
che i lavori hanno avuto inizio in data ______________ e sono stati ultimati in data _____________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità ai fini e per gli effetti dell’art. 25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n.380,
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale:
che i lavori in questione sono stati realizzati in conformità ai progetti approvati ed allegati
alle sopra citate concessioni edilizie;
è stata osservata la normativa igienico-sanitaria vigente;
che tutte le condizioni e prescrizioni contenute negli atti di concessione sono state
adempiute nei modi e nei termini in essi previste;
che i muri dell’immobile sono adeguatamente prosciugati;
che gli ambienti dell’immobile sono salubri.
IL TITOLARE DELLA PRATICA EDILIZIA
__________________________________
__________________________________
1
Indicare se Permesso di Costruire, Concessione Edilizia, Condono Edilizio, Autorizzazione Edilizia, Segnalazione Certificata di Inizio
Attività, Denuncia di Inizio Attività.
6
CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE
Pratica Edilizia n°. __________________________ del ____________________________________________
Ditta:______________________________________________________________________________________
Intervento di :______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Impresa esecutrice: ________________________________________________________________________
Progetto in data _____________________ redatto da __________________________________________
approvato in data _____________________ con Permesso di Costruire n°. ______________________.
Verbale di accertamento dei punti fissi in linea e di livello in data ___________________________.
Inizio dei lavori in data _____________________ presentato in data ____________________________.
I lavori vennero diretti dal sottoscritto______________________________________ Iscritto all’Albo o
Ordine de__ _____________________ della Provincia di ______________________ al n°. ___________.
Lo svolgimento dei lavori è avvenuto come segue: __________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Il collaudo statico della costruzione è avvenuto in data ________________________ ed eseguito
dal Sig. ________________________________________________ iscritto all’Albo ____________________
della Provincia di _______________________ n°.___________________________ con esito favorevole.
I lavori stessi sono stati ultimati in data _______________________ .
Per quanto sopra premesso, il sottoscritto Direttore dei lavori, a seguito degli accertamenti
compiuti in data odierna con l’assistenza dell’Impresa costruttrice e l’assistenza del titolare
della Pratica edilizia;
CONSIDERATO
•
che il lavori sono stati eseguiti secondo le buone regole dell’arte;
•
che la costruzione si trova si trova in buono stato di conservazione;
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
CERTIFICA
Che i lavori di cui trattasi sono regolarmente eseguiti e conformi al progetto ed alle modifiche
allo stesso approvate ed autorizzate, od oggetto di richiesta e sanabili ai sensi dell’art. 97 della
7
L.R. 27-6-1985, n°. 61. In particolare certifica che la cubatura, le altezze, le distanze dai confini,
i distacchi tra i fabbricati, la distanza dalla strada e le destinazioni d’uso corrispondono a
quelle di progetto. Certifica altresì che sono state rispettate le norme igienico-sanitarie
previste dal vigente regolamento edilizio e che l’impianto termico e di isolamento termico
sono stati regolarmente eseguiti secondo il progetto presentato.
Certifica inoltre la seguente consistenza dell’opera: volume, fuori terra mc. __________,
interrato mc. __________.
VANI DI ABITAZIONE
PIANI
Totale abitazioni
Stanze
Accessori
Totale
2
3
4=2+3
1
Locali destinati Totale generale
ad altro uso
vani
5
6=4+5
Scantinato
Seminterrato
Piano Terra
Piano Primo
___________
___________
___________
Superficie m.q.
Distinta locali destinati ad uso specifico:
Negozi
n°.
mq.
<>
Magazzini
n°.
mq.
Laboratori
n°.
mq.
<>
Autorimesse n°.
mq.
Stalle
n°.
mq.
<>
Cantine
n°.
mq.
___________ n°.
mq.
<>
__________ n°.
mq.
_________________________________
L’IMPRESA ASSUNTRICE DEI LAVORI
________________________________
__________________________________________
8
DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI
CIRCA LA CONFORMITA’ DELLE OPERE REALIZZATE ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI
ACCESSIBILITA’ E SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE (EX L. 13/89)
AI SENSI DELL’ALLEGATO “B” DELLA D.G.R. 1428 DEL 06/09/2001
E DEGLI ARTT. 77 E 82 DEL D.P.R. 6 GIUGNO 2001 N°. 380
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Nato a
Il
C.F.
P.Iva
Con studio in
C.A.P.
Via/Piazza
Civico n°.
Tel.
Fax
Cel.
E-mail
Iscritto all’Albo /Collegio/Ordine degli
Al n.
In qualità di Direttore dei lavori del fabbricato sito in Roncade, località _______________
In via __________________________________________________________ civico n. ___________
Edifico in forza della P. Ed. Tipo2__________________ n°. ___________ del ________________
Per ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
e delle successive varianti in corso d’opera:
Tipo ___________________________________ n° ________________ del ____________________;
Tipo ___________________________________ n° ________________ del ____________________;
Tipo ___________________________________ n° ________________ del ____________________;
Tipo ___________________________________ n° ________________ del ____________________;
Al fine di documentare la domanda di Certificazione di Agibilità presentata ai sensi
dell’art. 25 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 “procedimento di rilascio del Certificato di
Agibilità” per il fabbricato o per la porzione di fabbricato di cui all’oggetto,
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni
mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e
per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000 che l’intervento di cui alla presente
dichiarazione, ultimato in data ______________________ è stato eseguito nel rispetto
della D.G.R: n. 1428 del 06/09/2011 – disposizioni per favorire il superamento e
l’eliminazione delle barriere architettoniche.
Il Direttore dei Lavori ___________________________________
2
Indicare se Permesso di Costruire, Concessione Edilizia, Condono Edilizio, Autorizzazione Edilizia, Segnalazione Certificata di Inizio
Attività, Denuncia di Inizio Attività.
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SCHEDA RIASSUNTIVA
(DA COMPILARSI A CURA DEI TITOLARI E DEL DIRETTORE DEI LAVORI)
PRATICA EDILIZIA IN AREA
EDIFICABILE
Pratica edilizia n°.
NUOVO FABBRICATO
RISTRUTTURAZIONE
AMPLIAMENTO
Fabbricato sito in Via _________________________________________________ civico n°. _______
- OGGETTO DELL’INTERVENTO:
________________________________________________________________________________________
Inizio lavori in data ______________________, Fine lavori in data ______________________,
Se l’intervento edilizio è già ultimato e accatastato all’urbano, citare gli identificativi catastali
post intervento:
Sezione ___________, Foglio ___________, Mappale n°. _____________ Sub _______
- INTESTATARIO PRATICA EDILIZIA
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
Percentuale di possesso
- COINTESTATARI PRATICA EDILIZIA
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
VOLTURE/COINTESTAZIONI SUCCESSIVE
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
10
- DATI CATASTALI ante intervento edilizio
Se trattasi di nuovo fabbricato citare solo foglio e mappale: Foglio ____, Mappale n°. _____
Se trattasi di ristrutturazione e/o ampliamento citare gli identificativi catastali esclusivamente
dei subalterni oggetto di intervento edilizio:
- PRATICHE EDILIZIE COLLEGATE (indicare Numero, Data rilascio e se Variante e/o Riesame per
completamento opere):
Permesso di Costruire. n. ___________________ del _________________________ __________
Concessione Edilizia n. ____________________ del _________________________ __________
Autorizzazione Edilizia n. ____________________ del ________________________ __________
Segnalaz. Cert. Inio Attività n. ________________ del _______________________ __________
Segnalaz. Cert. Inizio Attività n. ________________ del ______________________ __________
Denuncia Inizio Attività n. __________________ del _________________________ __________
Altro ___________________________________________________________________ __________
- VOLUMI
In caso di nuova costruzione (INDICARE LA SUPERFICE DEL LOTTO)
m2___________________________
In caso di ristrutturazione (INDICARE IL VOLUME IN RISTRUTTURAZIONE)
m3___________________________
In caso di ampliamento (INDICARE IL NUOVO VOLUME RESIDENZIALE)
m3___________________________
IN CASO DI VARIAZIONE DI VOLUMI PER EFFETTO DEL PIANO CASA SPECIFICARE ANCHE I
VOLUMI AUTORIZZATI PRIMA DEL PIANO CASA
In caso di nuova costruzione (INDICARE
IL VOLUME RESIDENZIALE AUTORIZZATO) m3____________________
In caso di ristrutturazione (INDICARE IL VOLUME IN RISTRUTTURAZIONE)
m3___________________________
In caso di ampliamento (INDICARE IL NUOVO VOLUME RESIDENZIALE)
m3___________________________
- DEMOLIZIONI
Fabbricato demolito IN DATA ______________:
Dati catastali: Sezione _______, Foglio ___________, Mappale n°. _____________ Sub _______
Fabbricato da demolire ENTRO LA FINE LAVORI:
I__ Titolar__ richiedent__
Il Tecnico Progettista
________________________
____________________
________________________
________________________
11
SCHEDA RIASSUNTIVA
(DA COMPILARSI A CURA DEI TITOLARI E DEL DIRETTORE DEI LAVORI)
PRATICA EDILIZIA IN AREA
AGRICOLA
Pratica edilizia n°.
NUOVO FABBRICATO
RISTRUTTURAZIONE
AMPLIAMENTO
Fabbricato sito in Via _________________________________________________ civico n°. _______
- OGGETTO DELL’INTERVENTO:
________________________________________________________________________________________
Inizio lavori in data ______________________, Fine lavori in data ______________________,
Se l’intervento edilizio è già ultimato e accatastato all’urbano, citare gli identificativi catastali
post intervento:
- INTESTATARIO PRATICA EDILIZIA
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
- COINTESTATARI PRATICA EDILIZIA
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
VOLTURE/COINTESTAZIONI SUCCESSIVE
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
Cognome
Nome
residente in
c.a.p.
via/piazza
n.
Titolo di possesso
12
- DATI CATASTALI ante intervento edilizio
Se trattasi di nuovo fabbricato citare solo foglio e mappale: Foglio ____, Mappale n°. _____
Se trattasi di ristrutturazione e/o ampliamento citare gli identificativi catastali esclusivamente
dei subalterni oggetto di intervento edilizio:
- PRATICHE EDILIZIE COLLEGATE (indicare Numero, Data rilascio e se Variante e/o Riesame per
completamento opere):
Concessione Edilizia n. ____________________ del _________________________ __________
Autorizzazione Edilizia n. ____________________ del ________________________ __________
Segnalaz. Cert. Inio Attività n. ________________ del _______________________ __________
Segnalaz. Cert. Inizio Attività n. ________________ del ______________________ __________
Altro ___________________________________________________________________ __________
- VOLUMI
in caso di nuova costruzione e/o ampliamento (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE)
m3_______________________ E RURALE m3_______________________
In caso di ristrutturazione (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE)
m3_______________________ E RURALE m3_______________________
IN CASO DI VARIAZIONE DI VOLUMI PER EFFETTO DEL PIANO CASA SPECIFICARE ANCHE I
VOLUMI AUTORIZZATI PRIMA DEL PIANO CASA
in caso di nuova costruzione e/o ampliamento (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE)
m3_______________________ E RURALE m3_______________________
In caso di ristrutturazione (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE)
m3_______________________ E RURALE m3_______________________
- DEMOLIZIONI
Fabbricato demolito IN DATA ______________:
Fabbricato da demolire ENTRO LA FINE LAVORI:
I__ Titolar__ richiedent__
Il Tecnico Progettista
________________________
____________________
________________________
________________________
13
CERTIFICAZIONE DELLE OPERE DI ISOLAMENTO TERMICO
Il sottoscritto Direttore dei Lavori
Cognome e nome
Nato
a
C.F.
Il
part. I.V.A.
Iscritto all’ albo/ordine
Prov. di
Con sede/ Domicilio fiscale
in
Via/Piazza
Tel.
Al n°.
C.A.P.
Al civico
Fax
Cel.
E-mail
Firma _____________________________________
Il sottoscritto Costruttore:
Ditta
Codice Fiscale
P. I.V.A.
N°. R.E.A.
C.C.I.A.A. Prov. di
Via/Piazza
Tel.
Fax
Legalmente rappresentata dal
Sig.
Nato a
C.A.P.
N°.
e-mail
Il
Residente a
C.A.P.
Via/Piazza
Civico n°.
Tel.
Cel.
Fax
E-mail
Timbro e Firma _________________________________
a seguito del completamento dei lavori delle opere di isolamento termico inerenti il
fabbricato
CERTIFICANO
sotto la propria e rispettiva responsabilità, ciascuno per gli obblighi che gli
competono, che i lavori di ISOLAMENTO TERMICO sono stati eseguiti in conformità alla
documentazione depositata all’Ufficio S.E.A.P. in data ___________________________
IL COSTRUTTORE
__________________________________
__________________________________
14
DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI
PER L’APPLICAZIONE DELL’ART. 186 DEL D.LGS 152/2006
(DGR 2424 DEL 08/08/2008)
TERRE E ROCCE DA SCAVO
Il sottoscritto
cognome _________________________________ nome _________________________________
C.F./P.Iva. ____________________________________________ con studio/domicilio fiscale in
_____________________________ via ________________________________________ n. _______
c.a.p. _____________ telefono _______________________ fax____________________________
E-mail _________________________________________________ iscritto all’Albo prof./Collegio
de___ __________________________ della Provincia di _____________________al n. _______
in qualità di Direttore dei Lavori di cui alla presente ATTESTAZIONE
DI AGIBILITA’ E
CONFORMITA’ DELLE OPERE,
Visti:
•
La relazione Geologia allegata al progetto;
•
La dichiarazione del titolare di P. di C. / D.I.A. / S.C.I.A. presentata prima
dell’inizio dei lavori con la quale si dichiaravano i siti di destinazione dei
materiale di scavo, indicandone presuntivamente le quantità da conferire in
ciascun sito;
•
La documentazione presentata dall’impresa esecutrice delle opere
Ditta ________________________________________________________________________
con sede/domicilio fiscale in ___________________________ c.a.p. _____________
via _______________________________________________________________ n. ________
C.F._______________________________ P.Iva _____________________________________
legalmente rappresentata dal sig. ____________________________________________
Attestante la destinazione e la quantità esportata di tali materiali conservata
dal soggetto medesimo presso la propria sede legale
DICHIARA
Che il terreno derivante dallo scavo effettuato in conformità al progetto allegato a
pratica edilizia n°. _____________________________ di cui alla presente richiesta di rilascio
del Certificato di Agibilità, è stato effettivamente utilizzato nel modo seguente:
RIUTILIZZO NELL’AMBITO DI CANTIERE
a
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
15
UTILIZZO NELL’INTERVENTO DI
Nel Comune di
Via/Piazza
b1 Autorizzato con
N°.
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
Del
UTILIZZO NELL’INTERVENTO DI
Nel Comune di
Via/Piazza
b2 Autorizzato con
N°.
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
Del
UTILIZZO NEL PROCESSO
PRODUTTIVO DELLA DITTA
Nello stabilimento sito nel Comune di
c1
Via/Piazza
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
UTILIZZO NEL PROCESSO
PRODUTTIVO DELLA DITTA
Nello stabilimento sito nel Comune di
c2
Via/Piazza
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
m3
materiale di tipo
Il residuo materiale mari a presunti m3 ________________ è stato smaltito nell’impianto
della ditta _________________________________________________________________________
con sede/domicilio fiscale in ____________________________________ c.a.p. _____________
via __________________________________________________________________ n. ___________
C.F.___________________________________ P.Iva _______________________________________
legalmente rappresentata dal sig. __________________________________________________
Il Direttore dei Lavori ___________________________________
16
DICHIARAZIONE DELLA POTENZIALITA’ DELLA CALDAIA
Il sottoscritto titolare della pratica edilizia
cognome _________________________________ nome _________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il _____________________
C.F./P. iva. __________________________________________ con domicilio fiscale/residenza
in ____________________________ via _______________________________________ n. _______
c.a.p. _____________ telefono _______________________ fax____________________________
Cel. ________________________ E-mail ________________________________________________
Firma _____________________________________
Il sottoscritto Direttore dei Lavori
cognome _________________________________ nome _________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il _____________________
C.F./P.Iva. ____________________________________________ con studio/domicilio fiscale in
_____________________________ via ________________________________________ n. _______
c.a.p. _____________ telefono _______________________ fax____________________________
E-mail _________________________________________________ iscritto all’Albo prof./Collegio
de___ __________________________ della Provincia di _____________________al n. _______
Firma _____________________________________
a seguito del completamento dei lavori di installazione della caldaia, inerenti il
fabbricato
DICHIARANO
Che nel fabbricato di cui alla presente ATTESTAZIONE DI AGIBILITA’ E CONFORMITA’
DELLE OPERE è stata installata una caldaia avente potenzialità pari a Kcal/H __________
__________________________________
__________________________________
17
DICHIARAZIONE DI APPROVIGIONAMENTO IDRICO
Il sottoscritto titolare della pratica edilizia
cognome _________________________________ nome _________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il _____________________
C.F./P. iva. __________________________________________ con domicilio fiscale/residenza
in ____________________________ via _______________________________________ n. _______
c.a.p. _____________ telefono _______________________ fax____________________________
Cel. ________________________ E-mail ________________________________________________
DICHIARA
Che l’approvvigionamento idrico di acqua potabile relativo al fabbricato di cui alla
presente ATTESTAZIONE
DI AGIBILITA’ E CONFORMITA’ DELLE OPERE è fornito
dall’Azienda Servizi idrici Sile-Piave
IL TITOLARE
______________________
IL TITOLARE
______________________
18
Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
Gentile Signore/a, desideriamo informarLa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia
di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento
dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e
trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestione della pratica edilizia
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale / informatizzato / altro
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la
mancata prosecuzione del rapporto.
4. I dati potranno essere comunicati ad altri enti coinvolti nel procedimento
5. Il titolare e responsabile del trattamento del trattamento è: il Responsabile del Servizio S.E.A.P. del
Comune di Roncade – Via San Rocco 8/D – Roncade (TV)
6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7
del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente:
Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non
ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5,
comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne
a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi
quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale
adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto
tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il
compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Firma dei titolari _________________________________________________________________________________
Firma del direttore dei lavori _______________________________________________________________________
Firma del titolare dell’impresa esecutrice ____________________________________________________________
19
Istruttoria:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Roncade li ______________________________
L’istruttore
___________________________
20

Attestazione del DD.LL. di Agibilità e conformità delle opere

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