Slide Dr. Giuseppe Robustelli

QUANDO I LEUCOCITI SONO POCHI
Clinica Pediatrica, A.O. San Gerardo, Monza
24 Maggio 2014
Dott. Giuseppe Robustelli
E.S. 11 anni F
CASO CLINICO
Giunge per tumefazione caviglia sx durante il gioco. Non febbre, non
traumi.
Anamnesi fisiologica e patologica remota: nulla da segnalare
Anamnesi familiare: madre deceduta per LMA.
Esame obiettivo: lieve edema arto inferiore sx, articolazioni asciutte, da
segnalare solo soffio sistolico non noto in precedenza, non organomegalie
né linfoadenopatie.
peso = 39,5 Kg(50-75° percentile); h = 142,5 cm (50° percentile), P.A.
105/70 mmHg
Emocromo: Hb10,4 gr/dL, GB:2300/mmc (N20% L78% M2% ) PLT:
130.000/mmc
E.S. 11 anni
CASO CLINICO
Emocromo: Hb10,4 gr/dL, GB:2300/mmc N20% L78% M2% PLT: 130/mmc
giorno
Hb (gr/dL)
GB (/mmc)
N/L/M/E/B (%)
PLT (/mmc)
+1
10,4
2300
20/78/0/2/0
130.000
+2
10.8
2800
18/75/1/3/2
129.000
+10
11.2
2700
+20
10,2
2400
140.000
14/86/0/0/0
134000
emocromo+FL
Striscio
Emocromo genitori (etnia)
Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico
ed esame urine
IgA, IgG, IgM
Sottopopolazioni linfocitarie
Autoanticorpi (ANA, antiDNA, LAC,
antifosfolipidi)
DEB
QUALI ACCERTAMENTI
test
C3, C4
TSH-R
HbF
celiachia
Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI.
Rx Torace/ Ecografia addome
Aspirato midollare con morfologico,
citogenetica, FISH 7 e 8, saggi
clonogenici
emocromo+FL
Striscio
Emocromo genitori (etnia)
Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico ed esame urine
IgA, IgG, IgM
Sottopopolazioni linfocitarie
Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI.
Autoanticorpi (ANA, anti-DNA, LAC, antifosfolipidi)
C3, C4
TSH-R
celiachia
DEB test
HbF
Aspirato midollare con morfologico, citogenetica, FISH 7 e 8, saggi clonogenici
Rx Torace/ Ecografia addome
Accertamenti/1
-Anamnesi fisiologica, patologica e familiare
-Valutazione clinica (adenomegalie, epato-spleno, dismorfie).
-Assunzione farmaci
-Curva di crescita
Emocromo -valori di riferimentoStriscio → atipie cellulari
Funzionalità epato-renale ed eq glucoelettrolitico+es urine → danno d'organo
Emocromo genitori → costituzionale benigna o etnica.
-Interessamento di + di 2 linee+/- dolori ossei invasione midollare
-Neutropenia grave: <500/mmc
-Linfopenia (<2000/mm) + infezioni gravi precoci suggestivo per SCID
Accertamenti/1
Emocromo genitori
familiare benigna o etnica
Arch Intern Med. 1991 Mar;151(3):501-5.
Leukopenia, neutropenia, and reduced hemoglobin levels in healthy American blacks
Reed WW1, Diehl LF
Ann Intern Med. 2007 Apr 3;146(7):486-92.
Prevalence of neutropenia in the U.S. population: age, sex, smoking status, and ethnic differences.
Hsieh MM1, Everhart JE, Byrd-Holt DD, Tisdale JF, Rodgers GP.
Accertamenti/2
Sierologie per
CMV
EBV
HIV
EPATITI
Leucopenia PARAINFETTIVA
→ Confermare leucopenia ripetendo emocromo 1-2 mesi dopo evento
infettivo.
Accertamenti/3
Immunoglobiline IgG, IgA,IgM.
Sottopopolazioni linfocitarie.
IMMUNODEFICIENZE
Risposta vaccinale.
NB: Storia infettiva!
CVID:riduzione (al di sotto di 2 SD dei valori normali per l’età) di una/due
classi di immunoglobuline (IgG, IgA, IgM) con tutte le seguenti
caratteristiche:
- esordio dei sintomi oltre i due anni di età;
- isoemoagglutinine assenti
- scarsa risposta vaccinale
- esclusione di altre cause di ipogammaglobulinemia
Accertamenti/4
Autoanticorpi
(ANA, anti-DNA, LAC, antifosfolipidi)
C3, C4
TSH-R
Celiachia
AUTOIMMUNITA'
Accertamenti/5
Rx torace
Ecografia addominale
Sospetta forma tumorale
Sequestro splenico
ALPS
SINDROME LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMMUNE geneticamente determinata
-Linfoproliferazione (linfoadenopatia e/o splenomegalia) cronica (>6 mesi) non
maligna, non infettiva.
-Elevati livelli T CD3+/αβ+/CD4-/CD8-Difetto funzionale di apoptosi dei linfociti
Accertamenti/6
DEB test → Anemia di Fanconi
HbF → MDS
Aspirato midollare con esame morfologico, citogenetica, FISH 7 e 8 --> invasione
midollare/MDS
Quando fare analisi aspirato midollare?
Completamento diagnostico.
Sospetto invasione midollare.
Sospetto MDS: macrocitosi, HbF , leuco-piastrinopenia.
Follow-up
-Emocromo+FL, Striscio SP, Emocromo genitori (etnia)
-Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico ed esame urine
-IgA, IgG, IgM, Sottopopolazioni linfocitarie
-Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI.
-Autoanticorpi (ANA, anti-DNA, LAC, antifosfolipidi), C3, C4, TSH-R, celiachia
-DEB test
-HbF
-ogni 4-6 mesi emocromo.
-Aspirato midollare
-Ogni 12 mesi HbF, screening autoimmunità.
-Rx Torace/ Ecografia addome
-Ogni 18-24 mesi BM di controllo.
Indicazioni genitori
E.S. 11 anni
CASO CLINICO
giorno
Hb (gr/dL)
GB (/mmc)
N/L/M/E/B (%)
PLT (/mmc)
+1
10,4
2300
20/78/0/2/0
130.000
+2
10.8
2800
18/75/1/3/2
129.000
+10
11.2
2700
+20
10,2
2400
140.000
14/86/0/0/0
134000
E.S. 11 anni
CASO CLINICO
-Striscio periferico: non evidenti atipie cellulari.
-Profilo glucoelettrolitico, funzionalità renale ed epatica completa nella norma,
screening trombofilico, ecodoppler AAII→ ndp.
-Emocromo padre → Hb13,7 gr/dL, GB:5500/mmc PLT: 158000/mmc.
-Indagini “infettive” : VES, PCR , sierologie CMV, TOXO, EBV, HBV, HCV → neg
- Screening autoimmunitario: ANA, anti-DNA, LAC, C3, C4, TSH, Celiachia → neg
- Sottopopolazioni linfocitarie, immunoglobuline → nella norma
E.S. 11 anni
CASO CLINICO
Accertamenti strumentali:
Ecografia addome ed rx torace: neg
Ecocardio: ndp
Eco-doppler arti inferiori: neg
E.S. 11 anni
CASO CLINICO
g+2:ASPIRATO MIDOLLARE
Poco cellulato.
Iperplasia della serie eritroide, discrete note di diseritropoiesi.
Serie mieloide discretamente rappresentata nei diversi stadi maturativi.
Megacariociti piuttosto numerosi con figure di campeggiamento presenti.
Aumento della quota istiocito-macrofagica.
Assenza di elementi atipici.
E.S. 11 anni
CASO CLINICO
giorni
Hb
(gr/dL)
GB
(/mmc)
N/L/M/E/B
(%)
PLT
(/mmc)
MCV
(fL)
HbF
(%)
+1
10,4
2300
20/78/0/2/0
130.000
82
+2
10.8
2800
18/75/1/3/2
129.000
84
10,8
+10
11.2
2700
+20
10,2
2400
90
11
140.000
14/86/0/0/0
134000
E.S. 11 anni
CASO CLINICO
g+20:ASPIRATO MIDOLLARE
Midollo ricco in cellule
eritropoiesi prevalentemente orientata in senso eritroide con evidenti note di
diseritropoiesi.
Serie mielodi ipoplasica con significativo aumento della quota eosinofila.
Megacariociti presenti numerosi con aspetti marcati di displasia.
Blasti <5%.
Citogenetica, FISH cr 7 e 8 → monosomia del Cr 7
BOM
MIELODISPLASIA COME DA CITOPENIA REFRATTARIA
in MONOSOMIA Cr 7
SINDROMI MIELODISPLASTICHE
Gruppo eterogeneo di patologie ematologiche clonali che
coinvolgono la cellula staminale emopoietica caratterizzate
da:
-ematopoiesi inefficace.
-citopenia periferica.
-variabile trasformazione displastica midollare (almeno 1 linea
cellulare).
-aumentato rischio di evoluzione in LMA
SMD PEDIATRICHE
CITOPENIA REFRATTARIA:
Blasti nel sangue periferico <2%
Blasti nel sangue midollare <5%
SOTTOTIPO PIU’ FREQUENTE:60%
ANEMIA REFRATTARIA CON
ECCESSO DI BLASTI:
Blasti nel sangue periferico 219%
Blasti nel sangue midollare 5-19%
ANEMIA REFRATTARIA CON
ECCESSO DI BLASTI IN
TRASFORMAZIONE (AREB-T):
Blasti nel sangue periferico e midollare
20-29%
Classificazione di circa il 99% dei pazienti pediatrici
SMD PEDIATRICHE
epidemiologia
Molto probabilmente sottostimata la reale incidenza in età
pediatrica.
1,8-4 casi/1.000.000/anno (età adultà: 20-40 casi/1.000.000/anno)
Età media all’esordio: 6-8 aa, M=F
Rappresentano il 4% delle condizioni ematologiche maligne
dell’età pediatrica.
SMD PEDIATRICHE
eziologia
FORME PRIMITIVE/DE NOVO
FORME SECONDARIE
Insufficienze midollari costituzionali
Alterazioni cromosomiche/genetiche
Radio-chemioterapia (TR-MDS)
Forme familiari Causa genetica spesso oscura
Almeno un parente di primo grado affetto
Nessuna evidenza di insuff. midollare
Frequente associazione con monosomia 7
SMD PEDIATRICHE
eziologia
SMD PEDIATRICHE
I pazienti con insufficienza midollare presentano un rischio
particolarmente elevato di sviluppare MDS/LMA:
A. di Fanconi: alto rischio (circa il 50% prima dei 40 aa)
Neutropenia congenita severa: 15% (in particolare nei poor
responder al GCS-F)
Swachman-Diamond syndrome: 30% (associazione con
anomalie del crom 7)
Anemia aplastica acquisita: 10-15% dei casi non sottoposti a
TMO
La stretta relazione esistente tra TMD/SMD e LMA nei
soggetti con Sdr di Down ha portato alla creazione di una
specifica categoria classificativa all’interno del sistema WHO
2008 “LEUCEMIA MIELOIDE ASSOCIATA ALLA SINDROME
DI DOWN”
SMD PEDIATRICHE
fisiopatologia
Mutazioni precoci a carico di un progenitore comune a
mielopoiesi,eritropoiesi e megacariocitopoiesi
Aumento dell’apoptosi con sviluppo di displasia (MDS)
Successivi difetti coinvolgenti i segnali proliferativi ed
antiapoptotici causano espansione clonale di cellule aberranti
(LMA)
Molto meno rilevante sembra essere il ruolo patogenetico
delle anomalie genetiche riscontrate nell’adulto (DNMT3A,
TET2, IDH, ASXL1).
SMD PEDIATRICHE
fisiopatologia
Mutazioni precoci a carico di un progenitore comune a
mielopoiesi,eritropoiesi e megacariocitopoiesi
Aumento dell’apoptosi con sviluppo di displasia (MDS)
Successivi difetti coinvolgenti i segnali proliferativi ed
antiapoptotici causano espansione clonale di cellule
aberranti (LMA)
Molto meno rilevante sembra essere il ruolo patogenetico delle
anomalie genetiche riscontrate nell’adulto (DNMT3A, TET2, IDH,
ASXL1).
SMD PEDIATRICHE
diagnosi
Campanelli di allarme:
Presenza di piastrinopenia/leuco-neutropenia/anemia
persistenti
Astenia,Febbre,Infezioni,Sanguinamenti,
epatosplenomegalia
Sangue Periferico: citopenia, macrocitosi ed aumento
HbF. Allo striscio granulociti iposegmentati e con
ridotte granulazioni.
DIAGNOSI: SM
CELLULARITA’ (C)
Normocell
Ipercell
Aspirato midollare elemento
diagnostico insufficiente.
Fondamentale la valutazione
bioptica midollare.
IPOCELLULARI (forma basso grado)
CONTEGGIO
<30%
BLASTI (M)
ERITROIDE
Megaloblasti, cellule multinucleate,
frammentazione nucleare, > cell immature
•Per definire displastica una
linea cellulare è necessario
che la quota di cellule con
alterazioni morfologiche
displastiche sia ≥ 10%
MEGACARIOCITICA
Micromegacariociti, nuclei abnormi,
DISPLASIA (D)
anomala lobulazione nucleare
MIELOIDE
Maturazione granulocitaria marcatamente
ridotta con anomalie nucleari ed elementi
giganti, aumento monociti midollari.
SMD PEDIATRICHE
diagnosi
•Leucopenia periferica
•Displasia multilineare
•Anomalie citogenetiche
di numero
•% di blasti
SMD
Nei pz con anomalie citogenetiche non dirimenti e
blasti midollari tra il 20-30% è indicata ripetizione
di BOM a distanza di 2-4 settimane
SINDROMI
MIELODISPLASTICHE
MDS
LMA
AREBT
AREB
RCC
SP: <2%
SM: <5%
SP: 2-19%
SM: 5-19 %
SP: 20-29%
SM: 20-29%
SP: >30%
SM: >30%
t(8;21)
t(15;17)
t(9;11)
inv(16)
FINE
...grazie
Morphologic dysplasia in MDS
Dysgranulopoiesis
Normal
Pseudo-PelgerSegmented Neutrophil Huet Anomaly
Macrocytosis
Chromatin
Clumping
Hypo-, Agranulation Asynchr. Maturation
of Cytoplasm
Nucleus - Cytoplasm
Dyserythropoiesis
Normal
Erythroblast
Nuclear Bridging
Nuclear
Lobulation
Multiple
Nuclei
Cytoplasmic
Granules
Macrocytic / Megaloblastic Changes
Dysmegakaryopoiesis
Normal
Megakaryocyte
Separated Single
Nuclei
Mikromegakaryocyte
Small binucleated
Megakaryocyte
Rund, non-lobulated
Megakaryocyte
Cantú Rajnoldi, et at. Ann Hematol 2005.
SMD PEDIATRICHE
citogenetica
Presenti nel 30-50% delle SMD pediatriche.
Rispetto ai pz con LMA più frequenti le anomalie di numero:
-Monosomia del cromosoma 7 (30%)alterazione
citogenetica più frequente nelle SMD secondarie
-Trisomia del cromosoma 8 (spesso clinicamente silente)
-Trisomia del cromosoma 21
(costituzionale/acquisita/mosaico)
N.B. in presenza di t(8;21), t(15;17), inv(16)diagnosi di
LMA indipendentemente dalla quota blastica
ANOMALIE
CITOGENETICHE
La presenza di cariotipi complessi (con ≥3 anomalie
cromosomiche di cui almeno una strutturale) si
associa ad una prognosi peggiore.
Rare nell’età pediatrica le alterazioni citogenetiche
tipiche dell’adulto (-Y, 20q-, 5q-)
N.B. in presenza di t(8;21), t(15;17),
inv(16)
diagnosi di LMA indipendentemente
dalla quota blastica