Patologia flogistica vulvo

MEDICINA
A cura di F. Cutrone * C. Jezzoni * R. Maiorino **
Patologia flogistica
vulvo-vaginale
a patologia flogistica vulvo-vaginale merita
la massima attenzione per la sua diffusione, la
frequenza di recidive, il rischio di propagazione
e gli esiti a distanza.
È una patologia caratterizzata da un forte impatto
sociale, spesso gestita con un iter diagnostico poco
accurato o con un atteggiamento terapeutico scarsamente
razionale.
Questa patologia è in ascesa e costituisce un
problema di medicina sociale essendo in aumento in
tutte le fasce di età.
La vagina, per la sua costituzione anatomica, viene
continuamente a contatto con l’esterno ed è facilmente
aggredibile da fattori che possono alterare la sua integrità
e determinare l’instaurarsi di condizioni patologiche.
La barriera protettiva del tratto genitale inferiore ha
la capacità di impedire lo sviluppo e la colonizzazione
di germi patogeni grazie alla presenza di una serie di
meccanismi locali:
- anatomici (rima vulvare, imene, istmo uterino)
particolarmente importanti specie in età pediatrica;
- biologici-funzionali ( ecosistema vaginale).
La vagina, sterile fino alla nascita, viene colonizzata
durante il passaggio attraverso il canale del parto o
immediatamente dopo da vari microrganismi che vanno
a costituire la cosiddetta microflora endogena,
caratterizzata dal non essere statica in quanto
influenzabile dall’intervento di molteplici fattori
endogeni o esogeni quali: le fasi del ciclo, l’età, la
contraccezione, l’attività sessuale, la gravidanza, le
patologie o le terapie in atto ( Tab. 1).
L’insieme di questi microrganismi, che vivono in
pugliasalute
Abitudini personali:
- Attività sessuale
- Igiene
- Vestiario
- Fibre sintetiche
- Assorbenti interni
- Corpi estranei
- Detergenti alcalini
- Dieta ricca di carboidrati
Fattori Iatrogeni:
- Antibiotici
- Corticosteroidi
- Contraccettivi orali
Variazioni ormonali:
- Fase pre-mestruale
- Fase post-mestruale
- Gravidanza
- Puerperio
Patologie in atto:
- Malattie endocrine
- Malattie metaboliche
- Malattie croniche
- Deficit immunitarie
- Malattie respiratorie
Tabella 1 – Fattori influenzanti la microflora endogena
equilibrio dinamico tra loro e con l’ambiente che li
ospita (vagina), costituisce quello che viene
comunemente definito ecosistema vaginale. Da qui il
concetto di vagina come nicchia ecologica, così
denominata da G.de Virgiliis, in quanto struttura
ospitante un’ ecosistema.
La nicchia ecologica, detta anche distretto vulvovestibolo-uretrale, è costituita da un insieme composito
di organi embriologicamente e istologicamente identici
ma funzionalmente diversi, ed è dotata di una particolare
ed unitaria funzionalità di barriera che, soprattutto in
età fertile, gli consente di rispondere all’azione
deregolante di noxae patogene di natura
infettiva/chimica/fisica.
La nicchia ecologica è abitualmente definita nicchia
vulvare, ma in realtà andrebbe distinta in nicchia
endocervicale e nicchia vulvare, anche se non esistono
microrganismi esclusivi della vagina o della cervice, o
- trentadue -
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meglio, solo alcuni di essi hanno una localizzazione elettiva
come la Chlamydia e la Neisseria per l’endocervice.
La nicchia vulvare, a sua volta, deve essere considerata
la somma di nicchie differenti perché l’ambiente
microbiologico dell’area uretrale è diverso da quello dello
spazio tra grandi e piccole labbra e tra piccole labbra ed
introito vaginale o tra imene ed introito.
Alle caratteristiche della nicchia vulvo-vaginale
concorrono tre elementi:
- i prodotti biologici che provengono dall’interno
dell’organismo, sia dalla mucosa vaginale che attraverso di
essa dall’OUE ( per esempio il mestruo);
- il materiale che proviene dall’esterno attraverso
l’apertura inferiore della vagina (per esempio attraverso
rapporti, mani, strumenti etc);
- i microrganismi che si sviluppano in questa struttura
anatomica sul pabulum rappresentato dal materiale
accumulatosi per effetto dei due primi elementi.
L’ecosistema che colonizza la nicchia vulvo-vaginale
varia per:
- le caratteristiche biologiche del tessuto colonizzato;
- le capacità del tessuto colonizzato a fornire sostanze
per la crescita microbiche;
- le caratteristiche biofisiche dell’ambiente;
- il sistema immunitario dell’ospite.
Nella nicchia ecologica coesistono numerosi
microrganismi sia anaerobi che aerobi con prevalenza di
batteri appartenenti al genere Lactobacillus, comunemente
indicati come bacilli di Doderlein.
I lattobacilli svolgono un’ importante azione di
regolazione nei confronti di tutte le altre forme microbiche,
infatti sono in grado di trasformare il glicogeno accumulato
nelle cellule dell’ epitelio vaginale in glucosio e acido lattico.
In questo modo viene a determinarsi una netta acidità dell’ ambiente vaginale ( pH 4,0 - 4,5) che lo rende colonizzabile
solo da specie batteriche acidofile.
Il pH acido è il fattore chiave per il mantenimento e la
conservazione di un fisiologico ecosistema vaginale, è in
grado da solo di inibire la crescita di batteri anaerobi che
possono essere causa di infezioni, specie di vaginosi
batterica, e favorisce anche l’adesività dei lattobacilli alla
mucosa vaginale (Tab. 2).
Età Prepuberale Glicogeno scarso- assente
Assenza di Lattobacilli
Cocchi Gram+ e anaerobi GrampH = 7-8
Periodo fertile
Epitelio colonnare
Presenza di Lattobacilli
pH = 3.5-4.5
Gravidanza
Impregnazione ormonale Estrogenica
Aumento di glicogeno e Lattobacilli
pH = 3.5
Epitelio atrofico
Flora microbica come in età prepubere
Assenza di lattobacilli
pH = alcalino
Menopausa
Tabella 3 - Le modificazione del microambiente vaginale e della bioflora
nella vita della donna
Questa dinamicità del microambiente vaginale, unita a
variabili di tipo comportamentale e/o a fattori predisponenti,
fa si che nella fase prepubere e nel climaterio esista un
rischio maggiore di infezione in sede vaginale dovuto al
minor sviluppo dei sistemi di difesa. Tuttavia, anche nell’età
fertile, esistono fattori e condizioni che modificando il pH
vaginale ed aumentano la predisposizione alle infezioni.
In condizioni fisiologiche il microambiente vaginale si
trova, quindi, in uno stato di equilibrio dinamico di cui
l’assetto ormonale, il pH e la risposta immunitaria
costituiscono i principali meccanismi di controllo. Varie
situazioni, come già detto, possono alterare i meccanismi
che governano questo delicato equilibrio, modificando la
suscettibilità dell’ambiente vaginale sia in relazione
all’attecchimento di nuovi patogeni che ad un sovvertimento
in termini quantitativi delle specie microbiche stanziali,
venendo così a creare i presupposti per l’insorgere della
{
Fattori Influenzanti
Età, Rapporti sessuali
Antibiotici, Contraccettivi
Gravidanza, Immunodepressione
Dismetabolismi, Abitudini Igieniche
Abitudini sessuali, Indumenti sintetici
Alterazione dei meccanismi di controllo:
Stato ormonale, pH, Competizione microrganismi, Risposta immunitaria
pH < 4,5
Modificata suscettibilità dell’ospite
- Favorisce la colonizzazione lattobacillare
- Facilita l’adesione dei lattobacilli all’epitelio vaginale
- Inibisce l’adesione dei batteri patogeni alle cellule epiteliali
- Riduce l’attività dei fattori di virulenza responsabili della patogenicità
di alcuni microrganismi stanziali o esogeni
- Inibisce la crescita degli anaerobi
- Ostacola l’acquisizione e replicazione di patogeni trasmissibili
sessualmente
Tabella 2 – Influenza protettiva del pH vaginale acido
Le caratteristiche fisiche, biochimiche e microbiologiche
dell’ecosistema vaginale variano fisiologicamente nell’arco
della vita in funzione dell’attività ormonale. Di seguito
(Tab.3) sono riportate le modificazione del microambiente
vaginale e della bioflora nella vita della donna.
pugliasalute
Epitelio vaginale ricco di glicogeno per gli ormoni
materni
Presenza di Lattobacilli
pH = 4.5
Nascita
Attecchimento di nuovi patogeni
Colonizzazione asintomatica
Redistribuzione quantitativa della flora stanziale
Vaginite/Vaginosi
Flora interattiva
Tabella 4 - Destabilizzazione dell’ambiente vaginale
patologia
È molto difficile distinguere una flora vaginale normale
da una patologica come avveniva in passato quando era
valida la teoria della purezza vaginale e quella dell’autodepurazione; ed è ancora più difficile redigere schemi
rigidi validi per ogni donna in determinate condizioni
fisiologiche anche per le variazioni individuali dei numerosi
- trentatre -
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fattori che controllano lo sviluppo della popolazione
batterica. La flora vaginale è quindi caratterizzata
da complessità, relativa stabilità, scarsa virulenza,
interrelazioni tra i vari microrganismi e l’ospite.
Pertanto le vaginiti sono un disturbo semplice,
frequente e complesso, ma questo non rende né
facile la diagnosi né semplice la terapia né sempre
assicurata la guarigione.
Vengono talora etichettate come vaginiti anche
modificazioni parafisiologiche, ma fastidiose,
avvertite durante il ciclo o la somatizzazione di
disturbi psicologici o la dispaurenia.
Distinguiamo vaginiti su base infettiva e vaginiti
di altra natura.
infettive essendo sintomatiche sono facilmente
riconoscibili e ben curabili (Candida, Trichomonas,
Herpes), altre sono asintomatiche ma ben
riconoscibili ai test integranti l’esame clinico
(vaginosi, HPV) altre difficilmente riconoscibili e curabili
perché infezioni rare o particolari (streptococco, parassitosi)
o recidivanti o persistenti (allergia, da farmaci, bollosa) o
associata a malattie generali (susseguenti a episodi infettivi,
diabete, lupus).
Nella tabella seguente ( Tab. 5) sono riportati i sintomi
1: tuba di Falloppio
2: vescica
3: osso pubico
4: punto G
5: clitoride
6: uretra
7: vagina
8: ovaio
9: colon sigmoideo
10: utero
11: fornice vaginale
12: cervice uterina
13: retto
14: ano
secondarie a malattie sistemiche o extragenitali, secondarie
a dermatiti e dermatosi (Tab. 6).
Benchè la scarsa specificità dei sintomi renda spesso
infruttuoso qualsiasi tentativo di correlazione con l’agente
eziologico, la raccolta delle informazioni sulla sintomatologia
soggettiva va effettuata con attenzione.
Domande circostanziate consentono di ottenere dalla
SINTOMI
SEGNI
paziente, spesso confusa per il frequente sovrapporsi di
- Essudato vaginale tipo “latte cagliato”,
Prurito, bruciore, disuria esterna,
Vulvovaginite
sintomi molto simili, informazioni più precise e
bianco, compatto, aderente, scarso e
irritazione, fastidio, dispareunia
micotica
aspecifico.
indubbiamente utili per un primo orientamento.
- Vagina-cervice: eritema.
- Vulva: eritema maculare, placche
La leucorrea è un segno frequente e non va
biancastre, edema, escoriazione.
- Colposcopia: colpite
identificato con il normale fluor vaginale, che ricordiamo
Leucorrea, bruciore, prurito, disuria, - Essudato vaginale: giallastro o bianco
Infezione da
è costituito da trasudato plasmatico, muco cervicale,
grigiastro, fluido, aderente alla parete
dispareunia
trichomonas
vaginale, omogeneo o schiumoso.
vaginalis
piccolissime quote di liquido endometriale, tubarico e
- Vagina-cervice:mucosa eritomatosa,
congesta, “cervice a fragola”
peritoneale, cellule provenienti dal torrente sanguigno,
- Vulva: eritema inconstante
- Colposcopia: Colpite diffusa e/o
dallo sfaldamento degli epiteli che rivestono la cavità
maculare
vaginale, il canale cervicale e occasionalmente anche
Leucorrea, irritazione, dispareunia - Essudato vaginale: omogeneo aderente
Vaginosi
alla parete vaginale, talora schiumoso.
batterica
le mucose endometriale e tubarica. In una certa misura
- Vagina-cervice:essudato aderente
-V ulva: eritema incostante
la leucorrea è fisiologica, ma diventa patologica quando
- Colposcopia; colpite
Tabella 5 - Sintomi e Segni clinici delle vulvo-vaginiti più frequenti: micotica, è: eccessiva, alterata nelle sue componenti fisico-chimiche
batterica e da Trichomonas
e accompagnata da sintomi soggettivi (Tab. 7).
e i segni clinici delle vulvo-vaginiti più frequenti: micotica,
batterica e da Trichomonas.
Il prurito o il desiderio di grattamento è espressione
precipua di irritazione della cute vestibolare con liberazione
Le vaginiti da cause non infettive sono le seguenti: da
di sostanze irritanti da parte del secreto vaginale, e può
agenti chimici o irritanti, allergiche, traumatiche, atrofiche,
essere accentuato dalla sua fermentazione o
dall’essiccamento.
- Deodoranti
* Da agenti chimici o irritanti
Il bruciore va distinto dal prurito in quanto è una
- Tessuti sintetici
- Farmaci
sensazione
riferita come più interna che si accentua con
* Allergiche
- Spermicidi
- Saponi
le stimolazioni locali (la minzione, il rapporto, il lavaggio),
- Lubrificanti
e non induce desiderio di grattamento ma di compressione
- Collagenopatie
* Secondarie a malattie
e refrigerazione.
Dismetabolismi
sistemiche o extragenitali
- Morbo di Crohn
L’eritema vaginale e vestibolare è il primo segno a
- Dermatiti da contatto
comparire e a scomparire, da non confondere con altre
- Lichen planus
* Secondarie a
manifestazioni tipo endometriosi o petecchie da distrofia
- Sindrome di Behcet
dermatiti e dermatosi
- Pemfigo
menopausale.
- Pemfigode
- Psoriasi
La screziatura iodio chiara al test di Schiller si
manifesta
per effetto dell’accentuato sfaldamento delle
* Atrofiche
cellule
pavimentose
della mucosa cervico-vaginale.
* Traumatiche
Il
tappeto
leucocitario
va esaminato sia a fresco che
Tabella 6 - Vaginiti da causa non infettiva
}
}
pugliasalute
- trentaquattro -
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dopo colorazione.
La leucorrea e il cattivo odore possono accompagnare
una vaginite, ma possono essere indicativi di altre
patologie come in caso di polipo, ectropion, endometrite.
Nonostante queste evidenze cliniche molti preconcetti
possono falsare la gestione terapeutica.
Il primo preconcetto risiede nell’incerta nosografia
e frequenza epidemiologica delle varie forme. Molti
credono, per esempio, che la candida sia l’affezione più
frequente con conseguente abuso di antimicotici e
frequenti insuccessi, invece è la vaginosi la più frequente
con variazioni dal 4% nella popolazione asintomatica al
64% nei centri MST, seguita dalla candidasi (50%),
Trichomonas , Herpes e HPV.
Il secondo preconcetto è legato alla concezione che le
vaginiti siano più frequenti nell’ età fertile rispetto all’ età
premenarcale e postmenopausale in quanto correlate alla
Quali sono allora le indagini minime per consentire una
corretta diagnosi?
Approccio metodologico corretto:
- Anamnesi
- Osservazione genitali esterni
- Visualizzazione della cervice e della vagina mediante speculo
- Caratterizzazione dell’essudato ( quantità, consistenza, colore, odore)
- Determinazione del pH vaginale
- Whiff test
- Esame microscopico
- Eventuale esame colturale
- Terapia causale.
È pertanto indispensabile che l’esame clinico, che
comprende l’ anamnesi e la sintomatologia, sia integrato
da:
- un’attenta osservazione delle mucose vulvo-vaginali;
- la determinazione del pH: se > 4.5 c’è probabile
proliferazione di anaerobi = vaginosi;
- l’esame microscopico a
fresco:
dirimente per infezioni da
MICETI
Bianco, compatto, disomogeneo, inodore
Trichomonas e Candida
Bianco-grigiastro, fluido, omogeneo, talvolta schiumoso GARDNERELLA;ANAEROBI(Vaginosi
Batterica)
Bianco-grigiastro o giallastro, fluido, omogeneo o
test = vaginosi ( a meno che non
TRICHOMONAS VAGINALIS
schiumoso
ci sia in vagina sperma);
COLIFORMI non acidofili (Vaginite Aerobia)
Bianco-grigiastro o giallastro, fluido, aspecifico
- esame batterioscopico: che
LATTOBACILLI ( Vaginosi citolitiche)
Bianco pastoso, finemente granulare
può
essere apparentemente
MICOPLASMI UROGENITALI
Aspecifico, scarso, mucoide
normale, ma contrastante con la
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Muco-purulento, mucoide
sintomatologia ed essere
NEISSERIA GONORRHOEAE
Tabella 7 - Caratterizzazione dell’essudato vaginale
espressione di colture di
lattobacilli non produttori di H+,
trasmissione sessuale. Questa convinzione fa includere
o evidenziare anormalità ed orientare quindi la scelta delle
spesso le vaginiti tra le MST, mentre la via sessuale non è
colture, o evidenziare le clue cells = vaginosi, o le parassitosi,
l’unica via di contagio. In realtà non è ancora chiara la
ecc…
trasmissione coitale di microrganismi anche se teoricamente
- la colposcopia ci informa in via indiretta del processo
il coito può rafforzare la carica batterica di microrganismi
infiammatorio ed esamina la superficie epiteliale vaginobanali non del tutto estranei all’ organismo femminile che
cervicale. Le immagini colposcopiche possono evidenziare
possono poi virulentarsi, o può immettere in vagina
un: aspetto a fragola della mucosa ( caratteristico del
microrganismi totalmente estranei o aggressivi o modificati
Trichomonas), marezzatura più o meno cospicua dopo
da variazioni circolatorie, temperatura, umidità e subitati
applicazione di lugol ( tipica delle candidosi), lesioni tipiche
con modificazioni della flora normale. Il liquido seminale
da condilomatosi.
gode inoltre di un alto potenziale allergogeno e
L’esecuzione del PAP-test può anche avere finalità
sensibilizzante poichè ricco di IgE che creano il presupposto
microbiologiche se le alterazioni dell’ecosistema vaginale
funzionale per reazioni allergiche inizialmente localizzate
possono essere responsabili di correlazioni con gravi
e poi immunologiche.
disordini dell’apparato genitale, vedi la coilocitosi per HPV
Il terzo preconcetto nasce dalla non ragionata sequenza
e le lesioni precancerose.
di indagini che dovrebbe integrare
Solo un’interpretazione corretta
la pratica clinica. Può bastare
in ordine di frequenza: dei segni funzionali, degli aspetti
un’occhiata per fare diagnosi, ma
clinici, dei tempi di comparsa, della
Vaginite
può essere necessaria una lunga
corretta interpretazione degli esami
Candidosi
trafila di indagini per scoprire il
di laboratorio possono chiarire la
germe responsabile di una
diagnosi e portare a una scelta
Trichomonas
fastidiosa vaginite.
terapeutica corretta, specifica ed
Herpes e HPV
La presenza pura e semplice
efficace.
di un germe non è indice di
La terapia
malattia. Perché ci sia malattia è necessario:
Per una corretta terapia possono essere usati preparati
1. che il germe sia patogeno (non commensale o
topici come ovuli, candelette e lavande vaginali.
simbiotico);
Gli ovuli sono più solubili delle candelette e quindi da
2. che sia presente con una maggior carica patogena;
preferire nelle forme con scarsa secrezione, ma proprio
3. che le barriere dell’organismo infettato non siano in
perché si liquificano rapidamente defluendo all’esterno
grado di annullare l’azione del germe.
richiedono che la loro introduzione sia seguita dal
Infezioni
1°
2°
3°
4°
pugliasalute
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mantenimento di una posizione supina, così come le creme
che si assorbono più uniformemente e diffusamente dei
prodotti solidi.
Le candelette o compresse vaginali, invece, richiedono
una certa dose di secreto per essere solubili o rischiano di
essere espulse più o meno insolute anche dopo ore o di
espletare la loro azione solo in un anfratto della vagina, e
pertanto non sono ottimali nella donna isterectomizzata o
in menopausa. Va ricordato che la vagina assorbe farmaci
tanto più rapidamente quanto più è infiammata o
paradossalmente quanto più è atrofica.
Il farmaco più mirato non è quello più sensibile per il
microrganismo che si vuole eliminare, ma quello che rispetta
al massimo la flora vaginale non patogena. In altre parole
non si deve distruggere tutto ma colpire selettivamente
l’obiettivo prescelto, quindi se possibile si devono evitare
farmaci ad ampio spettro e terapie protratte nel tempo.
La lavanda è spesso guardata come miracolosa o con
scetticismo.
La lavanda esterna non influisce sull’ambiente vaginale
e anche se usata come interna svolge solo un’azione
detergente, al massimo profumata; il suo effetto è quello
della rimozione meccanica e non di un’azione farmacologia,
a meno che non contenga principi antinfiammatori. Una
lavanda detergente è necessaria prima di introdurre nuovi
medicamenti.
La terapia sistemica va effettuata se siamo in presenza
di infezione sicuramente recidivante, e non sovrapposta
per distruggere eventuali serbatoi intestinali o urinari.
Il partner va sempre trattato se l’infezione è trasmissibile
per via sessuale, in quanto esistono infezioni ping-pong
per la presenza in vagina di germi potenzialmente patogeni
ma silenti che creano un serbatoio infettivo e che possono
essere virulentate dal coito. Nel maschio molte infezioni
quali balaniti e balanoprostiti sono asintomatiche.
E nei casi ribelli alla terapia? Sono il più delle volte
casi mal diagnosticati e peggio trattati, talora aggrediti con
ogni tipo di farmaco, col risultato che l’ecologia vaginale
si altera profondamente e la donna ogni volta sta peggio di
prima. Mai come in questo caso l’attesa, con l’interruzione
di ogni prescrizione, con una corretta igiene e l’astensione
dai rapporti può aiutare a chiarire il problema, integrando
la condotta del medico clinico-pratico che fa quello che
può, non potendo fare quello che sarebbe ottimale, e quello
del superclinico dell’ecosistema vaginale che utilizza la più
elevata tecnologia, senza degnare di uno sguardo la vagina
della paziente e le sue caratteristiche.
6 ) Gupta K, Hiller SL, Roberts PL, Stamm We. Effects of contraceptive
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donne. Pacini Ed. 1996
** Prof. Aggregato di Ostetricia e Ginecologia I Clinica Università Bari.
* Specialista in Formazione in Ospetricia e Ginecologia I Clinica Università
Bari
Curiosità da web
Tra le tante proprietà della Salvia, che la Scuola
Salernitana chiamava appunto Salvia salvatrix, c’è anche
quella di essere utile e benefica in infusione per le irrigazioni
vaginali. Inoltre un bagno caldo, nel quale siano state messe
a macerare cinque manciate di foglie di salvia, tonifica
facendo scomparire ogni sintomo di stanchezza e di
oppressione.
Semi di pompelmo
L'estratto ottenuto da semi di pompelmo mostra una
grande efficacia contro le infezioni interne, cutanee, auricolari
e orali. Studi, hanno dimostrato una reale azione germicida
ad ampio spettro che configura questo estratto come il più
potente antibiotico naturale, attivo contro batteri (compresi
streptococchi, stafilococchi ed Helicobacter pylori), lieviti
e muffe (compresa la candida), protozoi (ameba e altri
capaci di produrre diarrea e dissenteria tipiche dei paesi con
scarsa igiene), virus influenzali ed erpetici.
Bibliografia
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