Medicina Legale

Medicina Legale
MED 34 B
DISPENSA 2004/05 2005
riveduta e aggiornata 2011
NOTA PER GLI STUDENTI:
Questi appunti non hanno lo scopo di sostituire la frequenza personale dei corsi, ma soltanto
essere un aiuto per la preparazione dell’esame, inoltre vogliamo ricordarvi che essendo appunti
presi da studenti (come voi!!!) possono contenere degli errori.
1
INDICE
INDICE ........................................................................................................................................................ 2
INTRODUZIONE ......................................................................................................................................... 5
CAPACITÀ GIURIDICA ........................................................................................................................... 5
CAPACITÀ D’AGIRE ............................................................................................................................... 5
INTERDIZIONE........................................................................................................................................ 5
DELEGA DI RAPPRESENTANZA ........................................................................................................... 6
INABILITAZIONE..................................................................................................................................... 6
INCAPACITÀ NATURALE ....................................................................................................................... 6
DELITTO DI CIRCONVENZIONE DI INCAPACE ..................................................................................... 6
MEDICINA LEGALE ................................................................................................................................ 7
DIRITTO PENALE ....................................................................................................................................... 8
DEL REATO (fatto illecito penale).......................................................................................................... 8
PRINCIPIO DÌ TASSATIVITÀ .................................................................................................................10
EVENTO (componente oggettiva).........................................................................................................10
COLPEVOLEZZA (componente soggettiva) .........................................................................................10
DELLA IMPUTABILITÀ ..........................................................................................................................12
DELLA PERICOLOSITÀ SOCIALE ........................................................................................................13
PERIZIA PSICHIATRICA ........................................................................................................................14
DELITTI CONTRO LA VITA E L’INCOLUMITÀ INDIVIDUALE ...................................................................15
OMICIDIO ...............................................................................................................................................15
OMICIDIO VOLONTARIO O DOLOSO ................................................................................................15
OMICIDIO PRETERINTENZIONALE E COLPOSO .............................................................................15
OMICIDIO DEL CONSENZIENTE........................................................................................................15
OMICIDIO "SECONDO 586" ...............................................................................................................15
SUICIDIO................................................................................................................................................16
ISTIGAZIONE AL SUICIDIO................................................................................................................16
DELITTO DI PERCOSSE........................................................................................................................16
DELITTO DI LESIONE PERSONALE .....................................................................................................16
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERSONALI ............................................................................17
LESIONE PERSONALE COLPOSA ....................................................................................................18
DELITTO DI VIOLENZA SESSUALE ..................................................................................................18
SEGNI FISICI E PSICHICI DELLA VIOLENZA SUBITA ...................................................................................19
VIOLENZA SESSUALE PRESUNTA ..........................................................................................................19
VIOLENZA SESSUALE ABUSIVA .............................................................................................................19
CIRCOSTANZE AGGRAVANTI ................................................................................................................20
ATTI SESSUALI TRA MINORENNI ............................................................................................................20
DELITTO DI CORRUZIONE DI MINORENNE ................................................................................................20
VIOLENZA SESSUALE DI GRUPPO ..........................................................................................................20
QUERELA DI PARTE .............................................................................................................................20
INCESTO ............................................................................................................................................21
OMISSIONE DI SOCCORSO...............................................................................................................21
INFANTICIDIO IN CONDIZIONI DI ABBANDONO MATERIALE E MORALE......................................21
DELITTO DI CIRCONVEZIONE DI PERSONE INCAPACI...................................................................21
ATTO MEDICO...........................................................................................................................................22
DEONTOLOGIA .........................................................................................................................................24
OBBLIGHI DEL MEDICO........................................................................................................................24
RAPPORTO DI CAUSALITÀ ..................................................................................................................25
NESSO CAUSALE .................................................................................................................................25
CONCORSO DI CAUSE .........................................................................................................................26
IL SEGRETO PROFESSIONALE ...............................................................................................................27
TRATTAMENTI SANITARI .........................................................................................................................28
TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (TSO)..................................................................................28
CARTELLA CLINICA E CERTIFICATO MEDICO.......................................................................................29
CARTELLA CLINICA..............................................................................................................................29
CERTIFICATO MEDICO .........................................................................................................................31
DENUNCE OBBLIGATORIE ......................................................................................................................33
DENUNCE RELATIVE AL SETTORE AMMINISTRATIVO......................................................................33
DENUNCE RELATIVE AL SETTORE SANITARIO .................................................................................33
DENUNCE RELATIVE AL SETTORE GIUDIZIARIO...............................................................................36
DELITTI PERSEGUIBILI D’UFFICIO ......................................................................................................37
DENUNCE RELATIVE AL SETTORE PREVIDENZIALE ........................................................................38
2
IL TRAPIANTI DI ORGANO .......................................................................................................................39
PRELIEVO DI ORGANI DA VIVENTE.....................................................................................................39
PRELIEVO DI ORGANI DA CADAVERE ................................................................................................40
LA DONAZIONE DI ORGANI IN ITALIA .................................................................................................40
ACCERTAMENTO DELLA MORTE ...........................................................................................................41
DPR 582/94 ............................................................................................................................................41
SOPRALLUOGO........................................................................................................................................44
TANATOLOGIA .........................................................................................................................................46
LA MORTE .............................................................................................................................................46
FENOMENI ABIOTICI .............................................................................................................................46
FENOMENI ABIOTICI IMMEDIATI ......................................................................................................46
FENOMENI ABIOTICI CONSECUTIVI.................................................................................................47
A.
RAFFREDDAMENTO DEL CADAVERE................................................................................47
B.
ECCITABILITÀ MUSCOLARE...............................................................................................47
C.
IPOSTASI ..............................................................................................................................47
D.
RIGIDITÀ CADAVERICA.......................................................................................................48
E.
EVAPORAZIONE TEGUMENTARIA .....................................................................................48
F.
ACIDIFICAZIONE DEI TESSUTI............................................................................................48
FENOMENI TRASFORMATIVI................................................................................................................48
FENOMENI TRASFORMATIVI DISTRUTTIVI......................................................................................48
A.
PUTREFAZIONE ...................................................................................................................48
B.
MACERAZIONE ....................................................................................................................49
FENOMENI TRASFORMATIVI CONSERVATIVI .................................................................................49
A.
MUMMIFICAZIONE ...............................................................................................................49
B.
SAPONIFICAZIONE ..............................................................................................................49
C.
CUOIFICAZIONE...................................................................................................................49
AVVELENAMENTO DA ACIDO CIANIDRICO E CIANURI .........................................................................50
AVVELENAMENTO DA MONOSSIDO DI CARBONIO...............................................................................51
ASFISSIE MECCANICHE...........................................................................................................................52
SOFFOCAZIONE O SOFFOCAMENTO..................................................................................................52
ASFISSIA MECCANICA .............................................................................................................................52
ASFISSIA DA INTASAMENTO .....................................................................................................................53
ASFISSIE DA COMPRESSIONE SUITE VIE AEREE ..........................................................................................53
1.
Impiccamento.......................................................................................................................53
2.
Strangolamento....................................................................................................................55
3.
Strozzamento .......................................................................................................................55
ASFISSIA DA SOSTITUZIONE DELL’ARIA CON ALTRO MEZZO .........................................................................56
1.
Annegamento.......................................................................................................................56
2.
Sommersione interna...........................................................................................................56
TRAUMATOLOGIA FORENSE ..................................................................................................................57
LESIONI DA MEZZI CONTUNDENTI .........................................................................................................58
DANNI DA MEZZI CONTUNDENTI .........................................................................................................58
GRANDI TRAUMATISMI ........................................................................................................................59
PRECIPITAZIONE...............................................................................................................................59
INVESTIMENTI AUTOMOBILISTICI ....................................................................................................59
COLPO DI FRUSTA CERVICALE .......................................................................................................60
LESIONI DA ARMA BIANCA .....................................................................................................................61
LESIONI DA PUNTA...............................................................................................................................61
LESIONI DA TAGLIO .............................................................................................................................61
LESIONI DA PUNTA E TAGLIO .............................................................................................................63
LESIONI DA FENDENTE........................................................................................................................64
LESIONI DA ARMA DA FUOCO ................................................................................................................65
FERITA DA PROIETTILE UNICO ...........................................................................................................66
FERITA DA PROIETTILE MULTIPLO (FUCILE DA CACCIA) ................................................................67
LESIVITÀ DA ENERGIA TERMICA............................................................................................................69
LESIVITÀ DA CESSIONE DI ENERGIA TERMICA.................................................................................69
LESIVITÀ DA SOTTRAZIONE DI ENERGIA TERMICA ..........................................................................70
LESIVITÀ DA ENERGIA ELETTRICA ........................................................................................................71
LESIVITÀ DA ENERGIA METEORICA.......................................................................................................73
TOSSICOLOGIA FORENSE.......................................................................................................................74
DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO ACUTO MORTALE ..........................................................................75
VELENO E CODICE PENALE ................................................................................................................76
FARMACOCINETICA E TOSSICOLOGIA D’URGENZA ............................................................................77
3
ASSORBIMENTO ...................................................................................................................................77
DISTRIBUZIONE ....................................................................................................................................77
BIOTRASFORMAZIONE ........................................................................................................................78
ESCREZIONE.........................................................................................................................................78
TOSSICOLOGIA D’URGENZA ...............................................................................................................79
GLI STUPEFACENTI..................................................................................................................................80
OPPIACEI...............................................................................................................................................80
COCAINA ...............................................................................................................................................81
CANNABIS .............................................................................................................................................81
ALLUCINOGENI .....................................................................................................................................82
IL FENOMENO DELLO "SNIFFING" ......................................................................................................83
SOLVENTI E COLLANTI ........................................................................................................................83
NITRITI ALCHILICI (POPPERS) .............................................................................................................83
STORIA DELLE NORMATIVE SUGLI STUPEFACENTI .........................................................................84
LEGGI ITALIANE SUGLI STUPEFACENTI ............................................................................................84
SUDDIVISIONE DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI PER IL CODICE PENALE .................................85
IMPLICAZIONI GIURIDICHE DELL’ALCOL ETILICO ................................................................................87
UBRIACHEZZA ED ETILISMO CRONICO NEL CODICE PENALE ........................................................87
ALCOL E GUIDA DI AUTOVEICOLI .......................................................................................................88
INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA ....................................................................................90
ASSICURAZIONE ......................................................................................................................................94
Assicurazioni di responsabilità civile ...............................................................................................94
Assicurazioni private .........................................................................................................................94
Assicurazioni sociale.........................................................................................................................95
ASSICURAZIONI SOCIALI ........................................................................................................................96
DECRETO DEL’65..................................................................................................................................97
Infortunio............................................................................................................................................97
Inabilità (T.U. 1165/64, art. 74) ...........................................................................................................98
Danno biologico (D.Lgs. 38/2000) .....................................................................................................98
Malattia professionale .......................................................................................................................99
PRESTAZIONI FORNITE DALL’ASSICURAZIONE ................................................................................99
INPS.........................................................................................................................................................102
INVALIDITÀ ..........................................................................................................................................103
INABILITA ............................................................................................................................................104
ASSICURAZIONE CONTRO LA TUBERCOLOSI.................................................................................104
ASSICURAZIONI PRIVATE ..................................................................................................................104
POLIZZA...............................................................................................................................................105
OBBLIGO DELL’ASSICURATO AL CONTROLLO...............................................................................105
ARBITRATO .........................................................................................................................................105
SICUREZZA SOCIALE.............................................................................................................................106
INVALIDITÀ CIVILE..............................................................................................................................106
TUTELA DELLE PERSONE AFFETTE DA SORDOMUTISMO.............................................................107
PERSONE HANDICAPPATE ................................................................................................................108
4
INTRODUZIONE
Esistono due tipi di persona, la persona fisica e quella giuridica.
La persona fisica è titolare di doveri e di diritti congeniti ed acquisiti (al voto, alla vita, alla
tutela della salute, all’integrità della propria persona, alla libertà di pensiero, alla libertà sessuale, a
formare una famiglia, etc...).
Art. 2 della Costituzione: "La Repubblica riconosce i diritti individuali dell’uomo sia come
singolo, sia come collettività".
Art. 3 della Costituzione: "tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono uguali di fronte
alla legge".
CAPACITÀ GIURIDICA
Significa che il singolo individuo diviene titolare dei diritti predetti.
Art. 1 del c.c.: "la capacità giuridica si acquista al momento della nascita".
Quindi i due estremi della capacità giuridica sono la NASCITA intesa con 1. completa
fuoriuscita (parto naturale o cesareo) dal corpo materno, 2. feto vivo e cronologicamente vitale (si
acquisisce dopo il CLXXX giorno di vita intrauterina), 3. feto che abbia respirato (documentata
mediante le prove docimasiche; in caso di insufflazione passiva non si può parlare di vita
autonoma) e la MORTE
CAPACITÀ D’AGIRE
Art. 2 del c.c.: "La maggiore età viene raggiunta al compimento del XVIII anno. Con la
maggiore età si acquisisce la capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita un’età
diversa".
Al compimento del XVIII anno (quando si riconosce la capacità di capire le conseguenze
delle proprie azioni, ciò che è giusto o ingiusto, ciò che è lecito o illecito) il soggetto acquisisce
alcuni diritti, tra i quali l’amministrazione dei propri beni, la possibilità dì sposarsi, la capacità di
redigere testamento, la capacità di stipulare contratti di compravendita.
Prima dei 18 aa questi compiti sono assegnati al genitore o comunque al tutore.
Eccezioni in cui il minore diventa emancipato (acquisisce alcuni dei diritti delta maggiore età):
• a 14 aa un soggetto può iniziare a lavorare in ambito agricolo o in un azienda familiare, e può
dare il consenso alla propria adozione.
• A 16 aa si può decidere un’interruzione di gravidanza.
• A 16 aa è possibile il riconoscimento di un figlio.
• A 16 aa si può, previa autorizzazione del tribunale dei minori, contrarre matrimonio.
INTERDIZIONE
Serve a tutelare un soggetto non più in grado di provvedere ai propri interessi, sia
patrimoniali, che sociali, che morali. L’interdetto non può contrarre matrimonio, stipulare contratti,
prestare consenso al trattamento medico, gestire il proprio patrimonio.
Ci sono condizioni medico-giuridiche, in cui si può perdere la capacità giuridica e la
capacità di agire: il soggetto al raggiungimento del XVIII anno non ha acquisito la maturità mentale
necessaria il soggetto, dopo averla acquisita, perda del tutto o in parte la capacità d’agire. Art. 414
c.c.: "devono essere interdetti il maggiore d’età o il minore emancipato, i quali si trovino in
condizioni di abituale infermità mentale, che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi.
L’interdizione comporta la perdita della capacità di agire".
L’interdizione può essere richiesta da un coniuge, da un parente entro il IV grado, da un
affine entro il II grado, dal PM dietro denuncia di chi può avere interesse nella gestione economica
del soggetto.
5
Tutore: persona di provata moralità e spiccate capacità gestionali, nominato dal giudice, il
cui ruolo è gratuito ed irrinunciabile. Periodicamente vengono svolte delle verifiche sull’operato del
tutore.
Infermità di mente: deve essere valutata nel caso concreto:
1. deve intervenire in ambito intellettivo e/o volitivo; il soggetto non è più capace di apprezzare
ciò che fa (es. schizofrenia, paranoia, demenza precoce, malattia di Alzheimer, paralisi
progressiva, ipoevolutismi psichici, esiti di trombosi/emorragia cerebrale).
2. deve essere abituale: condizione non necessariamente irreversibile o permanente, ma che non
sembri soggetta a risoluzione in un lasso di tempo prevedibilmente breve.
3. deve essere attuale: ad es. un evento di 10 aa prima non ha valore.
Art. 419 del c.c.: “non si può pronunciare giudizio di interdizione senza prima procedere
all’esame dell’interdicendo”.
NB: esiste un art. del c.c. che prevede la revoca del provvedimento di interdizione dopo
cambiamento del caso clinico. L’interdizione riguarda solo ed esclusivamente le infermità di mente,
e non quelle fisiche.
DELEGA DI RAPPRESENTANZA
È prevista nelle persone affette da infermità fisica (malato neoplastico, del cardiopatico
grave, dell’uremico) le quali possono delegare una persona nei propri atti giuridici.
La vecchiaia e l’indebolimento fisiologico delle funzioni intellettive non sono motivi che
possono giustificare un provvedimento di interdizione.
INABILITAZIONE
È un provvedimento di grado inferiore all’interdizione.
Art. 415 del c.c.: "Il maggiore d’età infermo di mente, lo stato del quale non sia talmente
grave da dar luogo all’interdizione, può essere inabilitato. Possono essere inabilitati anche coloro
che, per prodigalità, o per abuso di sostanze alcoliche o stupefacenti, espongano sé o la propria
famiglia a gravi pregiudizi economici.
Possono infine essere inabilitati il sordomuto ed il cieco dalla nascita o dalla prima
infanzia, se non hanno ricevuto un’educazione sufficiente, salvo l’applicazione dell’art.414 quando
risulta che siano del tutto incapaci di provvedere ai propri interessi.
L’inabilitato può compiere tutti i comuni atti civili che non esulino dall’ordinaria
amministrazione. Può inoltre contrarre matrimonio e redigere testamento. Viene sempre nominato
un curatore.
L’inabilitazione, cosi come l’interdizione, costituisce un provvedimento revocabile.
INCAPACITÀ NATURALE
Si riferisce a quella persona che sebbene legalmente capace (cioè di maggiore età e non
interdetta), si trovi in condizioni cliniche tali che sia momentaneamente incapace a comprendere il
significato giuridico e le conseguenze dell’atto che compie.
Art.428 c.c.: gli atti compiuti da persona che si provi essere stata per qualsiasi causa, anche
transitoria, incapace di intendere o di volere al momento in cui gli atti sono stati compiuti, possono
essere annullati su istanza della persona medesima o dei suoi eredi, o aventi causa, se ne risulta
grave pregiudizio all’autore.
L’annullamento dei contratti è possibile se risulta la malafede dell’altro contraente.
DELITTO DI CIRCONVENZIONE DI INCAPACE
Art.643 c.p. recita: chiunque, per procurare a sé o ad altri un profitto, abusando dei
bisogni, delle passioni o dell’inesperienza di una persona minore, ovvero abusando dello stato di
infermità o deficienza psichica di una persona, anche se non interdetta o inabilitata, la induce a
6
compiere un atto che importi un qualsiasi effetto giuridico, per lei o per altri dannoso, è punito con
la reclusione da 2 a 6 aa e con una multa di €... E’ un delitto perseguibile d’ufficio, dal che deriva
l’obbligo, per il medico che abbia assistito la persona incapace e che sia venuto a conoscenza del
fatto, di redigere referto.
Il concetto di infermità e deficienza psichica cui l’articolo fa riferimento, va inteso in senso
quanto mai estensivo, così da comprendervi qualsiasi minorazione della sfera volitiva ed intellettiva
del soggetto.
MEDICINA LEGALE
N.B. In medicina legale i pazienti siamo noi. La medicina legale che viene svolta in questo
corso tratta gli argomenti di medicina legale che interessano il medico-chirurgo nell’esercizio della
sua professione, non delta professione medico legale quindi: il certificato, le denunce obbligatorie,
il segreto professionale, quello che deve fare il medico di fronte alla richiesta di interruzione di
gravidanza oppure di fronte ad una lesione personale, quello che deve fare il medico per non
andare incontro ad un procedimento penale o civile, quello che deve fare il medico quando un suo
paziente gli richiede il certificato per la pensione. Sono quindi argomenti di cui non si occuperà chi
farà proprio il medico legale.
La medicina legale rappresenta il tramite tra la medicina pratica, la biologia, e la legge. Se
un medico contravviene la legge va incontro ad un procedimento; la medicina legale insegna a non
andare contro la legge per non fare un danno a sé stessi.
7
DIRITTO PENALE
Il diritto penale che è quella parte di diritto che attiene maggiormente a problemi medico
legali. I pilastri del codice penale sono:
1. il fatto è l’aver compiuto l’atto illecito come descritto nella norma penale (esiste anche
l’illecito civile che viene punito con il risarcimento amministrativo o punito con la sospensione
da una carica). Non si può prescindere dal fatto oggettivamente avvenuto, perché altrimenti il
soggetto sarebbe punito per quello che pensa.
2. la personalità ha molta importanza il soggetto in sé perché c’è un rapporto fra la personalità e
la pena (per questo di fronte ad un omicidio sì può richiedere la perizia psichiatrica). Questo
non avviene nel diritto civile che si dice spersonalizzato (se io compro una casa e non ho i soldi
per pagare poco importa quanto sono “schizzato”).
3. le conseguenze penali sono condanne o misure di sicurezza nella loro varia configurazione.
Fonti del diritto penale:
1. COSTITUZIONE è la fonte principale e niente può esservi in contrasto.
2. LEGGI FORMALI: sono quelle emanate dal parlamento e possono essere:
a. Ordinarie;
b. Di livello costituzionale (cioè per cambiare articoli della costituzione).
3. LEGGI SOSTANZIALI:
a. Decreti legge, emanati dal governo in stato di necessità e di urgenza e devono essere
ratificati entro 60 gg.
b. Decreti legislativi o leggi delegate, emanati dal governo, ma su delega del parlamento che
quindi mette limiti.
In Italia siamo andati avanti con decreti legge molto frequenti. Il Codice Penale è del 31
(epoca fascista) e non siamo riusciti ancora farne un altro. Il libro è, infatti, costituito da una piccola
parte rappresentata dal Codice Penale e il resto sono appendici che contengono le leggi speciali che
succedutesi dal ‘31 ad oggi. Negli USA non esiste il codice penale e si va a precedenti (come per le
sentenze della Corte di Cassazione). A tale proposito esistono tre organi fondamentali:
1. Corte di cassazione (Roma, Lungotevere) è il terzo grado di giudizio, cioè abbiamo:
– PRETURA e TRIBUNALE primo grado,
– CORTE D’APPELLO secondo grado di giudizio,
– CASSAZIONE è il terzo grado, con 3 giudici che fanno le massime e che costituiscono la
giurisprudenza, mentre i vari libri, i vari professori sono la dottrina. Negli USA ha
un’importanza ancora maggiore perché i processi si basano su questa e non sul Codice
Penale.
2. Corte costituzionale è l’organo dopo il Presidente della Repubblica più importante d’Italia, in
quanto deve giudicare sulla costituzionalità delle leggi; è più forte del Parlamento.
3. Consiglio superiore della magistratura (CSM) è l’organo di controllo dell’operato dei singoli
magistrati, ed è presieduto dal Presidente della Repubblica.
DEL REATO (fatto illecito penale)
REATO: fatto antigiuridico commesso con volontà colpevole. Quindi la definizione ha due
dati naturalistici: 1) il fatto (oggettivo), 2) la volontà (soggettivo) e due dati normativi:
1) l’antigiuridicità presuppone la sovrapposizione della fattispecie concreta (l’azione che uno ha
fatto), alla fattispecie astratta (articoli descritti nel c.p.), cosa che sarà decisa dal giudice.
2) la colpevolezza.
Es: Art. 575 c.p. – Reato d’omicidio: "Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con
una reclusione non inferiore ad anni ventuno".
8
Quindi le caratteristiche dell’elemento oggettivo sono il cagionare la morte, ci sarà in questo
una condotta e fra i due dovrà sussistere un rapporto di causalità. L’elemento soggettivo è dato dalla
coscienza e volontà, che sono la base della colpevolezza, la quale a sua volta si suddivide in tre
forme: il dolo, la colpa, la preterintenzione. Ai medici riguarderà soprattutto la colpa, però potrà
riguardare anche la preterintenzione.
CONDOTTA (ho sparato)
COMPONENTE
OGGETTIVA
RAPPORTO DI CASUALITÀ (il mio sparo ha ammazzato)
EVENTO (morte della persona)
REATO
DOLO
COMPONENTE
SOGGETTIVA
COLPEVOLEZZA
PRETERINTENZIONE
Coscienza di volontà
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
COLPA
I reati possono essere suddivisi in vari modi.
A. In base alla condotta:
reato omissivo (omissione di soccorso, omissione di referto). Interessa molto al medico;
reato commissivo (truffa o danneggiamento);
reato a condotta mista (omicidio: si può sparare o solo far mancare il nutrimento ad un
neonato).
B. In base alla durata:
reato istantaneo (omicidio). Importanti per il concetto di perfezione del reato e consumazione
del reato. Se uccido una persona perfezione e consumazione coincidono. Se invece prendo una
pistola, sparo un colpo e prendo il braccio destro in quel momento c’è la perfezione del reato di
lesione personale, però io senza ucciderlo posso sparare altri colpi e alla fine dell’ultimo colpo
c’è la consumazione; quindi il reato è perfetto con il suo contributo minimo, è consumato
quando abbiamo l’ultimo atto;
reato permanente (sequestro di persona); – reato abituale (sfruttamento della prostituzione).
C. In base al reo: – reati comuni: chiunque lo può commettere (omicidio);
reati propri: lo può commettere solo un soggetto preciso (infanticidio è esclusivo della madre,
e se lo compie qualcun altro diventa omicidio volontario pluriaggravato; l’evasione dal carcere
è esclusiva del detenuto e se esce il direttore per un caffè non è nemmeno reato).
D. In base alla gravità:
reati di danno: l’omicidio;
– reati di perìcolo: l’evasione dal carcere.
E. In base alla forma:
reato a forma lìbera: si può commettere nei modi più svariati (omicidio);
reato a forma vincolata: cioè la norma è molto precisa e piena di distinguo, se manca una delle
caratteristiche dell’enunciato manca (rivelazione di segreto professionale in cui se manca il
danno alla persone non è reato).
F. In base al:
reato di pura condotta: evasione dal carcere;
reato di evento: ci possono essere vari tipi di evento.
9
PRINCIPIO DÌ TASSATIVITÀ
Art. 1 c.p.: "Nessuno può essere punito per un fatto che non sia espressamente preveduto
come reato dalla legge, né con pene che non siano da essa stabilite".
Questo principio serve alla certezza del diritto, all’uguaglianza dei cittadini davanti alla
legge e a sapere quello che è lecito e non è lecito fare. In realtà è anche un principio ingiusto, perché
non sempre una condotta che contrasta con il sentimento comune delle persone ma e è descritta
come un illecito o viceversa (cosa non rara visto che la costituzione è del ‘48 e il codice penale del
’31).
Sì deve allora introdurre il concetto di LEGALITÀ SOSTAZIALE (es. i ricorsi alla Corte
Costituzionale) e di LEGALITÀ FORMALE (leggi descritte nel codice penale).
Es.: la legge 194 sull’interruzione della gravidanza è nata da un ricorso all Corte
Costituzionale per una donna che in cui il fatto di portare avanti la gravidanza avrebbe danneggiato
gravemente la sua salute. L’avvocato chiese se si doveva applicare l’Art. 54 cioè "vita contro vita"
oppure se anche la salute (Art. 32) era importante. La Corte Costituzionale gli dette ragione.
EVENTO (componente oggettiva)
Art. 40 c.p.: "Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se
l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l’esistenza del reato non è conseguenza della sua
azione od omissione".
Per evento si intende l’effetto della condotta che il diritto prende in considerazione in quanto
commette al suo verificarsi conseguenze penali. Gli eventi possono essere di 4 tipi:
1) FISICO – distruzione di un oggetto;
3) PSICOLOGICO – ingiuria;
2) FISIOLOGICO – omicidio e lesione personale; 4) PATRIMONIALE – furto, truffa.
Il rapporto di causalità è quello che lega la condotta e l’evento ed è la condizione prima ed
imprescindibile per l’attribuibilità del fatto criminoso al soggetto.
COLPEVOLEZZA (componente soggettiva)
Art. 42 c.p.: "Nessuno può essere punito per una azione od omissione preveduta dalla legge
come reato, se l’ha commesso con coscienza e volontà. Nessuno può essere punito per un fatto
preveduto dalla legge come defitto, se no l’ha commesso con dolo, salvo i casi di delitto
preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge."
Quindi una volta che ho stabilito oggettivamente un rapporto di causalità tra una condotta ed
un effetto devo analizzare più precisamente il lato soggettivo di chi compie il reato. La base delle
tre forme di colpevolezza (dolo, colpa, preterintenzione) è data dalla coscienza e volontà del fatto.
Es: sono in un albergo con la moquette per terra, sto fumando una sigaretta, mi addormento,
casca il mozzicone sulla moquette, scoppia un incendio e muoiono quelli della stanza accanto. Non
si parla di coscienza e volontà reale ma di coscienza e volontà potenziale (il soggetto non voleva
l’incendio, ma avrebbe dovuto prevedere e non accendere la sigaretta) e si fa un rimprovero perché
ha agito con negligenza.
Es: cacciatore che nel giorno di apertura della caccia, vede muovere dietro ad un cespuglio,
spara ed impallina un compagno. Anche in questo caso avrebbe dovuto accertarsi che dietro al
cespuglio ci fosse una lepre; quindi è una coscienza e volontà potenziale che porta alla
colpevolezza, che poi questo è il substrato della colpa.
Ci sono delle giuste cause che escludono la colpevolezza:
– Art. 45 c.p. – Caso fortuito o forza maggiore: "Non è punibile che ha commesso il fatto per
caso fortuito o per forza maggiore". Es. colpo di vento.
– Art. 46 c.p. – Costringimento fisico: "Non è punibile che ha commesso il fatto per esservi stato
da altri costretto, mediante violenza fisica alla quale non poteva resistere o comunque
sottrarsi. In tal caso, del fatto commesso dalla persona risponde l’autore della violenza".
10
Art. 50 c.p. – Consenso dell’avente diritto: "Non è punibile chi lede o pone in pericolo un
diritto, col consenso della persona che può validamente disporne".
– Art. 52 c.p. – Difesa legittima: "Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato
costretto dalla necessità di difendere un diritto proprio o altrui contro il pericolo attuale di
un’offesa ingiusta, sempre che fa difesa sia proporzionale all’offesa".
– Art. 54 c.p. – Stato di necessità: "Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato
costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla
persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il
fatto sia proporzionato al pericolo".
Elemento psicologico del reato – Art. 43 c.p.: "Il delitto:
– è doloso, o secondo l’intenzione, quando l’evento dannoso o pericoloso, che è il risultato
dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente
preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione;
– è preterintenzionale, o oltre l’intenzione, quando dall’azione od omissione deriva un evento
dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall’agente;
– è colposo, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente
e si verifica a causa di una negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di
leggi, regolamenti o ordini disciplinari".
Secondo l’articolo 42 e 43 quindi tutti i delitti sono dolosi (non si dice mai "omicidio
doloso") a parte in rari casi previsti dalla legge (in cui si specifica "omicidio preterintenzionale" e
"omicidio colposo"). Es: la violazione del segreto professionale è prevista solo nella forma dolosa;
quindi se io, intenzionalmente, danneggio qualcuno rivelando i suoi segreti, sono punito, ma se
perdo una cartella dove ci sono tutti i dati, non sono punito. Quindi nel silenzio della legge tutti i
delitti sono dolosi.
Il dolo può essere:
– DIRETTO: io voglio uccidere quel signore, prendo una pistola e l’ammazzo.
– INDIRETTO o EVENTUALE: accetto il rischio di ammazzare delle persone. Es.: io metto una
bomba in una piazza a mezzogiorno a scopo dimostrativo.
La colpa (tutti i reati di cui sono accusati i medici sono in genere omicidi o lesioni colpose)
può essere per:
– IMPRUDENZA,
– IMPERIZIA,
– NEGLIGENZA,
– INOSSERVANZA di leggi, regolamenti ordini o discipline.
Ci può essere colpa aggravata se il soggetto è cosciente del rischio che corre e lo corre
ugualmente. Es.: Scattone e Ferraro alla Sapienza di Roma all’inizio ebbero la sentenza di colpa
aggravata; la seconda sentenza fu dolo eventuale (può essere difficile distinguere fra colpa
aggravata e dolo eventuale ed è importante perché sono 10 anni di differenza) perché la pistola era
puntata effettivamente verso il basso e quindi si accettava il rischio di prendere qualcuno.
Es.: vado con una Ferrari a 220 all’ora, faccio un frontale con una Cinquecento ed uccido il
conducente. Vengo condannato per dolo eventuale (volevo schiantarmi e non mi importava degli
altri) o per colpa aggravata (non volevo certo rovinare una bella macchina ma ho fatto affidamento
sulle mie qualità di ottimo guidatore impudentemente)? Questa sarà colpa aggravata. Es: due piloti
fecero sesso su un jet e si affidarono al pilota automatico.
La preterintenzione è un misto di dolo e colpa in quanto nell’atto di commettere una lesione
o una percossa avviene come evento non voluto la morte del soggetto. Esistono soltanto due di
delitti preterintenzionali: l’omicidio e l’aborto. Es.: preso dall’ira tiro uno schiaffo forte ad una
ragazzina, ma lei batte contro uno spigolo e muore.
–
11
DELLA IMPUTABILITÀ
Capacità di intendere e di volere – Art. 85 c.p.: "Nessuno può essere punito per un fatto
preveduto dalla legge come reato, se, nel momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. È
imputabile chi ha la capacità di intendere e di volere".
L’imputabilità è l’assoggettabilità alla pena ovvero l’idoneità ad essere imputato di un certo
reato e dipende dalla capacità di intendere e di volere che riguarda lo status di una persona (età) e le
sue capacità mentali:
• capacità di intendere: rendersi conto dei valore sociale dell’atto che si sta compiendo.
• capacità di volere: capacità di autodeterminarsi in base a scelte consapevoli.
Es.: un drogato in crisi di astinenza che fa uno scippo ha capacità di intendere ma non di
volere (bisogno della dose) e quindi non è totalmente in possesso delle sue facoltà.
Inoltre il codice penale riferisce l’imputabilità alle sole persone fisiche dunque non possono
essere considerati soggetti attivi di un reato ne gli animali ne le persone giuridiche (enti, fondazioni
ecc.).
Gli aspetti che incidono sulla imputabilità di un soggetto sono:
Le cause che incidono sulla capacità di intendere e di volere sono:
A. ETÀ: esistono due teorie:
1)
Teoria biofisiologica, nella quale viene valutato caso per caso se il soggetto ha
raggiunto la maturità;
2)
Teoria giuridica, nella quale vengono stabilite delle età prefissate.
L’ordinamento italiano è un po’ una via di mezza infatti:
– Minore degli anni 14 – Art. 97 c.p. : "Non è imputabile chi, nel momento in cui ha
commesso il fatto non aveva compiuto i 14 anni (IMPUTABILITÀ ESCLUSA). Non esiste
il carcere e sono previste solo misure di sicurezza.
– Minore degli anni 18 – Art 98 c.p.: "È imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il
fatto aveva compiuto i 14 anni ma non ancora i 18, se aveva capacità di intendere e di
volere, ma la pena è diminuita" (ACCERTAMENTO DI IMPUTABILITÀ). Viene fatta
una perizia psicologica (unico caso) dal tribunale dei minori (formato da giudice, da
assistente sociale, da medici ecc..) che studia la sua maturità attraverso "speciali ricerche"
volte ad accertare precedenti familiari e personali sotto l’aspetto fisico, psichico morale e
ambientale. Se il soggetto è ritenuto capace di intendere e di volere (in grado di valutare il
valore etico sociale delle sue azioni) risponde del fatto; la pena non prevede comunque il
carcere ma l’affidamento o a servizi sociali o a riformatori giudiziari per 2-3 anni.
– Maggiore o uguale degli anni 18: prescrizione relativa di imputabilità (IMPUTABILITÀ’
PRESUNTA). Detta presunta perché si suppone che il soggetto abbia raggiunto il pieno
possesso delle capacità mentali, in questo caso quindi va provata caso per caso.
B. SORDOMUTISMO.
– Sordomutismo – Art. 96 c.p.: "Non è imputabile il sordomuto che, nel momento in cui ha
commesso il fatto, non aveva, per causa della sua infermità, la capacità di intendere e di
volere". Il sordomutismo infatti, al contrario della cecità che conferisce una certa dolcezza
d’animo, può determinare diffidenza e aggressività nei confronti degli altri che non
vengono compresi.
C. INFERMITÀ MENTALE.
È una alterazione della mente che dipende da infermità. Esistono due sistemi:
1)
Sistema biologico, impunibilità solo se è riconosciuta una malattia.
2)
Sistema biopsicologico (Italia).
Si valuta se, come e quando la malattia abbia influito sulla capacità di intendere e di volere.
12
Per capire questo si deve capire la differenza tra malattia e infermità mentale. Malattia mentale è
un insieme di condizioni morbose che disorganizzano la personalità che risulta globalmente
compromessa. Può essere divisa in: psicosi organiche (demenza senile, demenza da arteriosclerosi,
psicosi traumatiche, delirio acuto, psicosi puerperali, psicosi associate a malattie infettive
(soprattutto l’AlDS), psicosi epilettiche e psicosi da tossicomania) che sono patologie ad
eziopatogenesi ben definita e con un riscontro anatomofunzionale ma non ci interesano molto
perché non determinano grande pericolosità; oppure ci sono psicosi endogene (schizofrenia che
diventa pericolosa in caso di delirio di persecuzione, paranoia in cui il soggetto è più pericoloso in
quanto ha un comportamento più attinente alla realtà, psicosi maniaco depressiva che è la più
frequente soprattutto nella sua fase maniacale) che non hanno un agente patogeno preciso ma
possono essere pericolose. Infermità di mente è un concetto più generico che comprende anche le
nevrosi (condizioni di sofferenza personale e autoaggressività, disturbi d’ansia, depressione,
ossessioni, nevrastenie), il codice penale distingue:
– Vizio totale di mente – Art. 88 c.p.: “Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il
fatto, era, per infermità, un tale stato di mente da escludere la capacità di intendere o di
volere”. In questo caso è previsto l’ospedale psichiatrico.
– Vizio parziale dì mente – Art 80 c.p.: "Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per
infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità di
intendere o di volere, risponde del reato commesso; ma la pena è diminuita". In questo caso è
previsto il carcere più un’assistenza psichiatrica.
D. UBRIACHEZZA e USO DI SOSTANZE STUPEFACENTI.
Esistono vari gradi di ubriachezza (in analogia con le sostanze stupefacenti):
– Ubriachezza derivata da caso fortuito o da forza maggiore – Art. 91 c.p.: "Non è imputabile
chi, nei momento in cui ha commesso il fatto, non aveva la capacità di intendere e di volere, a
cagione di piena ubriachezza derivata da caso fortuito o forza maggiore". Es. una persona ci fa
bere qualcosa che noi pensiamo sia analcolico.
– Ubriachezza volontaria o colposa ovvero preordinata – Art. 92 c.p.: "L’ubriachezza non
derivata da caso fortuito o da forza maggiore non esclude né diminuisce l’imputabilità. Se
l’ubriachezza era preordinata al fine di commettere il reato, o di prepararsi una scusa, la pena
sarà maggiore". Qui ci sono due aspetti diversi: se bevo, guido e poi uccido qualcuno in un
incidente rispondo nello stesso modo; se bevo per crearmi un alibi la mia pena sarà invece
aggravata.
– Fatto commesso sotto l’azione di sostanze stupefacenti – Art. 93 c.p.: “Le disposizioni dei due
artìcoli precedenti (91 e 92) si applicano anche quando il fatto è stato commesso sotto l’azione
di sostanze stupefacenti”.
– Ubriachezza abituate – Art. 94 c.p.: "Quando il reato è commesso in stato di ubriachezza, e
questa è abituale, la pena è aumentata. Agli effetti della legge penale, è considerato ubriaco
abituale chi è dedito all’uso di bevande alcooliche e in stato frequente di ubriachezza”.
– Cronica intossicazione da alcool o da sostanze stupefacenti – Art. 95 c.p.: "Per i fatti
commessi in stato di cronica intossicazione prodotta da alcool ovvero da sostanze stupefacenti,
si applicano le disposizioni contenute negli articoli 88 e 89". Si fa cioè ricorso ad una perizia
psichiatrica per stabilire l’imputabilità del soggetto
DELLA PERICOLOSITÀ SOCIALE
Pericolosità sociale – Art. 203 c.p.: "Agli effetti della legge penale, è socialmente
pericolosa la persona, anche se non imputabile o non punibile, la quale abbia commesso taluno dei
fatti all’articolo 202, quando è probabile che commetta nuovi fatti preveduti dalla legge come
reati".
È la probabilità che una volta commesso un delitto il soggetto ne compia un altro.
Il concetto di pericolosità sociale comprende che il reo possa essere assoggettato a misure di
13
sicurezza che variano secondo tipo e durata, hanno un fine difensivo e preventivo del crimine, di
trattamento, cura e rieducazione. Sono:
1. ospedale psichiatrico giudiziario;
2. ricovero in casa di cura;
3. assegnazione ad una casa lavoro o ad una azienda agricola (quest’ultima per i delinquenti
abituali).
La pericolosità deve sempre essere accertata dal magistrato e mai presunta (è stato abrogato
l’Art. 204 che la prevedeva). È il magistrato stesso che valuta in base a:
• Motivi a delinquere e carattere del reo.
• Precedenti penali e giudiziari.
• Condotta susseguente al reato.
• Condizioni di vita individuali, sociali e familiari del reo.
PERIZIA PSICHIATRICA
È un istituto processuale a finalità delimitata e specifica che è quella di accertare lo stato
mentale di un soggetto in relazione alla sua capacità di intendere e di volere nel momento in cui
commise il fatto. È richiesta dal giudice per valutare:
– capacità di intendere e di volere nel momento in cui è stato commesso il fatto (imputabilità);
– persistenza e pericolosità del vizio mentale allo stato attuale (pericolosità sociale) In seguito
alla perizia si hanno 4 possibilità e il soggetto può essere:
1) imputabile + pericoloso → pena + misura di sicurezza;
2) imputabile + non pericoloso → solo pena;
3) non imputabile + pericoloso → solo misure di sicurezza;
4) non imputabile + non pericoloso → prosciolto.
14
DELITTI CONTRO LA VITA E L’INCOLUMITÀ INDIVIDUALE
OMICIDIO
Art. 575 c.p. – Omicidio: "Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione
non inferiore ad anni ventuno".
OMICIDIO VOLONTARIO O DOLOSO
La morte consegue ad un’azione od omissione volute dall’agente, tese cioè con coscienza e
volontà a sopprimere il soggetto passivo. In assenza di confessione esplicita, le prove dell’animus
necandi sono:
– Natura dei mezzi impiegati.
– Moventi e finalità del delitto.
– Natura e gravità delle lesioni responsabili – Rapporto psicologico aggressore –
della morte.
vittima.
– Circostanze ambientali.
– Analisi degli eventuali preparativi.
– Possibilità di difesa e reazione della vittima.
Omicidio doloso circostanziato
Si ha quando ricorrono particolari circostanze aggravanti quali:
– Sevizie o crudeltà.
– Violenza sessuale o atti di libidine violenti.
– Mezzo venefico o insidioso.
– Premeditazione.
OMICIDIO PRETERINTENZIONALE E COLPOSO
Art. 584 – Omicidio preterintenzionaie: "Chiunque, con atti diretti a commettere uno dei
delitti preveduti dagli articoli 581 e 582, cagiona la morte di un uomo, è punito con la reclusione
da dieci a diciotto anni".
Art. 589 – Omicidio colposo: "Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è
punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni.
Se il fatto è commesso con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione
stradate o di quelle per la prevenzione degli infortuni sul lavoro la pena è della reclusione da uno a
cinque anni. Nel caso di morte di più persone, ovvero di morte di una o più persone e di lesioni di
una o più persone, si applica la pena che dovrebbe infliggersi per la più grave delle violazioni
commesse aumentata fino al triplo, ma la pena non può superare gli anni dodici".
OMICIDIO DEL CONSENZIENTE
Art. 579 c.p. – Omicidio del consenziente: "Chiunque cagiona la morte di un uomo, col
consenso di costui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni... (omissis).
Si applicano le disposizioni relative all’omicidio se il fatto è commesso:
– contro una persona minore degli anni diciotto;
– contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizione di deficienza psichica, per
un’altra infermità o per l’abuso di sostanze alcoliche o stupefacenti;
– contro una persona il cui consenso sia stato estorto con violenza, minaccia o suggestione
ovvero carpito con l’inganno".
OMICIDIO "SECONDO 586"
Art. 586 – Morti o lesioni come conseguenza di altro delitto: "Quando da un fatto
preveduto come delitto doloso deriva, quale conseguenza non voluta dal colpevole, la morte o la
lesione di una persona, si applicano le disposizioni dell’articolo 83, ma le pene stabilite negli
articoli 589 e 590 sono aumentate".
15
SUICIDIO
Condotta attiva od omissiva, pregiudizievole per la vita, che l’individuo compie su sé stesso
con l’intenzione di cagionarsi la morte. Il codice penale non punisce la condotta suicida (tentativo di
suicidio), poiché qualsiasi pena sarebbe inefficace come mezzo di intimidazione, e anzi potrebbe
costituire un incentivo per attuare più risolutamente il proposito. L’evento può essere:
– Diretto (la morte viene ricercata direttamente o per sé stessi).
– Indiretto (conseguenza diretta di un comportamento che persegue nobili ed eroici fini).
– Sìngolo.
– Di massa.
– Allargato (omicidio-suicidio): uno uccide l’altro e poi sé stesso in una coppia.
– Doppio suicidio o suicidio a due.
– Simulato (la morte è omicidiaria o accidentale).
– Dissimulato (tentativo di farlo passare per omicidiario o accidentale).
ISTIGAZIONE AL SUICIDIO
Art. 580 c.p. – Istigazione o aiuto al suicidio: "Chiunque determina altri al suicidio o
rafforza l’altrui proposito di suicidio, ovvero nel agevola in qualsiasi modo l’esecuzione, è punito,
se il suicidio avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni.
Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione da 1 a 5 anni, sempre, che dal
tentativo di suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima... (omissis).
Non di meno, se la persone suddetta è minore di anni quattordici o comunque priva della
capacità di intendere e volere, si applicano le disposizioni relative all’omicidio.
DELITTO DI PERCOSSE
Art. 581 c.p. – Percosse: "Chiunque percuote taluno, se dal fatto non deriva una malattia
nel corpo o nella mente, è punito, a querela della persona offesa, con la reclusione fino a sei mesi o
con la multa fino a lire 600.000.
Tale disposizione non si applica quando la legge considera la violenza come elemento
costitutivo o come circostanza aggravante di un altro reato".
Per definizione, il delitto di percosse è doloso, prevede condotta attiva e non determina
malattia. Non c’è obbligo di referto.
DELITTO DI LESIONE PERSONALE
Art. 582 c.p. – Lesione personale. "Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale,
dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre
anni.
Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle
circostanze aggravanti previste negli art. 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e
nell’ultima parte dell’articolo 577, il delitto è punibile a querela delia persona offesa".
È sufficiente, affinchè il delitto sussista, che la condotta stessa, anche se non violenta, si
trovi in relazione causale con il verificarsi con una condizione di malattia. Si differenzia dalla
percossa, perché posso usare anche armi bianche, da fuoco e poi I’ effetto non è momentaneo, ma sì
realizza una malattia, nel corpo o nella mente. Inoltre qui è prevista anche la forma colposa
(perseguibile a querela) dove non siamo tenuti al referto.
Malattia (definizione del prof. Leoncini; Firenze, 1930): "stato anormale dell’organismo in
via di evoluzione con o senza alterazioni anatomiche appariscenti, ma accompagnato da disturbi
funzionali focali o generali dipendenti sia dall’azione dell’agente lesivo, sia dalla reazione di difesa
e di riparazione dell’organismo".
16
Malattia (definizione di Gerin): "modificazione peggiorativa dello stato anteriore, avente
carattere dinamico, estrinsecantesi in un disordine funzionale apprezzabile di una parte o dì tutto
l’organismo, che si ripercuote sulla vita organica e soprattutto di relazione e che necessita di un
intervento terapeutico, per quanto modesto".
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERSONALI
Per l’elemento psicologico del delitto.
– Lesione personale dolosa (art. 582 c.p.)
– Lesione personale colposa (art. 590 c.p.)
Per la durata della malattia (NB: si inizia a contare dal giorno successivo all’evento).
lesione personale
durata e caratteristiche
< 20 giorni
lievissima
20-40 giorni
lieve
> 40 giorni (anche di incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni)
grave
Malattia certamente o probabilmente insanabile
gravissima
Per presenza di circostanze aggravanti
Una lesione personale, in presenza di circostante aggravanti, diventa grave o gravissima.
Art. 583 – Circostanze aggravanti: "La lesione personale è grave, e si applica la
reclusione da tre a sette anni:
1) se dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una
malattia o un’incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai
quaranta giorni;
2) se il fatto produce l’indebolimento permanente di un senso o di un organo.
La lesione personale è gravissima, e si applica la reclusione da sei a dodici anni, se dal
fatto deriva:
1) una malattia certamente o probabilmente insanabile;
2) la perdita di un senso;
3) la perdita di un arto, o una mutilazione che renda l’arto inservibile, ovvero la perdita dell’uso
di un organo o della capacità di procreare, ovvero una permanente e grave difficoltà della
favella;
4) la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso."
Queste sono le aggravanti ideologiche del delitto di lesioni personali:
– incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai 40 giorni è la
convalescenza o fase di recupero della funzione che varia tra soggetto e soggetto per un
analogo quadro lesivo (es. differenza di una frattura in un impiegato e un muratore). Le
ordinarie occupazioni sono sia quelle lavorative, sia quelle ludiche (di diletto purché lecite) e
va dimostrato che è una attività continuativa a cui il soggetto si dedicava (es. trauma dentale in
una persona che suona uno strumento a fiato in una banda). Ricordate vi che deve essere una
incapacità totale, non parziale;
– pericolo per la vita della persona offesa: quadro sintomatologico subito dopo l’evento (es shock
ipovolemico) che fa ipotizzare che il soggetto sarebbe morto se non fosse intervenuto il pronto
intervento;
– indebolimento permanente di un senso o un organo: cioè è ipotizzato che la lesione determini
qualcosa che duri per un tempo indeterminato e probabilmente per tutta la vita. L’organo in
medicina legale è una parte del corpo o un complesso di parti destinate ad una funzione molto
importante la cui menomazione abbia ripercussioni rilevanti sia ned’ ambito di vita vegetativa
sia nella vita di relazione (diverso dal concetto medico per cui anche un follicolo pilifero è un
organo).
17
–
–
–
–
–
–
malattia certamente o probabilmente insanabile: è il concetto di malattia cronica (esempio
classico oggi è l’AIDS: se a seguito di un’aggressione si ferisce e si trasmette l’HIV si hanno
lesioni personali con malattia breve, ma la conseguenza è certamente insanabile, per cui sono
lesioni personali gravissime;
perdita di un senso: es. la vista;
perdita dell’uso di un organo o di un arto: può essere la perdita sia anatomica (mutilazione di
un arto) sia della funzione e basta (emiplegia);
perdita della capacità di procreare: significa impotentia coeundi, impotentia generandi e, nella
donna, impotentia partioriendi (non esiste in una donna di 70 anni ma esiste nel minore);
permanente o grave difficoltà della favella: si intende un’afasia o una disartria. Deve essere
grave e non un abbassamento del tono della voce o un difetto di pronuncia;
deformazione o sfregio permanente del viso: il viso è definito giuridicamente "la parte della
regione cranica che va dall’ inserzione anteriore del capillizio, i padiglioni auricolari e la
regione anterìore del collo" (un tempo era solo il margine inferiore della mandibola). Lo
sfregio è una "alterazione permanente e definitiva dei tratti fisionomici tale da dare disarmonia
del viso con effetto sgradevole ma non ripugnante". La deformazione è una "alterazione dell’
armonia dei lineamenti di tale entità da sfigurare il volto e dare senso di ripugnanza".
LESIONE PERSONALE COLPOSA
Art. 590 – Lesioni personali colpose: "Chiunque cagiona ad altri, per colpa, una lesione
personale è punito con la reclusione fino a tre mesi o con fa multa fino a Euro...,
Se la lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi o della multa da Euro...
a...; se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da Euro... a....
Se i fatti di cui al precedente capoverso sono commessi con violazione delle norme sulla
disciplina della circolazione stradale o di quelle per la prevenzione degli infortuni sui lavoro, la
pena per le lesioni gravi è della reclusione da due a sei mesi o della multa da Euro...a ...; e la pena
per lesioni gravissime è della reclusione da sei mesi a due anni o delta multa da Euro...a ...
Nel caso di lesioni di più persone si applica la pena che dovrebbe infliggersi per la più
grave delle violazioni commesse, aumentata fino al triplo; ma la pena della reclusione non può
superare gli anni cinque.
Il delitto è punibile a querela della persona offesa, salvo nei casi previsti nel primo e
secondo capoverso, limitatamente ai fatti commessi con violazione delle norme per la prevenzione
degli infortuni sul lavoro o relative all’igiene del lavoro o che abbiano determinato una malattia
professionale.
DELITTO DI VIOLENZA SESSUALE
Il comportamento sessuale è oggi considerato un aspetto della libertà individuale (art. 13
della Costituzione) e non è soggetto a particolari limitazioni giuridiche, purché:
– I soggetti che compiono gli atti sessuali siano capaci di liberamente autodeterminarsi.
– Tale comportamento non arrechi offesa alla collettività.
– Non si cagioni danno alla persona del partner e ne si rispetti il consenso.
La L. 66/96 ("Norme contro la violenza sessuale") ha spostato le fattispecie delittuose dai
delitti contro la moralità pubblica ai delitti contro la libertà personale, con conseguente
aggravamento delle pene.
Art. 609 bis c.p. – Violenza sessuale: "Chiunque con violenza o minaccia o mediante abuso
di autorità, costringe taluno a compiere o subire atti sessuali è punito con la reclusione da cinque a
dieci anni. Alla stessa pena soggiace chi induce taluno a compiere o subire atti sessuali:
1) abusando delle condizioni di inferiorità fìsica o psichica della persona offesa al momento del fatto;
2) traendo in inganno la persona offesa per essersi il colpevole sostituito ad altra persona. Nei
18
–
–
–
–
–
casi di minore gravità la pena è diminuita in misura non eccedente i due terzi.
Quindi sono in causa:
Soggetto attivo.
Vittima.
Atto sessuale violento (ogni comportamento che miri alla soddisfazione dell’appetito sessuale
del soggetto attivo, violando la libertà personale della vittima) NB; con le nuove norme in
questo termine rientrano e sono equiparati.
Congiunzione carnale (introduzione parziale o totale dell’organo genitale maschile nel corpo
dell’altro).
Atto di libidine violento (manomissione del corpo altrui suscettibile di eccitare l’istinto
sessuale)
SEGNI FISICI E PSICHICI DELLA VIOLENZA SUBITA
– Rape trauma syndrome (destrutturazione della personalità e profondo sovvertimento della
capacità di relazionare con gli altri).
– Segni lesivi (escoriazioni, abrasioni, graffiature, unghiature, ecchimosi) in particolare nelle
regioni genitali e nelle zone erogene (mammelle, capezzoli, bocca, orecchie, glutei, superficie
interna delle cosce).
– Lesioni da difesa, frustoli di cute dell’aggressore nelle zone sub ungueali.
– Lacerazione del disco imenale.
– Esame delle tracce biologiche (sperma, saliva, sangue).
NB: molti segni possono mancare in caso di incoscienza o prostrazione psicofìsica della
vìttima.
NB2: non è richiesta alcuna prova dell’esistenza di segni fisici in caso di:
– Violenza sessuale presunta.
– Violenza sessuale abusiva.
VIOLENZA SESSUALE PRESUNTA
Art. 609 quater c.p. – Atti sessuali con minorenne:" Soggiace alla pena stabilita
dall’articolo 609 bis chiunque, al di fuori delle ipotesi previste in detto articolo, compie atti
sessuali con persona che. al momento del fatto:
1) non ha compiuto gli anni quattordici;
2) non ha compiuto gii anni sedici, quando il colpevole sia l’ascendente, il genitore anche
adottivo, il tutore, ovvero altra persona cui, per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di
vigilanza o di custodia, il minore è affidato o che abbia, con quest’ultimo, una relazione di
convivenza... (omissis)
In questi casi si presuppone che non esista consenso valido da parte della vittima.
Il colpevole non può invocare a propria scusa l’ignoranza dell’età della persona offesa:
Art. 609 sexies c.p. – Ignoranza dell’età della persona offesa: "Quando i delitti previsti
negli articolo 609 bis, 609 ter, 609 quater e 609 octies sono commessi in danno di persona minore
di anni quattordici, nonché nel caso del delitto di cui all’articolo 609 quinquies, il colpevole non
può invocare, a propria scusa, l’ignoranza dell’età della persona offesa.
VIOLENZA SESSUALE ABUSIVA
Il soggetto compie l’atto sessuale abusando della propria autorità oppure delle condizioni di
inferiorità fisica o psichica della vittima, condizioni che ovviamente devono provarsi esistenti al
momento in cui il fatto è stato commesso.
Nel caso di malati di mente e agli handicappati psichici (cui prima era vietato avere rapporti
sessuali), si valuterà caso per caso l’esistenza della condotta abusante.
19
CIRCOSTANZE AGGRAVANTI
Art. 609 ter c.p. – Circostanze aggravanti: "La pena è della reclusione da sei a dodici anni
se i fatti di cui all’articolo 609 bis sono commessi:
1) nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni quattordici;
2) con l’uso di armi o di sostanze alcoliche narcotiche o stupefacenti o di altri strumenti o
sostanze gravemente lesivi della salute della persona offesa;
3) da persona travisata o che simuli la qualità di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico
servizio;
4) su persona comunque sottoposta a limitazioni della libertà personale;
5) nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni sedici della quale il colpevole sia
l’ascendente, il genitore anche adottivo, il tutore.
La pena è della reclusione da sette a quattordici anni se il fatto è commesso nei confronti di
persona che non ha compiuto gli anni dieci."
ATTI SESSUALI TRA MINORENNI
Art. 609 quater c.p. – Atti sessuali con minorenne:"... (Omissis) Non è punibile il
minorenne che, al di fuori delle ipotesi previste nell’articolo 609 bis compie atti sessuali con un
minorenne che abbia compiuto gli anni tredici, se la differenza di età tra i soggetti non è superiore
a tre anni.
Nei casi di minore gravità la pena è diminuita fino a due terzi.
Si applica la pena di cui all’articolo 609 ter, secondo comma, se la persona offesa non ha
compiuto gli anni dieci."
NB: questo articolo è stato visto con la condizione assoluta di non imputabilità al di sotto di
14 anni (perché dovrebbe essere in grado di autodeterminarsi sessualmente a 13?).
DELITTO DI CORRUZIONE DI MINORENNE
Art. 609 quinquìes c.p. – Corruzione di minorenne: "Chiunque compie atti sessuali in
presenza di persona minore di anni quattordici, al fine di farla assistere, é punito con la reclusione
da sei mesi a tre anni".
VIOLENZA SESSUALE DI GRUPPO
Art. 609 octies c.p. – Violenza sessuale di gruppo: "La violenza sessuale di gruppo
consiste nella partecipazione, da parte di più persone riunite, ad atti di violenza sessuale di cui
all’articolo 609 bis.
Chiunque commette atti di violenza sessuale di gruppo è punito con la reclusione da sei a
dodici anni.
La pena è aumentata se concorre taluna delle circostanze aggravanti previste dall’articolo
609 ter.
La pena è diminuita per il partecipante la cui opera abbia avuto minima importanza nella
preparazione o nella esecuzione del reato. La pena è altresì diminuita per chi sia stato determinato
a commettere il reato quando concorrono le condizioni stabilite dai numeri 3) e 4) del primo
comma e dal terzo comma dell’articolo 112.
Il delitto è perseguibile d’ufficio.
QUERELA DI PARTE
Art. 609 septies c.p. – Querela di parte: "I delitti previsti dagli articoli 609 bis, 609 ter e
609 quater sono punibili a querela della persona offesa.
Salvo quanto previsto dall’articolo 597, terzo comma, il termine per la proposizione della
querela è di sei mesi. La querela proposta e irrevocabile.
20
1)
2)
3)
4)
5)
Si procede tuttavia d’ufficio:
se il fatto di cui all’articolo 609 bis è commesso nei confronti di persona che al momento del
fatto non ha compiuto gli anni quattordici;
se il fatto è commesso dal genitore, anche adottivo, o dal di lui convivente, dal tutore, ovvero da
altra persona cui il minore è affidato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di
vigilanza o di custodia;
se il fatto è commesso da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio
nell’esercizio delle proprie funzioni;
se il fatto é connesso con un altro delitto per il quale si deve procedere d’ufficio;
se il fatto è commesso nell’ipotesi di cui all’articolo 609 quater, ultimo comma.
INCESTO
Rapporto sessuale tra persone della stessa famiglia, consanguinee o affini. Commette questo
delitto chi agisce in modo che ne derivi pubblico scandalo (delitto contro la morale familiare).
Disturbi psichici derivanti da incesto:
– disturbi psicosomatici,
– fughe dalla famìglia,
– nevrosi,
– disturbi psico-sessuali (frigidità, omosessualità,
promiscuità),
– depressione,
– sentimenti di colpa.
– tentato suicidio,
OMISSIONE DI SOCCORSO
Art. 593 c.p. – Omissione di soccorso: "Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un
fanciullo minore degli anni dieci, o un’altra persona incapace di provvedere a se stessa, per
malattia di mente e di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso
all’Autorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire seicentomila.
Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero
una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l’assistenza occorrente o di darne
immediato avviso all’Autorità.
Se da siffatta condotta dei colpevole deriva una lesione personale, la pena è aumentata; se
ne deriva la morte, fa pena è raddoppiata."
Il soccorso deve essere sempre adeguato a:
–
Gravità del caso.
–
Preparazione di chi lo esegue.
–
Circostanze in cui avviene.
NB: se non vi è la presenza fisica della persona in pericolo il medico potrà semmai
rispondere, a seconda dei casi, di omissione o rifiuto di atti d’ufficio (art. 328 c.p.) o di
abbandono dì persone minori o incapaci (art. 591 c.p.). In caso di morte o danno, si
configureranno i delitti di omicidio colposo o lesione personale colposa.
INFANTICIDIO IN CONDIZIONI DI ABBANDONO MATERIALE E MORALE
Art. 578 c.p.
DELITTO DI CIRCONVEZIONE DI PERSONE INCAPACI
Art. 643 c.p.
21
ATTO MEDICO
La medicina è regolata come libera professione e diversamente da tutte le altre libere
professioni, non ha una norma costitutiva che stabilisce quello che il medico può o non può fare
(eccetto che in Francia). Tutte le professioni sanitarie (odontoiatra, fisioterapista, ostetrica,
ortottista, infermiere,...), che sono tutte quelle che hanno bisogno di una laurea, hanno una norma
costitutiva che regola la professione (es. l’odontoiatra si occupa delle malattie dei denti, bocca e
mascelle e può usare farmaci purché non abbiano valenza sistemica).
Per stabilire che cos’è l’atto medico invece la dottrina giuridica è dovuta andare a ricercare
all’interno delle norme di legge quelle che consentivano I’ autorizzazione alla professione ovvero
che mi permettono di compiere un atto (fare un taglio col bisturi) senza che sia considerato lesivo di
una persona. Secondo Norelli l’atto medico è l’atto diagnostico differenzia/e che è l’unica cosa
esclusiva del medico
REQUISITI
Il medico, per poter esercitare la propria professione deve essere dotato della laurea, aver
conseguito il diploma di abilitazione ed essere iscritto all’albo professionale".
Una volta ottenuti questi tre presupposti giuridici il medico può esercitare la professione
senza incorrere nel reato di:
Esercizio abusivo di libera professione – Art. 348 c.p. "Chiunque abusivamente esercita
una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la
reclusione fino a sei mesi o con la multa da Euro ... a ..."
Si deve stare attenti perché con tutte le professioni sanitarie che ci sono, si è creata una rete
molto complicata e può essere facile incorrere in un reato del genere (es. il famoso abusivismo
odontoiatrico: l’odontotecnico che faceva la professione dell’ odontoiatra).
CONSENSO
Oltre ai tre suddetti fattori il medico per poter esercitare la professione deve avere il
consenso del cittadino.
La Costituzione della Repubblica all’articolo 32 II° comma dice che "nessuno può essere
sottoposto a trattamento o ad accertamento sanitario senza il suo consenso salvo che la legge non
disponga altrimenti"‘.
Per consenso si intende che il medico deve concordare con l’assistito tutto quello che ha
intenzione di fare e renderlo partecipe alle scelte ("alleanza terapeutica") spiegando bene tutte le
alternative e le complicanze.
N.B.: la pratica del consenso in Italia non è motto praticata perché si ha ancora l’idea del
medico paternalista del "penso a tutto io" che però lede il principio di uguaglianza. Il fatto che la
pratica clinica sia un reato continuato e ciò non venga perseguito è perché nessuno lo denuncia. Ma
se un giorno qualcuno si sveglia male ci caca la befana...
Affinché il consenso sia valido è necessario che provenga da:
1) persona in grado di consentire ovvero capace di intendere e di volere:
a. Maggiorenne (o minorenne emancipato) – altrimenti chi esercita la patria potestà del
minore.
b. Non infermo di mente – altrimenti tutore del malato di mente.
2) persona informata cioè si deve mettere il soggetto nelle condizioni di partecipare alla scelta
informando su: tipo di intervento, complicanze, conseguenze, alternative, probabilità di
successo, durata, costo, chi lo fa, che tipo di riabilitazione è necessaria, che trattamento è
necessario dopo, e quant’altro è necessario che il paziente sappia per poter decidere in
autonomìa. Da qui "consenso informato" che deve ovviamente essere adatto al tipo di persona.
Problemi si possono porre se:
22
–
il soggetto che dissente ma è in uno stato confusionale evidente → la cosa più prudente è
tentare di ottenere il consenso (anche se, visto il paziente, non sarà mai realmente "informato")
spiegando al meglio; se il soggetto si rifiuta, non eseguire l’ atto a meno che non sia urgente o
modestamente invasivo e telefonare al Procuratore della Repubblica che in veste di giudice
tutelare può dispensare il medico dall’obbligo di acquisire il consenso per il fatto specifico.
– bambino, figlio di testimoni di Geova che necessita di una trasfusione ma i genitori rifiutano il
consenso; se non ci sono alternative alla trasfusione si deve telefonare alla Procura della
Repubblica la quale in veste di giudice tutelare esautora i genitori per lo specifico e il medico
inizia la trasfusione.
Per dimostrare legalmente di aver chiesto il consenso ci possono essere fogli o testimoni ma
spesso ci si preoccupa più di tutelarsi che non di informare davvero.
Tipico esempio italiano è quello di non dire ad uno che ha il cancro tanto poi quello non ti
denuncia perché muore prima di potersi difendere.
Riassumendo, le condizioni per esercitare la professione medico-chirurgica diventano
quattro:
1. laurea
3. iscrizione all’albo
2. diploma di abilitazione
4. consenso dell’ avente diritto.
Se il medico opera senza il consenso dell’ avente diritto commette sul paziente un reato
grave (doloso) perché compie non un atto medico ma un atto lesivo.
Ricordarsi che aver acquisito in modo errato il consenso è come non averlo acquisito per cui
si tratta dì un atto lesivo volontario (vedi violenza privata e lesione personale volontaria) perché il
medico lo sapeva.
Inoltre le compagnie assicurative non coprono eventuali danni legati ad un mancato
consenso.
23
DEONTOLOGIA
Deontologia ("discorso sui doveri") è quella branca della medicina legale che si occupa degli
obblighi (non consigli, raccomandazioni) che i medici hanno nei confronti della società e del
proprio assistito.
Ogni professionista ha il dovere di rispondere degli atti che compie durante la propria
attività professionale.
Un medico che sbaglia nell’esercizio della propria professione ne risponde:
– Ambito penale (nei confronti della norma penale). Se il medico sbaglia e viola una norma
penale commette un reato che viene punito con una pena detentiva. Il reato può essere di
lesione personale o omicidio (pene fino a 21 anni se dolosi).
– Ambito civile (nei confronti della norma civile). Se determino un danno sono tenuto a
ripagarlo tramite una risarcimento pecuniario.
– Ambito disciplinare (nei confronti della norma disciplinare). Il codice deontologico
dell’ordine dei medici può emanare sanzioni di:
• Avvertimento o ammonizione.
• Soppressione.
• Censura.
• Radiazione.
Nel codice penale si trova la pena che viene comminata alla persona che compie una azione
non lecita, quindi bisogna conoscere quale è l’azione lecita, cioè quale è il modello
comportamentale violato. Il comportamento corretto del medico non si trova nel codice penale, ma
nel codice deontologico che però, essendo un codice di categoria e non una norma di legge, deve
soccombere al c.p. in caso di disaccordo. La prima fase comprende il consenso e l’informazione; la
seconda fase è quella in cui devo bene-operare: agire in modo tale da non creare situazioni di
pericolo per altri soggetti, tanto meno devo danneggiarli.
Gli errori del medico possono verificarsi in varie fasi:
• DIAGNOSTICA
• TERAPEUTICA
• RIABILITATIVA
Possono realizzarsi due situazioni:
– DOLO. È raro in ambito professionale e si verifica quando si commette un reato con intenzione
(es. non aver chiesto il consenso informato).
– COLPA. È più frequente e si verifica quando io non opero bene (vale per qualsiasi
professionista) e si creano le condizioni di pericolo perché il danno possa verificarsi. Ci sono
vari aspetti che possono configurare la colpa:
◦ Negligenza: non ci sono norme specifiche ma faccio qualcosa di pericoloso (es. non
controllo i freni della macchina).
◦ Inosservanza: contravvengo a norme precise (es. limite di velocità).
◦ Imprudenza: es. vado a 70 Km/h su un autostrada ghiacciata.
◦ Imperizia: mi assumo un compito che non sono capace di eseguire per inesperienza.
OBBLIGHI DEL MEDICO
Il medico ed il paziente sono legati da un contratto d’opera professionale (non scritto,
tacito) che impegna le due parti a obbligazioni (se una dei due contravviene il contratto è nullo).
L’obbligo fondamentale per il medico è quello di fare il possibile per guarire o migliorare lo
stato di una persona secondo scienza e coscienza. Tradotto in termini giuridici questa formula ha un
valore ben preciso per quanto riguarda il giusto comportamento del medico:
Diligenza (mantenere una sequenza comportamentale che mi indirizzi verso una diagnosi o
una terapia idonea) e Prudenza (non avventurarsi in diagnosi che potrebbero essere sbagliate o in
terapie scientificamente non validate) corrispondono alla coscienza e sono gli attributi del buon
pater familias del diritto romano che è colui che ha a cuore le sorti di quelli che dipendono da lui e
24
che li coordina. Tutti i medici sono tenuti a mantenere il massimo livello di questi due parametri e
l’esperienza del vecchio medico non giustifica un comportamento poco prudente.
Perizia: corrisponde alla scienza ed è un parametro che dipende molto dall’esperienza. Non
viene valutata al massimo per tutti, ma è commisurata alle condizioni di esperienza di ciascun
medico, in relazione al grado di perizia che tutti i medici dovrebbero avere nelle stesse condizioni di
esperienza; quindi lo specialista deve essere più perito di un non specialista. (N.B. questa non è una
licenza ad uccidere perché un neolaureato che fa una duodenocefalopancreasectomia e sbaglia non è
imperito ma viene condannato ugualmente per imprudenza).
Osservanza delle norme: è sorta recentemente perché oggi sono molto considerate anche in
ambito giuridico delle norme specifiche per il medico che sono:
• protocolli emanati per legge pubblicati anche sulla gazzetta ufficiale (obbligatori)
• linee guida pubblicate sulle riviste specialistiche (non obbligatorie ma fortemente consigliate).
(N.B. visto che le linee guida le facciamo noi medici dobbiamo stare attenti a non essere
troppo cautelativi perché poi ne dobbiamo rispondere noi stessi).
RAPPORTO DI CAUSALITÀ
Per una ipotesi di colpa professionale non è sufficiente dire che c’è stato un comportamento
negligente o imprudente ("poster hoc non ergo propter hoc") ma è necessario che si configuri un
danno e un rapporto di causalità tra la condotta e il danno.
DANNO
Tipo di danno alla persona
– morte,
– intervento chirurgico sbagliato,
– aggravamento,
– terapia dannosa.
– mancata guarigione,
A livello del codice penale non esiste il reato di colpa o errore professionale, ma possiamo
essere indagati o per lesione personale o per omicidio colposo, anche se non intenzionale.
NESSO CAUSALE
La ricerca del nesso causale è un operazione deduttiva che il medico fa tutti i giorni (in ogni
diagnosi parti dall’effetto per risalire a ritroso a dimostrare una causa) e che risponde ad una serie di
criteri ben precisi che sono gli stessi utilizzati in tribunale.
1. criterio cronologico: non solo la causa deve essere precedente all’effetto, ma deve esistere un
periodo di tempo intercorrente compatibile (es soggetto con aumento delle transaminasi e
positivo alla epatite B. Se siamo chiamati a rispondere di questa infezione perché gli abbiamo
fatto una trasfusione oppure perché gli abbiamo inciso un femore ieri, non possiamo essere
responsabili perché l’incubazione dell’epatite B va da 4-6 sett. a 6 mesi).
2. criterio topografico: serve compatibilità spaziale (es. soggetto a cui ho dato un pugno in faccia
e dopo 2 o 3 mesi ha una frattura di tibia) e non necessariamente corrispondenza spaziale (es.
soggetto con un ematoma occipitale in chi ha avuto un trauma frontale per il contraccolpo
oppure fratture vertebrali in chi ha picchiato forte i piedi). Per le malattie sistemiche è
difficilmente soddisfatto.
3. criterio dell’adeguatezza lesiva: il fenomeno (tipo e intensità) deve essere adeguato a produrre
quel determinato effetto (es. frattura cranica in un bambino che ha ricevuto a scuola un buffetto
sulla guancia dalla maestra oppure epatite B in chi ha mangiato le cozze in un ristorante).
4. criterio della sindrome a ponte o della continuità fenomenica: devo sempre indagare il
periodo di tempo che e intercorso fra la manifestazione del fenomeno e l’ipotesi causale per
poterle mettere in relazione (es soggetto con un po’ di febbre influenzale, poi comincia la tosse,
poi dispnea fa pensare a broncopolmonite virale; non pensiamo la stessa cosa se compare tosse
improvvisa. Altro esempio in negativo è soggetto con trauma cranico sta bene 2 mesi e poi
25
manifesta sintomi neurologici è la manifestazione tipica dell’ematoma subdurale, caratterizzata
dal periodo libero).
5. criterio di esclusione: non ci sono altre cause possibili che hanno determinato quel danno (es.
morte improvvisa in soggetto con insufficienza cardiaca cronica di lunga data in trattamento).
Questo criterio è molto usato tutte le volte che si parla di patologie essenziali, primitive,
idiomatiche, criptogenetiche, autoimmuni perché sappiamo solo quello che non sono.
6. criterio statistico: sì deve sempre considerare la causa più frequente (es. soggetto con febbre e
artralgie in inverno mi fa subito pensare ad influenza).
Quando la maggior parte di questi criteri è soddisfatta io posso dire che quella causa è legata
a quell’effetto.
CONCORSO DI CAUSE
Art. 41 c.p. – Concorso di cause: "!l concorso di cause preesistenti o simultanee o
sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il
rapporto di causalità fra la azione od omissione e l’evento.
Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole
sufficienti a determinare l’evento. In tal caso, se l’azione od omissione precedentemente commessa
costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita."
Nel determinarsi di un effetto molto spesso non concorre una singola causa ma più
concause:
• CAUSA: è l’antecedente necessario e sufficiente per la produzione dell’effetto.
• CONCAUSA: è l’antecedente necessario ma non sufficiente per la produzione dell’effetto.
L’effetto può essere prodotto da più concause ma basta che una di queste sia una
comportamento antigiuridico per essere accusati di tutto l’effetto: dottrina dell’equivalenza delle
concause.
Quindi se un soggetto subisce un danno per l’azione dì più concause, e una o più di queste è
riferibile al comportamento (che soddisfa il criterio di necessarietà) di una persona, il soggetto
attivo di questo comportamento risponde di tutto l’errore.
Es. Medico di base vede un paziente e lo ricovera in medicina interna per un ulcera; qui
anche loro non capiscono che invece ha un infarto e il paziente muore. Il medico curante ammette di
aver sbagliato diagnosi ma il suo comportamento non ha influito nella catena degli effetti (non
soddisfa il criterio di necessarietà) perché lo avrebbe mandato in ospedale comunque. In questo
caso le concause responsabili sono l’ospedale e la cardiopatia.
Es. Un automobilista investe una persona e gli rompe una gamba, trasportato in ambulanza
l’autista fa un incidente e la persona muore. L’automobilista, insieme a l’autista dell’ambulanza
viene incolpato di omicidio colposo (se non gli avesse rotto la gamba, non sarebbe stato
sull’ambulanza e non sarebbe morto).
Quindi per quanto riguarda le responsabilità professionali si deve ricordare che:
– il nostro comportamento non è screenato dall’errore; se sbagliate sbagliano anche gli altri.
– risponderemo in solido, in concorso con gli altri soggetti responsabili dello stesso disegno
criminoso (questo vale sia dal punto di vista penalistico che civilistico in cui però il
risarcimento viene diviso).
26
IL SEGRETO PROFESSIONALE
È una cosa molto enfatizzata ma è il primo obbligo del medico.
Art. 622 c.p.: "Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della
propria professione od arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a
proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino a una
anno o con la multa da Euro ...a... il delitto è punibile a querela della persona offesa".
Depositari di un segreto
Il segreto non riguarda solo i professionisti ma chiunque vanga e sapere qualcosa che non
avrebbe saputo se non fosse stato nelle stesse condizioni. Quindi ci sono:
1. professioni: notaio, avvocato, commercialista, medico e tutti gli esercenti la professione
sanitaria (fisioterapisti, fisioterapisti non vedenti, infermieri, ortottisti, ostetrici,
audiometristi,...)
2. uffici: prete, bancario,...
3. stati: parrucchiere, portiere d’albergo, idraulico, elettricista, studente di medicina, segretaria
del dottore...
4. arti: non mi vengono esempi.
Il segreto non riguarda solo lo stato di salute. Il medico (come l’idraulico o l’imbianchino)
ha accesso al domicilio e quindi può venire a conoscenza di cosa che vanno al di là dell’ambito
sanitario.
L’unica cosa che mi può autorizzare a rivelare un segreto è il consenso del diretto
interessato. Esempio tipico è il medico che va con il paziente ai fatti vostri. Stare attenti però che se
si tratta di un minore e chi esercita la patria potestà mi induce a rivelare il segreto per specularci e
questo viene ritenuto lesivo per gli interessi del minore io sono ugualmente condannato.
Giusta causa
Ci sono situazioni in cui il segreto deve e può essere rivelato senza conseguenze giuridiche,
ovvero quando c’è la giusta causa. Esistono:
Giuste cause imperative in cui il segreto viene comunque rivelato solo alla procura della
repubblica anch’essa tenuta al segreto.
– Referto.
– Rapporto giudiziario.
– Denuncia sanitaria.
Giuste cause permissive sono gii articoli 50 e seguenti del c.p.
– Legittima difesa.
– Stato di necessità.
– Aver agito sotto la spinta della folla.
Giuste cause sociali sono tutti quei casi in cui il segreto va rivelato per questioni di
interesse pubblico (es. cuochi con AIDS, autista con crisi epilettiche,...) anche se probabilmente
questa è una cazzata perché comunque si commette un reato ed è meglio convincerre il diretto
interessato a non mettere a rischio gli altri.
Di fatto però questa norma è costantemente violata con una sostanziale impunità del medico
e questo perché (come nel caso dei consenso) è un reato perseguibile "a querela" e quindi solo se il
diretto interessato ha voglia di farti causa. Inoltre è necessaria la presenza di un documento che
dimostri il fatto (che spesso avviene per via verbale).
Una situazione del tutto analoga è l’utilizzazione del segreto a proprio profitto: il medico
sa che un pittore sta per morire, fa comprare tutti i suoi quadri e li rivende dopo la morte ad un
prezzo molto più alto.
27
TRATTAMENTI SANITARI
Sono tutti quegli atti che l’esercente una professione sanitaria compie sulla persona, secondo
le regole della scienza e dell’esperienza, allo scopo di giovare alla salute o ad altro fine utile e
lecito.
Il termina trova una sua legittimazione giuridica nella costituzione, e nelle leggi ordinarie
dello stato che regolano il s.s.n. (legge 883 del 1978).
Art. 32 della Costituzione: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può
essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge
non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana"
Quindi la missione del medico è subordinata alla volontà del cittadino.
Eccezione fa la vera emergenza, ovvero lo stato dì necessità (consenso presunto).
TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (TSO)
Sono condizioni previste dalla costituzione in cui per legge il trattamento prescinde dal
consenso:
– Vaccinazioni e loro richiami (tetano, difterite, poliomielite). Prima c’era anche il vaiolo. Se un
genitore rifiuta di sottoporre il proprio figlio a vaccinazione, arrivano i vigili urbani, lo portano
a vaccinare e poi lo riportano a casa. Lo stesso discorso vale per le vaccinazioni in corso di
militare.
– Epidemie di malattie infettive e diffusive, per le quali esiste l’obbligo di notifica, di
vaccinazione profilattica, di ricovero con accertamento dello stato di salute, di cura attuata in
regime di isolamento.
– Malattie veneree in fase di contagio (sifilide, blenorragia, ulcera molle, linfogranuloma
venereo), per cui è previsto l’obbligo di terapia e di ricovero in reparti appositi
– Malattie mentali che vengono gestite con modalità precìse stabilite dagli Art. 33, 34 e 35 della
legge 833/1978 istitutiva del s.s.n. (la legge che ha determinato il tramonto del vecchio
atteggiamento discriminante nei confronti del pz psichiatrico, è stata la 180 del 15/03/1978, che
sopprimeva l’istituzione manicomiale e inseriva l’assistenza del malato nel s.s.n. in modo da
facilitare il reinserimento sociale).
Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimenti del
sindaco in qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico.
La proposta deve sempre seguire un E.O. accurato da parte del medico, il quale è esonerato
dall’eseguire l’E.O. solo se il paziente non consente l’accesso all’abitazione.
L’ordinanza del sindaco deve essere convalidata entro 48hh da un apposito dispositivo del
giudice tutelare.
Il TSO deve durare < o = 7 gg, a meno di casi particolari, dei quali devono comunque essere
informati il sindaco ed il giudice tutelare.
I tempi ed i modi della procedura sono quindi:
1. Proposta motivata del medico.
2. Convalida da parte di un medico della A.S.L.
3. Ordinanza del sindaco.
4. Prelievo e trasporto del malato da parte dei vigili urbani o, in caso di estrema
aggressività, da parte delle forze di pubblica sicurezza.
5. Notifica al giudice tutelare (entro 48hh dal ricovero e dall’inizio del TSO).
28
CARTELLA CLINICA E CERTIFICATO MEDICO
CARTELLA CLINICA
Atto pubblico, a formazione progressiva, che gode di fede privilegiata e consiste nel
complesso ordinato e scritto dei vari dati sanitari (anamnestici, obiettivi, specialistici, strumentali e
documentali) raccolti via via dai medici sul malato nel corso della sua degenza ospedaliera in
regime di ricovero o day-hospital. È la fotografia del ricovero di un paziente o meglio un
documento che raccoglie tutte le informazioni e le vicende che riguardano l’ospedalizzazione di un
paziente. Ci si riferisce sempre al ricovero ospedaliero ma, la cartella clinica, può riferirsi anche a
delle prestazioni di tipo ambulatoriale o in regime di day-hospital.
Valore giuridico (artt. 2599-2600 c.c.)
L’atto pubblico è il documento redatto con le richieste formalità da…pubblico ufficiale
autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo ove l’atto è formato.
L’atto pubblico fa fede quindi costituisce prova fino a querela di falso della provenienza del
documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché dalle dichiarazioni delle parti o degli
altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RESPONSABILITÀ
Compilazione spetta a Primario del reparto.
Archiviazione spetta al Direttore sanitario.
Conservazione. Negli ospedali, dopo che il paziente è stato dimesso, le cartelle cliniche, con
numero progressivo, sono conservate negli archivi centrali sotto il controllo del Direttore
sanitario.
NB: il materiale iconografico dev’essere conservato mìnimo per 10 anni.
Requisiti di regolarità
Veridicità. Importante visto che spesso colui che la firma è un pubblico ufficiale.
Completezza e Precisione
Chiarezza
Tempestività. La cartella clinica documenta una vicenda lunga e ci deve essere, pertanto, un
rapporto cronologico tra il momento in cui si rileva un determinato dato e il momento in cui
viene riportato in cartella clinica.
Correttezza formale
IMPORTANZA
La cartella è fondamentale dal punto di vista:
Clinico.
Medico-legale per le ricostruzioni in eventuali procedimenti su responsabilità professionali.
Assicurativo per le prestazioni di rimborso spese assicurative (modalità del rimborso o la
negazione del rimborso stesso).
Previdenziale per le prestazioni in tema di invalidità civile (prestazioni erogate sulla base della
documentazione medica ed in particolare della cartella clinica).
Statistico-sanitaria.
Scientifica.
CONSERVAZIONE DELLA CARTELLA
Ci possiamo riferire a qualche sparuto riferimento legislativo, ancorché vecchiotto.
Dovrebbe essere conservata all’interno della struttura in cui il paziente è degente.
Dopo la dimissione la conservazione della cartella avviene negli archivi della direzione
29
sanitaria, eventualmente con un procedimento particolare che è quello della microfìlmatura per
motivi di spazio.
Non esistono normative precìse che dicano quanto deve essere conservata. C’è chi dice 10
anni, chi dice illimitatamente e invece, la conservazione del materiale iconografico dovrebbe avere
un termine dì conservazione di 25 anni.
In alcune situazioni si preferisce un’archiviazione di tipo informatico che sarebbe molto
meglio gestibile ma pone problemi quali:
– tutela della riservatezza per cui è necessario un accesso ristretto ai dati
– possibilità di modificare in qualunque momento un dato precedentemente immesso e quindi si
deve, con determinati programmi, rendere i dati immodificabili
– poter risalire al singolo responsabile di un’annotazione, visto che, sarebbe buona regola,
firmare ogni annotazione in cartella clinica e, se questo non avviene, c’è sempre la calligrafìa.
RILASCIO DELLA CARTELLA O DÌ COPIA AUTENTICA
il riferimento legislativo a tale proposito è molto vago che fissa un princìpio di carattere
generale, ma non è di particolare ausilio per quanto riguarda la soluzione del problema.
Art. 5 dei DPR 128/69 stabilisce che il direttore sanitario rilascia copia della cartella clinica
ai soggetti aventi diritto. Ma sì deve stabilire chi sono questi soggetti:
1. Assistito. Eccetto in due casi:
a. Paziente in costanza di degenza. Spesso, nelle patologie oncologiche, ci si rifiuta di far
leggere la cartella al paziente, si dice in senso paternalistico, per non turbare il suo
equilibrio psicologico; questo però è illegittimo e lui deve essere sempre al corrente.
b. Paziente psichiatrico. Qui il discorso è più valido perché lo stress psicologico può essere
notevole soprattutto in quelle situazioni in ambito psichiatrico in cui c’è una negazione
della propria malattia. Inoltre in ambito psichiatrico le verbalizzazioni che vengono
riportate in cartella clinica contengono giudizi sulla personalità del paziente che magari
sono state desunte dai familiari il che può magari aumentare, a dimissione avvenuta, la
conflittualità fra familiari.
2. Rappresentanti legali del paziente. Per quelle persone (minori e interdetti) che non hanno
acquisito la capacità giuridica e i cui rappresentanti legali saranno i genitori o un tutore. Ci
sono però situazioni sempre più frequenti in cui le decisioni de! genitore possono configurarsi
come pregiudizievoli nei confronti della salute del minore e allora viene sospesa la patria
potestà e nominato dal tribunale dei minori un tutore ad hoc per quella determinata situazione.
3. Persone fornite dì valida delega rilasciata dal paziente.
4. Medico curante.
5. Eredi legìttimi del paziente deceduto nel caso debbano far valere interessi di carattere
patrimoniale. Lo possono fare anche senza delega.
6. Soggetti appartenenti al sistema sanitario nazionale (SSN) ed ad enti previdenziali (INPS
e INAIL). Possono accedere non al documento in versione integrale, ma a quelle parti
necessarie per l’erogazione delle prestazioni di loro competenza.
7. Autorità giudiziaria. Può richiedere copia della documentazione in questione, nel caso ad es.
sia in questione una vicenda di responsabilità professionale. I medici possono non consegnarla
e invocare il segreto professionale. A questo punto l’autorità giudiziaria può ordinare il
sequestro della documentazione.
8. Autorità di pubblica sicurezza. Può avere accesso non tanto alla documentazione sanitaria,
quanto ad elementi di carattere notiziario contenuti nella cartella clinica.
30
POSSIBILI REATI
Art. 476 c.p. – Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici
Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto
falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni.
Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la
reclusione è da tre a dieci anni.
NB: si distingue la cartella contraffatta (redatta da persona non competente) dalla cartella
alterata (modificata successivamente alla stesura definitiva).
Art. 479 c.p. – Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici
Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue funzioni,
attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta
come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui
ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità,
soggiace alle pene stabilite nell’articolo 476.
Art. 622 c.p. – Rivelazione di segreto professionale
Art. 326 c.p. – Rivelazione ed utilizzazione di segreti d’ufficio
CERTIFICATO MEDICO
Attestazione scritta di un fatto di natura tecnica, destinato a provare la verità.
È un’affermazione di verità che può essere fatta valere nei confronti di chiunque. Assolve a
finalità di ordine amministrativo nell’interesse stesso della persona alla quale viene rilasciato.
Sono probanti fino a prova contraria e la loro importanza è sancita dal codice penale e dal
codice deontologico (Art. 22).
Si deve distinguere:
1. Certificazione in senso stretto.
2. Acclaramento (mera dichiarazione di scienza).
3. Accertamento (atto che fa fede fino a querela di falso o fino a prova contraria).
–
–
–
–
–
•
•
•
METODO DI COMPILAZIONE
Per redigere un certificato dobbiamo:
Informarsi e annotare i motivi della richiesta.
Visita preliminare.
Annotare i dati clinici salienti, eventualmente la diagnosi e la prognosi.
Data attuale.
Consegna nelle mani del paziente o degli aventi diritto.
CRITERI DI INATTACCABILITÀ
Affinché un certificato sia inattaccabile dal punto di vista giuridico è necessaria:
Completezza (data, luogo, qualifica e nome del certificante, generalità del paziente, elementi
rilevati, firma)
Chiarezza (calligrafia, terminologia, senza cancellature o correzioni che devono eventualmente
essere accompagnate da una controfirma)
Veridicità (corrispondenza tra ciò che è rilevato dal punto di vista obbiettivo e ciò che è
attestato, con certi margini di discrezionalità soggettiva). Attenzione: un certificato in cui la
diagnosi rilevata dal medico si riveli non corrispondere alla diagnosi, chiarita per esempio
dall’autopsia, non è un certificato falso.
31
POSSIBILI REATI
La facilità con cui i medici rilasciano i certificati è spesso esagerata e si dovrebbe stare
attenti perché sono documenti che possono portare a delle conseguenze giuridiche per il medico che
lo ha rilasciato. Inoltre servono per le ricostruzioni medico-legali che di solito sono successive
anche di anni all’evento in questione e quindi si basano sui documenti cartacei.
Le conseguenze previste dal codice penale sono diverse a seconda della qualifica giuridica
del medico: In qualità di pubblico ufficiale o incaricato di servizio pubblico c’è l’Art. 480 c.p. Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in autorizzazioni
amministrative: "Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente, in
certificati o autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, è
punito con la reclusione da tre mesi a due anni".
In qualità di esercente un servizio dì pubblica necessità c’è l’Art. 481 c.p. - Falsità
ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica
necessità:"Chiunque, nell’esercizio di una professione sanitaria o forense o di un altro servizio di
pubblica necessità attesta falsamente in un certificato, fatti dei quali l’atto è destinato a provare la
verità, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa da lire centomila a un milione. Tali
pene si applicano congiuntamente se il fatto è commesso a scopo di lucro".
NB: in questi casi occorre che sia provato il dolo del certificante. La falsità può essere riferita a:
– Obiettività clinica.
– Valutazione personale (certificato falso e compiacente).
– Atti, prestazioni ed epoca di erogazione.
TIPI DI CERTIFICATO
Obbligatori
– Certificato di gravidanza.
– Certificato di assistenza al parto.
– Certificato di tutela delle lavoratrici madri.
– Certificati inviati a INPS e INAIL.
– Certificato di subita vaccinazione obbligatoria.
– Certificato di esenzione dalle vaccinazioni obbligatorie.
– Certificato necroscopico ecc.
Facoltativi
Certificati rilasciati dal medico su richiesta diretta dell’assistito o di un suo rappresentante
legale. Sono destinati ad uso privato e usati a discrezione dell’interessato e per sua esclusiva
necessità. NB: se il certificato costituisce il completamento della visita, per esso non va richiesto
alcun onorario aggiuntivo.
–
–
–
CERTIFICATO PER L’ATTIVITÀ SPORTIVA
Certificato di attività sportiva agonistica (rilasciato esclusivamente dalle ASL).
Certificato di attività sportiva non agonistica.
Certificato di attività ludico-motoria (basta certificato di buona salute).
32
DENUNCE OBBLIGATORIE
Sono dichiarazioni scritte obbligatorie su fatti tecnici con cui il medico comunica all’autorità
competente (specificata di volta in volta nelle varie norme ma spesso il sindaco o la A.S.L.) fatti
direttamente appresi nell’esercizio o a causa della professione, fatti di cui l’autorità è interessata
perché può disporre dì provvedimenti.
Quindi il medico ha il dovere di segnalare determinati eventi che possono avere interesse
amministrativo, sanitario, giudiziario, previdenziale. Il non farlo comporta sanzioni di tipo penale e
disciplinare (Art. 78 del codice deontologico).
Il codice penale stabilisce che il medico si può trovare ad affrontare un fatto sotto forma di
tre personalità che risponderanno ad obblighi diversi dal punto di vista delle denunce, del referto e
delle certificazioni:
– Art. 357 – Pubblico ufficiale: "...coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa,
giudiziaria o amministrativa...". Ad esempio un medico incaricato dall’autorità giudiziaria, in
veste di consulente.
– Art. 358 – Persona incaricata dì pubblico servizio: "...coloro i quali a qualunque titolo
prestano un servizio pubblico...". In pratica chi ha un contratto con il SSN e che eroga
direttamente il servizio pubblico (medico di famìglia, medico ospedaliero, guardia medica,
medico di pronto soccorso,...)
– Art. 359 – Persona esercente un servizio di pubblica necessità: "...1) i privati che esercitano
professioni sanitarie o forensi, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza
una speciale abilitazione dello Stato... 2) i privati... che adempiono un servizio dichiarato di
pubblica necessità..".
Quando lo stato garantisce la salute (Art. 32 Cost.) lo fa anche indirettamente impegnandosi
a garantire che la salute sia tutelata (anche nel privato) da persone con un buon grado culturale
(esame di stato).
DENUNCE RELATIVE AL SETTORE AMMINISTRATIVO
1.
2.
Sono:
Dichiarazione di nascita la fa il padre munito del certificato di assistenza al parto rilasciata dal
medico e dall’ostetrica che hanno presenziato al parto. Questa dichiarazione rilasciata dal
medico e dall’ostetrica deve essere consegnata presso l’ufficio di stato civile che è localizzato,
di solito, all’interno delle strutture ospedaliere. Quindi tale denuncia non compete al medico ma
se non è presente il padre oppure vi è da parte del medico un fondato motivo di credere che il
padre non intenda fare la denuncia (per esempio perché non vuole riconoscere il figlio) allora
l’obbligo ricade sul medico.
Dichiarazione di morte compete ai familiari del defunto, mentre compete al medico la
denuncia delle cause di morte.
DENUNCE RELATIVE AL SETTORE SANITARIO
Come le precedenti hanno prevalentemente valore statistico-epidemiologico e preventivo.
L’omissione comporta una pena pecuniaria perle persone esercenti un servìzio di pubblica necessità
mentre le reclusione da 6 mesi e 1 anno per le persone incaricate di pubblico servizio (omissione di
atti di ufficio).
Sono:
1. Denuncia delle cause di morte. È una scheda ISTAT che deve pervenire al sindaco entro
24 ore dal decesso. La scheda poi finisce all’Istituto Superiore di Statistica. Normalmente la
denuncia delle cause di morte compete al medico curante. Se però il decesso è avvenuto senza
assistenza medica, l’obbligo di denuncia delle cause di morte compete o al medico necroscopo o al
medico anatomopatoiogo che esegue l’indagine autoptica. Quello che dobbiamo fare noi che
33
interveniamo come 118 o guardia medica è solo la dichiarazione di morte.
Ci sono moduli differenti (in tutto 4) in base all’età e al sesso del soggetto deceduto: due
schede per i soggetti > 1 anno rispettivamente per le femmine e per i maschi; due schede,
particolari, per i soggetti < 1 anno anche qui per le femmine e per i maschi (questo perché si ritiene
che i dati di rilievo sanitario ed epidemiologico nel 1° anno di vita siano diversi rispetto a quelli
elaborati oltre il 1° anno). Non ci sono però particolari differenze riguardo agli elementi che devono
essere precisati. Vanno inseriti:
– dati di carattere generale;
– tipo di morte (ci sono 2 riquadri diversi):
1) morte da causa naturale in cui va indicata la causa iniziale, l’eventuale causa intermedia o
complicazione e la causa terminale. Questo consente di seguire l’andamento statistico ed i
dati epidemiologici delle patologie che sono causa di decesso nella popolazione italiana;
2) morte da causa violenta in cui occorre precisare se si tratta di causa accidentale, infortunio
sul lavoro, suicidio od omicidio; la descrizione sommaria della lesione, malattie o
complicazioni, stati morbosi preesistenti, mezzo o modo col quale la lesione è stata
determinata. Tutti parametri che hanno rilievo non ai fini statistici ma di politica criminale.
Questi fogli poi vanno all’ufficio di stato civile e servono per il rilascio del permesso di
seppellimento
2. Denuncia di nato con malformazione congenita. Serve a valutare il fenomeno ed a
vedere se determinati eventi in cui si ha un aumento (rispetto a quello atteso) di nati con
malformazioni congenite, possono dipendere per esempio da fattori ambientali. Recentemente è
stato registrato un picco di nati con malformazione congenita in vari posti, non solo in Italia, e, in
seguito ad accertamenti, si è evidenziata l’assenza di un fattore eziopatogenetico determinante,
mentre si è spiegato il tutto con un aumentato zelo da parte dei medici nel compilare le denunce di
infanti deformati, trascurate invece in passato.
Si devono inserire:
– dati anagrafici: data di nascita, peso, descrizione malformazione, sesso, filiazione legittima od
illegittima (questo ma spiega quanto vecchia sia l’origine di alcune denunce), ricovero in
istituto ecc...
– circostanze anormali verificatesi durante l’attuale gravidanza: intossicazioni esogene, radiazioni
ionizzanti ambientali, malattie endocrine, malattie inerenti alla gravidanza, malattie infettive,
altre malattie, terapie (ormoni, tranquillanti, antibiotici, chemioterapici, vitamine ecc..).
3. Segnalazione di nascita di infanti immaturi. Cioè con un peso inferiore ai 2500 grammi
alla nascita.
4. Notifica delle malattie infettive e diffusive. Non vanno denunciate tutte ma solo quelle
con una importanza contingente (anche l’influenza), che sono pubblicate sui bollettini su cui si
trova l’elenco (di solito una sessantina) elaborato dal Ministero della Sanità che viene aggiornato
periodicamente.
E’ una denuncia nominativa (dati anagrafici del paziente) che serve all’autorità sanitaria per
prendere i provvedimenti mirati (es. individuare, isolare e trattare) necessari ad evitare la diffusione
di una malattia ritenuta particolarmente pericolosa e soprattutto controllabile attraverso l’isolamento
(es. meningite batterica). Sono divise in 5 classi, ognuna delle quali ha una scheda apposita da
compilare:
1) Malattie quarantenarie. Devono essere denunciate telefonicamente al servizio di igiene
pubblica della ASL entro 12 ore anche in caso di solo sospetto. Sono colera, botulismo, tetano,
peste, rabbia, polio, peste,...)
2) Malattie frequenti. Devono essere segnalate entro 2 giorni e la notifica è obbligatoria quando
siano presenti obbiettività, sintomatologia e esame colturale. Sono morbillo, epatite,
meningite...
34
3) Malattie ... TBC, malaria, micobatteriosi...
4) Malattie delle comunità. Devono essere denunciate solo se sono presenti almeno 2 casi. Sono
pediculosi, scabbia, dermatosi,...
5) Malattie infettive diffusive non altrimenti comprensibili
5. Notifica dei casi dì AIDS. Visti i caratteri peculiari ed i risvolti sociali della patologia,
esiste (dal 1986) una denuncia a parte. La notifica dei casi di AIDS non riguarda le positività degli
anticorpi contro HIV, ma solo i casi di AIDS conclamata, I dati anagrafici, per evitare eventuali
discriminazioni, sono sostituiti da un codice numerico (i primi casi di AIDS vennero segnalati in un
contesto epidemiologico molto diverso da quello attuale, cioè in comunità di omosessuali e
successivamente in soggetti tossicodipendenti, per cui una denuncia di tipo nominativo poteva dare
luogo ad eventuali discriminazioni) Un discorso a parte va fatto per quanto riguarda la
sieropositività.
Nel 1990 venne emanata la legge 135/90, che prevedeva che l’accertamento sierologico
dell’infezione possa essere fatto solo con il consenso dei soggetto. Uno screening generalizzato
della popolazione (proposto all’inizio del diffondersi del fenomeno) non fu sostenuto a lungo, sia
per problematiche dì legittimità giuridica ed etica, che epidemiologiche: primo di tutto perché esiste
un periodo finestra che determina un certo numero di falsi negativi e poi perché tale screening può
essere efficace solo se si associa poi all’isolamento del soggetto sieropositivo (ovviamente poco
lecito dal punto di vista giuridico ed etico). In passato, la necessità di conoscere la condizione
sierologica dei pazienti era avvertita soprattutto dai medici, in particolare quelli che mettevano in
atto procedimenti invasivi, ma poi l’effettiva utilità dell’accertamento sierologico è stata messa in
discussione per due motivi:
1. il periodo finestra (falsi negativi).
2. il rischio maggiore riguarda soprattutto gli interventi eseguiti in regime di urgenza e in questo
caso non c’è il tempo per effettuare lo screening.
Nel 1992 fu emanato un progetto di modifica che prevedeva il test coattivo per alcune
categorie di soggetti: detenuti, tossicodipendenti, omosessuali, donne in gravidanza.
Il problema è tutt’ora dibattuto visto che esistono paesi in cui il test viene effettuato con
modalità molto meno garantiste (es. in Svezia si fa addirittura il "contact tracing", cioè si ricercano
tutti i contatti avvenuti fino a risalire alla fonte del contagio; a Cuba ci sono misure di screening
particolari sia perché il sistema giuridico segue misure più drastiche, sia anche perché Cuba ha un
flusso di entrata e di uscita molto controllato, ma con un fattore di rischio preciso, cioè i militari che
tornano dall’Africa).
In Italia dunque la legge non consente lo screening se non con il consenso del paziente. Il
test è possibile, non consensualmente, solo nell’ambito di programmi epidemiologici anonimi. In
questo caso non è possibile risalire alle generalità del soggetto, quindi non ci sono risvolti di tipo
discriminatorio.
L’Art. 5 della L. 135/90: "nessuno può essere sottoposto al test senza il suo consenso, salvo
che sussistano necessità cliniche nel suo interesse". Secondo alcuni questo autorizzerebbe ogni
medico, avendo come scopo la diagnosi precisa, a sottoporre il soggetto al test senza il suo
consenso. Questo però vanifica l’intento della legge. Casi più evidenti sono quando un paziente che
deve essere sottoposto a terapia immunosoppressiva, non vuole effettuare il test; è chiaro che se
fosse HIV positivo la terapia metterebbe a repentaglio la sua vita, quindi in questo caso il medico è
autorizzato a fare il test senza il consenso.
6. Comunicazione delle vaccinazioni obbligatorie. Le vaccinazioni obbligatorie sono:
tetano, difterite, polio, HBV.
In passato se i genitori non facevano vaccinare i minori veniva disposta da parte del giudice
minorile dall’autorità sanitaria la vaccinazione coattiva del minore e i carabinieri portavano il
minore all’ Ufficio di Igiene e lo vaccinavano. Dopo di che si è sviluppato un movimento
ideologico di opposizione alle vaccinazioni e il numero degli oppositori è andato aumentando
35
mentre parallelamente si è persa, da parte dell’autorità giudiziaria, l’abitudine al provvedimento
coattivo. Sono rimaste in vigore solo delle misure di carattere amministrativo che dovevano
costituire una sorta di deterrente al non far vaccinare i figli, cioè si prevedeva che il minore non
vaccinato fosse escluso dalle attività comunitarie quali la scuola, le colonie etc. Dal 1997 in poi il
Ministero della Pubblica Istruzione ha di fatto abrogato anche questo deterrente perché con una
serie di circolari ha sancito l’ammissibilità scolastica anche a questi minori. Se un genitore oggi
decide di non far vaccinare il proprio figlio difficilmente viene effettuato un provvedimento
coattivo. Adesso la quota di popolazione vaccinata è così ampia che la presenza di un piccolo
numero di non vaccinati non rappresenta un rischio effettivo, a meno che non cambi la situazione
sierologica, come può accadere per flussi migratori. Una vaccinazione è obbligatoria quando
risponde sia agli interessi del singolo che della collettività.
7. Denuncia delle malattie veneree in fase di contagio: blenorragia, ulcera venerea, lue,
linfogranulomatosi inguinale.
Questo tipo di denuncia ha soprattutto interesse storico ed è poco attuale perché non è
nominativa e contiene degli aspetti interessanti e "curiosi". Oltre a sesso, età e sintomatologia viene
richiesto anche il rapporto con uomo o donna, conosciuta da tempo o girovaga, i tratti somatici
(statura, corporatura...), la possibile fonte di contegio e il luogo di incontro (sala da ballo, cinema,
alberghi...). Il medico è comunque tenuto a informare il paziente della contagiosità della malattia e
della gratuità delle cure presso i dispensari.
8. Dichiarazione di interruzione volontaria di gravidanza. Questa deve contenere dati
sulla struttura in cui è avvenuta, che a sua volta deve fare denuncia alla ASL competente. E’ una
denuncia non nominativa, con valore puramente statistico. C’è poi un’altra particolare denuncia che
riguarda la comunicazione che il medico deve fare alla ASL nel caso di interruzione di gravidanza
resa necessaria dall’imminente pericolo per la vita della donna.
9. Denuncia delle situazioni di abbandono dei minori di età
10. Denuncia di invalidità non tutelate da nessuno. Non come medici avremo accesso al
domicilio delle persone e oltre che degli aspetti propriamente sanitari ci potremo rendere conto
anche della situazione sociale di quella famiglia, e eventualmente prendere provvedimenti.
11. Denuncia di malattie di interesse sociale.
12. Denuncia di intossicazioni da pesticidi usati in agricoltura.
13 Denuncia dei casi di lesioni invalidanti.
14. Denuncia di detenzione di apparecchi radiologici e di sostanze radioattive
15. Segnalazione di tossicodipendenti.
DENUNCE RELATIVE AL SETTORE GIUDIZIARIO
Non vengono fatte all’autorità sanitaria, ma all’autorità giudiziaria e riguardano eventuali
fatti di interesse criminale. Sono:
1. Referto all’autorità giudiziaria. È un obbligo che grava su una persona esercente un
servizio di pubblica necessità (non solo medici). Il reato è definito dall’Art. 365 c.p. – Omissione dì
referto: "Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria
assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba
procedere d’ufficio, omette o ritarda di riferirne all’autorità indicata nell’articolo 361, è punito
con la multa di Euro... Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona
assistita a procedimento penale".
È quindi l’obbligo di informare l’autorità giudiziaria di ciò che si è constatato durante
l’attività professionale. È una giusta causa imperativa alla rivelazione del segreto professionale.
PROCEDURA: Art. 334 c.p.p.: Chi ha l’obbligo del referto deve farlo pervenire entro 48
ore o, se vi è pericolo nel ritardo, immediatamente, al Pubblico Ministero o a qualsiasi Ufficiale di
Polizia Giudiziaria del luogo in cui ha prestato la propria opera o assistenza ovvero, in loro
mancanza all’Ufficiale di Polizia Giudiziaria più vicino.
36
Il referto indica la persona alla quale è stata recata assistenza e, se possibile, le sue
generalità, il luogo dove si trova attualmente e quanto altro valga a identificarla, nonché il luogo,
il tempo e le altre circostanze dell’intervento; dà inoltre le notizie che servono a stabilire le
circostanze del fatto, i mezzi con i quali è stato commesso e gli effetti che ha causato o può causare.
Se più persone hanno prestato la loro assistenza nella medesima occasione, sono tutte
obbligate al referto, con facoltà di redigere e sottoscrìvere un unico referto.
Il referto deve contenere inoltre:
1) Descrizione esatta delle lesioni
2) Giudizio diagnostico (se possibile)
3) Giudizio prognostico"
Quindi:
– Il referto va fatto entro 48 ore dal fatto eccetto nei casi in cui vi sia la necessità di informare
presto per la gravità clinica dell’assistito (per cui l’autorità giudiziaria ha necessità di
interrogarlo subito), oppure per la gravità del reato (per es. colpo di arma da fuoco).
– Deve essere fatto pervenire agli ufficiali o sottoufficiali dei carabinieri, polizia, guardia di
finanza o guardie carcerarie. Se non si trova nessuno di questi si manda al sindaco.
– Deve essere compilato specificando luogo, obbiettività e possibilmente una descrizione del
fatto. Eventualmente si può dare una prognosi.
– Siamo inoltre esonerati dall’obbligo (ma lo possiamo fare lo stesso) se la nostra denuncia
esporrebbe l’assistito a procedimento penale (es. curo uno che si è ferito durante una rapina).
– Questo esonero però non vale se siamo esercenti un servizio di pubblica necessità. In questo
caso siamo esonerati solo dall’Art. 384 c.p. che ritiene non punibile chi abbia agito costretto
dalla "necessità di salvare se medesimo od un prossimo congiunto da un grave ed inevitabile
nocumento della libertà e dell’onore"
2. Rapporto o denuncia di reato. È un obbligo che grava sul pubblico ufficiale o sulla
persona incaricata di pubblico servizio. Il reato è definito da:
– Art. 361c.p. - Omessa denuncia di reato da parte di pubblico ufficiale.
– Art. 362 c.p. - Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio.
Questa denuncia deve essere sempre fatta per iscritto e senza ritardo.
DELITTI PERSEGUIBILI D’UFFICIO
Nel nostro codice penale esistono due tipi di reato:
1) contravvenzioni: c’è solo un discorso pecuniario, non si ha I’ obbligo di referto.
2) delitti: perseguibili:
• a querela,
• d’ufficio.
Il medico dovrebbe informare solo nel caso in cui ci sia la possibilità che si trovi di fronte ad
un delitto perseguibile d’ufficio e quindi si deve stare attenti ai due estremi: non fare referto per
ogni banalità (tendenza che nasce dalla necessità del medico di cautelarsi), ma nemmeno
dimenticarlo in situazioni importanti. Questo implica non la conoscenza precisa del codice penale
ma quelle che sono le situazioni più rilevanti (vedi delitti contro la vita e l’incolumità individuale):
– Omicidio (volontario, colposo, preterintenzionale, del consenziente, conseguente ad altro
delitto).
– Istigazione o aiuto al suicidio.
– Causa del decesso incerta (sospetto di responsabilità di terzi).
– Lesione personale lievissima con circostanze aggravanti.
– Lesione personale lieve, grave o gravissima.
– Lesione personale colposa (se per inosservanza delle norme anti-infortunio sul lavoro).
37
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Omissione di soccorso.
Abbandono di minori o di incapaci.
Sequestro di persona.
Violenza privata.
Epidemia o intossicazione.
Violenza sessuale abusiva o presunta.
Violenza sessuale di gruppo.
Interruzione della gravidanza (al di fuori dei dettami della 194/78).
Maltrattamenti in famiglia.
Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina.
Vilipendio, distruzione, occultamento e uso illegittimo di cadavere.
–
–
–
–
–
–
DENUNCE RELATIVE AL SETTORE PREVIDENZIALE
Denuncia infortuni sul lavoro industriale.
Denuncia infortuni sul lavoro artigiano.
Denuncia infortuni sul lavoro agricolo.
Denuncia di malattie professionali dell’industria.
Denuncia di malattie professionali dell’agricoltura.
Denuncia di lesioni dei medici esposti a radiazioni ionizzanti.
38
IL TRAPIANTI DI ORGANO
Solitamente quando si paria di trapianto di organi, si pensa all’espianto da cadavere, ma oggi
alcune norme legislative autorizzano anche l’espianto di alcuni organi o parti di essi da vivente.
PRELIEVO DI ORGANI DA VIVENTE
Questa operazione è vietata quando cagiona una diminuzione permanente dell’integrità
fisica e psichica del donatore. Gli articoli in questione sono:
Art. 5 c.c. – Atti di disposizione del proprio corpo che vieta gli atti di disposizione del
proprio corpo che sono lesivi dell’integrità psicofisica anche con il consenso.
Art. 39 Codice dì Deontologia Medica: "il prelievo di organi e tessuti da vivente è
consentito solo per fini diagnostici, terapeutici o di ricerca e se non produttivo di un’alterazione
dell’integrità psicofìsica del donatore fatte salve le previsioni valutative in materia (rene e fegato;
vedi dopo)".
Nell’ambito di queste disposizioni sono consentiti:
1. Donazione di sangue,
2. Prelievo di:
a. Lembi cutanei
c. Midollo osseo
b. Capelli
d. Frammenti di osso e cartilagine
Ci sono però delle deroghe a queste normative e sono:
A. TRAPIANTO DI RENE TRA VIVENTI: L. 458/67 – Prelievo di rene da vivente in cui:
– si prevede una esplicita deroga all’art. 5 del c.c. in modo che il consenso dell’avente diritto
autorizzi il prelievo del rene.
– si prevede che la donazione sia autorizzata dal giudice (non è un contratto privato fra cittadini
proprio per evitare eventuali interessi di tipo economico) che, sulla base di una relazione fatta
da un collegio medico, deve accertare e proclamare entro 3 giorni:
• la capacità di intendere e di volere del donatore (maggiorenne e sano).
• la conoscenza da parte del donatore delle conseguenze che la sua azione provocherà.
• la spontaneità e libertà della donazione (per questo motivo si preferisce che la donazione
avvenga fra consanguinei tra cui si presume che non ci siano interessi economici in gioco).
• il consenso del ricevente c. si prevede che la decisione del donatore sia revocabile in
qualsiasi momento prima dell’intervento.
B. TRAPIANTO DI PARTI DI FEGATO TRA VIVENTI: L 483/99 – Norme per consentire
il trapianto parziale di fegato. La legge è fatta da due articoli in cui si esprime ancora la deroga
all’articolo 5 del codice civile (per la procedura si rimanda alla legge 458 del 1967) e poi vedi
legge...
Casi particolari sono dati dal fatto che il donatore sia minorenne (comune è la donazione di
midollo fra fratelli in età pediatrica) e in questi casi interviene la patria potestà e quindi i genitori.
39
PRELIEVO DI ORGANI DA CADAVERE
La prima norma risale al 1957 quando si autorizzava a prelevare il bulbo oculare per la
cheratoplastica. Successivamente altre leggi estesero questa autorizzazione a osso, cuore, vescica,
fegato, rene.
Bulbo oculare e cornea
L. 235/57
Ossa, superfici articolari, muscoli, tendini, vasi sanguigni, sangue, nervi, cute,
DPR
midollo osseo, aponeurosi, dura madre
20/1/1961
DPR 1156/65
Reni e sue parti, cuore e sue parti, polmoni e loro parti, vescica ed ureteri, fegato,
pancreas, intestino, ghiandole esocrine ed endocrine
DPR 78/70
Tutte queste leggi hanno in comune:
– l’espresso divieto, valido tutt’oggi, al prelievo di gonadi ed encefalo.
– il divieto di toccare il cadavere nella prime 24 ore dal decesso, il che costituiva un limite visto
che i processi tanatologici sì verificano tutti in questo lasso di tempo. È qui che si cominciò a
pensare di fare i primi trapianti tra viventi (vedi).
Le normative che si sono succedute hanno permesso di superare questo problema ma hanno
creato una nuova questione sui sistemi di accertamento della morte (vedi) e su come l’opinione
pubblica li recepisce:
– L. 644/75 prevede che per fare il prelievo da cadavere non importa aspettare 24 ore ma basta
constare la "morte cardiaca" o la "morte cerebrale". Una volta dichiarato morto il soggetto
venivano informati i parenti che si trattava di un cadavere espiantabile e se non si opponevano
avveniva l’espianto.
– L. 301/93 ha disciplinato l’espianto di cornea: la donazione della cornea è gratuita ed è
consentita dal cadavere solo quando c’è il consenso del coniuge o del figlio,...salvo che il
soggetto in vita non abbia mai dichiarato di rifiutarsi.
– L. 578/93 ha fissato i nuovi criteri, tuttora vigenti, riguardanti l’accertamento di morte.
– L. 91/99 prevede di nuovo solo la dichiarazione preventiva del soggetto, tramite un’informativa
spedita dalla ASL di appartenenza, sul consenso all’espianto e si basa sul principio del silenzioassenso. Questa legge era intervenuta per evitare la situazione paradossale in cui magari
l’opposizione scritta di un familiare puoteva vietare l’espianto anche se il cadavere avesse
voluto ma purtroppo non è ancora attiva a causa del mancato completamento dell’anagrafe che
doveva essere stilata in occasione delle elezioni politiche del 2001.
LA DONAZIONE DI ORGANI IN ITALIA
L’Italia si colloca in un punto molto basso nella classifica europea riguardante la donazione
di organi. Ci sono regioni (Toscana e Lombardia) con un picco di donazioni molto altro rispetto alla
media nazionale e realtà particolari come la provincia di Lucca che ha il tasso di donazioni più alto
in Europa a frutto di una polìtica di informazione molto incisiva condotta da qualche anno a questa
parte dall’ASL. Questo dimostra che il punto debole dell’opinione pubblica è proprio
l’informazione e in particolare:
1. poche garanzie riguardo alla sicurezza alla certezza della dichiarazione di morte (si ha paura
che ti levino gli organi mentre sei ancora vivo).
2. confusione tra rispetto e intangibilità della salma.
3. timore che la menomazione impedisca la completa e gloriosa resurrezione.
4. sospetto del commercio clandestino.
5. sospetto che il medico non si impegni abbastanza.
40
ACCERTAMENTO DELLA MORTE
La morte è la privazione di tutte le proprietà biologiche dell’essere vivente. Se si fa
eccezione per i casi di devastazione fisica della persona (decapitazione, maciullamento,
disintegrazione), essa si verifica non in modo istantaneo ma graduale: ha inizio con la cessazione
irreversibile delie funzioni cardiocircolatoria, respiratoria e nervosa (tripode di Bichat) (morte
clinica o reale o legale), prosegue con il degrado del cadavere e termina con la sua dissoluzione
(morte biologica o assoluta).
Dal punto di vista medico e medico-legale, è importante il momento del decesso, con la
perdita della capacità giuridica della persona fisica. Il giudizio sul decesso deve essere il risultato di
una diagnosi certa. Le normative che si sono avute vanno di pari passo con quelle del trapianto di
organi, visto lo stretto legame dei due argomenti.
La L. 644/75 stabiliva criteri per definire:
1. morte cardiaca (assenza di ECG per 20 minuti, assenza di respiro per 2 minuti) che si ha nel
caso della morte per arresto cardiaco. Le attività circolatoria e respiratoria devono essere
cessate per un intervallo di tempo tale da garantire la cessazione di tutte le attività dell’encefalo
e 20 minuti sono un tempo più che sufficiente per avere a morte di tutte le cellule encefaliche.
2. morte cerebrale (assenza di EEG per 10 minuti) si ha in soggetti affetti da lesioni encefaliche.
Comunque nei due casi non cambia il concetto di morte ma solamente le modalità di
accertamento.
La L. 578/93 stabilisce che la definizione di morte generale si identifica con "la cessazione
di tutte le attività cerebrali" (sparisce il concetto di morte cardiaca visto che è indirettamente
dipendente da quella cerebrale) a prescindere dal fatto che il cadavere sia o meno un potenziale
donatore di organi. Si era posta la questione se si doveva far riferimento a tutte le funzioni
encefaliche (corticali e tronco-encefaliche), o limitarsi alla cessazione delle attività corticali
(eventualità è nota come stato vegetativo persistente). Il problema è se si fa riferimento al concetto
di persona umana come quello di un individuo dotato di funzioni psichiche superiori o
semplicemente come quello di un individuo dotato di vita. In Italia comunque si è optato per
comprendere tutte le funzione centrali (corticali e tronco encefaliche), questo in generale
controtendenza con quello che invece avviene negli altri paesi europei e negli Stati Uniti.
DPR 582/94
Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte
Art. 1 – Accertamento della morte per arresto cardiaco: l’accertamento della morte per arresto
cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’ECG per non
meno di 20 minuti.
Art. 2 – Condizioni che inducono all’accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni
encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie: nei soggetti affetti da lesioni encefaliche
sottoposti a misure rianimatorie, le condizioni che impongono al medico di dare immediata
comunicazione alla direzione sanitaria di un caso di morte per cessazione irreversibile di
tutte le funzione dell’encefalo, sono:
a) stato di incoscienza;
b) assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo;
c) silenzio elettrico cerebrale.
L’iter diagnostico-terapeutico deve prevedere, nelle sottoelencate situazioni particolari,
l’esecuzione di ulteriori indagini complementari atte ad evidenziare l’esistenza di flusso ematico
cerebrale:
a) bambini di età inferiore a 1 anno;
b) presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema nervoso centrale,
ipotermia, alterazioni endocrinometaboliche, ipotensione sistemica depressa) di grado
41
tale da interferire sul quadro clinico complessivo. In alternativa al rilievo del flusso
ematico cerebrale l’iter può essere procrastinato fino all’avvenuta normalizzazione delle
situazioni predette;
c) situazioni che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono
l’esecuzione dei riflessi del tronco o dell’elettroencefalogramma (EEG). Nel caso in cui
il flusso ematico cerebrale valutato per i motivi detti risulti assente, il medico della
struttura sanitaria è tenuto a dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria.
Art. 3 – Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure
rianimatorie: nei soggetti di cui all’art. 2 la morte è accertata quando sia riscontrata, per il
periodo di osservazione previsto dall’art. 4, la contemporanea presenza delle seguenti
condizioni:
a) stato di incoscienza;
b) assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculocefalico e
oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorìfici portati nel territorio d’innervazione del
trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea dopo sospensione della
ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mrmHg con
pH ematico minore di 7,40;
c) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo le modalità tecniche
riportate;
d) assenza di flusso cerebrale nelle situazioni particolari previste dall’Art. 2.
I riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dell’accertamento
della morte, essendo essi compatibili con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le
funzioni encefaliche.
Nel neonato l’accertamento della morte di cui al presente articolo può essere eseguito solo
se la nascita è avvenuta dopo la 38a settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita
extrauterina.
Art. 4 – Periodo di osservazione: la durata dell’osservazione ai fini dell’accertamento della morte
deve essere non inferiore a:
a) sei ore per gli adulti e i bambini in età superiore a cinque anni;
b) dodici ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni;
c) ventiquattro ore nei bambini di età inferiore a un anno.
In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non può iniziare prima
di 24 ore dal momento dell’insulto anossico.
La simultaneità delle condizioni dell’art. 3 deve essere rilevata dal collegio medico per
almeno tre volte, all’inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione. La verifica di assenza di
flusso non va ripetuta. Il momento della morte coincide con l’inizio dell’esistenza simultanea delle
condizioni di cui all’Art 3.
Art. 5 - Arresto cardiaco irreversibile durante il perìodo di osservazione: qualora, durante il
periodo di osservazione di cui all’art. 4, si verifichi la cessazione del battito cardiaco,
l’accertamento della morte può essere effettuato con le modalità di cui all’art. 1.
Art. 6 – Certificazione di morte
Le modalità relative alla visita del medico necroscopo e la connessa certificazione di morte
in caso di arresto cardiaco accertato secondo quanto previsto dall’art. 1, seguono le disposizioni
contenute negli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di polizia mortuaria. Nel caso in cui il rilievo ECG
sia stato eseguito da un medico necroscopo, egli provvedere direttamente alla compilazione del
certificato di morte.
L’accertamento della morte eseguito con le modalità indicate negli articoli 3 e 4 esclude
ogni ulteriore accertamento.
42
L’obbligo della compilazione del certificato di morte previsto dall’art. 141 del regio decreto
9 luglio 1939, n. 1238, sull’ordinamento dello stato civile, compete, in qualità di medico
necroscopo, al componente medico legale o, in mancanza, a chi lo sostituisce nel collegio medico.
Nella legge sono contenuti poi allegati e regolamenti dove si stabilisce le caratteristiche
delle macchine e gli accorgimenti tecnici.
Si stabilisce inoltre che il collegio medico certificante deve essere nominato dalla direzione
sanitaria e composto da:
1. Medico legale (o, in mancanza, medico della direzione sanitaria o anatomopatologo).
2. Medico specialista in anestesia e rianimazione.
3. Medico neurofisiopatologo (o, in mancanza, neurologo o neurochirurgo esperto in
EEG).
43
SOPRALLUOGO
È una indagine criminalistica non infrequente specie all’inizio della carriera medica (guardia
medica o 118).
Deve essere fatto in modo neutro e analitico.
Decreto 348 – Assicurazione delle fonti di prova: "fino a quando il pubblico ministero non
ha impartito le direttive per lo svolgimento delle indagini, la polizia giudiziaria raccoglie ogni
riferimento utile alla ricostruzione del fatto e alla indicazione del colpevole". Al punto 4 dice "la
polizia giudiziaria nella persona dei carabinieri, della polizia, del questore, quando di sua
iniziativa o a seguito di deroga da parte del Pubblico Ministero, compie atti o erogazioni che
richiedono specifiche competenze tecniche, può avvalersi di persone idonee le quali non possono
rifiutare la propria opera".
Storicamente:
In epoca romana si parlava del "Indicia populi" cioè, quando si verificava un caso di morte
violenta, veniva richiesto a chi era stato presente sul luogo del fatto di intervenire e dare il proprio
parere.
In Toscana, il granduca Ferdinando II di Lorena, all’epoca del granducato (intorno al 1650),
aveva disposto la costituzione di alcune norme contenute in un libro che prevedeva che esistesse
proprio un corpo di medici specializzati, i quali in caso di morti violente, dovevano intervenire sul
luogo descrivere la realtà del cadavere e dell’ambiente in cui si era verificato il fatto.
Tra la fine del 1800 e il primi del 1900 si sono sviluppate delle teorie, in Italia e in Francia,
di cui la più famosa, tutt’oggi valida, è quella teoria del Professore Locard dell’Università di Lione,
detta "teoria dell’interscambio". La persona che commette un crimine, lascia sempre qualcosa di sé
sulla scena del delitto e porta via con sé qualcosa che, al momento in cui stava per commettere il
delitto, non aveva.
Procedura
Il sopralluogo si verifica in due fasi e chi redige il verbale le deve tenere presente: ambiente
e cadavere Inoltre si deve seguire la metodologia cartesiana cioè si deve tenere presente i quattro
principi di Cartesio;
1. Principio dell’evidenza: mai lasciarsi abbagliare dalla evidenza iniziale, non si deve avere
pregiudizi.
2. Principio dell’analisi: si deve fare una analisi e una sistematica preliminare dissertazione per
programmare quello che noi facciamo.
3. Principio dell’enumerazione: bisogna procedere dai punti tecnicamente più semplici.
4. Principio della sintesi: al termine della nostra indagine bisognerà sfumare le parti più semplici
e ovvie e mettere in evidenza invece le parti più complesse e fornire delle conclusioni cioè
arrivare alla sintesi, alla prova scientifica.
Il Prof. Leoncini ha fatto una specie di elencazione di cosa bisogna ricercare quando si fa un
sopralluogo e a quali quesiti si deve rispondere. Sono sette punti:
1. in quel luogo si è veramente commesso il reato?
4. con quali modalità ?
2. di quale reato si tratta?
5. dove è stato commesso?
3. con quali mezzi è stato commesso?
6. da chi è?
7. quando?
Oggi il sopralluogo è facilitato dall’uso dì strumentazioni quali il computer (esistono dei
programmi idonei) ma se si viene chiamati improvvisamente è ancora valida una partizione del
sopralluogo nei seguenti 4 punti:
A. Atto dì accesso. Descrizione ed esame della località. Si partirà sempre dalla descrizione
generale per scendere poi nei particolari. Si deve innanzitutto descrivere il luogo nel quale siete
44
chiamati ad esempio l’indirizzo (via della Pergola al N. X ), si accede ad un appartamento al
primo o al secondo piano, tramite una scala illuminata o meno, si attraversa una porta in
frassino oppure una porta blindata, si accede ad un corridoio in fondo al quale si trova una
camera che ha certe dimensioni (misurate in maniera approssimativa). Stessa cosa deve essere
fatta ìn un ambiente aperto e in particolare si devono segnalare le condizioni metereologiche
che hanno una notevole influenza sui processi cadaverici.
B. Ritratto parlato. Descrizione dei particolari. Si deve descrivere l’atteggiamento del cadavere e
dire:
a. Posizione della salma (si deve rapportare la posizione a dei punti fissi come alberi, tralicci,
guardrail, porta, comodino...e dire se è supino, prono,...)
b. Posizione dei vari segmenti del corpo (arti in flessione, capo ruotato,...) perché ci sono
atteggiamenti caratteristici di certi tipi di morte: la prevalenza di muscoli flessori sugli
estensori è tipica dell’annegato o nelle reazioni al calore; la posizione raggomitolata fa
pensare che il reato non si sìa verificato in quel luogo e che il cadavere sìa stato portato in
un bagagliaio di una macchina.
c. e. Presenza di una articolazione non rigida in una salma rigida sta ad indicare che su quella
articolazione si è verificata una forzatura nella fase del rigor mortis.
d. Condizione delle sue vesti. Non dobbiamo spogliare il cadavere ma dobbiamo indicare il
tipo di indumenti, se sono imbrattati e di che cosa. Si debbono ricercare sulle vesti
eventuali tracce di violenza.
e. Descrizione delle ipostasi (caratteristica colorazione del manto cutaneo che si realizza dopo
la morte e che ha un particolare andamento e si trova nelle zone declivi della salma). Si
formano di solito verso la 3°-4°; fra la 4° e la 10° ora migrarne se noi modifichiamo la
posizione del cadavere; dopo la 10°-12° ora tendono a fissarsi; dopo la 15° ora sono fìsse.
Dire se le ipostasi ci sono, dove sono, se sono compatibili con la posizione del cadavere, ci
permette di dare informazioni su quanto tempo è trascorso dalla morte.
f. Temperatura del cadavere all’inizio e alla fine del sopralluogo, segnando anche quando
tempo è intercorso fra una misurazione e l’altra. Si può rilevare la temperatura ascellare o
rettale o, in mancanza di termometri, anche la temperatura tattile. Queste annotazioni
devono essere il più precise possibile perchè danno una indicazione di quanto tempo è
trascorso dalla morte.
Nonostante l’ausilio innegabilmente utile di strumenti, fotografie, videocamere, il computer,
molto spesso viene messo a verbale un discorso e dalla descrizione che voi fate, dovete dare la
possibilità ad altri che interverranno successivamente di capire come è la realtà.
C. Documentazione e completamento della descrizione. Si può integrare con una foto, se avete
la macchina fotografica, o con una piantina disegnata a mano. La eventuale piantina deve
comprendere una visione generale e una particolare.
D. Ricerca e prelevamento dei corpi del reato. Questo interessa noi solo per quella quota parte
di rilievo di tracce sul cadavere o di prelievo di liquidi biologici. Il materiale biologico non
deve essere messo in contenitori di plastica o cellophane perché ciò facilita la formazione di
muffe e può alterare le successive indagini per esempio l’identificazione del DNA. E’ coretto
mettere il campione il provette di vetro o in sacchetti di carta.
E’ fondamentale che non si verifichi inquinamento del luogo del reato. E’ compito del
medico chiarire che devono entrare nell’ambiente del delitto soltanto lui, eventuale magistrato e in
definitiva il minor numero di persone possibile.
45
TANATOLOGIA
È quella scienza che studia i fenomeni cadaverici.
I reperti sono quelle cose che si trovano sul cadavere, utili a fare una diagnosi della causa di
morte perché sono direttamente connessi con l’agente lesivo o con la condizione morbosa. Non
sono sempre presenti.
Possono essere esterni o interni.
I fenomeni cadaverici sono invece tutti quegli processi "fisiologici", sempre presenti, che si
riscontrano in connessione con il fenomeno della morte e che, essendo legati alla morte stessa, sono
importanti per:
1. constatazione della morte;
2. diagnosi dell’epoca della morte;
3. informazioni sulle cause di morte. A volte succede (avvelenamento da CO o da
metaemoglobinizzanti cambiano il sangue; l’avvelenamento da arsenico da odore agliaceo alla
dissezione);
4. informazioni sulla modalità della morte. Es: morte con rapido determinismo (sangue fluido e
abbondante) o morte agonica (sangue poco fluido e frequenti trombosi venose). Morte rapida è
diversa da morte improvvisa che invece si presuppone che sia avvenuta in un soggetto
apparentemente sano.
LA MORTE
Viste le moderne tecniche di rianimazione, il concetto di morte negli ultimi anni si è molto
modificato. Per considerare un soggetto morto si deve infatti costatare la cessazione della
funzionalità degli organi primari per la vita che sono: apparato cardiocircolatorio, apparato
respiratorio e SNC (il più importante perché coordina gli altri due e perché non può essere
rianimato ed è l’unico organo le cui funzioni non possono essere vicariate). Per cui per constatare la
morte di un organismo dovremo far riferimento alla cessazione delle attività cerebrali che può
avvenire direttamente per lesioni encefaliche primitive (EEG piatto) o secondariamente ad un
arresto cardiocircolatorio (ECG piatto per almeno 20 min). Gli organi secondari rimangono vitali
anche ore dopo la morte clinica e danno luogo a fenomeni sopravitali che possono anche essere
sfruttati: la cornea viene espiantata da cadavere per il trapianto, i GR possono servire per fare
trasfusioni, gli spermatozoi sono ancora fecondanti anche se non riesco a capirne l’utilità e
soprattutto mi fa schifo pensare a come fanno a prelevarli (vedi Cap. "Masturbazione cadaverica"). I
fenomeni sopravitali sono anche utili perla diagnosi dell’epoca di morte (a meno che la morte non
sia avvenuta per ustione o avvelenamento da HCN in cui si ha la morte contemporanea di tutto). I
tessuti rimangono vitali e vanno incontro a processi che portano al prodotto finito con residuo della
sola componente inorganica (scheletro):
– autolisi: digestione cellulare da parte dei propri enzimi.
– autodigestione: digestione dell’organismo da parte dei propri secreti (biliare, gastrico,...)
– eterolisi: determinata dalla fauna cadaverica che è composta da microrganismi (prima saprofiti
intestinali e poi altri), muffe, insetti e animali più complessi (pesci, topi, pietra,...)
I fenomeni cadaverici si possono distinguere in fenomeni abiotici (immediati o consecutivi)
e fenomeni trasformanti (distruttivi o conservativi). Questa classificazione è stata inventata a
Firenze agli inizi del secolo da Borri (statua sulla sinistra).
FENOMENI ABIOTICI
Sono correlati all’assenza di vita e possono essere immediati o consecutivi.
FENOMENI ABIOTICI IMMEDIATI
Consistono nella perdita della coscienza, della sensibilità, dei riflessi, della funzione
46
cardiaca e della funzione respiratoria. A meno che non si abbiano a disposizione tecnologie
particolari, sono di difficile e non univoca definizione dal punto di vista della semeiotica
tradizionale (specchietto sulla bocca,...).
FENOMENI ABIOTICI CONSECUTIVI
Si verificano nel giro di alcune ore ed è per questo che il regolamento della polizia mortuaria
prevede che l’accertamento fatto dal medico necroscopo non possa avvenire prima delle 15 ore
dalla morte.
A. RAFFREDDAMENTO DEL CADAVERE
L’arresto dei processi metabolici riducono la produzione di calore che quindi tende a
disperdersi nell’ambiente che ha in genere una temperatura più fredda di 37° gradi.
L’andamento è però caratteristico e non segue la
T
legge fisica. Nelle prime ore infatti ci sono ancora cellule
vive che sfrutano l’ossigeno che si trova nell’interstizio e la
cessione di calore è di 0,5°C/h. Dopo 3 ore questi fenomeni
vengono meno e si assume che la cessione è di 1°C/h. La
risalita della T alla fine è dovuta ai fenomeni putrefattivi
ORE
che producono calore. Risalire all’epoca della morte
tramite la temperatura non è molto semplice. Generalmente si può infatti dire che il calore
scambiato in un certo t è: C = (t1-t2)/gradiente. Ma questa banale legge è influenzata da un sacco di
cose quali T ambientale, T del cadavere (vestito, nudo,...), dove si prende la temperatura (retto, cute,
fegato,...), ventilazione,...
B. ECCITABILITÀ MUSCOLARE
È presente anche dopo la morte e non è la stessa per tutti i muscoli es:
– muscoli scheletrici non reagiscono dopo 7h allo stimolo elettrico e dopo 10h a quello
meccanico.
– corpo ciliare funzione per 11-12h; fino a 18h ha solo funzione midriatica e fino a 24h conserva
la funzione miotica.
C. IPOSTASI
Sono dette anche lividure cadaveriche e sono macchie violacee che si formano per
deposizione del sangue nella zone più declivi (non compresse dal piano di giacitura: glutei, scapole)
per effetto della gravità. Questo avviene per arresto del circolo e perdita del tono dei vasi. Possono
essere diverse per:
– quantità. Dipende dall’abbondanza di sangue e saranno scarse nel grande ustionato con la
CID, nel precipitato con emorragie interne o nella morte agonica. Saranno scarse anche
nell’anziano e nel neonato.
– colore. Può dipendere da:
◦ Condizioni naturali: se la T è bassa si bloccano prima i fenomeni enzimatici residui e le
ipostasi sono chiare perché il consumo di ossigeno è minore.
◦ Fenomeni eccezionali: l’avvelenamento da CO determina un colore rosso ciliegia (per le
caratteristiche della COHb; l’avvelenamento da HCN da colore rosso ciliegia perché sono
bloccati gli enzimi (come il freddo); l’avvelenamento da sostanze metaemoglobinizzanti
(che trasformano Fe2+ in Fe3+) da un colore brunastro.
Si possono impiegare per capire l’epoca della morte perché:
1. dopo 3h si ha la comparsa delle ipostasi che tendono ad allargarsi (estensione massima dopo
11h).
2. dopo 15h si ha la fissazione delle ipostasi (non cambiano muovendo il cadavere) perché
aumenta la permeabilità vasale e si ha ispissatio sanguinis (fuoriuscita di plasma) con
impilamento e stasi dei GR rimasti e successivamente emolisi con fuoriuscita anche di Hb e
47
fissazione totale (questo permette di dire in sede giudiziaria che il cadavere è stato o no
spostato dopo le 15 ore).
D. RIGIDITÀ CADAVERICA
È una regolare contrazione muscolare con accoppiamento di actina e miosina e consumo di
ATP però a differenza di quanto avviene nel soggetto vitale non c’è formazione di calore e non c’è
rigenerazione di ATP (se una volta che si è formata la rigidità viene risolta manualmente questa non
si riforma).
Il fenomeno inizia dopo 2 ore e i primi muscoli ad essere interessati sono il massetere e i
muscoli pellicciai (che danno la tipica ghigna) e poi si estende in senso cranio caudale; perché siano
interessati tutti i distretti muscolari servono circa 24 ore.
L’entità del fenomeno dipende da:
– fattori intrinseci: entità delle masse muscolari (minore nel neonato e nel vecchio), stato
funzionale del muscolo (rigidità catatonica nei soldati che si irrigidiscono appena colpiti).
– fattori estrinseci: dalla temperatura ambientale (se elevata la rigidità è precoce ma di minore
durata), indumenti, pannicolo adiposo. La rigidità si mantiene tale per circa 48 e poi comincia a
risolversi con lo stesso andamento per l’inizio dei fenomeni degenerativi a livello cellulare.
Dopo 72 ore si è risolta del tutto. Si deve stare attenti a fare DD con:
a. Pseudorigidità cadaverica negli ustionati -> coagulazione calorica dei substrati
b. Pseudorigidità cadaverica nei congelati -> cristallizzazione dell’acqua
E. EVAPORAZIONE TEGUMENTARIA
Per la cessazione del circolo non si ha più apporto di Ossigeno e l’evaporazione dei liquidi
non è contrastabile. Questo fenomeno è particolarmente evidente:
1. a livello delle mucose che assumono aspetto, colore e consistenza correlate all’evaporazione.
2. a livello della sclera non coperta dalle palpebre due triangolini nerastri a lato della cornea che
fanno tripartire il colore del’epitelio pigmentato della retina.
3. a livello della sclera.
F. ACIDIFICAZIONE DEI TESSUTI
Dovuta ai fenomeni metabolici di vita residua e all’autolisi che forma radicali acidi.
Tutto questo si mantiene fino ai fenomeni putrefattivi che liberano NH3.
Esiste anche la branca della tanatochimica che vorrebbe stabilire l’epoca della morte in base
alle caratteristiche chimiche del cadavere (acidità, presenza di PO4, di NH3,...), ma è fallace.
FENOMENI TRASFORMATIVI
Iniziano contemporaneamente ai fenomeni abiotici ma possono durare anche qualche anno.
Il fenomeno trasformativo per eccellenza è la putrefazione; gli altri si sostituiscono del tutto
o in parte alla putrefazione a causa di fattori ambientali che sono sfavorevoli al processo
putrefattivi.
FENOMENI TRASFORMATIVI DISTRUTTIVI
A. PUTREFAZIONE
Non è altro che la degradazione di tutti i materiali organici in sostanze semplici (metano dai
carboidrati, ammoniaca dalle proteine, acido solfìdrico dagli aminoacidi solforati, ecc..)
La putrefazione è un fenomeno connesso alla attività batterica che si concretizza attraverso
il succedersi di 4 fasi che generalmente sono una sconfinante nell’altra:
1. FASE 1 o fase cromatica (detta anche "fase della macchia verde") è legata alla liberazione
dell’acido solfidrico che determina la formazione di solfo-emoglobina. Comincia dopo 2-24 ore
e la prima regione dove compare tale colore è il quadrante inferiore destro dell’addome perché
48
è li che si ha già un’alta concentrazione di germi, dopodiché tale macchia si espande
velocemente generalmente seguendo il decorso dei vasi.
2. FASE 2 o periodo gassoso dopo qualche giorno lo sviluppo dei gas si è fatto massimo è il
cadavere assume proporzioni enormi; l’addome è disteso e se viene bucato si sente uscire il gas.
Questo avviene anche negli organi pieni ad esempio il fegato diviene schiumoso e tale
trasformazione è visìbile anche ad occhio nudo.
3. FASE 3 o fase colliquativa dopo mesi gli organi non sono più riconoscibili e fanno un odore
pungente. La prostata e l’utero si degradano tardi e questo permette di vedere...indovinate
cosa??? Chi è l’assassino!
4. FASE 4 o fase di scheletrizzazione è la formazione del prodotto finito dove rimane solo l’osso.
Si ha dopo 10 anni.
Questi fenomeni sono facilitati dall’umidità (se l’ambiente è troppo secco non si verifica) e
dalla temperatura (non si verifica alle basse). Quindi se il cadavere soggiorna in un terreno molto
poroso e secco (Sicilia) si ha mummificazione e si conserva per molto anni.
B. MACERAZIONE
È un fenomeno di imbibizione acquosa che si coglie meglio dove la cute è più spessa (palmi
e piante) e avviene a spese della putrefazione se il cadavere soggiorna in un ambiente molto umido
(annegamenti). Dopo la fase di imbibizione (che c’è anche nel vivente) si ha che si formano cavità
nello strato spinoso e distacco della cute dagli strati profondi (si può levare come un guanto). Alla
fine anche qui si arriva alla scheletrizzazione.
FENOMENI TRASFORMATIVI CONSERVATIVI
A. MUMMIFICAZIONE
Un fenomeno che ostacola la putrefazione e può essere artificiale (sostanze chimiche) o
naturale (terreni freschi e ventilati). Comporta una minore perdita di tessuti per cui un cadavere può
arrivare a pesare 5-6 kg.
B. SAPONIFICAZIONE
È la salificazione degli acidi grassi con formazione di adipocera (materiale secco e friabile)
e si ha quando il tasso di umidità è molto elevato ma c’è basso tenore di ossigeno (acqua ferma di
uno stagno). A volte si verifica nel fato morto e si paria di feto papiraceo.
C. CUOIFICAZIONE
La cuoificazione è la trasformazione in un tessuto che assomiglia al cuoio, il cadavere
assume un colorito marrone e i tessuti rimangono elastici. Si verifica in cadaveri tenuti in casse di
zinco in cui la mancanza di O2 rallenta drasticamente la putrefazione.
Insomma: per fare diagnosi cronologica ci si riferisce a tutti questi fenomeni presi insieme.
Un aiuto può essere dato da elementi circostanziali (si va a cercare a che livello è l’alimentazione).
49
AVVELENAMENTO DA ACIDO CIANIDRICO E CIANURI
L’acido cianidrico (HCN) è anch’esso un gas che però ha un odore di mandorle amare. Si
forma da:
1. Molti semi e noccioli del genere prunus (susine, prugne,...), prima usati per fare da mangiare, lo
contengono sotto forma di glicoside che una volta ingerito reagisce con un enzima e si forma
HCN.
2. Da cianati alcalini (sali di Na e K) per azione degli acidi.
3. Per combustione in assenza di ossigeno di materiale acrilico, pellicole fotografiche, lana, seta,...
Meccanismo
HCN ha una alta affinità per il Fe3+ e si lega ai citocromi della catena respiratoria bloccando
la respirazione cellulare e rendendo impossibile l’utilizzo dell’O2 e la produzione di ATP da parte
delle cellule. Questo a livello bulbare determina:
1. paralisi respiratoria.
2. convulsioni anossiche.
3. morte per arresto respiratorio.
Con degli studi ci siamo resi conto che quando si incendia un aereo o un cinema la gente
muore per avvelenamento da acido cianidrico prodotto nella combustione delle poltrone e dei peni
di gomma contenuti nelle borsette delle signore.
La pena di morte per camera a gas si fa con HCN.
Le modalità di avvelenamento possono essere:
=> 250 mg per os sotto forma di KCN (che nello stomaco diventa HCN) sono letali
=> 100-150 p.p.m. di HCN sono letali in 30-60 min
=> 300-500 p.p.m. di HCN sono letali in 3-5 min.
50
AVVELENAMENTO DA MONOSSIDO DI CARBONIO
Il CO è uno dei veleni più potenti (ha un’affinità per Hb 210 volte maggiore dell’O2) e
subdoli (non odora, non si vede, non si tocca).
Si forma dal gas illuminante, dal gas d’acqua, dai gas aliformi, dalle esalazioni vulcaniche e
soprattutto dalla combustione in carenza di ossigeno di qualsiasi materiale contenente "C" (legna,
carbone, metano,...) e quindi tutti ci possiamo trovare a respirarlo in particolare se fumatori o
professionalmente esposti (vigili urbani, casellanti,...).
La MAC (massima concentrazione accettabile) è 200-500 p.p.m.
–
Con 1000 p.p.m. si ha intossicazione.
–
Con 2000 p.p.m. (per 1-2 ore) si hanno effetti letali.
Meccanismo
Quando lo respiriamo si forma la carbossiemoglobina (molto più stabile di CO2-Hb e O2Hb) la cui % dipende dal tempo di esposizione e dal tasso di CO inspirato e che determina ipossia
tissutale per ipossiemia e spostamento a destra della curva di dissociazione dell’Hb. La clinica varia
per % di COHb:
• 3-10% – niente. Ce l’abbiamo tutti per lo smog e tale percentuale può essere smaltita in una
nottata. Non è così per i vigili in cui si sono trovate 15% che si accumula.
• 10-20% – primi sintomi (cefalea, nausea, dispnea, sincope, confusione, cianosi o raramente
colore rosso ciliegia della cute o delle mucose). Questo è subdolo perché spesso siamo in
inverno quando si accendono i primi riscaldamenti e si attribuisce il tutto ad una sindrome
influenzale.
• 20-45% – intossicazione grave (coma con segni di lato per edema cerebrale, iperreflessia e
iperglicemia). Può dare lesioni encefaliche irreversibili se dura più di 10-15 min.
• 45-65% e più – morte. NB: bambini, anziani, anemici e cardiopneumopatici sono più sensibili a
tassi minori.
Reperti autoptici
È uno dei pochi veleni che già al tavolo settorio dà molte indicazioni:
• Ipostasi rosso vivo e sangue rosso brillante (smalto per unghie)
• Parenchimi rosa brillante (rutilanti)
• Polmoni distesi ed ematosi
• Encefalo edematoso-emorragico
Terapia
Rimozione del paziente dal luogo dell’esposizione e 02-terapia al 100% 10 L/min finche
COHb < 10%
NB: nei pazienti comatosi intubazione e ventilazione meccanica.
NB: bambini e donne gravide richiedono molto più tempo per l’elevatissima affinità del CO
con l’HbF.
• Terapia iperbarica (se COHb > 25%, se ci sono segni neurologici, cardiovascolari o
acidosi metabolica).
• Mannitolo (per l’edema cerebrale; utile anche perché, essendo uno scavenger, previene
il danno da riperfusione).
51
ASFISSIE MECCANICHE
L’asfissia è tutto ciò che si verifica quando c’è carenza di ossigeno. Può essere per difetti di
ventilazione bulbare, per blocco tra aria respirata e cellulare, per occlusioni delle vie respiratorie,
per alterazione della permeabilità capillare, per alterazione dei torrente circolatorio (diminuzione
dell’Hb), per alterazione del processo dì respirazione intracellulare. A noi interessano solo quelle da
violenta azione meccanica. L’asfissia meccanica si realizza per blocco meccanico dall’esterno,
sostituzione del mezzo respirato con altro mezzo incongruo (acqua), o occlusioni/ostruzioni delle
vie respiratorie.
Classificazione
• A. da ostruzione delle aperture respiratorie – ostruzione delle aperture respiratorie (bocca, naso).
• A. da intasamento o da ostruzione – occlusione delle vie respiratorie.
• A. da compressione – sono impiccamento, strangolamento, strozzamento.
• A. da sostituzione dell’aria con altro mezzo – sostituzione dì aria con altro mezzo incongruo:
acqua, neve, granaglie, polvere, sangue (sommersione interna).
• A. da alterazione della dinamica respiratoria – compressione sul torace che non si espande più.
• A. miste – es. seppellimento (alterazione della dinamica, sostituzione dell’aria con altro mezzo).
Fisiopatologia
Non è ben conosciuta. Quello che sappiamo deriva da osservazioni fatte sugli animali. Si
riconoscono 4 fasi:
1. "Della dispnea inspiratorìa": serie di violente inspirazioni che possono essere condotte anche a
glottide chiusa ma non necessariamente. Si ha aumento della P negativa intratoracica,
tachicardia e ipotensione. Non si ha ancora perdita della coscienza
2. "Dispnea espiratoria": violente espirazioni come si volesse liberare dell’aria. Si ha perdita
della coscienza, bradicardia, ipertensione, perdita di riflessi, fenomenologie convulsive, atonia
degli sfinteri per cui qualche volta si può avere perdita di urine e feci.
3. "Morte apparente": dura 1/2 minuto o 1 minuto al massimo e il soggetto sembra morto ma c’è
ECG.
4. "Boccheggiamento": per la conservazione di residue cellule dei centri respiratori si hanno delle
contrazioni dei muscoli orbicolari della bocca e delle pinne del naso. C’è ancora ECG ed può
durare circa 10 minuti, rallentando sempre di più fino a cessare di battere.
Anatomia patologica
Si deve distinguere le lesioni (più vistose) del mezzo meccanico da quelle dell’asfissia in sé.
Si può vedere la cianosi del volto che in alcune forme è scarsa (impiccamento). Ci possono essere
delle petecchie sottomucose e sottosierose, conseguenza dell’ipossia a livello capillare. Si vanno a
ricercare poi petecchie sottopleuriche, sottopericardiche, sottoperìtonalì e sottocongiuntivali.
Per il resto si ha sangue fluido scuro (sangue piceo). C’è abbondanza di ipostasi (sangue che si
deposita nelle regioni declivi del corpo). Quindi l’anatomia patologica dell’asfittico non è specifica
ma mi mette in condizioni di sospetto e poi andrò a valutare l’anatomia patologica relativa al mezzo
meccanico.
SOFFOCAZIONE O SOFFOCAMENTO
ASFISSIA MECCANICA
(per ostruzione delle aperture respiratore). Si distingue in:
• Soffocazione da mezzo soffice (guanciale, cuscino, pene barzotto) non c’è anatomia patologica
del mezzo perché si adegua alla superficie del volto e non lascia segno. Di solito sono
d’appannaggio del neonato (specie se immaturo; si dice "morte tra le coltri" perché il bambino
resta a bocca in giù) del vecchio defedato, dell’intossicazione alcolica o da sostanze
neurodeprimenti.
52
• Soffocazione da mezzo non soffice (mano di colui che tenta di asfissiare la vittima, pene eretto)
che determina dei segni come delle ecchimosi (impronte dei denti sulla superficie interna del
labbro), escoriazioni, fratture nasali.
•
•
Le cause sono:
Suicidio: poco frequente ad eccezione del soggetto che si suicida con il sacchetto di plastica
(avveniva più frequentemente in tempo quando uscirono i primi sacchetti di plastica) in cui il
respiro consuma l’O e se non c’è presa d’aria si crea una P negativa che aumenta l’aderenza tra
sacchetto e aperture. Omicidio: è affidato a evenienza in cui c’è disparità di forza fisica tra
vittima e aggressore, o quando la vittima è colta di sorpresa.
Disgrazia accidentale: più frequente nel neonato (coltri), nei bambini (gioco con il sacchetto di
plastica), nelle manovre erotiche sado-masochiste (non è una cazzata!!) anche per un’errata
convinzione che lo stimolo erotico sia accentuato dall’ipossia cerebrale e allora ci si mette il
sacchetto in testa, cosa che si fa anche quando la partner assomiglia a Gigi Marzullo (questa
si!!!)
ASFISSIA DA INTASAMENTO
Ostruzione dall’interno delle vie respiratorie di materiale estraneo che può essere il più
svariato: spesso di tipo alimentare (particolarmente nei bulimici), protesi (nell’anziano specie se
anestetizzato dove c’è anche poco riflesso della tosse), giocattoli...
La sede del mezzo è ripetitiva perché nelle vie respiratorie ci sono delle zone più strette:
orofaringe, glottide, cartilagine cricoide, diramazione principale dei bronchi. Non è detto che il
corpo estraneo debba occupare tutto il lume perché tanto ci sono fenomeni di contrazione muscolare
e per edema della mucosa.
L’anatomia patologica (al limite escoriazioni o ecchimosi se la superficie è scabra) è nulla
ed è affidata al rilievo ed estrazione del corpo estraneo.
•
•
•
Le cause sono:
Omicidio: se c’è grande disparità di forza fìsica tra aggressore e vittima il mezzo può essere
stoffa, carta, spinta in bocca a forza, che poi sono gli stessi mezzi del suicidio.
Suicidio: sono gli stessi mezzi del’omicidio.
Disgrazia accidentale: è quella più frequente. Un modo per fare d.d. con l’omicidio può essere
il livello in cui si trova il mezzo perché nessuno riuscirebbe a spingere una pallina ad fino ai
bronchi.
ASFISSIE DA COMPRESSIONE SUITE VIE AEREE
Sono 3: impiccamento, strangolamento e strozzamento.
1. Impiccamento
È un’asfissia data da un laccio che viene azionato dal peso del corpo (basta 1/3 del peso
totale). Si definisce:
– impiccamento completo – l’appendimento totale del corpo
– impiccamento incompleto – quando almeno 1/3 del peso del corpo venga a gravare sul
laccio. Si può pensare a impiccamento anche in soggetti supini con parte sospesa
rappresentata da testa o poco più delle spalle.
La morte è da asfissia ma possono intervenire anche altri meccanismi: ischemia cerebrale
dovuta a compressione vascolare (per occludere la carotide basta 3-5 Kg; per le vertebrali, data la
loro posizione, circa 30 Kg), riflesso cardiodepressore dei seni carotidei, lesione midollare (se c’è
precipitazione) All’esame del cadavere si trova sangue fluido, petecchie, ipostasi a mutanda
(dalla vita in giù) e in più ci possono essere petecchie sottocongiuntivali e protrusione della
lìngua. Ma l’elemento caratteristico è rappresentato dal solco lasciato dal laccio che è
generalmente unico (raramente si ha un laccio con più fili), molto alto perché il laccio tira dall’alto
53
(tant’è che l’asfissia non si verifica per compressione della laringe o trachea, ma per occlusione
dell’orofaringe da parte della base della lingua che viene spinta in alto e posteriormente) e obliquo
(la parte più alta è quella del nodo). In relazione alla superficie del laccio nel punto di contatto con
il piano cutaneo si può distinguere:
• solco duro. Se il laccio ha una superficie rigida, anche se non arriva a escoriare, comporta
comunque l’asportazione degli strati più superficiali dell’epidermide, e per l’effetto post
mortale della evaporazione tegumentaria, quel punto della cute assume una consistenza
pergamenacea, ruvida.
• solco molle. Se il laccio ha una superficie molto liscia (calza da donna, filo elettrico), non
escoria, non disepitelizza, al tatto il fondo del solco è morbido.
Il nodo può essere e allora si parla di
1. TIPICO – in sede nucale.
2. ATIPICO – in sede laterocervicale o anterior.
La profondità del solco non è uguale in tutti i punti: di solito meno nelle parti vicine al nodo
e più dal lato dell’ansa.
Alla sezione del cadavere si hanno fratture (in genere l’osso ioide), fenomeni emorragici a
livello di tutto il collo (spesso in corrispondenza del fascio vascolonervoso con soffusioni
emorragiche nel perinevrio, nei tessuti avventiziali, lesioni intimali a livello della carotide, che sono
tipicamente lineari e disposte trasversalmente rispetto all’asse longitudinale del vaso), fratture o
lussazioni vertebrali e lesioni midollari (dovute alla precipitazione del corpo), particolare
espansione dei polmoni (polmoni molto espansi ed asciutti che sembrano enfisematosi e hanno
spesso l’impronta degli archi costali sulla loro superficie).
Le cause sono:
• Disgrazia accidentale: in genere per giochi da ragazzini.
• Suicidio: il più frequente (si impone la dd con l’omicidio).
• Omicidio: si sospetta se c’è legatura delle mani (qualche volta il suicida si lega le mani per
evitare all’ultimo momento di cambiare idea e allora bisogno andare a guardare dove e come
sono le legature), situazione non ordinata (il suicida ad esempio invece si scopre il collo perché
il laccio deve scorrere libero sul collo e qualche volta ci mette addirittura dei fazzoletti
morbidi), fenomeni contusivi.
La dd è molto importante specialmente laddove c’è un collegamento con la responsabilità
del sorvegliante che deve cercare di evitare quella da asfissia e può fare poco contro l’altra.
Molti degli elementi che si ritrovano sul cadavere dell’annegato, non sono patognomonici
dell’annegamento, ma sono semplicemente la conseguenza della permanenza del corpo in acqua
(aspecifico). Si ha cute corrugata, orripilazione dei peli, (che è un fenomeno di vita residua, ed è
possibile anche dopo che il soggetto è morto, nelle prime 2 ore). Le ipostasi sono soprattutto agli
arti, perché l’annegato tende a mantenere una certa posizione, che è con gli arti superiori ed inferiori
flessi, di solito è in posizione prona; se viene tirato fuori prima che si sia risolta la rigidità
cadaverica, ha un atteggiamento "da lottatore". L’elemento patognomonico dell’annegamento è
rappresentato dal cosiddetto fungo schiumoso (schiuma dalla bocca come nell’edema polmonare
solo che qui è più elastica, chiara, con bollicine sottili che alla luce incidente hanno proprio delle
iridescenze) che è dovuto alla commistione di aria, acqua e di abbondante muco secreto dalle
ghiandole delle vie respiratorie, che vengono estremamente irritate dall’acqua. Compare nel giro di
1-2 h. perché cominciano i fenomeni putrefattivi e si ha quindi per espansione dei gas addominali,
una spinta verso l’alto del diaframma e tutta la schiuma che si trovava nelle vie aeree, esce dalla
bocca e dal naso. Poi lesioni di tipo contusivo, che possono essere dovute ad impatti del corpo, nel
momento in cui precipita (e quindi sono lesioni vitali), oppure allo strisciamento sul fondo del lago,
del fiume o del mare (non vitali). Infine lesioni da animali (pesci, topi, uccelli) se il corpo rimane
nel mare e viene trascinato a riva. Alla sezione si ha acqua e schiuma nelle vie respiratorie,
54
acqua nelle prime vie digerenti (conseguenza sia di atti di deglutizione, sia passivamente; di solito
si assume che l’acqua penetrata passivamente non possa superare lo stomaco e negli annegati sono
descritti casi in cui l’acqua ha raggiunto anche la prima porzione del duodeno, quindi è entrata
attivamente).
Il polmone presenta le caratteristiche del cosiddetto enfisema acquoso (anche se a volte la
morte è data da laringospasmo e il polmone è secco).
Per fare la dd tra annegamento e sommersione di cadavere si fanno indagini di laboratorio
che mettono in evidenza le differenze tra il sangue delle sezioni destre sinistre. Il sangue delle
sezioni sinistre, in caso di annegamento infatti, è più diluito:
– docimasia su carta (goccia di sangue su un pezzo di carta bibula): i GR rimangono impigliati al
centro e la parte liquida forma un alone attorno alla macchia centrale rossa, se il sangue è molto
diluito, l’alone è molto ampio, l’alone del sangue proveniente dalle sez. sn del cuore è maggiore.
– esame degli elettroliti che per la diluizione si riducono.
– ricerca del punto crioscopico o punto di congelamento che è tanto più alto quanto più il sangue
è diluito (nell’annegamento in acqua dolce il punto crioscopico del sangue delle sezioni sinistre è
più elevato rispetto a quello del sangue normale delle sezioni destre).
Si possono poi ricercare anche materiali, che generalmente si ritrovano nell’acqua, per
esempio sabbia, che può avere una certa importanza se il fiume passa in regioni particolari, così
come si suole ricercare gli scheletri silicei di certe alghe, le diatomee.
2.
Strangolamento
La differenza con l’impiccamento è che il laccio è azionato dalle mani di chi strangola.
La morte è per asfissia ma dato che la forza è minore, il meccanismo è un po’ più lento
(l’occlusione della laringe necessita di 20 Kg e non è detto che la vittima stia ferma, quindi potremo
avere l’alternanza di compressioni e rilasciamenti del laccio). Quindi anche in questo caso si
potranno avere i meccanismi aggiuntivi visti prima (occlusione dei vasi del collo e la morte per
meccanismo vagale inibitorio).
Il solco del laccio sarà orizzontale, più basso (si ha compressione laringea o tracheale), non
raramente multiplo, continuo e ugualmente profondo in tutti i suoi punti.
Poi si avranno sempre fratture (qui spesso delle cartilagini laringee e tracheali).
•
•
•
Le cause sono:
Disgrazia accidentale: non è possibile.
Suicìdio: si hanno casi di strangolamento autoprodotto (meccanismi a leva ovvero del
garrottamento).
Omicidio: è il più frequente.
3.
Strozzamento
È provocato dalla pressione delle mani.
Qui più che nelle altre 2 asfissie, sono invocabili ì meccanismi di inibizione nervosa e di
occlusione dei vasi, proprio perché la compressione non è facile determinarla, a meno che non
venga compiuto di sorpresa o su vittime già in stato di incoscienza, che non possono opporre alcuna
resistenza.
Sul collo si possono ritrovare fatti ecchimotìci (aree ecchimotiche rotondeggianti od ovalari
che ripetono i polpastrelli delle dita, tant’è che nello strozzamento monomanuale si ha una
ecchimosi da una parte del collo e 4 ecchimosi ovalari dall’altra), escoriativi e unghiature.
La causa è ovviamente solo omicidiaria.
55
ASFISSIA DA SOSTITUZIONE DELL’ARIA CON ALTRO MEZZO
1.
Annegamento
Può essere per materiale pulvirulento, acqua, neve, terra, ghisa, bauxite, criptonite...
Per avvenire basta che ad essere sommerse siano le aperture respiratorie (frequente in sala
autoptica gli incidenti stradali in cui soggetti ubriachi escono dalla macchina e vanno a finire in un
fosso pieno d’acqua) Oltre alle 4 fasi dette prima per l’asfissia qui cene sono due precedenti:
1) fase della sorpresa: corrisponde all’impatto del corpo con l’acqua, con partenza di stimoli
meccanici o termici (perché generalmente l’acqua è fredda) che danno una profonda
inspirazione e quindi la prima entrata d’acqua nelle vie respiratorie.
2) fase di apnea: è un’apnea volontaria ma certe volte potrebbe essere data da laringospasmo.
La diagnosi differenziale si deve fare con la morte da idropulsione o morte nel’acqua che
si determina per rapido determinismo ed è data da un meccanismo inibitore, al momento
dell’entrata, in cui gli stimoli meccanici possono far partire dalla laringe un riflesso inibitore.
Quindi la morte nell’acqua non è per annegamento, ma per meccanismo riflesso e si verifica in
breve tempo.
– Disgrazia accidentale: è la più frequente considerando il fatto che possono annegare anche
persone molto esperte.
– Omicidio: può verificarsi spingendo una persona nell’acqua e non si crea nessuna traccia del
meccanismo omicidiario, spesso si può trattare di situazioni, che si verificano per una
colluttazione e allora anche qui la ricerca di fatti meccanici traumatici meccanici sul cadavere,
tenendo presente che pur essendo vitali le lesioni, possono essere provocate anche durante la
precipitazione, importante poi non fare confusione con i fenomeni postmortali, dovuti al
soggiornare del cadavere.
– Suicidio: chi si annega spesso si lega, quindi attenzione a valutare se siano legature
autoprodotte o no. Chi si suicida per annegamento si spoglia, mette gli abiti ben ordinati e si
butta di sotto. Il tutto può essere complicato nelle indagini sul cadavere, da un fenomeno
cadaverico, che è la macerazione (= imbibizione dei tessuti, che può essere tale da determinare
il distacco di tanti lembi, lasciando solo il derma solo il derma sottostante, con la perdita quindi
di tutta una serie di reperti superficiaii).
2. Sommersione interna
Si può annegare anche per motivi di ordine patologico spontaneo che è in ultima analisi una
morte per annegamento che si verifica per inondazione ematica delle vie respiratorie.
56
TRAUMATOLOGIA FORENSE
È lo studio di tutti quegli agenti estemi capaci di produrre effetti biologici (anatomostrutturali o funzionali) sul nostro organismo. Non è una scienza fine a se stessa ma serve per
valutare:
– Modalità dell’evento traumatizzante allo scopo di ricostruire il fatto.
– Conseguenze del trauma.
– Esiti (utili in ambito penale, civile, assicurativo) del trauma che possano comportare una
incapacità.
Ci si occupa di varie forme di energia:
1. meccanica:
• mezzi contundenti,
• armi bianche (da taglio, da punta, da taglio e da punta e fendenti),
• armi da fuoco.
2. barica,
3. acustica,
4. luminosa:
• naturale,
• artificiale.
5. termica:
• sottrazione (congelamento) aumento (ustione).
6. elettrica:
• naturale (fulmine,)
• artificiate (corrente).
7. radiante,
8. chimica.
Il TRAUMA non è altro che un passaggio di una di queste energie al nostro organismo o
viceversa. Per cui si parlerà di trauma meccanico, trauma banco, trauma acustico, trauma elettrico,
trauma termico,...
La LESIONE è l’effetto del trauma e si deve descrivere in base alle modalità e non al
mezzo (una lesione da taglio è tale anche se fatta con uno strumento a punta). L’identificazione del
mezzo è possibile entro certi limiti e quindi è meglio parlare di compatibilità (es. lesione
compatibile con arma da fuoco).
Le STIMMATE di una lesione sono aspetti particolari che possono aiutare nell’identificare
il mezzo.
57
LESIONI DA MEZZI CONTUNDENTI
Sono le lesioni meccaniche più frequenti. I mezzi contundenti si definiscono in negativo:
corpi con superficie più o meno ottusa, senza lame né punte, che agiscono in virtù delia loro
energia meccanica (=mv2). Anche se spesso è l’organismo stesso che va nella direzione del corpo
(testata sul volante). Si possono distinguere in:
– armi (tirapugni, sfollagente,...)
– oggetti (bottiglia, matterello,...)
– parti del corpo (testa, gomito,...)
– congegni o macchinari (ruota di una
macchina, ingranaggio,...)
II meccanismo di danno è per:
• Compressione con la componente perpendicolare.
• Strisciamento o trazione con la componente obliqua.
DANNI DA MEZZI CONTUNDENTI
A. IRRITAZIONI CUTANEE
Il corpo ha energia modesta e la lesione è soprattutto funzionale (reazione vasomotoria).
Si hanno dermografismi rossi e bianchi e una sensazione di dolore soggettivo.
Se singola si risolve in pochi secondi e non arriva mai al medico ma va comunque indagata
perché è l’effetto più frequente delle percosse (schiaffoni).
Se ripetut a (spesso stigmate professionale) invece determina ipercheratosi (callo) e edema
sottocutaneo che cronicamente va incontro a fibrosi.
B. ESCORIAZIONI CUTANEE
Il corpo ha una componente di movimento tangenziale con conseguente asportazione di
strati più o meno superficiali della cute. A volte si può trattare di lesioni figurate (unghiate). La
lesione comporta:
1. gemizio sieroso, sieroematico o ematico (crosta) con fondo irregolare.
2. sollevamento di lembetti epidermici la cui direzione è contraria al movimento del corpo.
Diagnosi differenziale si fa con:
– Abrasioni: lesioni sempre superficiali prodotte da arma da taglio che agisce in modo
tangenziale (braciola da rasoio). Lasciano una crosta sottilissima ed hanno un fondo piano.
– Disepitelizzazione: lesioni che spesso si verificano durante la manipolazione di un cadavere.
Determinano perdita di liquidi e formazione di una crosta giallastra con incartapecorimento.
L’istologia può servire per vedere se la lesione è stata prodotta da vivo (stravaso di sangue,
macrofagi, fibroblasti) o da morto (niente di tutto questo).
C. ECCHIMOSI
Dal greco "fuoriuscita di succo"; sono infiltrazioni di sangue negli interstizi dei tessuti,
dovuta alla rottura delle pareti vascolari senza discontinuazione della cute, che si rivelano come
macchie. Possono essere divise in base alla forma ed estensione in petecchie (puntiformi),
suggellazioni (se più estese), vibici (se lineari come nelle frustate), soffusioni emorragiche (se negli
organi interni), ematomi (se il sangue si raccoglie in una cavità neoformata), emotorace,
emoperitoneo, emartro,...(se il sangue si raccoglie in cavità preformate).
Si possono verificare con due modalità:
1. compressione (livido). Di solito si hanno anche negli organi interni.
2. suzione (succhiotto). Nell’asfissia meccanica e nello sforzo muscolare si ha un aumento della
pressione toracica con diminuito ritorno venoso al cuore, stasi e stravasi congiuntali, retinici e
meningeali (maschera ecchimotica).
Dell’ecchimosi si può descrivere:
• Forma e superficie: non corrisponde al mezzo ma alla superficie di contatto (bastone da
58
impronta più piccola del suo diametro) e può dare una immagine negativa con forma a binario
se il sangue viene spinto ai lati delle superficie di contatto. Inoltre dipende dal tempo perché il
sangue si espande.
• Colore (all’inizio violaceo o rosso bluastro → 3-4 gg. Blu → 5-6 gg. Verdastro → 8 gg.
Giallognolo → tende al bianco fino a scomparire in 15-25 gg.) che si comincia a modificare
dalla periferia con immagine a coccarda. A volte la lesione è nera per interazione
dell’emoglobina con lo zolfo molto presente nelle cheratine (unghia schiacciata dove le
cheratine sono abbondanti).
La diagnosi differenziale si fa con:
– Ipostasi o lividine cadaverica: il sangue si raccoglie nelle parti più declivi del cadavere e si
deve stare attenti a non pensare ad un trauma. Se si preme con il dito la zona si schiarisce (no
ecchimosi). Anche l’istologia può aiutare.
– Cadaveri ustionati: per effetto del calore i vasi si retraggono e la dura si stacca dalla teca
creando un ematoma epidurale.
D. FERITE LACEROCONTUSE
Si verificano se oltre alla rottura dei vasi si ha una discontinuazione dei tessuti. Sono ferite
più o meno regolari a margini lineari, ecchimotici e spesso retratti, frequenti quando la cute è
compressa tra il mezzo ed un piano osseo (cazzotto sullo zigomo). Le pareti della ferita sono
irregolari e ci possono essere ponti di tessuto (d.d. con ferite da taglio). A volte possono avere una
forma caratteristica come nel caso del morso.
E. LESIONI VISCERALI
Si verificano quando l’energia meccanica è scaricata su un viscere. Avvengono per:
– Compressione diretta o tangenziale (iperflessione del fegato) che determina smagliature
trasversali.
– Movimento di un organo con strappatura dei legamenti o degli ili (esempio nella precipitazione,
durante l’impatto al suolo).
F. FRATTURE
Se ne devono descrivere tutte le caratteristiche: singola o multipla, composta o scomposta,
direzione della rima,...
GRANDI TRAUMATISMI
Sono tutte quelle condizioni di lesività in cui si possono rilevare più elementi: investimento,
seppellimento, impalamento, esplosione, precipitazione, fulmine.
1.
2.
3.
PRECIPITAZIONE
L’energia è data dalla gravità. In generale la caduta dipende da:
Punto di partenza: la velocità è tanto più alta quanto da più un alto si arriva.
Tipo di caduta: si distingue:
a. Caduta libera
b. Caduta su piano inclinato
Punto di arrivo: se è piano, irregolare, duro o morbido,,.. Di solito all’esame esterno il
cadavere è muto ma ci sono molte lesioni interne spesso dovute a meccanismo da movimento
con legamenti, mesi e ili strappati.
INVESTIMENTI AUTOMOBILISTICI
Nella traumatologia della strada esistono infinite modalità di eventi ma noi prendiamo ad
esempio il caso paradigmatico: pedone in piedi che viene investito da una macchina. Si possono
descrivere vari momenti lesivi conseguenti (ma non è detto che si verifichino tutti):
A. Urto. Di solito avviene sugli arti inferiori (più o meno alto a seconda del veicolo) e determina
59
B.
C.
D.
E.
F.
fratture (possono anche non esserci se il pedone è urtato di striscio), ecchimosi, escoriazioni,
ferite lacerocontuse (possono anche essere scarse se è inverno e c’è interposizione di indumenti
pesanti).
Caricamento. Non sempre c’è ed è tanto più probabile quanto più bassa è l’impatto. Determina
lesioni a livello della parte craniale (testa, spalle, braccio,...).
Proiezione. Il soggetto viene spinto a terra e impatta con la testa o con la natica.
Accostamento. Il soggetto viene sospinto dalle ruote del veicolo,
evento tanto più frequente quanto maggiore è il peso del veicolo,
minore è la velocità e minore è l’angolo che le ruote fanno con il suolo
(ruote grandi). Si hanno ampie ferite lacerocontuse a lembi
contrapposti (come pizzicottamenti) ed erosioni fino al piano osseo.
Arrotamento. Le ruote passano sopra il corpo e si hanno lesioni da
schiacciamento (fratture e lesioni da spremitura con fuoriuscita dei
visceri dalla loro cavità) ed ecchimosi figurate che possono riprodurre
il disegno del battistrada in positivo (rosso sui pieni) od in negativo
(rosso sui vuoti), Tutto dipende dal peso del veicolo.
Trascinamento. Questo evento è tanto più probabile quanto più basso
è il pianale dell’auto. Determina escoriazioni, ferite lacerocontuse da
trazione (spesso inquinate da terriccio) e erosioni fino al piano osseo
(a seconda delle asperità del terreno).
COLPO DI FRUSTA CERVICALE
È un’altro frequente trauma stradale che però non rientra nei grandi traumatismi. Si ha nei
tamponamenti:
– Passivi → fase di iperestensione (in parte attenuata da poggiatesta) e di iperflessione alternate.
– Attivi → fase di ipeflessione e iperestensione alternate.
Queste oscillazioni possono interessare il rachide con lesioni che vanno dagli stiramenti
muscolari e vere e proprie lesioni midollari. Di solito le sedi più colpite sono quelle più mobili (C1C2 e C6-C7).
N.B. tutte le lesioni da mezzi contundenti possono essere in tre situazioni:
• disgrazia accidentale (frequentissima).
• suicidio di solito da grandi traumatismi (precipitazione, investimento da treno).
• omicidio può essere da corpi contundenti (bottiglia, mazza) che di solito sono diretti nelle parti
più nobili (testa) o da grandi traumatismi (spesso viene simulato il suicidio e quindi vanno
approfonditi).
60
LESIONI DA ARMA BIANCA
"Arma bianca" fa riferimento a tutto ciò che è luccicante, biancheggiante come la lama,
anche se sarebbe meglio parlare di strumento perché spesso non si tratta di armi vere e proprie
(rasoio). Si distinguono:
• Lesioni da punta
• Lesioni da punta e taglio
• Lesioni da taglio
• Lesioni da fendente
LESIONI DA PUNTA
Sono determinate da strumenti appuntiti, con sezione più o meno rotondeggiante e superficie
pura. Possono essere:
– Di
piccolo
calibro
(spilli,
aghi, – tipici (ago, spillone,...) con superficie liscia.
punteruoli...)
– atipici (spina vegetale, scheggia,...) con
qualche asperità.
– Di grande calibro (la punta di una
cancellata, la punta di un ombrello…)
Agiscono per:
• pressione.
• divaricazione non sezionano ma divaricano, infatti si tratta in genere di ferite che
sanguinano poco.
• traslazione (lo strumento lambisce il piano cutaneo in senso trasversale).
Nella lesione da punta si può avere quindi:
A. FERITE DA PUNTA determinate da azioni di pressione e divaricazione. Si distingue:
– Foro d’entrata. In questo caso si deve distinguere la lesività da:
• piccoli oggetti appuntiti: un ago è così sottile che riesce a penetrare semplicemente
divaricando e determina una ferita puntiforme.
• grandi oggetti appuntiti: oltre una certa sezione (qualche mm) si ha lacerazione, si
supera cioè la resistenza delle fibre elastiche che si sta attraversando, con formazione
di una ferita ad occhiello, orientato secondo la direzione delle fibre elastiche che
passano per quel punto; longitudinale sugli arti, trasversale sulla superficie anteriore e
laterale del corpo, obliquo dall’atto in basso, dall’interno all’esterno sulla superficie
anteriore dell’inguine. Si hanno inoltre vere e proprie ferite a stella quando sono
interessate tuniche elastiche - muscolari che sono dirette in più direzioni (per esempio
a livello dello stomaco o dell’intestino).
– Tramite. Più o meno grande e regolare a seconda del calibro e della regolarità di superficie.
– Foro d’uscita. C’è solo quando la parte interessata ha spessore modesto (mano). Si può
distinguere dal foro d’entrata quando la punta è contundente (punta d’ombrello) e
determina ecchimosi sul foro d’uscita.
B. GRAFFIATURE soluzione di continuo molto superficiale e generalmente di profondità non
omogenea che mima in un certo modo l’escoriazione lineare. Determinata da azione di
traslazione.
Si deve sempre distinguere:
– Disgrazia accidentale. Sono frequenti le lesioni da strumenti a punta sia a casa che a
lavoro.
– Omicidio. Raro. Le regioni attinte sono ovunque. Un tempo le lesioni da punta erano
frequenti nell’infanticidio e si usavano grossi spilloni per uccidere il neonato infìssi o nelle
regioni precordiali o nelle fontanelle.
– Suicidio. Raro. Le regioni attinte sono la precordiale e talora la regione laterale del collo.
LESIONI DA TAGLIO
61
Sono determinate da strumenti dotati di uno o più margine tagliente. Anche questi sono
divisibili in:
– tipici (coltello da tavola, rasoio...) che determinano ferite molto regolari.
– atipici (scheggia di vetro, sega circolare...) che per l’irregolarità del margine tagliente danno
anche escoriazioni. L’azione è di:
• pressione leggermente rappresentata all’inizio dell’azione di taglio:
• strisciamento di gran lunga prevalente.
Le conseguenze di queste azioni sono la sezione del tessuto e il sanguinameto è
abbondantissimo. Si possono avere lesioni di vario genere a seconda dell’orientamento del
tagliente:
A. FERITE LINEARI quando il tagliente è orientato perpendicolarmente al piano cutaneo che
viene tagliato. È una lesione fatta da:
– Parte centrate più o meno divaricata a seconda dell’elasticità dei tessuti.
– Codette angoli acutissimi che sono l’inizio e la fine, nel punto in cui il tagliente ha soltanto
intaccato l’epidermide, quindi non sanguinano. Ci consentono di stabilire il senso nel quale
il tagliente ha agito perché in una superficie piana la codetta di entrata è sempre più breve
in quanto nella prima parte dell’azione lesiva il meccanismo di pressione è importante. Se
la superficie interessata è convessa (arto) si ha però il fenomeno di inversione delle codette
e la codetta di entrata avrà sempre la stessa lunghezza, ma quella d’uscita sarà molto breve
perché nel punto in cui la lama è estratta si trova ortogonale al piano cutaneo.
Una ferita di questo genere impone una diagnosi differenziale rispetto a tutta una serie di
altre lesività:
• Lesioni da strumento pungente di grosso calibro: il sanguinamento è scarso e la ferita è
orientata secondo l’orientamento delie fibre elastiche, mentre nel nostro caso potrà avere
qualunque direzione.
• Ferite lacero- contuse che sono grossolanamente lineari: hanno dei margini più o meno
contusi ed escoriati e se ci si guarda dentro avranno dei ponti di tessuto molle mentre qui le
pareti sono nette.
• Ferite de fendente.
• Ferite da punta e taglio con strumento bitagliente. Basta specillare perché una ferita da
tagliente è sempre superficiale, mentre quelle da punta e taglio è profonda; per iI resto sono
simili.
B. FERITE A LEMBO quando il tagliente è orientato obliquamente. In questo caso si ha sempre
una ferita lineare ma arciforme. È tanto più arciforme quanto più convessa è la superficie.
C. ABRASIONI quando il tagliente è orientato in senso tangenziale rispetto al piano cutaneo.
Si pone in diagnosi differenziale rispetto all’escoriazione. L’abrasione è superficialissima ed
è sempre ugualmente profonda, il fondo è sempre piano perché il margine tagliente è lineare. La
diagnosi differenziale è importante in ambito giudiziario perché l’abrasione richiama un’arnia, un
coltello, l’escoriazione non necessariamente.
D. FERITE MUTILANTI quando la parte attinta del corpo è di spessore modesto, padiglione
auricolare, piramide nasale, che non hanno strutture ossee, oppure, se ci sono strutture ossee,
dita delle mani o del piede, la lama sarà particolarmente appuntita.
Si distingue sempre:
– Disgrazia accidentale. Sono frequenti sia in ambito domestico che lavorativo e in questo
ambito si può trattare di strumenti atipici come la sega circolare Suicidio. Ci sono sedi
preferenziali e sono zone nelle quali si hanno vasi superficiali di una certa importanza e
sotto i quali esista un piano osseo: collo, polsi (spesso si configura in un tentativo di
suicidio fallimentare perché i vasi sono molto pìccoli), regione del triangolo di Scarpa sulla
62
1.
2.
3.
superficie antero – mediale della coscia (quando il suicida abbia conoscenze di ordine
medico), addome (karakiri in Giappone).
– Omicidio. L’estrema variabilità delle posizioni assunte dall’aggressore e dalla vittima fa sì
che le lesioni da taglio siano localizzate nelle sedi più disparate.
– Suicidio ed omicidio sono entrambi discretamente frequenti e ci sono criteri differenziali
importanti:
sede delle ferite: nel suicidio le lesioni sono tutte ordinate e raggruppate in un certo punto
facilmente attingibile mentre nell’omicidio le ferite sono molteplici e dislocate in più sedi
anche non ben attingibili (sede interscapolare).
ferite accessorie: nel suicidio si assiste alla presenza di una ferita profonda e dì tante piccole
ferite superficiali e tra loro parallele dette ferite da assaggio (il suicida prima di darsi il colpo
finale prova cosa si sente); nell’omicidio ci sono, quando la vittima ha avuto modo di
difendersi, ferite da difesa, localizzate in sedi specifiche (superficie palmare delle mani e la
superficie estensorìa dell’avambraccio).
importanza biologica delle ferite: nel suicidio si hanno tutte ferite poco importanti tranne una
quella che ha provocato la morte; nell’omicidio c’è la possibilità di più ferite ciascuna delle
quali teoricamente incompatibile con la vita.
LESIONI DA PUNTA E TAGLIO
Sono determinate da oggetti che abbiano almeno 1 punta e 1 margine tagliente. L’azione è
di: 1) pressione, 2) sezione.
Si hanno FERITE che sanguinano. Se ne può descrivere:
– Foro d’entrata: in superficie ripetono la forma e la sezione dell’arma per cui si distinguono:
• monotaglienti (coltello) che danno una ferita triangolare in cui l’apice corrisponde alla
lama (ci può essere accesso a codetta) e la base alla parte non tagliente. Se la lama è molto
robusta (grosso coltello da macellaio), si possono avere accenni a codetta anche negli
angoli alla base.
• bitaglienti (pugnale) che danno ferite ad occhiello (d.d. con quelle da taglio).
• (ritaglienti (la baionetta del moschetto nella Prima Guerra Mondiale aveva una sezione
triangolare).
– Lunghezza: non indica la larghezza della lama e infatti può essere: più corta quando la lama
non è stata affondata tutta o più lunga (il più delle volte) se la lama non è stata infissa in modo
perpendicolare, o, dopo l’infìssione, ha subito un movimento di traslazione secondo il piano su
cui giace la lama stessa.
– Profondità: anche questa può essere: minore rispetto alla lama se non è stata infissa tutta o
intorno all’occhiello ci sono dei fatti contusivi; maggiore rispetto alla lama (spesso) perché
nell’infissione della lama fino all’elsa i tessuti molli si comprimono e quando si estrae la lama
tornano allo spessore normale.
– Tramiti accessori: ad una ferita superficiale possono corrispondere due tramiti quando il colpo
sia stato inferto una seconda volta, con rapida successione del medesimo, senza avere estratto
del tutto la lama.
Si deve distinguere:
– Disgrazie accidentali, vale lo stesso discorso fatto per le ferite da taglio, sono piuttosto
frequenti.
– Omicidio. Ci sono sempre ferite da difesa e ferite da aggressione dislocate nei punti più
disparati. Una cosa tipica è che qui nel momento di estrazione di solito si compie una
flessione palmare della mano per cui non è raro trovare una ferita da punta e taglio che ha
una diramazione. Questo ci permette anche di dire se l’aggressore era un destrimane
(rotazione antioraria) o di un mancino (rotazione oraria).
63
–
Suicidio. Anche qui si possono avere delle lesioni di assaggio e le sedi attinte dal suicida
sono il precordio e l’epigastrio.
LESIONI DA FENDENTE
Sono determinate da strumenti con grossa massa (accetta, roncola, scure, falce, pennato).
L’oggetto agisce più o meno come lo strumento da taglio ovvero con:
1) pressione
2) strisciamento
Qui al contrario delle lesioni da taglio l’azione lesiva è affidata più alla pressione che allo
strisciamento e per questo sono strumenti con massa considerevole. Le lesioni saranno:
A. FATTI DI ORDINE CONTUSIVO dovuti alla pressione. Se la lama non è perfettamente
affilata (le superfici laterali di una accetta difficilmente sono lisce) si verificano fatti
ecchimotici e contusivi tutto intorno alla ferita.
B. FERITA. È una ferita lineare e perfettamente regolare (come quella da taglio) che però non ha
codette. In genere arriva a lambire il piano osseo(cosa che quasi mai o mai avviene per le ferite
da taglio) dove determina delle intaccature dovute alla punta e al margine tagliente, talvolta
anche delle vere e proprie fratture a stampo che ripetono la sezione del fendente. La ferita da
fendente sta nel mezzo tra la ferita da taglio e la ferita lacero-contusa.
Si distingue:
– Disgrazie accidentali, sono in questo caso frequenti perché si tratta di utensili usati in
campagna e la lesone è spesso localizzata agli arti inferiori.
– Omicidio. Non è infrequente e si hanno lesioni multiple alla “do cojo cojo”.
– Suicidio. Suicidio è raro, ma si riportano dei casi suicidari da fendente (persona che si è
tirata un colpo d’accetta in testa o casi di lesività da fendente al collo).
64
LESIONI DA ARMA DA FUOCO
ARMA DA FUOCO: congegno atto a lanciare a distanza mezzi contundenti, cioè i proiettili,
sfruttando la rapida espansione dei gas di combustione di un miscuglio esplosivo. Sono distinguibili
in:
– Non portatili (a noi queste non interessano) come cannoni, missili...
– Portatili a loro volta distinguibili in:
• da lancio (non ci interessano tanto) come bombe a mano, raudi, miniciccioli, magnum,...
• fornite di canna (si parla di queste):
◦ CANNA LUNGA (fucili);
◦ CANNA CORTA (pistole).
CONCETTI DI ORDINE BALISTICO
• CALIBRO: diametro della canna a cui si può risalire osservando il proiettile. Oggi sì tendono a
fare sempre più piccoli perché per una maggiore efficacia si preferisce aumentare la velocità
rispetto alla massa (Energia cinetica del proiettile = 1/2 mv2).
• FORMA DEL PROIETTILE: oggi non esistono più proiettili di forma sferica ma ce ne sono
di forma conica o ovoidale. I proiettili inoltre possono essere di metallo nudo o più spesso
camiciati (con un’anima di piombo e tutto intorno un metallo più resistente come l’ottone). A
volte i proiettili possono avere fratture precostituite che lo fanno rompere nell’impatto per una
maggiore lesività.
• STRUTTURA DELLE CANNE. Le canne non sono più lisce, ma all’interno hanno una
rigatura elicoidale che può essere sinistrorsa o destrorsa e che serve soprattutto per conferire al
proiettile un momento angolare che responsabile di una maggiore stabilità e precisione di tiro.
Quindi il proiettile, a meno che non rimbalzi, arriva di testa e mai trasversalmente o di coda
come accadeva prima.
• PORTATA è la distanza massima alla quale un’arma è ancora capace di dare effetti
biologicamente apprezzabili. Quando si arriva ai limiti della portata massima le conseguenze
lesive sono pressoché nulle, al massimo delle ecchimosi. Ecchimosi si possono verificare anche
quando il tiro è effettuato a distanze minori, ma il proiettile sia rimbalzato.
• AZIONE BIOLOGICA IN RELAZIONE ALLA PORTATA. Per colpi sparati da distanze
non superiori a 100, 200 m. (proiettili con v. di 600 - 700 m/sec), l’azione biologica che ne
deriva è spesso dilacerante con tramiti irregolari e cavità abbastanza ampie (simile allo
scoppio). Questo perché il proiettile sparato a tale velocità si porta davanti un sottile velo d’aria
molto compresso, ma via via che la penetrazione continua rallenta molto e, l’aria si sposta sulle
superfici laterali del proiettile e tende a dilatarsi con formazione di tale effetto. Per colpi sparati
a distanze da 200 a 700 m (con v. circa 200 m/sec) l’azione è di sola penetrazione e la ferita è
più o meno regolare. Per colpi sparati a distanze maggiori (con v. di 100 m/sec o meno),
l’effetto è solo contundente, siamo ai limiti della portata.
• AZIONE BIOLOGICA IN RELAZIONE ALLA SEDE ATTINTA. Quando questa sia
rappresentata da cavità con contenuto liquido o semiliquido e pareti rigide (scatola cranica,
fegato, milza, cuore, aorta), anche corpi più o meno penetranti possono dare luogo a
fenomenologia di scoppio perché esiste una legge fisica che dice che la pressione applicata ad
un liquido si diffonde nel liquido in tutti i sensi.
La lesività da arma da fuoco è affidata a tre cose: il proiettile, l’arma stessa e il miscuglio
esplosivo.
LESIVITÀ DA ARMA
L’arma può produrre dei fatti contusivi, infatti, nei colpi sparati a contatto, non è raro
ritrovare delle ECCHIMOSI CIRCOLARI O A 8 (se ritratta di un fucile a doppia canna) intorno
65
al foro dovuti alla superficie della bocca della canna per il rinculo del colpo con l’arma tenuta a
contatto con la superficie. Talvolta si può anche identificare l’effetto contusivo del mirino.
Altre volte effetti contusivi si possono ritrovare sulla mano che ha sparato, non gravi, per
pistole che hanno un castelletto che va indietro ad ogni colpo e che quindi può incidere sulla
superficie dorsale della mano tra pollice e indice soprattutto quando sono usate armi molto piccole
che si impugnano male.
Lesività da miscuglio esplosivo
È data da:
A. USTIONI: il miscuglio esplosivo brucia. L’azione però è modesta perché il tempo della vampa
è molto breve e nonostante l’alta temperatura non riesce a bruciare bene. Si ha può avere
incartapecorimento della cute (lui dice di no) e peli strinati (che terminano a virgola e con un
pallina dovuta a fusione di cheratina).
B. TATUAGGIO non sempre il miscuglio brucia tutto e può lasciare residuo che vengono espulsi
insieme al proiettile e possono anche avere sufficiente energia cinetica da superare la superficie
cutanea.
C. FUMICATURA sono fumi di colore giaIlo-verdastro e si differenziano dal tatuaggio per il
fatto che il fumo è semplicemente depositato sulla cute e si può facilmente asportare con una
"spugnata".
Lesività da proiettile
Si distinguono ferite da proiettile a) unico o b) multiplo.
FERITA DA PROIETTILE UNICO
Si distinguono:
1. Ferite penetranti.
2. Ferite trapassanti o trans fosse.
3. Ferita a doccia o a semicanale: il "colpo di striscio" che si ha nei casi nei quali il colpo sia
sparato e incida nell’organismo con un angolo minimo.
4. Ferite a sefone si hanno quando gli angoli di incidenza sono veramente modesti e per proiettili
ad elevata velocità. Il proiettile trova la cute la spinge davanti a sé come una piega, perfora la
piega, esce, trova ancora la cute la spinge davanti a sé come una piega, perfora, esce....sono una
sorta di imbastiture.
A. FORO DI ENTRATA
È un foro di solito tondo se l’angolo di incidenza è retto, ovalare se l’angolo d’incidenza è
obliquo, oppure a morfologia varia se il proiettile arriva di coda o se ha rimbalzato e arrivano pezzi
di proiettile deformato.
B. ORLETTO ESCORIATO
Si trova intorno al foro di entrata ed è dovuto al tempuscolo in cui il proiettile comprime
prima di bucare il piano cutaneo. Sarà di spessore tanto maggiore quanto più la cute di quella zona è
comprimibile (massimo in prossimità dei glutei). Inoltre lo spessore è di solito maggiore nella parte
in cui il colpo è obliquo e la traiettoria del proiettile conduce sul piano cutaneo un angolo acuto.
C. ALONI
Si hanno formano aloni intorno alla ferita dovuti alla lesività da miscuglio esplosivo e sono
alone da ustione, alone di fumicatura, alone di tatuaggio. A volte ci può essere anche l’alone di
detersione dovuto agli oli che servono per lubrificare l’arma e che proiettile via via che penetra
attraverso la cute deposita sui margini che diventano nerastri.
Gli aloni sono importanti per colpi sparati da vicino perché ci dicono molto sulla distanza di
sparo:
– Colpo sparato a contatto: esiste un’azione di scoppio dovuta alla rapida espansione del
66
miscuglio esplosivo (non è il proiettile che fa il foro d’entrata) e il foro di entrata è lacero
(ampia ferita stellare). Non si trovano orletti, mentre fumi e polveri incombuste si trovano nella
prima parte della parete del tramite.
– Colpo "a bruciapelo", cioè per distanze di pochi cm: avremo un foro tondeggiante o irregolare
con un orletto escoriato, un orletto ecchimotico, eventualmente un alone di detersione, un alone
di ustione rappresentato dai peli bruciati e potremo avere fumicatura e tatuaggi.
– Via via che ci si allontana gli effetti di ustione vengono meno, potrà esserci una fumicatura.
– Fino a 10-11 cm di distanza, resterà ancora un alone di tatuaggio.
– A 20-25 cm ci saranno soltanto l’alone escoriato e ecchimotico e eventualmente il margine di
detersione. Di solito in balistica applicata alia medicina legale è sempre bene fare dei colpi di
prova cioè si sparano dei colpi di prova per ciascuna arma a distanze diverse su cartoni per
valutare gli effetti sul cartone e poi si fa il confronto.
D. TRAMITE
Se ne descrive:
1. DIREZIONE: spesso è rettilineo, ma può essere anche curvilineo (se i proiettili non sono molto
veloci, incidono obliquamente sulla superficie corporea e in sedi che sono sottese ad un piano
osseo convesso come la scatola cranica e il torace vicino alle coste), o a linea spezzata (nel caso
in cui il colpo impatta sulla struttura ossea che, invece di farsi perforare, lo respinge, e lo fa
tornare indietro o comunque cambiare direzione) oppure multiplo (quando il proiettile a contatto
con una struttura ossea si frammenta dando luogo a più tramiti ciascuno dei quali corrisponde ad
uno dei frammenti. Oggi si usano prevalentemente proiettili camiciati per cui non è infrequente
vedere proprio la frantumazione della camicia. Oppure questo può avvenire perla presenza dei
cosiddetti proiettili secondari come un bottone o un frammento di cerniera lampo ciascuno dei
quali avrà un proprio tramite).
2. CALIBRO: non è uguale in tutto il tragitto e in genere si tratta di tramiti a tronco di cono più
grande alla fine. Tutto questo per ogni strato attraversato e quindi si avrà una serie di tronchi di
cono.
E. FORO DI USCITA
È più grande di quello di entrata ma non sempre c’è. Il più delle volte non è rotondeggiate o
perché il proiettile è posto di traverso o perché si è portato dietro una spicola ossea.
Può essere più piccolo del foro d’entrata quando il colpo è sparato a contatto per gli effetti
dell’esplosione sull’entrata.
Non ha elementi escoriati a meno che la cute da dove esce il proiettile non sia a contatto con
una superficie rigida (corpo a terra o punto in cui passa la cintura) che ha permesso la compressione
della cute.
Talora, quando si tratti di ferite trapassanti con tramiti brevi (mano e avambraccio), si
possono trovare dei fumi anche al foro d’uscita.
Talora la lesività d’arma da fuoco si stenta a trovarla per colpi sparati non sulla superficie
cutanea, ma in una narice, in vagina, in retto, con tutta la fenomenologia che caratterizza la lesività
cutanea, ma certamente meno riconoscibile. Non troveremo degli aloni escoriati sulla mucosa orale.
FERITA DA PROIETTILE MULTIPLO (FUCILE DA CACCIA)
Il fucile da caccia ha cartucce con pallini piccoli, pallini medi (superano il mm) o panettoni.
I pallini uscendo dalla canna si allargano formando una rosa e questo aumenta la superficie attinta.
All’inizio si comportano come una palla unica, ma poi i pallini più periferici che hanno strisciato
sulla parete della canna hanno una minore energia cinetica e tendono a deviare dal centro. Ad un
certo punto la rosa sarà rappresentata da un raggruppamento centrale di pallini veloci che procedono
in linea retta e alla periferia pallini che hanno minore energia cinetica. Si raggiungerà una distanza
in cui la rosa ha un’ampiezza massima che poi comincerà a ridursi perché quelli periferici si
67
fermano e vanno avanti solo quelli centrali di cui alla fine ne resterà solo 1. Quindi la rosa
globalmente considerata è formata da due coni contrapposti e questo fa dipendere molto la lesione
dalla distanza di sparo:
– Se il colpo è sparato da vicino → palla unica → ferita simile a proiettile singolo.
– Se il colpo è sparato a una certa distanza → piccole ferite più o meno puntiformi da pallino. Si
possono avere ferite trapassanti dove escono i pallini centrali, mentre i pallini periferici della
rosa restano a dare dei tramiti a fondo cieco. Talvolta si possono trovare tutti arrestati nel
sottocutaneo tutti intorno al foro di uscita, si palpano.
Per mezzo del comportamento della rosa si può quindi risalire alla distanza di sparo per cui
anche qui sono importanti i colpi di prova per vedere fino a che punto la rosa si allarga.
La cartuccia è fatta di cartone o di plastica, sul fondo c’è un fondello, la parte più vicina ad
esso è piena di polvere poi c’è una specie di cilindretto di materiale di plastica, poi c’è un
cartoncino, poi ci sono i pallini e infine un altro cartoncino e poi c’è ribattuta la superficie della
cartuccia sul cartoncino stesso. Quindi se il colpo è sparato da vicino parte della lesività può essere
dovuta alle altre componenti.
Solito dilemma:
– Suicidio. È necessaria la compatibilità con la sede attinta (es. non le scapole) e con il numero
(attenzione alle armi automatiche in cui basta premere il grilletto e vengono sparati tanti colpi),
la distanza e la direzione dei colpi (es. nella bocca il colpo va dal basso in alto e non in
orizzontale come nel’omicidio; il colpo alla tempia sarà da destra nel destrimane e viceversa).
Possono essere frequenti ferite di assaggio sulla mano.
– Omicidio. Vedi suicidio.
– Disgrazie accidentali, sono frequenti. E’ importante ricostruire il punto di origine dello sparo e
segnarsi le posizioni esatte dei fori di entrata e di uscita. Per fare questo di solito si
standardizzano prendendo in considerazione la statura del soggetto e considerando i colpi come
se sparati al soggetto in piedi, quindi si prendono le misure tra i fori di entrata e uscita e il piano
terra. Poi si cercherà di ricostruire, in rapporto a quelle che possono essere state le ipotetiche
posizioni assunte dal corpo per ciascuno di questi colpi, da che direzioni siano stati sparati.
Importante può essere anche la identificazione dell’arma. Si valuta:
1. Calibro del proiettile (ammesso che non si sia deformato)
2. Striature del proiettile dovute alla rigatura della canna (quante e se sono sinistrorse o destrorse).
3. Impronta, sul fulminante del fondello, del dentino del percussore, diversa in ogni arma
4. Impronta, sul fondello del bossolo, dell’estrattore che butta via il bossolo e rimette in canna la
prossima cartuccia.
Infine si può fare l’identificazione del miscuglio esplosivo. È importante, per decidere tra
omicidio e suicidio, perché se ne possono ricercare tracce sulla mano che ha sparato. Questo sì fa
con il guanto di paraffina, cioè applicando uno strato di paraffina con un pennello sulla mano, poi
uno strato di garza, poi paraffina ancora garza, ancora paraffina... Poi si leva e si guarda se sulla
superficie interna c’è il miscuglio utilizzando diversi reattivi. Una volta si usava il cloruro di bario
per vedere se c’era il solfato che oggi non c’è più, per cui si usano i reattivi che servono per
identificare i nitrati, oppure si può ricercare l’antimonio che è uno degli elementi del miscuglio. La
mano che spara generalmente ha queste particelle e più spesso si ritrovano sul dito indice che
corrisponde alla fessura che si trova davanti al grilletto.
68
LESIVITÀ DA ENERGIA TERMICA
L’energia termica è rappresentata da uno stato di agitazione molecolare che comporta un
aumento o una diminuzione di temperatura attraverso uno scambio di energia tra corpi. Questo
scambio avviene in tre modi:
1. conduzione: migrazione di energia termica attraverso un contatto, senza spostamento di
materia, come di solito avviene fra corpi solidi e in limitata misura anche fra corpi liquidi
2. convezione: scambio di energia che avviene per migrazione di molecole, che si verifica
classicamente nei fluidi, per cui la parte calda del fluido prende il posto di quella più fredda e
viceversa
3. irraggiamento: capacità che ha la materia di trasformare parte della sua energia in energia
radiante, con trasmissione di calore anche nel vuoto attraverso radiazioni elettromagnetiche.
Tra te varie lunghezze d’onda quella più calorica è quella dei raggi infrarossi.
Lo scambio di energia termica provoca sempre conseguenze e si deve distinguere la lesività
da cessione e da sottrazione che però seguono uno stretto parallelismo: in entrambi si distinguono
effetti locali che sono determinati da modificazioni chimicho-fisiche (coagulazione proteica,
fusione dei grassi, calcinizzazione fino alla carbonizzazione) e biologiche (vasocostrizione o
vasodilatazione con tutto ciò che ne consegue come trasudazione di liquidi nello spazio
extravascolare o contratture delle tonache muscolari lisce arteriolari fino all’ischemia e gangrena) e
poi effetti generali. Inoltre e ambedue si graduano secondo una classificazione che corrisponde.
LESIVITÀ DA CESSIONE DI ENERGIA TERMICA
Effetti locali-L’USTIONE
Si paria di scottature se date da liquidi o radiazioni e di bruciature se date dal contatto con
corpi solidi.
• USTIONI DI 1° GRADO → si forma eritema e alterazione della permeabilità capillare, con
passaggio di liquidi all’esterno e formazione d’edema; è una situazione funzionale che si
risolve completamente.
• USTIONI DI 2° GRADO → l’edema questa volta è più abbondante e si raccoglie in cavità
ripiene di liquido (vescicole) che si formano sia a livello intradermico che a livello
intraepidermico. Qui l’acqua rompe i ponti intracitoplasmatici dello strato spinoso che è il più
labile e formando la flittena cioè una bolla caratteristica dell’ustione dì 2° grado con tetto labile
che prima o poi si rompe e lascia libero lo strato basale con derma sottostante. Dì solito non
lascia esiti, ma talvolta si hanno delle emorragie che possono lasciare come esito
un’iperpigmentazione.
• USTIONE DI 3° GRADO → si ha necrosi calorica del tessuto che comporta un’escara che poi
cade e lascia una cicatrice. Si hanno quindi esiti permanenti e talvolta anche brutti perché
irregolari, con cordoni cicatriziali che comportano anche menomazioni funzionali. Talvolta
sono ipertrofiche, hanno un aspetto turgido, arrossate e rilevate, e sono dette cheloidi.
• USTIONE DI 4° GRADO: si ha una trasformazione di ordine chimico fisico tale che porta il
materiale organico al processo di carbonizzazione. Le proteine si denaturano, i grassi si
fondono, le ossa calcinano diventano fragili.
Effetti generali
Sono rappresentati dallo shock primario (risultato dell’impatto diretto con l’insulto
calorico) in cui rientrano anche quelle fenomenologie cliniche che vanno sotto il nome dì colpo di
calore e colpo di sole, e dallo shock secondario (da impoverimento del torrente circolatorio per
passaggio di liquidi all’esterno) con tutte quelle conseguenze che ne possono derivare: cospicue
proteinurie, uno dei principali rischi è il blocco renale per tubulonefrosi, o situazioni come
miocardosi, broncopolmoniti.
Di solito sono disgrazie accidentali. L’omicidio è raro (anche se è frequente la morte in
69
incendio doloso e il bruciamento de cadavere per depistare; in questo caso si va alla ricerca di parti
metalliche o veleni per evidenziare altri tipi di lesività e si può inoltre cercare i segni di vitalità
dell’ustion che sono presenti in quelle di I e II ma non in quelle di III e IV) e pure il suicidio (al
limite è più frequente in Oriente dove c’è gente che si da fuoco).
LESIVITÀ DA SOTTRAZIONE DI ENERGIA TERMICA
Effetti locali - IL CONGELAMENTO
Anche il freddo da effetti biologici e inoltre, essendo il ghiaccio anche un anestetico, di
solito non si hanno sintomi premonitori; spesso quindi ci si congela senza accorgersene.
• CONGELAMENTO DI 1° GRADO; si ha una vasoparalisi con eritema e cianosi dovute a una
dilatazione capillare con costrizione arteriolare: quindi è una stasi e non un’iperemia attiva. Il
ripristino del circolo è dolorosissimo (credo siano i "geloni").ll congelamento di 1° grado
scompare come è venuto, senza esiti.
• CONGELAMENTO DI 2° GRADO: è uguale all’ustione di 2° grado, con la flittena circondata
da un alone cianotico di vasoparalisi che può comportare rexi capillare con esiti discromici.
• CONGELAMENTO DI 3° GRADO: si ha, come nell’ustione di 3° grado, la necrosi del
tessuto, ma in questo caso è una necrosi che deriva dalla costrizione arteriolare prolungata, con
formazione di escara e quindi di una cicatrice importante sotto il profilo estetico.
• (CONGELAMENTO DI 4° GRADO): esiste solo per chi vuole seguire per forza il parallelismo
con le ustioni perché non è altro che un 3° grado particolarmente esteso e profondo che può
portare anche alla gangrena di un intero arto.
Effetti generali
Perfrigerazione: si ha quando la sottrazione di calore è modesta e non ha effetti di per sé
ma può agire come concausa in una situazione concomitante. Esempio tipico sono le sindromi da
raffreddamento. Sono quasi tutte accidentali (spesso in chi lavora nell’industria conserviera,
industria del freddo), e qui si apre un grande capitolo della medicina legale che si occupa degli
infortuni sul lavoro perché in questi casi è difficile stabilire quanto il soggetto fosse predisposto e
quanto invece il freddo sia la causa del malanno. Assideramento: sì ha quando la sottrazione è tale
da portare ad un abbassamento della temperatura corporea che superi le nostre capacità di
omeotermiche (vasocostrizione che riduce la dispersione di calore) e che mi può dare anche la
morte. L’assideramento vede anche una certa predisposizione che può essere rappresentata dall’età
senile, dal bambino, intossicazione alcolica, intossicazione da farmaci neuro-deprimenti, defedati.
Una T della corteccia cerebrale di 30°C i comporta perdita di coscienza; una T di 26°C porta
a perdita dei centri cardiorespiratori del bulbo (con blocco funzionale). Tutto questo spiega come
mai in casi di incidenti in mare in poco tempo muoiono anche perfetti nuotatori. In queste situazioni
si deve stare immobili perché si perde tanto più calore quanto più ci si agita. Anche qui sono
soprattutto disgrazie accidentali, o sul lavoro o incidenti in mare o incìdenti in alta montagna.
70
LESIVITÀ DA ENERGIA ELETTRICA
Ci sono due tipi di energia: energia elettrostatica (molto rara è la lesività) e corrente
elettrica (frequente il danno sia come infortuni domestici che sul lavoro).
La corrente elettrica è un passaggio di carica elettrica che si verifica tra due punti in cui c’è
differenza di potenziale (V), e nel mezzo c’è un conduttore con una certa resistenza (R). La carica
va dal punto a potenziale maggiore a quello a potenziale minore. La quantità di energia elettrica che
passa da un punto all’altro si misura in Coulomb. L’intensità di corrente (I), ovvero la quantità di
elettricità che passa nell’unità di tempo per una sezione di conduttore si misura in Ampere. Il tutto è
regolato con la legge di Ohm: I=V/R. La lesività della corrente elettrica dipende da molte variabili:
1. Stato della cute che rappresenta un formidabile strumento di difesa in quanto è un
semiconduttore (conduttore non metallico in cui la R aumenta all’aumentare della I) la cui R è
di circa 1000-10000 Ohm. Questo valore è tanto maggiore quanto più secca è la cute. La
resistenza dei visceri è invece molto bassa (soluzioni idroelettrolitiche) e i vasi sono addirittura
una sorta di fili conduttori.
2. Intensità (l) della corrente con cui sì viene a contatto.
3. Tempo di esposizione è la stessa cosa della cessione e della sottrazione di calore.
4. Tipo di corrente che può essere alternata o continua (meno dannosa perché comporta un
aumento di R della cute che non può avvenire nella corrente alternata).
5. Frequenza della corrente (alternata) che è più pericolosa tra 30-50 cicli al sec (che per
l’appunto sono quelle di uso domestico) in relazione alla durata del periodo refrattario delle
cellule nervose muscolari. Le correnti ad elevata frequenza, in cui il 2°, 3°, 4° stimolo cadono
nel periodo di refrattarietà, sono del tutto innocue e addirittura sono usate a scopo terapeutico
(elettroshock).
6. Regione del corpo attraversata: dipende da dove sì stabilisce il campo elettrico ( E ). Se è un
dito non succede nulla, ma se è una struttura vitalmente importante come il cuore, centri
bulbari, o strutture respiratorie allora il danno è maggiore. Quindi è ben differente se un
circuito si chiude tra i due arti inferiori da un circuito che coinvolge gli arti inferiori e superiori;
le conseguenze sono molto diverse.
7. Ampiezza della superficie di contatto fra conduttore e distretto cutaneo perché tanto essa è
maggiore, tanto minore è la R e quindi più pericoloso; contatti puntiformi sono meno
pericolosi.
Effetti locali
Sono rappresentati dal marchio elettrico che non differisce molto dalle ustioni perché è
connesso con il riscaldamento locale. Infatti secondo la legge dì Joule il passaggio della corrente
attraverso un conduttore determina sviluppo di calore (C = l2X R X t). È un’ustione molto
accentrata perché ripete la superficie di contatto tra conduttore e cute e può assumere due aspetti:
1. a "goccia di cera" = sollevamento ovalare della cute, grigia, secca, con centro depresso e limiti
netti (una sorta di flittena), talvolta ripiena di liquido. La cute intorno è sana.
2. a "cratere" = è un’ulcera, ben delimitata, con fondo rosso bruno o nerastro con margini
sottominati, dovuta alla carbonizzazione della cute.
Inoltre ci possono essere fenomeni di metallizzazione cioè particelle metalliche grigionerastre se è ferro, blu-verdastre se è rame sul fondo dell’ulcera a cratere che possono aiutare nella
diagnosi differenziale con una ustione normale.
Talvolta però lo sviluppo di calore è scarso (es. per resistenza bassa della cute sudata) e non
lascia segno apprezzabile microscopicamente. Ci può essere qualcosa a livello microscopico come:
– allungamento “a palizzata” delle cellule dello strato basale che si dispongono lungo le linee del
campo E.
– allungamento dell’epitelio cilindrico dei tubuli delle ghiandole sudoripare (in sezione appaiono
71
a stella).
– microcoagulazioni.
– vescicolazioni intradermiche e intraepidermiche.
– particolari striature (strie di Gellinech) delle cellule muscolari striate.
Comunque questi sono aspetti ancora poco studiati, anche perché non differiscono da alcuni
casi d’ustione. Talvolta ci sono degli elementi peculiari che ci rimandano ad un danno non solo da
calore, come ad es nella lesività da corrente continua il marchio è diverso nella cute corrispondente
al polo + (escara asciutta e nera) dalla cute corrispondente al polo - (escara grigiastra e molle).
Effetti generali
Nella totalità dei casi si tratta di corrente alternata, con frequenza di 30-50 cicli al secondo,
ma può cambiare l’intensità:
◦ 0.5-3 mA° → nulla, al limite una sensazione parestesica.
◦ 5-15 mA° → fascicolazioni muscolari, volontariamente risolvibili.
◦ 15-25 mA° → contratture tetaniche di un muscolo non volontariamente risolvibili, non ci si può
staccare dal conduttore; se il muscolo interessato è toracico si possono avere fenomeni
dispnoici.
◦ 25-80 mA° → se attraversano il torace e lo attraversano per tempi lunghi comportano morte per
asfissia da tetanizzazione dei muscoli respiratori. Di solito c’è una fenomenologia rappresentata
da perdita di coscienza, caduta a terra, ci possono essere alterazioni del ritmo cardiaco, ma la
morte si verifica per asfissia.
◦ 80 mA° - 3 A° → se attraversano il torace si ha morte per FV che è il punto finale perché prima
si possono avere BAV, TVP; FA....e addirittura delle ischemie prolungate e IM per la
contrattura delle cellule muscolari lisce con spasmi coronarici prolungati.
◦ 5 -10 A° → se attraversano il distretto cranio cervicale comportano la morte per paralisi dei
centri cardiorespiratori bulbari.
Le cause come al solito sono:
Disgrazie accidentali: nella stragrande maggioranza dei casi sono infortuni accidentali
domestici (prima era frequente il bambino che infilava le dita nella presa) e sul lavoro, anche se con
le leggi dello stato per la prevenzione degli infortuni sono diminuiti di molto. Gli infortuni
lavorativi sono tutt’oggi causa di difficoltà interpretativa perché spesso la cute del soggetto è
bagnata di sudore e quindi non si trova il marchio. Casi particolari poi sono quello del bambino che
fa pipi da un ponte ferroviario e rimane folgorato perché il getto tocca la linea elettrica della
ferrovia:
• Omicidio è raro, anche se negli annali non mancano casi di folgorazioni da corrente elettrica
connessa con una maniglia della porta con la quale un altro individuo doveva entrare in
contatto.
• Suicidio è estremamente raro ma ci sono casi di chi si è ucciso con una reticella metallica
messa intorno al corpo e poi connessa con una linea elettrica.
72
LESIVITÀ DA ENERGIA METEORICA
Si potrebbe fare rientrare nei grandi traumatismi insieme alla precipitazione, investimento,...
Il fulmine è una scarica elettrica che si verifica tra le due piastre di un condensatore che è
dato dalle nuvole da una parte e dal terreno dall’altra, nel mezzo c’è l’aria che è un dielettrico assai
scarsamente conduttore e quindi la scintilla si forma per un enorme differenza di potenziale,
dell’ordine di 1 milione o un miliardo di volts. Il lampo sì propaga in aria seguendo canali a
intensità minore, punti in cui l’aria è più umida, fino a toccare terra con una intensità altissima
(20.000 A°) ma con una quantità di corrente minima perché dura un tempuscolo(10-20 coulomb).
Le conseguenze sono una lesività multipla data da:
– effetti termici per un fortissimo sviluppo di calore momentaneo ma elevatissimo (fino a
15.000°C) per cui si può arrivare ad ustioni di IV° grado.
– effetti meccanici perché il calore causa una violenta dilatazione dell’aria in quel punto per cui
si può essere lanciati in aria a distanza.
– effetti elettrici veri e propri sono minori. Si hanno arborizzazioni da fulmine (ramificazioni
bluastre sulla cute che sono la conseguenza di vasoparalisi).
73
TOSSICOLOGIA FORENSE
La tossicologia forense prevede numerose applicazioni:
• Accertamento tossicologico in tema di avvelenamento:
◦ Accidentale: non sono coinvolti terzi tranne in casi particolari (es. danno da CO prodotto
da caldaia considerata idonea).
◦ Omicidario: la materia è nata per questa applicazione alla fine dell’800; da allora sono
diminuiti i casi di veneficio (=morte per avvelenamento provocato da terzi), che
attualmente sono pochi ma molto subdoli (es. buona morte operata in alcune cliniche
determinata dal sovradosaggio di farmaci abitualmente assunti da pazienti in condizioni
critiche; dato che spesso le dosi letali sono solo leggermente superiori e la diagnosi è
estremamente difficile, sono importanti per la diagnosi prove circostanziali come gli
appalti con le pompe funebri).
◦ Suicidarlo: il coinvolgimento forense è minore e limitato al chiarimento dell’effettiva
autoinduzione della morte.
• Diagnosi clinico-tossicologica d’urgenza in corso di intossicazioni acute non mortali.
• Analisi quali-quantitative su materiale non biologico per l’accertamento della presenza di
sostanze stupefacenti.
• Controlli antidoping: dal 2000 il doping oltre ad essere un illecito sportivo è anche un illecito
penale (il bene giuridico da tutelare è la salute dell’atleta; in precedenza Guariniello
introduceva l’ambito penale per frode in competizione sportiva).
• Ricerche chinico-tossicologiche dì tossici in campo industriale su campioni biologici o
sull’ambiente (se c’è danno specifico a qualcuno).
• Accertamenti su campioni biologici per la ricerca di sostanze assunte a scopo voluttuario:
in questo caso l’illecito è di tipo amministrativo, non penale (ad es. si toglie la patente a chi è
ubriaco perché potrebbe danneggiare terzi; in ambito lavorativo chi svolge mansioni a rischio
come quella dell’autista deve subire un protocollo analitico per la dimostrazione della sua non
tossicodipendenza).
• Ricerca di sostanze tossiche in alimenti nel caso in cui si abbia intossicazione alimentare
di un soggetto (la cosa importante da valutare è l’eventuale responsabilità di terzi; sono esclusi
dal campo d’interesse forense i rami bromatologico e merceologico, ovvero la valutazione della
correttezza delle etichette...)
La tossicologia forense quindi si occupa della lesività di tipo chimico, e in particolare dei
veleni; un altro danno di tipo chimico è rappresentato dall’inquinamento, ma in questo caso la
tossicologia forense entra in gioco solo se tale inquinamento è determinato da incuria o colpa di
qualcuno con danno specifico ad un dato soggetto (altrimenti siamo nell’ambito dell’igiene e della
protezione ambientale).
Veleno: sostanza che, immessa nell’organismo in quantità relativamente piccole, sia in
grado di determinare uno stato morboso di varia durata ed entità, che può condurre a morte a causa
delle azioni chimiche e biochimiche sull’organismo vivente. Tale sostanza può essere:
– Solida, liquida o gassosa.
– Semplice o complessa.
– Organica o inorganica.
– Solubile o atta a diventarlo una volta
introdotta.
– Estrattiva o sintetica.
Quello che conta nella definizione di veleno è la quantità relativamente piccola: il sale
assunto in grosse quantità può portare a morte per avvelenamento, ma a basse dosi è innocuo e
quindi non va considerato un veleno (alcune scuole invece affermano che è veleno qualunque
sostanza in grado di causare avvelenamento, indipendentemente dalla dose necessaria).
L’effetto tossico del veleno è generalmente dose-dipendente.
74
•
•
•
–
–
Elementi di grande importanza sono:
Via di introduzione
Tipo di metabolismo
Tolleranza
Di un tossico si deve conoscere:
Modalità di assunzione.
Cronologia di passaggio nei compartimenti.
–
–
–
Organi bersaglio.
Organo di metabolismo.
Via di eliminazione.
DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO ACUTO MORTALE
E’ una diagnosi di tipo collegiale, che richiede l’intervento di un medico legale e di un
tossicologo forense (a volte le due figure coincidono).
La diagnosi si raggiunge con 4 criteri:
1. Fisiotossico: attualmente non è più utilizzato; consiste nel somministrare in animali da
esperimento (o in preparati come tessuti muscolari) liquidi biologici o omogenato di organi del
morto, per valutare l’eventuale genesi di un danno riferibile alla presenza di veleno. In realtà
possono determinare danno le stesse amine putrefattive prodotte subito dopo la morte e il
criterio non può quindi essere considerato valido.
2. Anamnestico clinico:
• Circostanze, luoghi e situazioni di avvelenamento (odori ambientali, stufe, recipienti,
siringhe, boccette, bustine ecc.)
• Attività e frequentazioni della vittima.
• Sintomatologia presentata al momento della morte (necessario che qualcuno abbia
assistito alla scena e che sia in grado di riferire in modo corretto per non determinare
deviazioni o confondimenti; familiari e amici emotivamente coinvolti possono distorcere i
fatti.
• Odore del tossico (respiro, vomito ecc.), colore della cute.
Il ruolo del medico legale consiste nell’escludere altre possibili cause di morte anche se la
dose del tossico è compatibile con la morte stessa (es. pugnalata; macchina che brucia: se chi è
dentro era vivo, avrà CO, mentre se era già morto no).
3. Anatomopatologico
– Contenuto gastrico e aspetto della parete (possibile erosione).
– Alterazioni polmonari (paraquat, benzene (emorragia)).
– Alterazioni epatiche (Hg, funghi, alcolismo cronico, fosforo).
– Alterazioni renali (HgCl2, glicole etilenico).
– Campioni di liquidi (sangue, urina, bile, vomito, lavanda gastrica, umor vitreo).
– Campioni di tessuti (fegato, rene, milza, cervello, unghie, capelli, grasso).
Non è troppo importante nella morte tossica, poiché spesso i reperti sono sovrapponibili a
quelli di altri tipi dì morte (la morte da eroina presenta gli stessi aspetti della morte asfittica,
caratterizzata da edema polmonare); per questo sono importanti dati circostanziali e chimico
tossicologici.
4. Chimico-tossicologico
Probabilmente è il criterio più importante; molto utile è il confronto dei livelli di tossico
presente nell’organismo con quelli riportati in letteratura: si capisce se tali livelli possono essere
stati o meno causa di morte. La semplice analisi qualitativa non serve a nulla: es. la stricnina è un
potente veleno, ma a dosi bassissime è contenuta anche in alcuni farmaci, e il suo reperto non
significa necessariamente che sia causa di morte. Inoltre se si ritrovano livelli bassi di un tossico,
75
spesso ciò indica l’assunzione in tempi non attuali e quindi non connessi con la morte (importante
comunque è conoscere la farmacocinetica della sostanza). Al riguardo si parla spesso di veleno
senza avvelenamento, oppure anche di avvelenamento senza veleno ( molto importanti i dati clinicoanamnestici). In definitiva occorre: estrarre, isolare e quantificare.
• Gascromatografla dello spazio di testa (tossici organici gassosi e volatili).
• Estrazione a pH acido ed alcalino con solvente organico immiscibile con la fase acquosa
(tossici organici non volatili).
• Incenerimento o mineralizzazione della matrice organica (tossici inorganici e veleni
metallici).
Poi si eseguono tecniche di screening:
– RIA
– Inibizione dell’emoagglutinazione ecc.
E infine tecniche di conferma:
– Cromatografia.
– Spettrometria di massa.
– Gascromatografia.
Quesiti della Magistratura:
– Se si tratta di intossicazione acuta letale.
– Se è di natura omicidi aria.
– Via di introduzione.
NB: la causa omicidiaria è oggi molto rara; prevalgono quella accidentale e suicidiaria.
NB2: per essere giuridicamente utilizzabile, un dato tossicologico dev’essere:
– Sicuro.
– Accurato.
– Ripetibile.
– Ottenuto con due tecniche diverse.
VELENO E CODICE PENALE
Art. 439 Riguarda l’avvelenamento di acque o sostanze alimentari alla fonte (prima che
siano attinte o distribuite). La pena minima è 15 anni (l’ergastolo se muore qualcuno).
Artt. 440-444 Riguardano l’adulterio e la contraffazione di sostanze alimentari a danno
della salute pubblica; rientrano in questa legge anche farmaci non compresi nella nostra farmacopea
(es. medicina cinese).
Art. 577 Tra le circostanze aggravanti nel delitto d’omicidio, passibili di ergastolo, c’è
appunto il veneficio in quanto mezzo subdolo e insidioso.
Art. 586 Riguarda la morte cagionata in conseguenza di un altro delitto.
Ad esempio morte della donna in seguito ad aborto clandestino, spacciatore e morte per
overdose del cliente (è questo esempio che interessa la tossicologia forense). Si dice quindi
"omicidio secondo 586" (non è quindi considerato omicidio colposo anche se involontario; viene
punito ovviamente anche il delitto in sé, es , lo spaccio).
Art. 613 Somministrazione di sostanze alcoliche o stupefacenti a persona, senza il suo
consenso, tale da porla in stato di incapacità di intendere e di volere.
76
FARMACOCINETICA E TOSSICOLOGIA D’URGENZA
La tossicità dipende dalla concentrazione di sostanza che agisce nell’organo bersaglio,
influenzata a sua volta dalla biodisponibilità, che è correlata a vari fattori:
• Assorbimento
• Biotrasformazione o metabolismo
• Distribuzione
• Escrezione
La definizione del tempo e della modalità di questi parametri viene definita farmacocinetica
o, per le sostanze tossiche, tossicocinetica.
ASSORBIMENTO
Processo attraverso il quale i tossici entrano nel circolo dai siti di assorbimento (polmoni,
cute, apparato gastrointestinale). Se la velocità di assorbimento è maggiore di quella di escrezione,
per assunzioni ripetute (es. sostanze d’abuso) si ha il fenomeno dell’accumulo, con effetti tossici
conseguenti.
L’assunzione di un tossico può avvenire in modo accidentale, volontario di tipo suicidarlo,
a causa di un venefìcio (intento omicidario). Le vie di assunzione sono così suddivise:
– Parenterale
• Endovenosa (si ha la massima
• Vaginale, uretrale, vescicale (di solito
prontezza d’azione).
intossicazioni acute per errato dosaggio
farmaceutico).
• Intramuscolare.
• Congiuntivale.
• Sottocutanea.
• Cutanea.
• Inalatoria (es. CO, HCN).
– Enterale
• Orale
• Peri e sublinguale (assorbimento rapido).
• Rettale (omicidio di Marylin Monroe?)
L’introduzione nei tessuti avviene superando una barriera cellulare (endoteliale o
epiteliale), mediante trasferimento:
• Passivo: 1) diffusione semplice; 2) filtrazione.
E’ condizionato dalla molecola (lipo o idrofilia, peso molecolare, pKa) e dal pH ambientale.
• Attivo (o specializzato): richiede energia, è selettivo ed è suscettìbile di saturazione
DISTRIBUZIONE
Avviene tramite il flusso ematico ed è condizionata dalla capillarizzazione del tessuto e
dalla capacità delle sostanze di attraversare le membrane cellulari.
Il volume di distribuzione dipende dalla capacità di raggiungere il picco di concentrazione,
in relazione al fatto che la distribuzione avvenga solo nell’acqua extracellulare o anche in quella
intracellulare. In pratica Vd = quantità di tossico nell’organismo (tessuti)/ [C] plasmatica.
Sedi di localizzazione:
• Temporanee: 1) proteine plasmatiche, 2) fegato e rene, 3) tessuto adiposo.
• Stabili: 1) Osso
2) Tessuti cornei (capelli, unghie, barba): possono essere sfruttati per valutare l’utilizzo
voluttuario di sostanze d’abuso; si possono fare anche analisi seriale per risalire all’utilizzo nel
tempo di determinate sostanze, es. andando a valutare i capelli (crescono circa di 1-1,2 cm al mese:
in capelli di 15cm possiamo risalire all’uso di sostanze dell’ultimo anno, es. eroina o sostanze
dopanti → l’ossigenazione dei capelli determina difficoltà nell’analisi, e per questo è pratica
comune fra gli atleti). Per i neonati, che cambiano i capelli entro i primi tre mesi di vita, per valutare
l’utilizzo da parte della madre di sostanze tossiche si prendono le unghie (si ha passaggio
placentare).
77
Importante è la presenza di barriere come quella emato-encefalica e quella placentare;
possono comunque essere superate (l’eroina è una diacetilmorfina; se diviene per deacetilazione una
monoacetilmorfina, passa la BEE).
BIOTRASFORMAZIONE
Si distinguono essenzialmente due passaggi:
• Reazioni di fase 1 : si hanno modificazioni di tipo ossidoriduttivo, con trasformazioni di
gruppi OH, SH, NH2. In questo modo si ha detossificazione degli xenobioticì (a volte invece si
va incontro a tossificazione, es. passaggio da malathion, innocuo per l’uomo, a maloxon,
metabolica tossico), che possono poi andare incontro a reazioni successive. Il sistema più
importante coinvolto è quello del P450, oltre alle aminoossidasi (detossificano le amfetamine),
le ossigenasi a funzione mista...
• Reazioni di fase 2: sono delle coniugazioni (glicuronazioni, sulfatazioni, acetilazioni...), che
permettono di aumentare l’idrosolubilità dei tossici in modo tale da permetterne l’escrezione.
Le biotrasformazioni avvengono soprattutto a livello epatico nel reticolo sarcoplasmatico
(frazione microsomiale); esempio caratteristico è quello dell’eroina, che in fase 1 subisce due
acetilazioni in successione, mentre in fase 2 viene glicuronata fino ad ottenere il metabolita finale
rappresentato dal glicuronato di morfina (molto stabile), che si ritrova nelle urine.
Al riguardo c’è da dire che numerosi tossici vengono trasformati quasi al 100%: per valutare
la loro presenza occorre ricercare i loro metaboliti; la ricerca dei metaboliti può essere utile per
valutare il tempo trascorso dall’assunzione della sostanza oppure tra assunzione e morte del
soggetto.
ESCREZIONE
Di solito i tossici sono eliminati tramite cinetiche di I ordine (lineari), in cui l’emivita non
dipende dalla dose assunta ma risulta sempre costante, mentre la concentrazione ematica e tissutale
calano progressivamente nel tempo. Talora sono seguite cinetiche non lineari, in particolare di
ordine 0 (l’emivita si allunga all’aumentare della dose assunta).
Vie di escrezione:
• Urinaria (si valuta la clearance del tossico)
• Biliare (influenzata da induttori degli enzimi microsomiali epatici)
• Altre
– Polmonare.
– Saliva
(buona
correlazione
con
la
concentrazione
ematica;
usata
nei
bambini
– Sudore.
che richiedono frequenti controlli, es.
– Latte.
epilettici per valutare i livelli di farmaco, per
– Tratto enterico.
non prelevare troppo sangue).
•
I prelievi si fanno su:
Cadavere:
•
– Frammenti epatici o encefalici.
– Sangue: si vede la concentrazione del
tossico al momento del decesso.
– Urine: si valutano i metaboliti.
– Capelli, unghie.
– Umor vitreo: si comporta come la
saliva.
78
Vivente:
– Sangue (5ml).
– Urine.
– Sudore.
– Saliva.
– Capelli.
– Liquido di lavanda gastrica.
TOSSICOLOGIA D’URGENZA
Prevede un’analisi qualitativa e quantitativa dei tossici di grande importanza per la diagnosi
di intossicazioni acute non mortali. Parametro essenziale è la velocità di risposta, anche se non si
deve mai prescindere dall’attendibilità del risultato.
I campioni che si possono prelevare sono:
– Contenuto gastrico: se l’assunzione del tossico è avvenuta per via orale; si può valutare il
vomito, oppure fare un aspirato... Nelle intossicazioni da farmaci, spesso sono reperiti ì
preparati originali (es. compresse...), e questo può aiutare per orientare la diagnosi in tale senso.
– Urine: si possono valutare anche i metaboliti, permettendo la cronologia tra assunzione e
prelievo; non esiste tuttavia una correlazione tra situazione urinaria e stato della intossicazione
acuta (metaboliti urinari si possono ritrovare anche dopo molto tempo).
– Sangue: la concentrazione ematica è espressione dell’attualità cronologica della intossicazione,
della quale possiamo valutare in modo preciso l’entità, con correlazione tra dato tossicologico e
risposta in senso comportamentale. Il prelievo va effettuato subito e in assenza di terapia.
79
GLI STUPEFACENTI
Sono un numero molto vasto di sostanze psicotrope dalle caratteristiche diverse (non tutte le
sostanze psicotrope sono stupefacenti, vedi l’alcool). Il termine stupefacente o narcotico ha solo
una valenza giuridica e l’O.M.S. ne ha redatto un elenco che vale per tutti i paesi membri. Esistono
stupefacenti:
– Naturali: derivati da piante o funghi; il loro uso è antichissimo
– Di semisìntesi: estratti dai vegetali e poi modificati
– Di sintesi: fatti ex novo dall’industria chimica (metadone, anfetamina, LSD→dietilamide
dell’acido lisergico, di cui la dose attiva è di 50 µg).
Gli stupefacenti si sono diffusi ampiamente in Italia a partire dalla fine degli anni 70, in cui
sono cominciati i decessi dovuti a iperdosaggio. Al riguardo, le statistiche di mortalità degli
stupefacenti sono relative alla morte diretta, e non ad eventuali conseguenze come gli incidenti
stradali (presi in considerazione invece per l’alcool): per questo motivo si ha una sottostima di tali
valori.
OPPIACEI
L’eroina (diacetilmorfina) è assunta ev, sniffata o fumata. II taglio è generalmente del 58%, con l’aggiunta di adulteranti (caffeina, chinino nero, anestetici locali, BDZ, barbiturici); i
diluenti (mono/disaccaridi) sono riconosciuti per il sapore dolce. L’iniezione viene preparata con:
– Scioglimento in acqua distillata bollente.
– Aggiunta di succo di limone.
– Assorbimento in un batuffolo di cotone.
– Suzione con la siringa.
– Aggiunta dell’ago.
Agisce come morfina monoacetile; è eliminata con le urine (diglucuronato di morfina).
Overdose
È per lo più accidentale (eroina troppo pura, inesperienza, ripresa delle assunzioni dopo
astinenza, trattamento con metadone, associazione con depressori del SNC), più raramente
intenzionale a scopo autolesivo. Si distingue:
– Overdose assoluta (superamento della tolleranza assoluta; occorrono circa 100mg)
– Overdose relativa (superamento della tolleranza nel tossicodipendente: chi la usa meno, ha
una soglia più bassa, intorno ai 20mg; tipica è l’overdose nel detossicato che riassume per la
prima volta eroina, utilizzando i dosaggi di quando aveva instaurato la tolleranza).
– Morte da prima iniezione (avviene se l’eroina è troppo concentrata).
Quadro clinico
Alcuni reperti sono utili alla diagnosi: prevalenza del sesso maschile (M/F = 4:1), età
giovanile, segni di iniezione. La sindrome tipica comprende:
• Bradipnea (2-4 atti/min) e cianosi.
• Bradicardìa.
• Miosi puntiforme.
• Ipotermìa.
• Assenza totale di risposta a stimoli • Edema polmonare (se il preparato contiene
molta chinidina).
esterni.
NB: la morte è asfìttica.
Autopsia
• EPA
• Edema cerebrale con petecchie emorragiche
• IRA da rabdomiolisi
80
•
•
•
•
Intossicazione cronica
Encefalopatia post-anossica.
Epatopatia radicalica.
Trombosi venosa.
Impotenza sessuale.
•
•
•
Immunodeficienza.
Infezioni.
Polinevrite.
COCAINA
La cocaina si ottiene dalle foglie di Eritroxylon coca (5% peso secco), originaria delle
regioni andine. La sua diffusione in Italia è aumentata negli anni ‘90, e attualmente determina un
numero maggiore di overdose rispetto all’eroina (il cui consumo è diminuito). La morte è
determinata in particolare per fenomeni di cardiotossicità.
Per via locale blocca la conduzione nervosa; a livello centrale potenzia la produzione e la
liberazione di catecolamine e ne blocca il reuptake.
È bene assorbita da qualunque via di somministrazione (chewing, sniffing, smoking, ev).
NB: per la polvere da sniffare (cocaina cloridrato) il taglio è del 50-60%.
Insorge il desiderio di ripetere l’esperienza (run) più volte (round). Col tempo (molti round),
il cocainomane perde le riserve di catecolamine ed è costretto a periodi di astinenza per ricostituirle.
NB: assimilabili a quelli della cocaina sono gli effetti simpatico-mimetici delle anfetamine
(metedrina, simpamina, benzedrina).
Intossicazione
– Euforia, stima ipertrofica di sé, segni di stimolazione adrenergica (fase iniziale).
– Irritabilità, irrequietezza, stereotipie, bruxismo, tremori, labilità emotiva, ipertermia,
convulsioni generalizzate, iperreflessia.
– Idee di riferimento, deliri, allucinazioni, comportamenti violenti.
– Tachiaritmie, ipertensione.
– Emorragia intracranica.
– Shock.
– Rabdomiolisi.
I casi mortali da overdose sono dovuti a
– Fibrillazione ventricolare
– Paralisi dei centri bulbari
NB: è difficile la DD tra morte da overdose e morte da cardiopatia coca-indotta.
CANNABIS
La marijuana è costituita dalle foglie superiori essiccate e dalle cime fiorite della Cannais
sativa (canapa indiana). L’hashish è la resina suro-nera delle cime delle cime e della parte inferiore
delle foglie. Contengono > 400 tipi di sostanze, tra cui terpeni, steroli, idrocarburi, cannabinoidi e
amine. I cannabinoidi sono > 60; il più potente è il ∆9-THC. Non sono mai stati descritti casi di
overdose con morte; sono possibili tuttavia incidenti vari per l’alterazione dei riflessi, le
allucinazioni...
I metaboliti sono eliminati per 15-20 giorni con le urine.
Quadri clinici
Uso ricreativo
– Piacevole rilassamento
– Iniezione congiuntivale
– Facilità nei rapporti interpersonali
– Broncocostrizione
– Intensificazione delle percezioni
– Bocca secca
– Disorientamento temporale
– Aumento dell’appetito
– Passività, apatia, riso immotivato
– Aumento della durata dell’atto sessuale
– Tachicardia
81
–
–
–
–
Intossicazione acuta
Sospettosità
– Attacchi di panico
Ideazione paranoide
– Sindrome delirante
Intossicazione cronica (sindrome amotivazionale)
Distacco dagli affetti e dagli affari personali
– Disturbi del pensiero
Diminuzione dell’attenzione e della memoria
ALLUCINOGENI
Sono usati da tempi antichissimi (es.: radici di Ninfea alba nei Maya; Inocybe e Psylocibe
negli Aztechi; Amanita muscaria, Mandragora, Atropa belladonna nei riti stregoneschi
rinascimentali).
NB: la scopa delle streghe riflette l’assunzione per via vaginale di unguenti contenenti
hioscina, scopolamina e atropina.
Oggi si riconoscono allucinogeni naturali, semisintetici e sintetici.
Attualmente alla ribalta è la metilenamfetamìna (ICE), utilizzata dai tedeschi nella seconda
guerra mondiale per non sentire la fatica a dosaggi di 5-10 mg, mentre attualmente fumata in pipe di
vetro (o bulbi di lampadine) fino a dosi di 100-150 mg; esistono rischi di overdose con morte per
cardiotossicità.
Principali allucinogeni
1. Allucinogeni a struttura feniletilenaminica:
– Mescalina (peyotl).
– Derivati sintetici dell’amfetamina (PMA, DMA, TMA, DOB, STP, MDA o love pill,
MMDA, MDE o eve, MDMA o ecstasy, MBDB o eden).
NB: alla mescalina e dalle amfetamine di ottengono dei prodotti detti bricolée (assemblati)
con azione allucinogena ed euforizzante insieme.
2. Allucinogeni a struttura piperidinica:
– Fenciclidina (purple o green o polvere degli angeli).
3. Allucinogeni a nucleo indolieo:
– Psilocina
– Derivati
dell’LSD
(ergina,
lìsoergina)
– Psilocibìna
– Ibogaina
– LSD (da Claviceps purpurea, fungo
parassita della segale): è attivo a 30-60 µg.
– GHB (fantasy o liquid ecstasy)
Effetti tossici (stato psichedelico)
– Turbe neurovegetative (nausea, vertìgini, tachicardia, midriasì) (10-30 min).
– Accentuazione degli impulsi sensoriali esterni con senso di vividezza (1-2 h).
– Diminuito controllo della situazione realmente vissuta.
– Allucinazioni visive.
– Labilità emotiva.
– Sinestesie (es. suoni-colori).
– Riduzione (6-8 h) e scomparsa (8-12 h) dell’effetto.
– Stordimento per qualche giorno.
Si possono verificare reazioni indesiderate:
Bad trip: grave stato di panico in cui in soggetto è cosciente di aver assunto la sostanza ma
sente di non poterne controllare l’effetto. Marcata ansia, depressione, idee di riferimento, ideazione
paranoide, riduzione delle capacità di giudìzio.
Delirium: stato confusionale caratterizzato da agitazione, disorientamento temporospaziale, sintomi psicotici. Auto- ed eteroaggressività.
82
NB: fattori determinanti per l’effetto sono la dose e la personalità del soggetto.
NB2: non c’è dipendenza fisica nei consumatori cronici (acid heads), in cui prevalgono
abulia e fenomeni schizofrenici.
Farmacocinetica
• Preparazioni
• Vie di somministrazione
– Compresse
– Orale (+++) con alcol
– Capsule
– Intranasale
– Strisce di carta
– Transdermica
– Tamponi di cellulosa
– ev (rara)
– Francobollini
NB: frequente è l’assunzione di più sostanze a intervalli precisi di tempo per indurre un
progressivo potenziamento degli effetti (priming) o a caso per ottenere effetti sempre diversi.
Metabolismo
Via urinaria (mescalina, DOM)
Via epatobiliare (LSD, anche urinaria)
IL FENOMENO DELLO "SNIFFING"
È una pratica, nata negli USA negli anni ‘50 e poi diffusa in tutto il mondo tra le classi meno
abbienti ("cocaina dei poveri"), che consiste nell’annusare sostanze impropriamente usate a scopo
drogastico. Tutte queste sostanze non sono inserite nelle tabelle degli stupefacenti (sono di uso
troppo comune, es. acetone per le unghie; il loro basso costo le fa essere molto utilizzate dai minori,
come gli studenti delle medie). I collanti o i gas vengono immessi in sacchetti di plastica da dove il
soggetto può aspirare fino a ottenere gli effetti desiderati; oppure vengono versati su fazzoletti o
stracci utilizzati come tamponi davanti al naso e alla bocca.
–
–
–
Toluene.
Solventi alogenati.
Lacche per capelli.
Quadro clinico
1) Sintomi di ebbrezza "alcolica".
2) Euforia.
Intossicazione acuta
1) Diplopia, atassia
2) Convulsioni
SOLVENTI E COLLANTI
– Acetone per le unghie.
– Propellenti da estintori.
– Butano e propano (accendini).
3) Allucinazioni.
4) Comedoni, papule e pustole sul viso.
5) Alito dall’odore tipico
3) Coma
NITRITI ALCHILICI (POPPERS)
Ne fanno uso in USA moltissimi omosessuali; sono molto volatili e vengono inalati,
determinando rash e sensazione gradevole di eccitazione momentanea. Sono anch’esse sostanze non
inserite nelle tabelle degli stupefacenti: il fenomeno è meno pericoloso dal punto di vista
tossicologico rispetto allo sniffing (es. no rischio di cancro), ma ci sono comunque dei rischi.
1) Nitrito di isobutile e 2) Nitrito di amile
83
–
–
–
–
–
Effetti
Rash (senso di calore al volto e alla testa – Tachicardia.
dopo 10-90 secondi).
– Intensificazione dell’orgasmo.
Blanda euforia.
NB: la tolleranza è molto marcata.
Effetti collaterali
Vertigini, ipotensione posturale, vampate, cefalea (a breve termine).
Metemoglobinemia.
Dermatiti facciali, tracheobronchiti (a lungo termine).
STORIA DELLE NORMATIVE SUGLI STUPEFACENTI
1. 1905 – Editto dì Shangai. È il primo riferimento giuridico in assoluto.
2. 1912 – Convenzione internazionale sull’oppio dell’Aja. Problema a livello internazionale.
3. 1914 – Harrison Act. Legge federale americana sugli stupefacenti.
4. 1954 – Prima legge Italiana sugli stupefacenti: L. 1041/54. Tardi perché il fenomeno qui è
arrivato dopo e non ha assunto per molto tempo i caratteri di problema sociale.
5. 1971 – Conferenza di Vienna. Definenisce Farmaci psicotropi qualsiasi sostanza naturale o di
sintesi capace di modificare l’attività psichica e Stupefacente una sostanza con almeno uno di:
• Dipendenza fìsica (la sostanza contrae con l’organismo un legame biochimico tale per cui
la sospensione brusca provoca una sìndrome clinica stereotipata e ripetibile che prende il
nome di "sindrome astinenziaie") e/o psichica (incoercibile desiderio di assumere la
sostanza o "craving" che porta il soggetto alla sua continua ricerca). N.B. Non c’è
dipendenza fisica che non sia mediata da una contemporanea dipendenza psichica.
• Stimolazione o depressione del s.n.c.
– Allucinazioni.
– Modificazioni della funzione motoria o di giudizio.
– Effetti nocivi simili a stupefacenti già noti.
– Abusi tali da costituire un problema per la sanità pubblica.
• Una caratteristica non contemplata dalla C. di Vienna è la capacità dì indurre tolleranza.
6. 1974 - L’Italia ratifica i dettati della conferenza di Vienna.
7. 1975 – Modifica della legge sugli stupefacenti: L. 685/75. In seguito alla conferenza di
Vienna.
8. 1988 – La Conferenza di Vienna viene aggiornata ed ampliata.
9. 1990 – Revisione della 685/74. Che viene inserita nel TULS (Testo unico delle leggi sugli
stupefacenti) o DPR 309/90.
10. 1993 – Referendum popolare che abroga alcuni articoli della precedente legge.
LEGGI ITALIANE SUGLI STUPEFACENTI
L’Italia non è un paese proibizionista e ha sempre cercato di tutelare la libertà individuale.
L. 1041/54 (5 articoli) non faceva distinzione tra la detenzione, l’acquisto, l’agevolazione
all’uso, l’attività di spaccio,...: tutti erano considerati reati anche se puniti con differenze
significative. Questo era comprensibile perché il fenomeno non aveva ancora i caratteri di
problematica sociale da prevenire.
L. 685/75 – Disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope. Prevenzione, cura e
riabilitazione dei retativi stati di tossicodipendenza. Ci sono tre aspetti da considerare:
1. Ci si comincia a rendere conto, anche per l’avvento delle prime morti da overdose, del
problema sociale e si interviene considerando la tossicodipendenza come una malattia da curare
(vedi titolo).
84
2.
C’è una depenalizzazione di alcune condotte; in particolare:
– Viene considerato illecito amministrativo la condotta giuridica della DETENZIONE (per
uso personale), CONSUMO e ACQUISTO di una "modica quantità" di qualsiasi
stupefacente appartenente a qualsiasi tabella (che sono 4 e per ognuna ci sono sanzioni
diverse).
– Viene sempre considerato illecito penale (reato) la CONCESSIONE A TERZI in qualunque
forma (vendita, agevolazione all’uso,...)
3. Rimane il problema della "modica quantità" che è un concetto abbastanza vago di fronte al
quale, se da una parte si permette una certa elasticità affidata alla discrezionalità del giudice (se
si stabilisce un limite 100 è ingiusto che chi ha 99,9 non vada in galera e chi ha 100,1 si;
considerando poi che c’è il fenomeno della tolleranza) e quindi la capacità di valutare caso per
caso, dall’altra si rischiano condizionamenti legati anche al credo politico del magistrato stesso.
Infatti durante gli anni ‘80 la giurisprudenza è stata molto eterogenea e sono venute fuori
condanne molto discordanti tra loro.
DPR 309/90 (TULS). In pratica il concetto di modica quantità è sostituito da quello di dose
media giornaliera che è un parametro derivante da studi epidemiologici e riportato su particolari
tabelle per ogni sostanza.
Nel TULS è importante (anche se poco attuato: Alitalia e pochi altri):
Art. 120: Accertamento d’assenza di tossicodipendenza (in determinati ambienti di
lavoro):
1. Gli appartenenti a determinate categorie di lavoratori destinati a mansioni che comportano
rischio per la sicurezza, l’incolumità e la salute dei terzi, individuata con decreto del Ministero
dei Lavoro e della previdenza sociale, di concerto col Ministero della Sanità, sono sottoposti, a
cura delle strutture pubbliche nell’ambito del s.s.n. e a spese del datore di lavoro, ad
accertamento di assenza di tossicodipendenza prima dell’assunzione in servizio e,
successivamente, ad accertamenti periodici;
2. il decreto di cui al comma 1 determina anche la periodicità degli accertamenti e le relative
modalità;
3. in caso di accertamento dello stato di tossicodipendenza nel corso del rapporto di lavoro, il
datore di lavoro è tenuto a far cessare il lavoratore dall’espletamento delle mansioni che
comportano rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi;
4. in caso di inosservanza delle prescrizioni di cui ai commi 1 e 3, il datore di lavoro è punito con
ammenda (omissis).
Referendum del 18 Aprile 1993. Viene abolito il concetto di dose media giornaliera.
Oggi: L’acquisto, il consumo, la detenzione per uso personale dì qualunque quantità di una
sostanza stupefacente appartenente a qualunque tabella non è perseguibile in ambito penale ma
solo passibile di sanzioni amministrative. E’ perseguibile la cessione a terzi.
Sembra che dopo 10 anni di silenzio ci vogliano rimettere mano per dare un limite alla
quantità.
Da rimarcare è anche il ruolo degli stupefacenti nel Codice della Strada (art. 187) e nel
Codice Penale (art. 93 e 95). Al riguardo vedi la parte relativa all’alcool.
SUDDIVISIONE DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI PER IL CODICE PENALE
Le tabelle sono 6, ma quelle che + ci interessano sono le prime 4,infatti la 5° e la 6°
contengono sostanze per le quali non è prevista repressione penale.
85
1°TABELLA
2° TABELLA
3° TABELLA
– oppio- oppiacei- analgesici sintetici e semisintetici; – Cannabis e derivati – Barbiturici
– cocaina e suoi alcaloidi;
4° TABELLA
– anfetamine e anfetamino-simili;
– Sostanze di impiegoterapeutico di cui
sono accertati perìcoli dì dipendenza
– indolici (derivati lisergici);
(ES: BDZ).
– derivati triptaminìci e feniletilaminici.
Le tabelle 2 e 4 sono quelle meno pericolose e meno punite (comunemente droghe leggere).
La 1 e la 3 sono invece quelle pericolose.
86
IMPLICAZIONI GIURIDICHE DELL’ALCOL ETILICO
Pur non rientrando per legge nel novero degli stupefacenti, l’alcool etilico è una molecola
psicoattiva e per tale motivo viene presa in considerazione dalla legislatura italiana. Un esempio è il
divieto di mescita per i minori di 18 aa. ( che possono però comprare bottiglie di alcolici).
Farmacocinetica:
• Assunzione: per os o per inalazione (solitamente accidentale).
• Assorbimento: gastrointestinale o tramite i capillari della mucosa respiratoria.
• Picco ematico: 5-10’ a digiuno, 40’ a stomaco pieno (ad esempio 40g di alcool danno un picco
di 0,7-0,8g/L in 10’ a digiuno).
• Metabolismo: il 90-98% è trasformato in aldeide acetica a livello epatico dall’alcool
deidrogenasi, il 2% è escreto come tale nelle urine. Importante il fenomeno della tolleranza
occorrono quantitativi via via maggiori per avere il "premio" e gli effetti collaterali (i bevitori
"reggono" più degli astemi).
Effetti dell’alcool:
l’alcool determina effetti biofisiopatologici e comportamentali; data la sua capacità di
indurre tolleranza, i rapporti alcolemia/effetti sono molto variabili, ed ogni caso va valutato a sé
(tranne nei casi codificati e tabulati, es. il codice della strada). Tuttavia la letteratura riporta una
correlazione, pur con significato generico, che permette in linea di massima di identificare i livelli
di alcolemia alle modificazioni a cui il soggetto va incontro:
– 0,2 g/L: socievolezza, espansività;
–
0,5 g/L: diminuzione dei freni inibitori, parestesie (in particolare a mani e piedi; è il primo
grave effetto e può cominciare a disturbare la guida);
–
0,8-1,2 g/L: depressione dei centri motori, perdita di autocontrollo, disturbo dell’equilibrio;
–
1,2-2 g/L: vera e propria ubriachezza, atassia, agrafia, nausea e vomito, irascibilità, perdita
delle facoltà di giudizio;
–
2-3 g/L: diminuzione del tono muscolare, stupor, talvolta coma;
–
3-4 g/L: coma in tutti (in particolare se >4), talora con morte per depressione respiratoria.
UBRIACHEZZA ED ETILISMO CRONICO NEL CODICE PENALE
Art. 91 - Ubriachezza derivata da caso fortuito o da forza maggiore
Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, non aveva la capacità
d’intendere o di volere, a cagione di piena ubriachezza derivata da caso fortuito o da forza
maggiore.
Se l’ubriachezza non era piena, ma era tuttavia tale da scemare grandemente, senza
escluderla, la capacità di intendere o di volere, la pena è diminuita.
Art. 92 - Ubriachezza volontaria o colposa ovvero preordinata
L’ubriachezza non derivata da caso fortuito o da forza maggiore non esclude ne diminuisce
l’imputabilità. Se l’ubriachezza era preordinata al fine di commettere il reato, o di prepararsi una
scusa, la pena è aumentata.
Art. 93 - Fatto commesso sotto l’azione di sostanze stupefacenti
Le disposizioni dei due articoli precedenti si applicano anche quando il fatto è stato
commesso sotto Fazione di sostanze stupefacenti.
Art. 94 - Ubriachezza abituale
Quando il reato è commesso in stato di ubriachezza, e questa è abituale, la pena è aumentata.
Agli effetti della legge penale, è considerato ubriaco abituale chi è dedito all’uso di bevande
alcoliche e in stato frequente di ubriachezza (es. una volta alla settimana).
L’aggravamento di pena stabilito nella prima parte di questo articolo si applica anche
87
quando il reato è commesso sotto l’azione di sostanze stupefacenti da chi è dedito all’uso di tali
sostanze.
Art. 95 - Cronica intossicazione da alcool o da sostanze stupefacenti
Per i fatti commessi in stato di cronica intossicazione prodotta da alcool ovvero da sostanze
stupefacenti, si applicano le disposizioni contenute negli articoli 88 e 89 (in pratica si esclude
l’imputabilità: è come se ci fosse vizio di mente; mentre nel caso precedente il soggetto è
consapevole dì divenire ubriaco se beve, qui invece non se ne rende conto).
Per distinguere tra ubriaco abituale e etilista cronico, mentre prima si valutavano le
transaminasi (poco specifiche), attualmente si dosa la transferrina sialilata, che però risulta alterata
in parte anche nell’abituale: molto importante è la valutazione caso per caso basata su ulteriori
accertamenti tra cui indispensabili sono quelli psichiatrici.
ALCOL E GUIDA DI AUTOVEICOLI
Gli incidenti stradali sono la terza causa di morte (dopo patologie cardiovascolari e
neoplastiche) nella popolazione italiana, e il principale fattore di rischio è rappresentato dall’alcol (e
da altre sostanze psicoattive). Anche per questo motivo l’alcool ha una parte rilevante nel Codice
della Strada, redatto per la prima volta nel 1992. L’articolo relativo è il 186, mentre il 379
rappresenta il regolamento di attuazione.
D.Lgs. 30-04-1992, n. 285. Art. 186 "Guida sotto l’influenza dell’alcol"
1. È vietato guidare in stato di ebbrezza in conseguenza dell’uso di bevande alcoliche (siamo in
ambito penale, non amministrativo).
2. Chiunque guida in stato di ebbrezza è punito, ove il fatto non costituisca più grave reato, con
l’arresto fino a un mese e con l’ammenda da lire 140.000 a lire 2.160.000. All’accertamento del
reato consegue la sanzione amministrativa accessoria alla sospensione della patente da 15
giorni e 3 mesi, ovvero da 1 mese a 6 mesi quando lo stesso soggetto compie più violazioni nel
corso di un anno, ai sensi del capo II, sezione II; del titolo VI.
3. II veicolo qualora non possa essere guidato da altra persona idonea, può essere fatto trainare
fino al luogo indicato dall’interessato o fino alla più vicina autorimessa e lasciato in
conseguenza al proprietario o gestore della stessa con le normali garanzie per la custodia.
4. In caso di incidente o quando si abbia motivo di ritenere che il conducente dell’auto si trovi in
stato di alterazione psicofisica derivante dall’influenza dell’alcol, gli organi di polizia stradale
di cui all’art. 12 hanno la facoltà di effettuare l’accertamento con strumenti e procedure
determinati dal regolamento (alcune sentenze hanno considerato valido il giudizio della Polizia
stradale, basato su rilievi quali l’alito e l’andatura atassica: gli agenti di polizia, se non è
disponibile un etilometro, sono quindi autorizzati a fare una diagnosi in base ai propri sospetti).
5. Qualora dall’accertamento risulti un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore ai
limiti stabiliti dal regolamento, l’interessato è considerato in stato di ebbrezza ai fini
dell’applicazione delle sanzioni di cui al comma 2.
6. In caso di rifiuto dell’accertamento di cui al comma 4, il conducente è punito, salvo che il fatto
costituisca più grave reato, con l’arresto fino ad un mese con l’ammenda da lire 540.000 a lire a
lire 2.160.000.
DPR 495/92 (Esecuzione ed attuazione del Nuovo codice della strada), art. 379
L’accertamento dello stato di ebbrezza si effettua mediante analisi dell’aria espirata;
qualora, in base alla concentrazione dell’aria inspirata, la concentrazione alcolemica corrisponda o
superi il valore di 0,8 g/L, il soggetto viene ritenuto in stato di ebbrezza.
Si parla poi dell’etilometro, ovvero dei suoi requisiti, della sua omologazione, dele verifiche
a cui deve essere sottoposto con cadenza annuale o semestrale; se ciò non avviene, si possono fare
ricorsi (molti ricorsi sono fatti anche perché si contesta la correlazione tra aria espirata e livelli
ematici).
88
NB: il prelievo di sangue è un illecito perché se il soggetto non è ubriaco, può dare o non
dare il suo consenso, ma se è ubriaco non è capace di intendere e volere e quindi anche l’eventuale
consenso non sarebbe valido. C’è un’unica eccezione: se il paziente ha fatto un incidente ed è in
coma dev’essere condotto in ospedale dove si procederà al prelievo.
NB2: il limite di alcolemia è puramente giuridico e non clinico in virtù della diversa
tolleranza individuale.
Nel 2002 l’articolo 186 è stato riscritto, con l’abbassamento del limite a 0,5 g/1 (prima il
limite era scritto solo nell’articolo 379, ora anche nel 186, ma il 379 non è ancora stato cambiato: in
esso si parla sempre di 0,8!).
Il 30/06/2003 probabilmente ci sarà l’entrata in vigore di un’ulteriore modifica di tali
articoli.
Sarà introdotto il concetto di patente a punti e l’ubriachezza al volante ne costerà 10, mentre
in situazioni particolari (autisti di autobus o di camion oltre una certa stazza) ci sarà la revoca della
patente (e non la sospensione: occorrerà quindi sostenere nuovamente l’esarne per riottenerla).
L’accertamento con l’etilometro potrà avvenire non solo sul luogo, ma anche al Comando
più vicino (per ovviare alla scarsità di apparecchi: 5 in Toscana, di cui 2-3 di solito non
funzionanti). E’ presente un comma 4 bis in cui si afferma come possibilità di accertamento (solo in
caso di incidente che necessiti di cure mediche) il prelievo ematico (possibilità già prospettata negli
anni precedenti); si parla inoltre della prima volta di alcolemia, e non di alcol espirato da rapportare
alla concentrazione ematica. C’e però tuttavia ancora scarsa chiarezza sulla metodica con cui
valutare i livelli ematici (cromatografia? stick?): al riguardo deve ancora uscire un decreto del
Ministero della Sanità in concerto col Ministero dell’Interno.
Altro articolo molto importante per il Codice della Strada è il 187, in cui si parla di guida
sotto l’influenza di sostanze psicotrope o stupefacenti. Tale evenienza è vietata dalla legge e la
diagnosi è posta dagli agenti di polizia. Quello che va dimostrato è il nesso di causa tra alterazione
del soggetto e assunzione della sostanza, ma per fare ciò non basta il semplice esame delle urine
(come invece pensano gli agenti e anche le assicurazioni, che non pagano), in quanto i metaboliti
urinari di determinate sostanze sono presenti anche dopo giorni dall’assunzione (es. cannabis:
20gg). L’unico esame dirimente sarebbe la valutazione dei livelli ematici. Per chiarire tutto ciò si
aspetta ancora un decreto ministeriale (da 11 aa), che non comparirà nemmeno nel nuovo codice del
30/06/2003; l’unica cosa che verrà aggiunta è la possibilità di portare il soggetto (a discrezione
degli agenti) in strutture sanitarie in cui saranno prelevati campioni biologici per gli accertamenti
(come detto le modalità non sono però ancora chiarite). Molte ambiguità sono determinate dal fatto
che, nell’articolo, si fa riferimento in generale a sostanze stupefacenti e psicotrope, ma non si
capisce quali devono essere ricercate (ciò non avviene per l’alcool: la molecola è una sola).
Presso ogni provincia esiste una commissione locale medica patenti che agisce in base a
segnalazioni da parte del prefetto su soggetti che consumano stupefacenti. Tali individui, se trovati
in possesso di quantitativi di stupefacenti (es. per uso personale) sono convocati una prima volta dal
prefetto stesso e sono "invitati" a smettere, in più viene sospesa la patente. In seguito sono inviati
alla medicina legale dove subiscono anamnesi, EO, esame delle urine da ripetere più volte per 2025gg a sorpresa: se non si ritrovano metaboliti, la patente viene restituita, altrimenti il nuovo esame
è effettuato dopo un anno.
89
INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA
La sentenza della Corte Costituzionale del 18 febbraio 1975 avviò la legge 194 sull’IVG.
Prima della sentenza della corte costituzionale c’era l’art. 546 c.p. puniva sia la donna
consenziente che chi procurava l’aborto sia anche se questo aborto era fatto per salvare la salute.
Esisteva solo l’aborto terapeutico scriminato ovvero dettato dalla stato di necessità (art. 54 c.p. che
fa parte delle scriminanti) e vi si ricorreva quando c’erano patologie gravi e spesso morivano sia la
madre che il concepito.
Nel caso specìfico c’era una donna con gravi problemi di salute ma non così pericolosi da
portare alla morte e si fece ricorso alla Corte Costituzionale dicendo che la nostra Costituzione pone
come valore tutelato costituzionalmente anche la salute (art. 32).
La Corte Costituzionale ha detto che la proporzione non può essere vita-vita perché quella
della madre è una vita in atto e quella del concepito è una vita in fieri (speranza di vita). Il valore
equivalente alla vita del concepito è quindi la salute della donna.
Corte Costituzionale, 18 febbraio 1975, n.27. - E’ costituzionalmente illegittimo l’art.546
c.p. nella parte in cui punisce chi cagiona l’aborto di donna consenziente e la donna stessa, anche
quando sia accertata la pericolosità della gravidanza per il benessere fisico e per l’equilibrio
psichico della gestante ma senza che ricorrano tutti gli estremi dello stato di necessità previsto
nell’art. 54 del codice penale...
Legge 194/78 – Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria
della gravidanza. La legge è composta da 22 articoli di cui vi citerò i più importanti.
Art. 1. Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il
valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio. L’interruzione volontaria della
gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il controllo delle nascite.
Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell’ambito delle proprie funzioni e competenze,
promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie per evitare che
lo aborto sia usato ai fini della limitazione delie nascite.
Art. 2. / consultori familiari istituiti dalla legge 29 luglio 1975, n. 405 fermo restando
quanto stabilito dalla stessa legge, assistono la donna in stato di gravidanza:
a) informandola sui diritti a lei spettanti in base alla legislazione statale e regionale, e sui
servizi sociali, sanitari e assistenziali concretamente offerti dalle strutture operanti nei territorio;
b) intorniandola sulle modalità idonee a ottenere il rispetto delle norme della legislazione
sul lavoro a tutela della gestante;
c) attuando direttamente o proponendo allo ente locale competente o alle strutture sociali
operanti nel territorio speciali interventi, quando la gravidanza o la maternità creino problemi per
risolvere i quali risultino inadeguati i normali interventi di cui alla lettera a);
d) contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la donna all’interruzione
della gravidanza. I consultori sulla base di appositi regolamenti o convenzioni possono avvalersi,
per i fini previsti dalla legge, della collaborazione volontaria di idonee formazioni sociali di base e
di associazioni del volontariato, che possono anche aiutare la maternità difficile dopo la nascita.
La somministrazione su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi
necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è
consentita anche ai minori.
Art. 3. Parla del finanziamento dei consultori.
Di seguito ci sono gli articoli più importanti della legge. La gravidanza è divisa in due:
prima e dopo 90 gg.
C’è da distinguere anche:
1. Aborto in senso ostetrìco-ginecologico = interruzione della gravidanza prima del 180° giorno
(in cui si presume il feto incapace di vita propria; ma questa definizione non è corretta perché ci
90
sono stati dei prodotti del concepimento che anche al 154° giorno)
2. Aborto in senso medico-legale-giurìdico = interruzione della gravidanza con morte del prodotto
del concepimento prima della fine fisiologica della gravidanza. Dopo il parto siamo
nell’infanticidio.
Art. 4. Per l’interruzione volontaria della gravidanza entro i primi novanta giorni] la
donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità
comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fìsica o psichica, in relazione o ai suo stato di
salute, o alle condizioni economiche, o sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il
concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepito, si rivolge ad un
consultorio pubblico, o a una struttura socio-sanitaria a ciò abilitata dalla regione, o a un suo
medico di fiducia. Quindi si può abortire prima dei 90 giorni.
Art. 5. Il consultorio e la struttura socio-sanitaria, oltre a dover garantire i necessari
accertamenti medici, hanno il compito in ogni caso, e specialmente quando la richiesta di
interruzione della gravidanza sia motivata dall’incidenza delle condizioni economiche, o sociali, o
familiari sulla salute della gestante, di esaminare con la donna e con il padre del concepito, ove la
donna lo consenta, nel rispetto della dignità e della riservatezza della donna e della persona
indicata come padre del concepito, le possibili soluzioni dei problemi proposti, di aiutarla a
rimuovere le cause che la porterebbero alla interruzione della gravidanza, di metterla in grado di
far valere i suoi diritti di lavoratrice e di madre, di promuovere ogni opportuno intervento atto a
sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la gravidanza sia dopo il parto.
Quando la donna si rivolge al medico di sua fiducia questi compie gli accertamenti sanitari
necessari, nel rispetto della dignità e della libertà della donna; valuta con la donna stessa e con il
padre del concepito, ove la donna lo consenta, nel rispetto della dignità e delia riservatezza della
donna e della persona indicata come padre del concepito, anche sulla base dell’esito degli
accertamenti di cui sopra, le circostanze che la determinano a chiedere l’interruzione della
gravidanza; la informa sui diritti a lei spettanti e sugli interventi di carattere sociale cui può fare
ricorso, nonché sui consultori e le strutture socio-sanitarie. Quando il medico del consultorio o
della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, riscontra l’esistenza di condizioni tali da
rendere urgente l’intervento, rilascia immediatamente alla donna un certificato attestante
l’urgenza. Con tale certificato la donna stessa può presentarsi ad una delle sedi autorizzate a
praticare la interruzione della gravidanza. Se non viene riscontrato il caso di urgenza, al termine
dell’incontro il medico del consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, di
fronte alla richiesta della donna di interrompere la gravidanza sulla base delle circostanze di cui
all’articolo 4, le rilascia copia di un documento, firmato anche dalla donna, attestante lo stato di
gravidanza e l’avvenuta richiesta, e fa invita a soprassedere per sette giorni. Trascorsi i sette
giorni, la donna può presentarsi, per ottenere la interruzione della gravidanza, sulla base del
documento rilasciatole ai sensi del presente comma, presso una delle sedi autorizzate.
Importante è che la motivazione della richiesta d’IVG sia sempre legata allo stato di salute
perchè è questo il diritto a cui la cassazione si è appellata.
Di fatto il medico non è altro che un impiegato perché può dare 7 giorni oppure riconoscere
l’urgenza senza nessun controllo medico perché si è adottato il concetto di salute dell’OSM
"completo benessere fisico psichico della donna".
Art. 6. L’interruzione volontaria della gravidanza, dopo i primi novanta giorni, può essere
praticata:
a) quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna;
b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o
malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolò per la salute fisica o psichica
della donna.
Nel secondo caso ci deve essere un esame dei villi o l’amniocentesi che diano la prova di
malformazioni nel feto e questo deve correlare con la salute della donna (una fu incriminata perché
91
abortì un Down che non avrebbe intaccato per niente il suo equilibrio).
Art. 7. I processi patologici che configurino i casi previsti dall’articolo precedente vengono
accertati da un medico del servizio ostetrico-ginecologico dell’ente ospedaliero in cui deve
praticarsi l’intervento, che ne certifica l’esistenza. Il medico può avvalersi della collaborazione di
specialisti. Il medico è tenuto a fornire la documentazione sul caso e a comunicare la sua
certificazione al direttore sanitario dell’ospedale per l’intervento da praticarsi immediatamente.
Qualora l’interruzione della gravidanza si renda necessaria per imminente pericolo per la vita
della donna, l’intervento può essere praticato anche senza lo svolgimento delle procedure previste
dal comma precedente e al di fuori delle sedi di cui all’articolo 8. In questi casi, il medico è tenuto
a darne comunicazione al medico provinciale. Quando sussiste la possibilità di vita autonoma del
feto, l’interruzione della gravidanza può essere praticata solo nel caso di cui alla lettera a)
dell’articolo 6 e il medico che esegue l’intervento deve adottare ogni misura idonea a
salvaguardare la vita del feto.
Obiezione di coscienza
Art. 9. Il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto a prendere
parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per l’interruzione della gravidanza
quando sollevi obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. La dichiarazione
dell’obiettore deve essere comunicata al medico provinciale e, nel caso di personale dipendente
dello ospedale o dalla casa di cura, anche al direttore sanitario, entro un mese dall’entrata in
vigore della presente legge o dal conseguimento della abilitazione o dall’assunzione presso un ente
tenuto a fornire prestazioni dirette alla interruzione della gravidanza o dalla stipulazione di una
convenzione con enti previdenziali che comporti l’esecuzione di tali prestazioni. L’obiezione può
sempre essere revocata o venire proposta anche ai di fuori dei termini di cui al precedente comma,
ma in tale caso la dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione al medico
provinciale. L’obiezione di coscienza esonera il personale sanitario ed esercente le attività
ausiliarie dal compimento delie procedure e delle attività specificamente e necessariamente dirette
a determinare l’interruzione della gravidanza, e non dall’assistenza antecedente e conseguente
all’intervento. Gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad
assicurare lo espletamento delle procedure previste dall’articolo 7 e l’effettuazione degli interventi
di interruzione della gravidanza richiesti secondo le modalità previste dagli articoli 5, 7 e 8. La
regione ne controlla e garantisce l’attuazione anche attraverso la mobilità del personale.
L’obiezione di coscienza non può essere invocata dal personale sanitario, ed esercente le attività
ausiliarie quando, data la particolarità delle circostanze, il loro personale intervento è
indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo. L’obiezione di coscienza si
intende revocata, con effetto, immediato, se chi l’ha sollevata prende parte a procedure o a
interventi per l’interruzione della gravidanza previsti dalla presente legge, al di fuori dei casi di cui
al comma precedente.
Il medico può astenersi dal partecipare attivamente all’intervento ma è tenuto a tutelare la
salute della donna prima e dopo l’intervento (ci fu un caso di un anestesista che si rifiutava di curare
una donna che aveva forti dolori dopo una IVG). Se arriva una donna in fin di vita e si deve
procedere all’intervento non si può obiettare altrimenti c’è la denuncia per omissione di soccorso.
Per i medici che hanno espresso l’obiezione, se vengono riscontrati a praticare l’aborto c’è
l’aumento della pena.
È ancora discusso se il medico obbiettare possa partecipare o meno alla prima fase in cui la
donna viene persuasa a non farlo.
Reati connessi
b Chiunque cagiona l’interruzione della gravidanza senza il consenso della donna è punito
...Se dai fatti previsti dal primo e dal secondo comma deriva la morte della donna si applica fa
reclusione,. .; se ne deriva una lesione personale gravissima si applica la reclusione.... Le pene
stabilite dai commi precedenti sono aumentate se fa donna è minore degli anni diciotto.
92
Art. 19. Chiunque cagiona l’interruzione volontaria della gravidanza senza l’osservanza
delle modalità indicate negli articoli 5 o 8, è punito...
Quindi si definisce l’aborto doloso (art. 18) e colposo (art. 19). Importante perché c’è chi
pratica l’aborto clandestino saltando le procedure della legge Esiste anche il reato di aborto
preterintenzionale. L’omicidio e l’aborto sono gli unici due delitti previsti in forma
preterintenzionale previsti dal nostro codice penale.
93
ASSICURAZIONE
Il medico deve conoscere come funzionano le assicurazioni perché può esservi coinvolto in
molte occasioni (per l’esattezza il Norelli ha detto 1000!) per esempio:
– Fare il certificato alla parte lesa di un incidente stradale
– Fare un certificato da allegare alla domanda di invalidità per l’INPS
– Fare un certificato di infortunio sul lavoro
– Fare un certificato di infortunio per una assicurazione privata
L’assicurazione è un concetto secondo il quale esiste un rischio (incidente stradale) al
verificarsi del quale io voglio che vengano pagate certe prestazioni (riparazione danni e cure
mediche), previo pagamento di un premio assicurativo (quota assicurativa da pagare annualmente
o semestralmente).
RISCHIO
PRESTAZIONE
Premio assicurativo
1.
2.
Le assicurazioni sono di tre tipi:
Assicurazioni di responsabilità civile.
Assicurazioni private.
3.
Assicurazioni sociali.
Assicurazioni di responsabilità civile
La responsabilità civile è quel principio del codice civile secondo il quale chi fa un danno a
qualcuno lo deve pagare. Ci sono quindi assicurazioni che servono a garantire questo dovere
(assicurazione dell’automobile). Il medico può trovarsi coinvolto in vario modo nelle:
1. Assicurazione automobilistica (obbligatoria). Di solito il primo ad intervenire in un
incidente è il medico del 118 ma poi spetta a! medico curante stilare un certificato (a
pagamento!!) che serve all’assistito per farsi risarcire dall’assicurazione di chi lo ha
danneggiato.
2. Assicurazione professionale. Anche il medico ha una responsabilità che è quella
professionale e quindi può tutelarsi con una assicurazione che comunque non è obbligatoria.
3. Assicurazione di responsabilità civile di terzi. Ci si può tutelare anche dal rischio che ad
esempio una vecchina scivoli e si faccia male nel nostro ambulatorio perché abbiamo la
erronea convinzione che il Luan sia un detersivo per pavimenti. Anche queste non sono
obbligatorie ma se abitate in un condominio di solito c’è (rischio che la un massaia getti un
vaso dal terrazzo e colpisca la vecchina dì prima mentre impreca contro la classe medica).
Assicurazioni private
Sono assicurazioni del tutto facoltative in cui ci si vuol tutelare personalmente da un rischio
che si ritiene molto probabile o comunque molto importante (pianista → rottura di dito). Si
distingue:
1. Assicurazione per infortunistica privata (per distinguerla dall’INAIL). Sono dei contratti in
cui si concorda con l’assicuratore (che di solito propone pacchetti su misura) il livello delle
prestazioni e il premio assicurativo che sono ovviamente proporzionali. Se ad un nostro
assistito serve un certificato per il risarcimento dobbiamo essere a conoscenza delle
condizioni dell’assicurazione per non rischiare di dimenticare particolari importanti per le
condizioni del risarcimento. Esiste un modulo che il medico deve compilare per certificare
lo stato di salute dell’assistito.
94
2. Assicurazione di malattia. Stesso concetto: se prendo quella mi pagate! Anche qui esiste il
modulo.
3. Assicurazioni per grandi interventi chirurgici. Anche qui dobbiamo certificare l’intervento
avvenuto ma si deve stare attenti a mettere quello giusto: se una fa mastectomia allargata e
noi si scrive "operata di quadrantectomia", che non è un grande intervento, non la
risarciscono. Da queste assicurazioni sono esclusi gli interventi a scopo estetico ma spesso
vengono mascherati da motivazioni non vere (mi rifaccio le tette perché sennò mi dondolano
e mi viene da vomitare!).
Assicurazioni sociale
Sono assicurazioni obbligatorie che servono a garantire determinati diritti (vedi argomento
specifico). Il premio assicurativo è pagato solo in parte dall’assicurato (il resto dallo stato e dal
datore di lavoro). Le prestazioni inoltre sono automatiche (anche se il datore non ha pagato il
risarcimento c’è comunque; nelle assicurazioni private se io non la rinnovo per un giorno e mi
succede il patatrack sono del gatto). Il medico curante si può trovare a:
– Certificati in ambito INPS. Non spetta al curante determinare il livello di una disabilità e quindi
l’entità del risarcimento a cui provvedera il medico legale dell’INPS o INAIL. Quello che è
importante è che solo il medico curante ha la capacità di dire se quello è iperteso, diabetico
ecc...perché sono cose che non si vedono in una visita. Vale sempre il discorso di conoscere
bene il contratto perché se ad esempio voglio richiedere l’assistenza per un anziano devo fare
emergere dal certificato il fatto che lui non ci vede, non deambula...
– Certificati in ambito INAIL. Nell’infortunio è soprattutto il 118 che lavora. Nella malattia
professionale invece è il medico curante che deve fare il certificato (che il lavoratore porterà
all’INAIL) e la denuncia (da far pervenire alla ASL). La denuncia è molto importante perché
con il decreto 38/2000 si è stabilito che il medico può definire e denunciare una malattia
professionale se la ritiene tale anche se non è contenuta nell’elenco ufficiale. Questo serve per
fare uno screening continuo e capire eventuali nuove patologie professionali che si andranno ad
aggiungere alla lista.
– Datore di lavoro. Come liberi professionisti ci potremo trovare ad assumere nel nostro studio
una segretaria a cui dovremo pagare i contributi.
95
ASSICURAZIONI SOCIALI
Caratteri distintivi:
– Il soggetto assicuratore è un ente pubblico (INAIL o INPS)
– L’assicurante è il datore di lavoro
– Le prestazioni erogate sono automatiche Finalità di sicurezza sociale
Le assicurazioni sociali sono nate come tutela dei soggetti meno "forti" che compongono la
forza lavoro della società, e il loro fine è quello di mantenere attiva la forza lavoro stessa e di
aumentare in questo modo il PIL. Sono assicurazioni di carattere sociale, non a fine di lucro e
garantite dallo Stato, che gestisce in maniera diretta il rischio (ovvero l’oggetto dell’assicurazione),
si distinguono in maniera netta dalle assicurazioni private, che prevedono un rapporto contrattuale
con il singolo cittadino. Occorre valutare l’evoluzione storica delle assicurazioni sociali, anche
perché le condizioni di lavoro negli ultimi 150 aa sono mutate enormemente:
• Fino alla seconda metà dell’800 non esistevano assicurazioni: ogni cittadino era lasciato a se
stesso per quanto riguardava i suoi bisogni di salute e di assistenza; l’infortunio era attribuito a
cause accidentali o dovute al lavoratore stesso e difficilmente si arrivava alla contrattazione
civilistica del risarcimento del danno per non avere problemi col datore di lavoro, anzi spesso
quest’ultimo licenziava il lavoratore infortunato.
• Nel 1883 furono introdotte le assicurazioni facoltative ma nessun lavoratore era ben disposto
a stanziare parte del proprio reddito per tutelarsi da qualcosa che lui stesso giudicava
diffìcilmente verificabile.
• Nel 1898 divennero obbligatorie in Italia le assicurazioni sugli infortuni, in quanto queste
evenienze allontanavano i lavoratori dalla produzione.
• Nel 1904 compare il primo testo unico sull’assicurazione infortuni, questa riguardava solo
gli operai dell’industria perché l’uso dei macchinari aveva reso più pericoloso il loro lavoro.
• Nel 1917 le assicurazioni vengono introdotte anche nel lavoro agricolo; Sono però
assicurazioni che riparano solo i danni da infortunio e non gli altri danni legati al lavoro come
le malattie professionali.
• Nel 1933 in Italia si rende esecutivo il decreto sulle malattie professionali stabilito dall’OIL
(organizzazione internazionale del lavoro) nel 1925 La prima lista delle m.professionali del
1935 era composta solo da 6 voci: saturnismo, solforismo, solfocarbonismo, benzonisno,
anchilostomiasi e idrargirismo; la silicosi e l’asbestosi verranno tutelate in seguito (1943).
Attualmente la lista delle malattie si è notevolmente ampliata e comprende 27 malattie per
l’agricoltura e 58 per l’industria; con la continua introduzione di nuovi materiali nocivi tali liste
col passare del tempo tendono a dilatarsi (mentre altre patologie invece scompaiono).
• Negli anni ‘30 si ha la trasformazione dell’indennizzo da capitale a rendita (si ritiene il
lavoratore non capace di gestire una somma di denaro consegnata tutta in una volta; il
lavoratore agricolo, in quanto non dipendente, riceve invece un indennizzo in capitale). Si
stabilisce inoltre che anche ì lavoratori non denunciati hanno diritto alla tutela per gli
infortuni e che tutti i lavoratori hanno l’obbligo di sottoporsi alle cure mediche.
• Nel 1965: testo unico 124 tuttora in vigore su cui si basano le prestazioni dell’EVAIL
(Istituto Nazionale Assicurazioni Infortunio Lavoro. Ente pubblico erogatore di servizi
destinato a svolgere le funzioni attribuitegli con criteri di economicità ed imprenditorialità
adeguando autonomamente la propria organizzazione alle esigenze di efficiente e tempestiva
acquisizione dei contributi e di erogazione delle prestazioni, realizzando una gestione del
patrimonio mobiliare e immobiliare che assicuri un idoneo rendimento finanziario); deriva da
due precedenti decreti del ‘55 e del ‘56. Rappresenta il testo di riferimento dell’infortunistica
del lavoro e delle malattie professionali.
96
DECRETO DEL’65
Individua quali sono gli eventi tutelati dall’INAIL, ovvero gli infortuni sul lavoro e le
malattie professionali, descritti rispettivamente negli articoli 2 e 3 del decreto.
Infortunio
T.U. 1124/65, art. 2: rassicurazione comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa
violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte o una inabilità permanente al lavoro,
assoluta oparziale, ovvero una inabilità temporanea assoluta che importi l’astensione del lavoro
per più di tre giorni.
Per gli eventi denunciati dopo il 25 luglio 2000 (D.Lgs. 38/2000), al posto dell’inabilità
permanente viene considerato il danno biologico allorché superi il limite di franchigia del 6%, con
le sue eventuali conseguenze patrimoniali.
Elementi costitutivi dell’infortunio indennizzabile INAIL
1. Accidentalità: se l’infortunio non è accidentale ma provocato da terzi, si ha indennizzo
secondo il codice civile.
2. Causa violenta: qualsiasi fattore o antecedente lesivo che produca il danno protetto agendo
dall’esterno sul corpo umano in modo sufficientemente intenso e rapido nel tempo.
Le caratteristiche sono quindi:
– Natura della causa (fisica, chimica, tossica, microbica).
– Esteriorità.
NB: concetto medico-legale e giurisprudenziale di equivalenza tra causa violenta e causa
virulenta (Borri, 1922).
– Intensità lesiva.
– Efficienza lesiva: efficacia nel causare danno; può essere:
1) assoluta → es. cadere da una impalcatura, oppure –
2) relativa → se agisce con delle concause.
Se le concause diventano più rilevanti della causa, non si parla di infortunio: frattura
patologica da metastasi dopo un lieve traumatismo sul lavoro).
– Concentrazione cronologica (durata massima del agente lesivo equivalente ad un turno di
lavoro, ovvero 8 ore).
– Straordinarietà
3. Occasione di lavoro: significa soprattutto "finalità di lavoro", "atmosfera lavorativa" nella
quale si verifica l’incontro tra causa violenta e lavoratore.
NB!: infortunio in itinere: è l’infortunio che il lavoratore subisce nell’andare dalla propria
abitazione verso il luogo di lavoro o nel ritornare da esso. È indennizzabile solo se la prestazione
lavorativa comporta un aggravamento del rischio (es. un’unica strada accidentata).
L’occasione di lavoro è quindi configurata non dalla sede di lavoro, ma da:
• Finalità lavorativa (come appunto il recarsi al lavoro).
• Rischio: è la cosa che l’assicurazione va a coprire e può essere definito come il grado di
probabilità del verificarsi di un evento dannoso, incerto sul se, sul come, sul quando e sul chi. Il
rischio può essere:
– Generico (semplice possibilità del verificarsi dell’evento che può coinvolgere tutti i
cittadini, es essere investito; non viene indennizzato).
– Elettivo (evento a cui si espone volontariamente il lavoratore, es. scommessa di salire su
un palo durante una pausa con caduta; non è indennizzabile e non viene considerato
infortunio sul lavoro anche se avviene in ambiente lavorativo).
– Generico aggravato (evento che può interessare tutti i cittadini, ma che sia più probabile
nei lavoratori, es. darsi una martellata; viene indennizzato).
97
–
4.
Specifico (evento che interessa solo il lavoratore, es. crollo di una miniera; viene
indennizzato).
Gli ultimi due sono quelli di interesse. Dì fatto, però sono sufficienti due presupposti:
– Espletamento dell’attività lavorativa
– Esistenza di un valido nesso di causalità
Danno alla persona (lavorativo prima del 25/7/2000, biologico dopo il 25/7/2000) Può
consistere in:
– Morte
– Inabilità permanente assoluta al lavoro
– Inabilità permanente parziale in misura pari o superiore all’11%
– Inabilità temporanea assoluta che comporti l’astensione dal lavoro per più di tre giorni
– Danno biologico allorché superi il limite di franchigia del 6%
Inabilità (T.U. 1165/64, art. 74)
Inabilità permanente assoluta: conseguenza di un infortunio o di una malattia
professionale, la quale tolga completamente e per tutta la vita l’attitudine al lavoro.
Inabilità permanente parziale: conseguenza di un infortunio o di una malattia
professionale, la quale diminuisca in parte ma essenzialmente e per tutta la vita l’attitudine al
lavoro.
NB!: la perdita anatomica si considera equivalente alla perdita funzionale.
La rendita per inabilità permanente ha la funzione di indennizzo solo per le ripercussioni
negative che da esse derivano sull’attitudine al lavoro proficuo dell’assicurato.
Danno biologico (D.Lgs. 38/2000)
Fino a tale data il danno che veniva risarcito era la riduzione della capacità lavorativa, e in
particolare il danno manuale medio (non si andava nello specifico del danno, con numerose
ingiustizie: un soffiatore del vetro con danno al buccinatore ha un danno medio molto limitato e
quindi non veniva rimborsato o quasi, ma in realtà non è più in grado di svolgere il proprio lavoro).
Altro concetto applicato era quello del salario percepito: a parità di danno, l’indennizzo era
proporzionale al denaro guadagnato.
Le cose sono cominciate a cambiare nell’86, quando è stato introdotto il concetto di danno
biologico inteso come danno alla salute; nel ‘91 tuttavia fu stato stabilito che i danni psico-fisici
senza ripercussione sull’attività lavorativa non venivano risarciti (e ciò non era giusto secondo il
prof). Nel ‘94 è stato stabilito che deve essere risarcito anche il danno morale.
Alla fine nel 2000 c’è stata la svolta epocale del risarcimento del danno biologico, che
rappresenta il grado di menomazione dell’integrità psicofisica valutata dal medico legale (ed è stato
anche abbandonato il criterio di proporzionalità col salano).
Grado (%)
Indennizzo
<6
Nessuno
6-15
Indennizzo in capitale del solo danno biologico
– Quota per il danno biologico.
> 16
Rendita di cui:
Quota per le conseguenze patrimoniali
Tabelle allegate:
1) Tabella delle menomazioni (approvata il 12/7/2000).
2) Tabella dei coefficienti.
NB!: la tabella di indennizzo è:
– Areddituale.
– Crescente.
– Variabile a seconda dell’età (decresce al crescere dell’età) e del sesso (minore per le femmine).
– Valida egualmente per tutti i settori lavorativi.
98
Malattia professionale
Malattie professionali o tecnopatie (T.U. 1124/65, art. 3): malattie che colpiscono i
lavoratori assicurati INAIL, esposti in modo protratto al rìschio tutelato e per le quali sìa certa la
derivazione causale dell’attività espletata (è sufficiente che la malattia risulti contratta nell’ambiente
di lavoro, e non solo e soltanto nel compimento della propria attività).
Sono contratte nell’esercizio e a causa della professione; il rapporto eziologico è più stretto
che tra lavoro e infortuni, tanto che non sono prese in considerazione le concause, ma è sempre
necessaria la causalità diretta. L’asbestosi e la silicosi hanno legislazione a sé stante.
NB: Dalla difficoltà nell’accertare il nesso causale con l’attività lavorativa deriva la
rilevante ampiezza del contenzioso giudiziario in materia di malattie professionali.
NB: per la malattia professionale la causa violenta non è concentrata cronologicamente,
bensì diluita nel tempo.
In allegato all’articolo 3 c’è la tabella che elenca le varie malattie per cui è previsto un
indennizzo. La tabella prevede la presenza di tre colonne:
• Prima colonna: causa o definizione della malattia.
• Seconda colonna: lavori a rischio per la malattia in questione (il datore paga all’INAIL un
premio assicurativo più alto se il lavoro è considerato a rischio per una data malattia o se è
pericoloso, con un aumentato rischio di infortuni) o Terza colonna: numero di mesi o anni che
passano al massimo tra interruzione del lavoro a rischio e comparsa della malattia (tale tempo è
infinito per patologie che vengono contratte esclusivamente in ambiente lavorativo, come la
silicosi; è invece limitato per le patologie che hanno anche un’eziologia extralavorativa, es. la
sordità è indennizzata se compare entro 4 anni, perché può comparire anche a causa
dell’invecchiamento; nel computo degli anni che devono trascorrere influisce anche la gravità
della malattia). Tale tempo viene accordato perché lo Stato permette ai lavoratori di non
accorgersi subito della comparsa della patologia
II Presidente della Repubblica può modificare o integrare la tabella su proposta del Ministro
del Lavoro e della Previdenza Sociale, di concerto col Ministro della Sanità.
Il sistema tabellare è molto rigoroso e determina alcuni vantaggi per il lavoratore quali
l’automaticità delle prestazioni: se un soggetto lavora in un ambiente rumoroso, ma diviene sordo
andando in discoteca, avrà comunque l’indennizzo.
Esistono tuttavia anche svantaggi, in particolare per le malattie non ancora presenti in
tabella: queste vengono indennizzate tramite l’assicurazione generale di malattia, ma il compenso è
minore rispetto a quello dovuto per le malattie professionali riconosciute. Per ovviare a tale
problema, la Corte Costituzionale ha emanato una serie di sentenze tra cui la 179 del 1988: con essa
siamo passati da un sistema puramente tabellare ad un sistema misto. Ciò significa che la tabella (di
cui l’ultima venuta fuori è quella del 1994) continua ad essere valida, ma per una malattia che non
vi è compresa il lavoratore ottiene un indennizzo analogo se riesce a dimostrare (con l’aiuto del
medico) la causalità diretta tra patologia e lavoro.
–
–
–
PRESTAZIONI FORNITE DALL’ASSICURAZIONE
Indennità giornaliera per inabilità temporanea: in campo industriale non si parla di stipendio (si
paga la prestazione), ma di salario (si pagano le ore lavorative); in caso di infortunio il salario è
pagato dal datore nei primi tre giorni e dall’INAIL a partire dal quarto giorno di astensione dal
lavoro.
Rendita ai superstiti e assegno una tantum in caso di morte.
Cure medico-chirurgiche inclusi gli accertamenti clinici (oggi comunque ci pensa il SSN per
tutti). Le cure INAIL che rientrano nei trattamenti obbligatori sono le cure urgenti e per il
recupero dell’inabilità; le cure successive no, perché ogni cittadino ha il diritto
all’autodeterminazione nella scelta terapeutica (se non c’è accordo tra l’assistito e i medici
INAIL viene nominato un arbitro esterno che decide; se anche in questo caso l’assistito non è
99
d’accordo, può rinunciare alle cure stabilite, ma l’INAIL toglie dal suo indennizzo la somma
prevista per tali cure stesse).
– Fornitura degli apparecchi di protesi: vengono fornite solo protesi con scopo lavorativo, e tra
queste vanno considerate anche protesi estetiche (occhi di vetro, protesi dentarie, mammelle di
silicone, peni in plastica dura) perché migliorano ìl rapporto con i colleghi; in Italia grazie
all’INAIL sono state studiate le migliori protesi funzionali del mondo.
– Rendita per inabilità permanente nei soggetti che hanno perduto per sempre una quota parte di
capacità lavorativa. L’INAIL concede esclusivamente l’eccedenza dalla franchigia che è pari
all’11% di disabilità; se la disabilità non supera il 16%, al posto della rendita può essere
fornito un indennizzo in capitale. Si parla di rendita e non di pensione in quanto viene
monetizzata la capacità lavorativa persa dal soggetto. In campo agricolo come detto si ha
invece liquidazione immediata in capitale perché il soggetto è considerato un lavoratore in
proprio. Gli indennizzi vengono pagati anche se il lavoratore non ha ottemperato alle norme di
sicurezza, perché tale mancata ottemperanza viene considerata negligenza e non
autolesionismo (che è invece un criterio di esclusione dall’indennizzo).
– Assegno per l’assistenza personale continuativo: corrisposto a soggetti che hanno un’inabilità
tale che non permette loro di compiere alcuna mansione (es. gravi amputazioni).
In definitiva le prestazioni erogate possono essere distinte in:
•
Prestazioni sanitarie:
– Cure mediche e cure chirurgiche ordinarie
– Cure specifiche disposte dall’INAIL al fine di recuperare la capacità lavorativa o
Fornitura e rinnovo di protesi se utili a ridurre il grado di inabilità permanente o
Avviamento alle cure termali ecc.
•
Prestazioni di ordine economico.
Inabilità temporanea
Indennità giornaliera dal 4° giorno in poi
Inabilità permanente assoluta:
Indennizzo in capitale fino al 16%, in
rendita oltre tale quota
– parziale > 10%
danno biologico > 6%
Invalidi del lavoro al 100%
Assegno
per
l’assistenza
personale
continuativa
Superstiti
Rendita
Assegno funerario
Silicosi e asbestosi
Rendita di passaggio per 1 anno ripetibile
Riduzione della capacità lavorativa >34% Età < 55 Assegno di incollocabilità
anni Impossibilità a beneficiare dell’assunzione
obbligatoria.
GRANDI INVALIDI DEL LAVORO
Soggetti che in seguito a infortunio sul lavoro o a malattia professionale riportino
un’inabilità permanente > 80%. Trattamenti speciali:
– Assegni continuativi mensili
– Elargizioni integrative di fine anno
– Sovvenzione di contingenza
– Distintivi d’onore di mutilato
– Assegno di assistenza
In caso di morte sono previste rendite speciali per i superstiti.
OBBLIGHI DEL LAVORATORE
• Obbligo di denuncia (DPR 52 del‘65): l’assicurato è obbligato a dare immediata notizia
dell’infortunio al datore di lavoro, che ha un registro degli infortuni che può essere valutato
dall’ispettore del lavoro anche per fini epidemiologici e per stabilire se ci sono misure
preventive da attuare per ridurre il rischio di nuovi infortuni. Le malattie professionali vanno
denunciate entro 15gg al datore di lavoro e entro 3aa all’INAIL.
100
•
•
Visita dal medico entro 3gg per infortunio agricolo.
Sottoporsi a cure mediche e chirurgiche ritenute utili al recupero della capacità lavorativa.
OBBLIGHI DEL DATORE di LAVORO
• Fornire al consiglio di fabbrica l’elenco dei rischi presenti nell’ambiente lavorativo (es anche
la zonizzazione con i vari livelli di rumore).
• Obbligo di denuncia (DPR 53 del ‘65): il datore deve denunciare l’infortunio entro 2gg
lavorativi da quando è venuto a conoscenza del fatto; per quanto riguarda le malattie
professionali, deve far pervenire all’INAIL il certificato medico del lavoratore entro 5gg. II
certificato deve contenere dati anagrafici, sintomi del paziente e segni rilevati dal medico; le
patologie da denunciare sono identificate nel Decreto Ministeriale del 1973. La denuncia di
malattia professionale deve essere inviata anche all’Ufficiale di Polizia Giudiziaria della ASL
(833/78).
OBBLIGHI DEI SANITARI E SANZIONI
• Art. 330 del CP: i reati vengono conosciuti tramite varie figure e successivamente si può aprire
un procedimento (?)
• Art. 344: obbligo del referto (per notificare eventuali reati nella patologia in esame).
• Art. 361: obbligo della denuncia del reato da parte del pubblico ufficiale.
• Art. 365: sanzioni per chi non fa il referto.
• In caso di decesso, la denuncia va trasmessa all’autorità di pubblica sicurezza.
• Industrie artigiane: sono composte spesso da un unico lavoratore che coincide con la figura
del titolare; se va incontro ad infortunio e non è in grado di sporgere denuncia, tocca al medico
denunciare il fatto.
MODULISTICA (!)
Quando il lavoratore arriva da noi medici, dobbiamo stilare il "primo certificato medico",
che può essere effettuato su un ricettario personale o, meglio, sul modulo INAIL. Una volta stilato,
il paziente lo deve consegnare al datore che a sua volta lo inoltra all’INAIL. In tale certificato il
medico deve indicare:
• Dati retativi al paziente e al lavoro.
• Diagnosi di certezza o di probabilità.
• Se l’infermità determina invalidità al lavoro, e per quanto tempo.
Tale certificato può essere primo, continuativo, definitivo.
Altro modulo è quello della denuncia d’infortunio da parte del datore di lavoro; importante
in questo caso è il riferimento ad eventuali norme dì sicurezza non rispettate.
La revisione è la valutazione dei postumi e della capacità lavorativa a seguito di
un’infermità, es. l’immobilizzazione di un arto per un qualunque motivo. Si eseguono revisioni ogni
6 mesi e poi ogni anno fino a l0aa, e in base ad esse (miglioramenti o peggioramenti) si ristabilisce
ogni volta l’indennizzo. Possono essere richieste tanto dall’INAIL quanto dal lavoratore.
101
INPS
La prestazione previdenziale INPS (Istituto Nazionale Previdenza Sociale) è subordinata al
verificarsi di eventi legalmente qualificati e almeno in parte certi (invalidità, inabilità, vecchiaia
ecc.) ed è giustificata dallo stato di bisogno (art. 38 della Costituzione).
L’attuale stato previdenziale deriva da un processo evolutivo che è cominciato alla fine
dell’800, prima del quale i vari problemi di vecchiaia, invalidità, inabilità... non venivano affrontati.
Le tappe principali sono state:
• 1898; cassa facoltativa per l’invalidità e la vecchiaia;
• 1919: assicurazione per i disoccupati involontari;
• 1927: assicurazione contro la TBC (obbligatoria e estesa anche ai familiari);
• 1928: introduzione della mutualità professionale (assistenza sanitaria gratuita per i lavoratori;
affinché tutti avessero tale garanzia, si è dovuto aspettare il 1978, in cui c’è stata la riforma del
SSN);
• 1934: istituzione della cassa nazionale degli assegni familiari (per ovviare alla riduzione delle
ore lavorative da 48 a 40: riduzione del salario; era proporzionale al numero di figli a carico, e
nel ‘40 è stata estesa andhe a moglie e genitori);
• 1939: pensione di reversibilità ai superstiti (attivata nel ’45);
• 1941: cassa integrazione dei guadagni (nata a causa della riduzione del lavoro, per garantire un
introito economico nonostante l’impossibilità di lavorare);
• 1952: riordinamento dell’INPS;
• 1963: pensione volontaria per le casalinghe;
• 1965: istituiti il fondo sociale e la pensione di anzianità;
• 1995: riforma delle pensioni.
PRESTAZIONI ECONOMICO-PREVIDENZIALI EROGATE DALL’INPS
Requisiti
Pensione sociale (per i cittadini che non hanno Età > 65 anni senza altro reddito (L. 153/90, art.
maturato il proprio reddito)
26)
Raggiungimento dell’età pensionabile (65 anni
Pensione di vecchiaia
M, 60 anni F)
Dopo 35 anni di servizio e almeno 57 anni di età
Pensione di anzianità
(su richiesta dell’interessato)
Morte dell’assicurato (agli aventi diritto)
Pensione di reversibilità
v. L. 222/84
Assegno ordinario di invalidità
Pensione ordinaria di inabilità
v. L. 222/84
Causa di servizio
Assegno privilegiato di invalidità
Causa di servizio
Pensione privilegiata di invalidità
Causa di servizio
Pensione privilegiata ai superstiti
No requisiti contributivi minimi
Assegno una tantum ai superstiti
Assegno integrativo speciale per l’assistenza Inabili, non deambulanti o non autosuffìcienti
personale e continuata
Disoccupazione involontaria
Indennità o sussidio straordinario
Sussidio per la tubercolosi
Lavoratori dipendenti ammalati dopo il 3°
Indennità di malattia
giorno
Familiari a carico
Assegno per il nucleo familiare
102
Inoltre:
– Cassa per l’Integrazione dei guadagni degli operai dell’industria.
– Trattamento economico per il richiamo alle armi.
– Trattamento di fine rapporto-lavoro.
– Pagamento dei crediti di lavoro.
– Tutela delle lavoratrici madri (sono garantite varie cose, ad esempio interdizione dal lavoro
negli ultimi due mesi di gravidanza, o prima se c’è rischio di aborto; due periodi di riposo
durante il primo anno di vita del bambino; assenza dal lavoro in caso di malattia in bambino
<3aa; il padre può beneficiare degli stessi diritti in alternativa alla madre).
Tra le numerose prestazioni erogate dall’INPS, interessano il medico soprattutto quelle
legate ai concetti di invalidità e di inabilità, che riguardano infermità contratte al di fuori
dell’ambiente di lavoro dagli assicurati: il medico deve fornire un certificato con un giudizio clinico
sullo stato psico-fisico del soggetto, da allegare alla domanda di assegno o pensione.
Tali prestazioni servono a garantire una somma di denaro a quei soggetti che non possono
arrivare a pensioni di vecchiaia o di anzianità, a causa di infermità fisiche che impediscono loro di
continuare a svolgere la propria attività.
INVALIDITÀ
Legge 12 giugno 1984, n. 222
"Revisione della disciplina dell’invalidità pensionabile"
Invalido (art. 1): assicurato la cui capacità dì lavoro, in occupazioni confacenti alle sue
attitudini, sia ridotta in modo permanente a causa di infermità o difetto fisico o mentale a meno di
un terzo.
E’ stata rivista la precedente definizione "una persona è invalida se ha una riduzione della
capacità di guadagno in occupazione e compartecipazione attiva", in cui la capacità di guadagno
derivava dalla capacità di lavoro del soggetto e dal mercato del lavoro.
Attualmente si prendono invece in considerazione le occupazioni confacenti alle attitudini
del soggetto: la riduzione della capacità di lavoro deve essere riferita non al lavoro inteso in senso
generico, ma a tutta quella serie di lavori che il soggetto potrebbe compiere considerate le sue
attitudini. Per valutarle dobbiamo basarci su tutti i dati disponibili e l’analisi deve essere ampia:
sono importanti fattori come il sesso, la scolarità, l’età, ma anche i precedenti lavorativi e gli
hobbies. La riduzione delle capacità deve essere di almeno il 66%, e deve essere permanente,
intendendo per permanenza non tutta la vita, ma un periodo sufficientemente lungo. A tale
proposito va detto che l’assegno di invalidità ha durata di 3 anni, dopo i quali il soggetto deve fare
nuovamente la domanda (sempre accompagnata da certificato medico), deve essere rivalutato e può
ottenerne un altro di uguale durata. Si va avanti finché non sono passati 10 aa, quando l’assegno
diviene definitivo.
Infermità più frequenti:
Malattie cardiovascolari
30-35%
Malattie osteoarticolari
10-15%
Malattie respiratorie croniche (tbc esclusa) 10-15%
Malattie neuropsichiche
10-12%
Tumori
3-4%
Obesità
Diabete mellito
IRC
Insufficienza epatica grave
Sindromi vertiginose gravi
103
INABILITA
Inabile (art. 1): assicurato... il quale, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, si trovi
nell’assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa.
La pensione di inabilità è reversibile ai superstiti, al contrario dell’assegno di invalidità. La
sua concessione è subordinata alla cancellazione dalle liste di occupazione ed è incompatibile con
tutti i compensi dal lavoro, mentre per l’invalidità sono ammesse forme di lavoro aggiuntive. I
trattamenti economici delle due situazioni sono diversi: in pratica la pensione di inabilità è
paragonabile ad una pensione di vecchiaia.
Inabilità più frequenti
– Insufficienza coronarica grave.
– Sclerosi multipla.
– Diebete mellito scompensato.
– Distrofia muscolare progressiva.
– Paraplegia.
– Morbo di Parkinsono in fase avanzata.
– Emiplegia.
– Obesità grave.
Fino ad ora abbiamo parlato di assegni e pensioni ordinari, ovvero dovute a infermità
contratte non nell’ambiente lavorativo; esistono poi assegni e pensioni privilegiati, erogati a
seguito di infermità acquisite per servizio. In questo caso non sarà più l’INPS ad occuparsi
dell’erogazione, ma l’INAIL.
Esiste poi il quadro della necessità di assistenza personale e continuata (art 5), con un
assegno mensile erogato a soggetti non deambulanti e che non sono in grado di compiere gli atti
della vita quotidiana; è un qualcosa di analogo al trattamento riservato dall’INAIL ai grandi invalidi
del lavoro.
Menomazioni che possono dar luogo all’assegno per l’assistenza personale e continuata
– Riduzione dell’acutezza visiva, tale da permettere soltanto il conteggio delle dita alla distanza
della visione ordinaria da vicino (30 cm) o più grave.
– Perdita di nove dita delle mani, tra cui i due pollici.
– Lesioni del SNC che abbiano prodotto paralisi totale flaccida dei due arti inferiori.
– Amputazione bilaterale degli arti inferiori (...)
– Perdita di una mano e di ambedue i piedi anche se sia possibile l’applicazione di una protesi.
– Perdita di un arto superiore e di un arto inferiore (...)
– Alterazioni delle facoltà mentali che apportino gravi e profondi turbamenti alla vita organica e
sociale.
– Malattie o infermità che rendono necessaria la continua o quasi continua degenza a letto.
ASSICURAZIONE CONTRO LA TUBERCOLOSI
Alle ASL e agli Ospedali sono passate le prestazioni sanitarie; all’INPS sono rimaste le
prestazioni economiche, oggi estese anche alla fase non attiva.
– Sussidio giornaliero.
– Assegno di cura e sostentamento.
– Indennità post-sanatoriale.
– Assegno natalìzio (maggiorato per ogni
persona a carico).
(tratto da appunti di un mio amico, senza riscontro a lezione)
–
–
ASSICURAZIONI PRIVATE
Concetto di assicurazione
Art. 1882 ce. Art. 1893 ce. Art. 1898 c.c.
Due sono gli elementi fondamentali per la validità ed efficacia del contratto assicurativo:
Buona fede dei contraenti.
Rischio (incertezza sull’art, sul quando e sul quantum).
104
–
–
I fenomeni-rischio che la Compagnia mira a contrastare sono:
Adverse selection (assunzione inconsapevole di rischi onerosi).
Moral hazard (malafede dell’assicurato).
POLIZZA
–
–
–
–
–
È la prova del contratto per iscritto.
Le principali forme private di assicurazione di interesse medico-legale sono:
Polizza infortuni.
Polizza invalidità permanente di malattia.
Polizza rimborso spese mediche e chirurgiche di cura o di ricovero.
Polizza di assicurazione per la responsabilità civile (danni conseguenti a responsabilità
professionale).
Polizza di assicurazione privata sulla vita.
OBBLIGO DELL’ASSICURATO AL CONTROLLO
NB: l’assicurato è obbligato a sottostare alle visite di controllo che la Compagnia disporrà
nei suoi confronti allorché egli presenti denuncia di sinistro.
Il medico della Compagnia mira ad accertare:
– Effettivo verificarsi del sinistro
– Studio del rapporto di causalità
– Natura ed entità delle lesioni
– Eventuali preesistenze
– Natura ed entità delle conseguenze
– Necessità di ulteriori accertamenti
ARBITRATO
Qualora non ci sia accordo sull’ammontare del risarcimento, viene nominato un collegio
arbitrale composto da:
– Medico fiduciario della Compagnia.
– Medico fiduciario dell’assicurato.
– Medico "terzo arbitro" scelto dagli altri due dall’Ordine dei medici o, in caso di disaccordo,
dal Consiglio dell’ordine dei medici.
Ciascuna parte contribuisce per metà alle spese.
La decisioni sono prese con ogni dispensa da ogni formalità di legge ("irrituali") e
sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici rifiuta di firmare il verbale.
105
SICUREZZA SOCIALE
Sicurezza sociale: insieme delle provvidenze svolte ad assicurare indistintamente a tutti i
cittadini un livello minimo di benessere sociale.
Nel sistema di sicurezza sociale si delineano due fondamentali ordini di intervento da parte
dello Stato a favore del cittadino che versi in situazione di bisogno:
– Interventi previdenziali rivolti ai lavoratori beneficiari di assicurazioni sociali, il cui
finanziamento è contributivo (INPS).
– Interventi di tipo assistenziale ed economico, rivolti ai cittadini invalidi civili non altrimenti
tutelati, il cui finanziamento è garantito dallo Stato. Sono tutelati tutti quei cittadini che non
possono crearsi dei diritti con la capacità lavorativa (e quindi non sono tutelati dall’INPS),
ovvero coloro che non hanno mai lavorato, o hanno lavorato pochissimo, oppure hanno tutta
una serie di problemi sociali.
INVALIDITÀ CIVILE
Definizione di mutilati ed invalidi civili (L. 118/71, art. 2, II comma): cittadini affetti da
minorazione congenita o acquisita, anche a carattere progressivo, compresi gli irregolari psichici
per oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienze mentali derivanti da difetti
sensoriali e funzionali, che abbiano subito una permanente riduzione della capacità lavorativa in
misura non inferiore ad un terzo, se si tratta di persone di età compresa tra i 18 e i 65 anni;
oppure, se si tratta di minori di anni 18 o di soggetti ultrasessantacinquenni, se abbiano difficoltà
persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età.
Alla domanda di invalidità civile va allegato il certificato del medico; gli invalidi civili
devono poi sottoporsi a delle verifiche annuali del loro stato.
ACCERTAMENTO DELL’INVALIDITÀ PERMANENTE (D.Lgs.vo 509/88) Parametri
di giudizio per persone di età compresa tra i 18 e i 65 anni (a giudicare è la Commissione Sanitaria
Regionale):
– Danno funzionale permanente.
– Capacità di lavoro (potenzialità ad espletare una o più attività qualora sussistano.
– caratteristiche, sia attitudinali, sia ancora, tecnico-professionali).
– Sistema valutativo tabellare (D.M. 5 febbraio 1992).
Gradi di invalidità:
Grado (%)
Diritti
>33
Esenzione dal ticket sanitario.
Concessione di prestazioni mediche (protesi ortopediche ecc.)
>45
Iscrizione nelle liste speciali per l’assunzione obbligatoria al lavoro.
>74
Assegno mensile come invalido parziale (assegno di invalidità).
Tessera dei mezzi pubblici.
100
Pensione di inabilità come invalido totale.
Indennità di accompagnamento (non deambulante o non autosufficiente).
Pensione sociale (al compimento del 65° anno di età).
–
–
Soggetti minori di anni 18 che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni
proprie della loro età:
◦ Indennità di frequenza (non ricevono una pensione perché ancora a carico dei genitori).
Soggetti ultrasessantacinquenni che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le
funzioni proprie della loro età:
◦ Indennità di accompagnamento (se non deambulante o non auto sufficiente)
106
Tutela delle persone affette da cecità totale o parziale. Si distinguono sulla base di:
◦ Residuo visivo.
◦ Residuo perimetrico binoculare.
R.v. (%)
R.p.b. (%)
Pensione
Ciechi totali
<3
Indennità di accompagnamento
Ciechi parziali
<10
– Ventesimisti
<5
Pensione di inabilità
– Decimisti
<10
Assegno di invalidità (dal 1988)
Ipovedenti gravi
<10
<30
Ipovedenti medio-gravi
<20
<50
Ipovedenti lievi
<30
<60
Anche per i ciechi vige l’obbligo dell’assunzione obbligatoria (istituita nel ‘68), in
particolare per il lavoro di centralinista (legge dell’85) e del fisioterapista. La cecità può essere
parziale o acquisita (in questo caso, se per lavoro, guerra o servizio intervengono altri enti). Non c’è
in nessun caso reversibilità.
–
TUTELA DELLE PERSONE AFFETTE DA SORDOMUTISMO
Sordomuto: minorato sensoriale dell’udito affetto da sordità congenita o acquisita durante
l’età evolutiva che gli abbia impedito il normale apprendimento del
linguaggio parlato.
Il limite soglia è 75 decibel.
Invalidità (%)
Sordità monolaterale
15
Sordità bilaterale
58,5
Pensione
Sordomutismo
80
Assegno sociale (dopo i 65 anni)
Indennità di frequenza (se educabile)
Sordomuto di età < 18 anni
Assegno di assistenza Indennità di comunicazione
Non esiste la reversibilità dell’indennizzo in nessun caso.
107
PERSONE HANDICAPPATE
L. 104/92 “Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone
handicappate.”
Definizione di handicappato (art. 3): colui che presenta una minorazione fìsica, psichica o
sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di vita di
relazione, di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di
emarginazione.
Secondo Minaire: "divergenza tra le capacità prestazionali individuali e le aspettative del
contesto sociale di appartenenza". E7 quindi diverso dall’invalido civile. Principali diritti:
– Integrazione scolastica.
– Rimozione di ostacoli (la legge per
l’abbattimento delle barriere architettoniche
– Integrazione lavorativa.
è del 1971).
– Integrazione sociale.
– Informazione e comunicazione.
– Aiuto personale.
– Detrazione delle spese mediche.
– Residenza in comunità-alloggio.
– Riserva di alloggi.
– Spazi appositi di parcheggio.
Gli accertamenti relativi sono determinati dalle ASL, dalle Commissioni mediche che sono
integrate da un operatore sociale (identifica i bisogni del soggetto e il rapporto tra minorazione
psico-fisica e lo stato di bisogno, identificando lo svantaggio sociale dell’handicap; in pratica è
l’unico elemento di differenza tra la commissione dell’invalido e quella dell’handicappato) e da un
esperto in servizio presso l’ASL (art. 4). Una grande attenzione è rivolta alle attività di prevenzione
(art. 6). Un dato importante riconosciuto per legge (‘92, legge molto importante per l’assistenza,
l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate) è che l’handicappato ha necessità di una
maggiore assistenza da parte dei familiari (godono di alcune agevolazioni).
Particolare è il caso dell’handicap di gravità: richiede assistenza permanente e continuativa.
L. 68/99 "Norme per il diritto al lavoro dei disabili" (si riferisce a tutte le figure analizzate,
a partire dagli invalidi civili fino agli handicappati) Il diritto al lavoro è sancito dagli artt. 35 e 38
della Costituzione. Diritto all’iscrizione negli appositi elenchi:
– Invalidità civile > 45% (certificazione ASL).
– Invalidità del lavoro > 33% (certificazione INAIL).
– Persone non vedenti o sordomute.
– Invalidi di guerra, orfani e vedove di guerra, profughi di guerra.
Esclusione dall’iscrizione:
– Soggetti > 65 anni.
– Capacità lavorativa 0%.
– Persone che potrebbero riuscire di pregiudizio per la salute o l’incolumità di terzi.
Agevolazioni per i non vedenti:
– Centralinisti
– Massofisioterapisti
– Massaggiatori
– Terapisti della riabilitazione
– Insegnanti
Questo è il quadro generale della sicurezza sociale. Il concetto fondamentale che viene
seguito è che dare dei soldi all’invalido come beneficenza è una cazzata: è necessario invece cercare
di inserirlo in qualche modo nel mondo del lavoro facendolo guadagnare, per evitare che sia solo un
peso economico per la società. Da ciò si capisce l’importanza dell’assunzione obbligatoria degli
invalidi (nata nel ‘62 per soggetti <55 aa, con deficit di 2/3 e non valida per malati psichici; nel ‘71
è stata estesa anche ad alcuni malati psichici e ai <18 aa non in grado di svolgere funzioni proprie
dell’età; la legge prevede che almeno il 2% dei lavoratori siano invalidi).
108