LIBERATORIA - Smuthie Freestyle Contest

LIBERATORIA
Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/03
I dati personali da lei forniti mediante il presente modulo saranno trattati da Studio A&C Comunicazione snc, in
qualità di Titolare del Trattamento. I dati personali saranno trattati esclusivamente in relazione all’evento
Smuthie Freestyle Contest. I dati potranno essere comunicati a società terze e consociate, anche non residenti
nel territorio italiano, incaricate di servizi connessi al trattamento. Il conferimento dei dati ha natura facoltativa.
Lei potrà in ogni caso chiedere la rettifica e l’integrazione dei dati, opporsi al trattamento ed esercitare ogni
diritto previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, o richiedere la lista dei soggetti responsabili presso la sede
operativa di Studio A&C Comunicazione snc, via G.Lanza 64/A, 50136 Firenze, tel. 055 4564711, fax 055
4565571, email [email protected]
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ACCONSENTO
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NON ACCONSENTO
Dichiarazione Liberatoria
La presente Dichiarazione è resa dal soggetto di seguito indicato o, nel caso di un minore, dal genitore o dal
legale rappresentante del soggetto di seguito indicato a beneficio di Studio A&C Comunicazione.
Con la presente, io sottoscritto .................................................................. oppure, in qualità di genitore o
legale rappresentante di .................................................................., di anni ............., dichiaro anche in
nome e per conto dell'altro genitore di prestare il consenso allo Studio A&C Comunicazione e ai terzi da essa
autorizzati ad utilizzarne il nome, le immagini fotografiche fornite nell’ambito dell'iniziativa Smuthie Freestyle
Contest. Lo Studio A&C Comunicazione avrà facoltà di trasmettere, pubblicare, licenziare e utilizzare ogni
fotografia, filmato, registrazione o immagine, senza che sia dovuto alcun corrispettivo per tali utilizzi. Tutti i
diritti da me concessi allo Studio A&C Comunicazione con la presente Dichiarazione sono irrevocabili e perpetui
e rinuncio espressamente a far valere eventuali diritti di risarcimento derivanti da questa Dichiarazione.
Dichiaro di poter disporre e di concedere l'utilizzo dell'immagine (audio, video, foto) senza obbligo di citarne
l'autore. La presente Dichiarazione è disciplinata dalle leggi italiane. Per tutte le controversie sarà competente
in via esclusiva il foro di Firenze.
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ACCONSENTO
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NON ACCONSENTO
SEZIONE DA COMPILARE IN CASO DI MAGGIORENNE:
Nome e cognome
...….....….....….....….....…..............….....….....…........….....…...
Documento di identità
...….....….....….....….....….....….....….....….................….....…...
Email ..….....….....….....….....….....….....…...
Telefono .............................................…........
Firma
Data
SEZIONE DA COMPILARE IN CASO DI MINORENNE:
Nome e cognome del genitore o legale rappresentante …..........….....….....….....….....….....
Documento di identità
...….....….....….....….....…..............….....….....…........….....…...
Email ..….....….....….....….....….....….....…...
Nome e cognome del minore
Firma
Telefono .............................................…........
...….....….....….....….....…..............….....….....…........…..…...
Data
Compilare e inviare via fax al numero 055 4565571 oppure scansionare e inviare per email a [email protected]
oppure consegnare al desk di accettazione nel giorno previsto per l'evento
INFORMATIVA SALUTE
AUTORIZZAZIONE MINORI
I ballerini iscritti a Smuthie Freestyle Contest devono provvedere alla compilazione e firma della presente
scheda (portandola con sè) e, a richiesta dell’Organizzazione, provvedere alla consegna.
(in caso di minorenni, la compilazione è a cura di un genitore/tutore).
BALLERINI MAGGIORENNI
Io sottoscritto ….....….....….....….....…..............….....….....….......….....….........................................
nato/a a ….....….....….....….....…..............….....…............. (Prov) ….....….....….... il ….....….....….....….
Residente a ...….................….................….................….................…............. (Prov.) ...…............
Indirizzo ...….................….................….................….................…............. CAP ...…..................
Tel./Cell. ...….................….................….......... Email ...….................….................…....................
Altri recapiti (es. FB, Google+, Twitter) .........................................................................................
della scuola/compagnia ................................................ (città) ...................................................
In quanto maggiorenne, DICHIARO di essere consapevole della natura ludico-ricreativa e dell’impegno fisico dell’attività
motoria che intendo praticare all’interno di Smuthie Freestyle Contest, così come anche delle opportunità di consultare
preventivamente, per questo, il mio medico curante. Dichiaro inoltre, sotto mia responsabilità e a piena conoscenza delle
conseguenze penali previste per le dichiarazioni false dall’art. 76 del DPR 445/2000, di essermi sottoposto/a a visita medica
nell’arco dei dodici mesi precedenti la manifestazione, che attesti la sana e robusta costituzione e l’assenza di
controindicazioni alla pratica coreutica e/o sportiva. Tale certificato deve essere in possesso dell'A.S.D. d'appartenenza iscritta
al CONI, la quale si assumerà tutte le responsabilità di legge. Qual'ora non vi sia una A.S.D. di riferimento dovra essere
fornito fotocopia del certificato del medico curante al momento dell'iscrizione all'evento. Si declina e si malleva lo Studio A&C
Comunicazione da qualsiasi responsabilità civile o penale inerente o conseguente alla partecipazione alla manifestazione.
DATA
...........…................….....
FIRMA (maggiorenne) ...........…................….....
BALLERINI MINORENNI
Io sottoscritto ….....….....….....….....…..............….....….....….......….....….........................................
esercente la patria potestà sul minore ...........…................…................…................…................
del minore nato/a a ….....….....…....…..…..............….....…............. (Prov) ….....….....….... il ….....….....
Residente a ...….................….................….................….................…............. (Prov.) ...…............
Indirizzo ...….................….................….................….................…............. CAP ...…..................
Tel./Cell. ...….................….................….......... Email ...….................….................…....................
Altri recapiti (es. FB, Google+, Twitter) .........................................................................................
della scuola/compagnia ................................................ (città) ...................................................
AUTORIZZO il minore a partecipare al Smuthie Freestyle Contest, sollevando da ogni responsabilità l’Organizzatore per la
partecipazione, il soggiorno, l’affidamento e la custodia del minore. DICHIARO di essere consapevole della natura ludicoricreativa e dell’impegno fisico dell’attività che il minore intende praticare all’interno della fiera, così come anche delle
opportunità di consultare preventivamente, per questo, il medico curante. Dichiaro inoltre, sotto mia responsabilità e a piena
conoscenza delle responsabilità penali previste per le dichiarazioni false dall’art. 76 del DPR 445/2000, che il minore è stato
sottoposto a visita medica nell’arco dei dodici mesi precedenti la manifestazione, che attesti la sana e robusta costituzione e
l’assenza di controindicazioni alla pratica coreutica e/o sportiva. Tale certificato deve essere in possesso dell'A.S.D.
d'appartenenza iscritta al CONI, la quale si assumerà tutte le responsabilità di legge. Qual'ora non vi sia una A.S.D. di
riferimento dovra essere fornito fotocopia del certificato del medico curante al momento dell'iscrizione all'evento. Si declina e
si malleva lo Studio A&C Comunicazione da qualsiasi responsabilità civile o penale inerente o conseguente alla partecipazione
alla manifestazione.
DATA
...........…................….....
FIRMA (maggiorenne) ...........…................….....
Compilare e inviare via fax al numero 055 4565571 oppure scansionare e inviare per email a [email protected]
oppure consegnare al desk di accettazione nel giorno previsto per l'evento