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Il Ruolo del Chirurgo
Federico Rea
UOC CHIRURGIA TORACICA
Università degli Studi di Padova
Ruolo della chirurgia nel PDTA del tumore polmonare
DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
Interventi Diagnostici
•Se possibile preferire metodiche endoscopiche (TBNA,
transbronchiale/transesofagea)
o
ecoendoscopia
radiologiche interventistiche (Bio-TC, biopsia ecoguidata)
•Biopsie linfonodali in mediastinoscopia o cervicotomia
•Biopsie linfonodali, parenchimali o pleuriche in VATS
•Toracotomia diagnostica (casi selezionati)
Mediastinoscopia
VATS diagnostica
Interventi Terapeutici
Stadio TMN
•Tipologia di intervento
Valutazione funzionale del malato
•Decisione anche in base a scelta del paziente e
pianificata in ambito multidisciplinare
Approccio terapeutico in relazione allo stadio
Stadio I
CHIRURGIA
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
Stadio I
• T 1-2a N 0
Stadio I
• Resezioni anatomiche:
Lobectomie
Segmentectomie (se paziente unfit per lobectomia)
Wedge resection (con margini adeguati, se paziente unfit per resezione segmentaria)
• Linfadenectomia sistematica
• Approccio VATS
VATS Lobectomy
PROGRAMMA DI TRAINING
CURVA DI APPRENDIMENTO: ~ 50 CASI:
-Minor tempo operativo
-Minori complicanze
-Minori perdite ematiche intraoperatorie
Stadio II
• T 2b N 0
• T 1-2 N1
• T 3 N0
Stadio II
• Resezioni anatomiche:
Lobectomie
Segmentectomie (se paziente unfit per lobectomia)
Wedge resection (con margini adeguati, se paziente unfit per resezione segmentaria)
• Preferibilmente
evitare
pneumonectomia,
preferendo interventi con ricostruzioni broncovascolari in centri di III livello
• Linfadenectomia sistematica
• Approccio VATS se fattibile (cT2b N0)
Stadio II: Interessamento della parete (T3)
• Se l’interessamento della parete è limitato alla pleura parietale può
essere sufficiente una dissezione extrapleurica della malattia
• La resezione en-bloc della parete è indicata se il tumore è strettamente
adeso ad essa. Le coste interessate devono essere resecate con adeguato
margine sano.
• La ricostruzione protesica della parete è indicata nei casi in cui vi possa
essere una alterazione nella dinamica respiratoria o per motivi estetici
Stadio III
• T 3 N 1 M0
IIIa
• T 1-3 N 2 M0
• T 4 N 0-2 M0
IIIb
• T 1-4 N 3 M0
Stadio III T3 N1 M0 (non Pancoast)
• Resezioni anatomiche:
Lobectomie
Segmentectomie (se paziente unfit per lobectomia)
• Preferibilmente evitare pneumonectomia, preferendo
interventi con ricostruzioni bronco-vascolari in centri di
III
• Linfadenectomia sistemica
Stadio III T4 N0-1 M0
T4 Operabile?
•Infiltrazione del mediastino
•Infiltrazione della trachea
•Infiltrazione del cuore o grossi vasi
•Infiltrazione delle vertebre
•Nodulo in altro lobo ipsilaterale
T4 non resecabile se infiltrazione massiva del mediastino o
di altre strutture non suscettibile di sostituzione/ricostruzione
Stadio III T4 N0-1 M0
• Resezioni anatomiche: Lobectomie
• Preferibilmente evitare pneumonectomia, preferendo
interventi con ricostruzioni bronco-vascolari in centri di
III livello
• Eventuali interventi combinati con altri specialisti
(cardiochirurgo, neurochirurgo, chirurgo vascolare…)
• Linfoadenectomia sistemica
Invasione dell’Aorta
Invasione cardiaca
PNEUMONECTOMIA CON SUTURA BIATRIALE
Invasione carenale
Stadio IIIa: T1-3 N2 monostazione / pluristazione
selezionato non-Bulky
• Intervento chirurgico dopo trattamento neoadiuvante
• Paziente non candidabile ad intervento
progressione clinica o radiologica della malattia
se
• Intervento indicato se stabilità o risposta al trattamento
dell’ N2
STADIO IIIb:
T1-3 N3
T4 N2
• Chemioterapia e radioterapia sequenziali.
• Radioterapia da sola (per il trattamento dei tumori non resecabili localmente
avanzati in pazienti che non sono candidabili ad un trattamento chemioterapico. Per
pazienti che richiedono un trattamento palliativo)
• Chirugia SOLO in casi selezionati, dopo trattamento chemioterapico neoadiuvante,
in centri di III livello e dopo discussione multidisciplinare
T4 N2
T3 N3
PRE-CT
POST-CT
Sleeve-lobectomy superiore destra
associata a segmentectomia apice
del lobo inferiore di destra
POST-RT ADIUVANTE
Stadio IV
Il tumore polmonare metastatico non è generalmente considerato una
patologia di interesse chirurgico per la sua scarsa prognosi
L’obiettivo del trattamento nei pazienti affetti da NSCLC in IV stadio è la
palliazione, sia tramite il miglioramento della qualità di vita sia tramite
un prolungamento della sopravvivenza
Socinski MA et al. Treatment of stage IV non small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of
Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl)
Tumore Oligometastatico
Singola localizzazione metastasi a distanza che possa essere
trattata con terapie locali per ottenere un prolungamento della
sopravvivenza
Nei pazienti con singola metastasi cerebrale resecata è stata
descritta una sopravvivenza a 5 anni tra l’11 e il 30%, mentre in
quelli sottoposti ad asportazione di una metastasi surrenalica la
sopravvivenza è del 26%
Tumore Oligometastatico
• Valutazione multidisciplinare del singolo caso
• Valutazione di eventuali trattamenti neoadiuvanti
• Valutazione chirurgica specialistica (chirurgo generale,
neurochirugo)
Tumore Oligometastatico: M1 cerebrale
Nei pazienti con neoplasia polmonare N0,1 resecabile e una
singola metastasi cerebrale (sincrona o metacrona), in
assenza di altre localizzazioni, è indicata la resezione
chirurgica o il trattamento radiochirurgico della metastasi
cerebrale (grado di raccomandazione 1C)
Tumore Oligometastatico: M1 surrenalica
Nei pazienti con neoplasia polmonare N0,1 resecabile e una
singola metastasi surrenalica (sincrona o metacrona), in
assenza di altre localizzazioni, è indicata la resezione
chirurgica della lesione surrenalica assieme al tumore
primitivo (grado di raccomandazione 1C)
Tumore Oligometastatico: M1 polmonare controlaterale
Nei pazienti con NSCLC e una localizzazione polmonare
controlaterale, in assenza di metastasi mediastiniche
(linfonodali) o a distanza, è indicata l’asportazione di
entrambe le lesioni, purchè il paziente abbia una
adeguata riserva polmonare (grado di raccomandazione
2C)
Tumore di Pancoast
Tumore polmonare che origina a livello dell’apice dei lobi superiori e
che coinvolge le strutture della volta della parete toracica a livello
della I costa o superiormente.
Possibile interessamento di: plesso brachiale, vasi succlavi o
colonna vertebrale.
Tumore di Pancoast
Intervento chirurgico dopo trattamento neoadiuvante chemio- e
radioterapico concomitante
• Resezioni anatomiche: Lobectomie
• Preferibilmente evitare pneumonectomia, preferendo interventi
con ricostruzioni bronco-vascolari in centri di III livello
• Eventuali interventi combinati con neurochirurgo
• Linfadenectomia sistemica
CONCLUSIONI
- Il ruolo della chirurgia nel trattamento del NSCLC dipende
strettamente dalla stadiazione della patologia
- Nei primi stadi la chirurgia riveste un ruolo fondamentale e
deve ormai prevedere il ricorso ad accessi miniinvasivi in
centri con alta esperienza
- Negli stadi avanzati la chirurgia si affianca ai trattamenti
medici e può ricoprire parte integrante della strategia
terapeutica soprattutto riducendo l’entità della resezione
parenchimale
- La discussione multidisciplinare è fondamentale per la
corretta gestione del trattamento
Padova