Modulo invio campioni cani e gatti sede di Roma

Modulo 11 maggio 2016
N. Reg IZS……..
Data……/……/….
MODULO INVIO CAMPIONI
ANIMALI D’AFFEZIONE (cane; gatto)
N.Convenzione……….
Modalità pagamento: Contanti/assegno Pos CCP N. 57317000 Bonifico IT48C0538738860000002430983 Banca Popolare dell’Emilia
Romagna Convenzione Fatturare a: Richiedente Proprietario Altro………………………Link Tariffario –Link Modalità prelievo campioni
DATI VETERINARIO RICHIEDENTE
DATI PROPRIETARIO
NOME E COGNOME …………………………………….………….
NOME E COGNOME ……………………………………………….
INDIRIZZO……………………………….…………………………..
INDIRIZZO……………………………….………………………….
CAP…………COMUNE…………………
CAP…………COMUNE…………………PROVINCIA……………
PROVINCIA………….
TELEFONO………………………………FAX…………………………
EMAIL…………………………………………………………………
TELEFONO ………………………………FAX……………………
EMAIL………………………………………………………………
COD FISCALE…………………………………………………….
CODFISCALE………………………………………………………
DATI ANIMALE
CANE
GATTO
N. SOGGETTI
IDENTIFICATIVO……………………………………..RAZZA…………………………… … ETA’… SESSO F …M
IDENTIFICATIVO……………………………………..RAZZA…………………………… … ETA’… SESSO F …M
IDENTIFICATIVO……………………………………..RAZZA…………………………… … ETA’… SESSO F …M
CAMPIONE :
DATA PRELIEVO..…./……/…….
SANGUE CON ANTICOAGULANTE ( EDTA
LITIO EPARINA
SODIO CITRATO)
SANGUE/SIERO
URINE
FECI
CUTE / ANNESSI CUTANEI
TAMPONE…………………..
NEOFORMAZIONE/ORGANI E TESSUTI………………… LIQUIDI BIOLOGICI…………………… LIQUIDI DI
LAVAGGIO………………………………….
Anamnesi…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
SIERO
Diagnosi sierologica malattie batteriche , parassitarie ,virali
Anaplasma phagocytophilum -IFI IgM ,
IgG
Leptospirosi cani/felidi Microagglutinazione in campo oscuro
Babesia canis -IFI IgM , IgG
Neospora caninum - IFI IgM , IgG
Herpesvirus canino-IFI
Leucosi virale (Felv)-Elisa vir.
(anche su sangue intero)
Ormoni
17 Beta-estradiolo
Babesia gibsoni- IFI IgM , IgG
Dirofilaria immitis – Elisa
antigene
Borrelia burgdorferi - IFI IgM ,
Ehrlichia canis - IFI IgM , IgG
IgG
Brucella canis Ehrlichia canis (prova a titolo) Sieroagglutinazione rapida
IFI IgM , IgG
Rickettsia conori-IFI IgM , IgG
Morbo d’Aujeszky –Elisa sier
GE deleto
Immunodeficienza virale felina
(Fiv)-Elisa
Cortisolo
Progesterone
Toxoplasma gondii Sieroagglutinazione lenta ; IFI
IgM , IgG
Coronavirus(Fip)-IFI
Leishmania infantum - IFI IgM , IgG
Leishmania infantum - (prova a titolo) –
IFI IgM , IgG
Tripanosoma evansi-Sieroagglutinazione
lenta - Sieroagglutinazione rapida
Cimurro-SN
Rabbia-Dosaggio anticorpi-vedi
modulo specifico
Testosterone
TSHC
T3
T4
FT3
Profilo metabolico
Acidi biliari
Acido urico
Albumina
ALT
Amilasi
Colinesterasi
Nefa
Antiossidanti
tot.
Aptoglobina
Azoto ureico
AST
Creatinina
Calcio
Colesterolo
LDHLisozima
Fosfatasi alcalina
Fosforo inorganico
GGT
Bilirubina diretta
Bilirubina totale
Proteine totali
CK
Cloro-ISE
Lipasi
Ferro
Glucosio
Magnesio
Protidogramma
Potassio
Profilo di base (AST-ALT-Azoto ureico-Creat- Proteine tot-Protidogramma+Emocromo (vedi sangue con anticoagulante)
Profilo epatico (AST-ALT-GGT-Fosfatasi alcalina-Bilirubina totale-Bilirubina diretta)
Profilo renale (Azoto ureico-Creat-Potassio-Sodio-Fosforo +Emocromo (vedi sangue con anticoagulante)
Profilo pancreatico (Amilasi-Lipasi-Proteine tot-Trigliceridi-Glucosio)
Profilo muscolare (AST-CPK-LDH-Glucosio)
Radicali liberi
Sodio
Trigliceridi
FT4
SANGUE CON ANTICOAGULANTE
Diagnosi batteriologica,parassitologica
Emoparassiti-Esame microscopico
Rickettsia spp- PCR
(esclusivamente EDTA)
Anaplasma
phagocitophylum-PCR
(esclusivamente EDTA)
Babesia spp- Esame microscopico
Microfilarie–Knott mod.
Leishmania infantum-PCR
(esclusivamente EDTA)
Ehrlichia canis –PCR
(esclusivamente EDTA)
Microfilarie (estero) –
Filtrazione
Leptospira spp-PCR (esclusivamente
EDTA)
Emocromo ed altre prove ematologiche
Emocromo-Contaglobuli
autom.(preferibilmente
EDTA)
Formula LeucocitariaEsame microscopico
Emocromo con formula(preferibilmente EDTA)
Gruppo sanguigno (preferibilmente
EDTA)
CD4+/CD8+ Citofluorimetrica
(esclusivamente EDTA)
VES-(esclusivamente Sodio Citrato
1:5-provetta apposita)
Profilo coagulativo (Fibrinogeno
Tempo di protrombina Tempo di
Tromboplastina
parziale(APTT) -esclusivamente Sodio
Citrato 1:10-provetta apposita
URINE
Profilo urinario- - ( Calcio- Cloro- Sodio- Glicosuria- Fosforo - Potassio- Magnesio- Peso specifico- Amilasi- Proteine totCreatinuria - Acido Urico- PU/CU)
Uroprotidogramma (elettroforesi alta definizione proteine urinarie)
Caratteri chimico fisico (Bilirubina-Chetoni-Densità-Emoglobina-Glucosio-Leucociti-Nitriti-Ph-Proteine Sangue- -Urobilinogeno- Esame
microscopico:Sedimento)
Agenti batterici patogeni –Esame coltur Test sensibilità agli antibiotici Agenti micotici patogeni - Esame coltur Leptospira spp (PCR)
FECI
Enteroparassiti
Flottazione microscopico macroscopico
Mc Master
Sedimentazione formol-acetica
Guardia duodenalis
- If diretta
Agenti batterici
patogeni-Colturale
Escherichia coli
O:157-colturale
Parvovirus CPV-2/FPV-PCR
Escherichia coli EPEC EHEC ETECcolturale
Particelle virali-Microscopia
elettronica Ultracentrifugazione
Strongili
Broncopolmonari Baermann
Campylobacter-colturale
Salmonella-colturale
Yersinia spp -colturale
CUTE ED ANNESSI CUTANEI
EctoparassitiDiafanizzazione
TAMPONE
Agenti
batterici
patogeniColturale
auricolare
Agenti batterici patogeni-Colturale
Agenti micotici patogeni- Particelle viraliColturale
Microscopia elettronica
oculare
nasale
faringeo
Agenti micotici
patogeni-Colturale
cutaneo……………….
Particelle viraliMicroscopia elettronica
goccia
Cimurro-If diretta
Coxiella burnetii -PCR
Listeria spp-colturale
Toxoplasmatidae-PCR
Mycoplasma-PCR
NEOFORMAZIONI-ORGANI E TESSUTI…………….
Campylobacter spp colturale
Listeria spp colturale
Yersinia spp -colturale
Toxoplasmatidae PCR
Chlamydiales-PCR
Istologico
Citologico
Ehrlichia canis –PCR
Leishmania infantum-PCR
Anaplasma
phagocitophylum-PCR
Coxiella burnetii – PCR
Diretto
SIEV (Accesso Referti On Line)
genitale
Brucella sppcolturale
Mycobacterium
spp-colturale
altro……
Escherichia coli
EPEC EHEC ETECcolturale
Chlamydiales-PCR
Neospora caninumPCR
LIQUIDI BIOLOGICI ……………….. LIQUIDI DI LAVAGGIO…………..
Agenti batterici patogeni colt
Agenti micotici patogeni colt
Salmonella spp colturale
Rickettsia spp- PCR
rettale
Campylobactercolturale
Yersinia spp -colturale
Salmonella-colturale
Modalità ritiro
Citologico
goccia
Escherichia coli O:157-colturale
Particelle virali-Microscopia
elettronica Ultracentrifugazione
Istologico
Mycoplasma-sppPCR
Neospora caninum PCR
Posta ( Richiedente
Proprietario)
FIRMA VETERINARIO……………………………………………………………………..
Particelle virali-Mic el
Ultracentrifugazione
Parvovirus CPV2/FPV-PCR
Brucella spp-coltur.
Mycobacterium spp
colt-
Escherichia coli O:157Escherichia coli EPEC
EHEC ETEC-colturale