Un caso di polisensibilizzazione allergica

Un caso di polisensibilizzazione allergica
Riccardo Asero
Ambulatorio di Allergologia, Clinica San Carlo, Paderno Dugnano (MI), Italia
Introduzione
Uno dei compiti più difficili dell’allergologo pratico è la corretta interpretazione dei casi di polisensibilizzazione a inalanti e/o ad alimenti. Questo aspetto ha
importanti risvolti pratici, in quanto
influenza la scelta del corretto trattamento iposensibilizzante relativamente
alla parte respiratoria, e la decisione di
allontanare (o di non allontanare) e prescrivere (o non-prescrivere) adrenalina
autoiniettabile nel caso delle allergie alimentari. Nel presente documento si presenta un caso paradigmatico di polisensibilizzazione.
Caso clinico
Anamnesi
Un’insegnante di 26 anni si sottopone,
per la prima volta, a una visita allergologica lamentando un’ingravescente rinocongiuntivite a carattere stagionale
(periodo sintomatologico da inizio aprile
a fine giugno) talora associata ad asma
notturno, datante da circa quattro anni.
L’asma si presenta però anche in stagioni diverse da quella primaverile dopo
sforzi fisici, in coincidenza con bronchiti
invernali, e dopo permanenza in
ambienti caratterizzati dalla presenza di
odori particolarmente intensi (ad esem-
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pio ammoniaca) o di fumo di sigaretta.
La paziente riferisce, inoltre, di lamentare
“da sempre” prurito alle mani quando
manipola la pesca fresca e una classica
sindrome orale allergica che segue
immediatamente l’ingestione del frutto
medesimo; il fenomeno si verifica anche
in seguito all’ingestione di succo di frutta
alla pesca del commercio, mentre è
molto attenuato o del tutto assente se il
frutto fresco viene sbucciato prima dell’ingestione. Da circa 10 anni il pizzicore
orale tipico compare anche in seguito
all’ingestione di mele (con buccia) e ciliegie.Tuttavia, la donna riferisce che da due
anni mela e pesca causano sintomi orali
significativi anche se sbucciate, e che lo
spettro di alimenti che inducono sindrome orale allergica si è allargato a pomodoro, arancio, melone, anguria e banana.
Accertamenti eseguiti
I test allergologici in vivo (SPT) evidenziano una polisensibilizzazione a inalanti stagionali con franca cutipositività per betulla, nocciolo, olivo, platano, Graminacee,
Artemisia, Ambrosia e Plantago lanceolata
e reattività cutanea più ridotta nei confronti dei pollini di Parietaria e cipresso.
Non vi è sensibilità rilevabile per gli allergeni inalanti perenni (muffe, acari, epiteli
di cane e gatto). I test cutanei con alimenti freschi mediante prick-prick rivelano
marcata reattività nei confronti di pesca,
Un caso di polisensibilizzazione allergica
mela, pomodoro e melone, mentre meno
reattiva risulta la banana. I test cutanei
con estratti commerciali di alimenti vegetali sono positivi per pesca,ciliegia,pomodoro,arancio e nocciola;negativi i test con
melone, banana e carota.
Graminacee che viene praticato con
schema perenne, iniziando con dosi settimanali in crescita, e successivo mantenimento ogni 3 settimane. La durata prevista del trattamento è di 3-5 anni.
Procedimento diagnostico e trattamento
Le determinazione delle IgE specifiche
(Immuno-CAP) effettuate per estratti di
pollini vari, pesca, pomodoro e melone
dimostrano un livello basso, ma rilevabile, di IgE specifiche per i pollini di betulla,
Ambrosia, Artemisia, Plantago e olivo
(valori compresi tra 0,8 e 2,3 KU/l) e livelli assai elevati di IgE specifiche per
Graminacee (45 KU/l). Il livello di IgE specifiche per la pesca è significativo (8 KU/l)
mentre bassissimo è il livello delle IgE
specifiche per melone e pomodoro.
Viene effettuata anche la determinazione delle IgE specifiche per alcune molecole allergeniche, che risulta positiva per
Phl p 1, Phl p 5, Phl p 7, Bet v 2, e Pru p 3
e negativa per Ole e 1, e Bet v 1.
Un test di provocazione bronchiale con
metacolina evidenzia un moderato
grado di iperreattivtà bronchiale.
Come prima cosa si sottopone la paziente a un trattamento antinfiammatorio
bronchiale inalatorio mediante un’associazione fissa di salmeterolo e fluticasone con lo scopo di ridurre lo stato di iperreattività bronchiale aspecifico. Si raccomanda l’associazione, durante la stagione pollinica primaverile (Graminacee), di
una terapia corticosteroidea nasale e
antistaminica orale al trattamento suddetto. Si prescrive, inoltre, un ciclo di
immunoterapia specifica iniettiva per
Discussione
La paziente descritta rappresenta un
caso piuttosto complesso, ma relativamente frequente, di contemporanea
allergia respiratoria e alimentare. È presente un’allergia respiratoria primaria da
polline di Graminacee (con asma); questo è testimoniato dalla sensibilizzazione alle proteine allergeniche specifiche
maggiori del polline di Graminacee di
gruppo 1 e 5, Phl p 1 e Phl p 5.
Sul fronte dell’allergia respiratoria è tuttavia presente anche una co-sensibilizzazione nei confronti dei due principali panallergeni pollinici, la profilina (come evidenziato dall’ipersensibilità nei confronti
di Bet v 2, la profilina del polline di betulla)(1-3) e le calcium-binding proteins
(come dimostrato dalla reattività IgE nei
confronti di Phl p 7, la calcium-binding
protein del polline di Graminacee) (4-6);
tali sensibilità sono alla base della reattività cutanea e sierologica diffusa praticamente a tutti i pollini botanicamente non
correlati testati che caratterizza la paziente. Il fatto che in questa paziente i pollini
diversi dalle Graminacee non sono causa
di allergia è testimoniato dall’assenza di
sensibilizzazione nei confronti degli allergeni primari del polline di olivo (Ole e 1) e
di betulla (Bet v 1), e dall’assenza di sintomi settembrini da Artemisia e/o Ambrosia
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Riccardo Asero
(le IgE specifiche per gli allergeni maggiori di Ambrosia artemisiifolia e Artemisia
vulgaris, Amb a 1 e Art v 1, non sono state
dosate in quanto tali proteine ricombinanti non sono ancora disponibili nel
sistema ImmunoCAP; tuttavia i livelli di
IgE nei confronti degli estratti pollinici
standard sono bassi). Gli sporadici sintomi asmatici aperiodici lamentati dalla
paziente (in assenza di sintomi nasali
suggestivi di esposizione ad allergeni)
sono la conseguenza del significativo
stato di infiammazione delle basse vie
aeree della paziente, come testimoniato
dall’esito positivo del test di provocazione bronchiale con metacolina. Quindi,
sul fronte dell’allergia respiratoria è possibile concludere che la paziente presenta una “falsa polisensibilità”, essendo in
realtà monosensibilizzata al polline di
Graminacee in cui riconosce proteine specifiche e i 2 pan-allergeni.
La paziente è, infine, affetta da una doppia
allergia ad alimenti di origine vegetale,
indotta in qualche caso dalle medesime
fonti allergeniche. È infatti presente (verosimilmente fin dall’infanzia) un’allergia alimentare primaria da LTP (Lipid Transfer
Protein), un panallergene dei vegetali
piuttosto pericoloso perché termo- e
gastroresistente e quindi in grado di raggiungere, in forma allergenicamente attiva, il piccolo intestino causando reazioni
allergiche sistemiche potenzialmente
severe (7-10). Sono diagnostici di ipersensibilità a LTP la positività cutanea all’estratto commerciale di pesca (un marker facilmente accessibile di reattività a questa
proteina) (11) e la reattività sierologica
verso Pru p 3, la LTP di pesca ricombinan-
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te. Inoltre, l’orticaria da contatto con la
buccia di pesca è di frequente riscontro
nei pazienti sensibilizzati a LTP, verosimilmente per l’elevata concentrazione della
proteina nel “pelo” della pesca” (12), mentre è sempre assente nei soggetti sensibilizzati ad altre proteine allergeniche, quali
profilina e proteina omologa di Bet v 1.
Infine, altrettanto tipica è la presenza di
manifestazioni cliniche in seguito all’ingestione di succo di frutta commerciale alla
pesca poiché questa è un’ulteriore riprova
della stabilità di questa proteina al calore
alla manipolazione.
La seconda allergia alimentare, comparsa
in epoca successiva, è quella secondaria
alla sensibilizzazione al polline di
Graminacee e sostenuta dalla profilina.
Questo allergene provoca esclusivamente sindrome orale allergica poiché la proteina è rapidamente distrutta dalla digestione peptica (13-15). La sensibilizzazione alla profilina è testimoniata dalla reattività in vitro a Bet v 2 ricombinante e clinicamente dalla presenza di sintomi locali (orali) indotti da pomodoro, arancio,
melone, anguria e banana, che recentemente sono stati identificati come marker
clinici di sensibilità a questa proteina (16).
In conclusione possiamo affermare che
casi clinici come quello sopra descritto
sono assai istruttivi circa l’utilità di una
buona conoscenza delle proteine allergeniche respiratorie e alimentari, della
loro relativa rilevanza clinica, e delle loro
omologie e reattività crociate (17). Essi
pongono l’accento, inoltre, sulla necessità di passare da una diagnostica fondata
sull’estratto a una diagnostica fondata
sulle molecole nella pratica quotidiana.
Un caso di polisensibilizzazione allergica
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