Ditri_L._OTI_E_PATOLOGIE_ORTOPEDICHE
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OTI E PATOLOGIE ORTOPEDICHE Linee Guida SIMSI L.Ditri – Vicenza LESIONI DA SCHIACCIAMENTO 1-9 Ogni trauma comporta la mortificazione dei tessuti molli e dell'osso e determina la formazione di una sindrome compartimentale con una zona piu’ o meno estesa di ipossia. A seconda del tipo di trauma si possono avere rotture vascolari per trauma diretto sui vasi arteriosi oppure trauma diretto o tangenziale sui tessuti molli con danno ischemico di cute, sottocute e muscolo. Nel novero di queste ischemie acute post-traumatiche possiamo considerare anche le lesioni secondarie a gravi ustioni, a congelamento e i trapianti cutanei a rischio. Dopo il trauma assistiamo alla formazione di un circolo vizioso che porta ad una sempre maggiore ischemia della zona. Il trauma determina un danno con ischemia e formazione di edema, che, a sua volta peggiora l’ischemia e aumenta il danno. Un trauma di gamba, che porti ad una lesione combinata con frattura ossea e rottura di arteria poplitea e intrapoplitea, eleva l’indice di amputazione oltre il 60%, nonostante una chirurgia appropriata. La cosiddetta sindrome compartimentale, sempre presente, deriva da un aumento della pressione dello spazio interstiziale intramuscolare che supera la pressione di perfusione capillare. Con una pressione intramuscolare superiore ai 30 mmHg, la microperfusione si arresta e si arriva alla necrosi muscolare, vascolare e dei fasci nervosi. L’Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI) riesce ad interrompere questo circolo vizioso, riducendo drasticamente l’edema sia direttamente, inducendo una intensa vasocostrizione, sia indirettamente, preservando la formazione di ATP e garantisce, inoltre, una maggiore ossigenazione ai tessuti ipossici, sfruttando la diffusione verso la periferia dell’Ossigeno disciolto in forma fisica nel plasma, in seguito all’aumento della pressione. Una tempestiva ricostruzione vascolare e fissazione ossea, associata a profilassi antibiotica e ad un precoce (4-6 ore) trattamento con Ossigeno Iperbarico (2 trattamenti al dì per 6-8 giorni) ottiene degli ottimi risultati: il 94% di guarigioni nei pazienti trattati con OTI contro il 59% nei pazienti non trattati, p < 0.01. Criteri di ammissione al trattamento con OTI Classificazione MESS ed indicazione all'OTI Mangled Extremities Severity Score (MESS)3 A: Tipologia della lesione Tipo lesione Trauma a bassa energia Trauma a media energia (fratture esposte o multiple) Trauma ad elevata energia (ferita arma da fuoco) Trauma ad elevata energia con contaminazione e perdita di sostanza B: Ischemia dell’arto Tipo di lesione Polso piccolo o assente ma perfusione presente Polso assente, parestesie, diminuito riempimento capillare Arto freddo con paralisi di moto e senso Punti 1 2 3 4 Punti 1 2* * Il punteggio Ë raddoppiato se l’ischemia dura da più di 6 ore 3* C: Stato di shock Tipo di lesione Pressione sistolica sempre >90 mmHg Ipotensione transitoria Ipotensione persistente Punti 0 1 2 D: Età Classi di età < 30 30 – 50 > 50 Punti 0 1 2 Indicazione all’OTI MESS ≥ 7 In tutti i pazienti MESS 5- 6 Nei pazienti a rischio (con diabete mellito, malattie vascolari periferiche, collagenopatie) MESS 3-4 Paziente gravemente compromesso (con diabete mellito, malattie vascolari periferiche, collagenopatie) Posologia PRESSIONE: ≥ 2.5 ATA FREQUENZA: nei primi 5-6 giorni, in caso di grave sofferenza dei tessuti molli è consigliabile una frequenza bigiornaliera . DURATA: 10-12 trattamenti con successiva verifica. Verifica dei risultati in corso di terapia OTI (dopo la 10° - 12° seduta) 1. Guarito: Sospensione trattamento iperbarico e controlli clinico-strumentali specialistici 2. Migliorato: Progressiva riperfusione della zona traumatizzata, con demarcazione dei tessuti sani. tessuto granuleggiante pronto per copertura plastica: prosecuzione OTI per ulteriori 15 sedute con cadenza giornaliera 3. Osteomielite: Entra nel protocollo dell'osteomielite 4. Stazionario: Sospensione OTI e consulto con lo specialista vascolare e ortopedico (intervento, demolizione, stabilizzazione, ecc. ) FRATTURE A RISCHIO Definizione Fratture chiuse di ossa con vascolarizzazione terminale o esposte in tutte le altre ossa. Criteri di ammissione al trattamento con OTI Classificazione di GUSTILO2 e indicazione all'OTI TIPO MECCANISMO I Piccola esposizione (<1 cm) EVOLUZIONE Simile ad una frattura non esposta Simile ad una frattura non esposta II Esposizione > 1 cm, ma senza perdita di tessuto IIIA Frattura conseguente a trauma ad Infezione o Pseudartrosi nel alta energia, ma senza 10% dei casi INDICAZIONE OTI Nessuna Soltanto nei pazienti “a rischio" per patologie preesistenti Come nelle lesioni di II tipo IIIB IIIC esposizione Frattura complicata da esposizione ossea, danno periostale e sofferenza tessuti molli Frattura esposta associata a danno arterioso che richiede riparazione chirurgica Circa il 50% di complicazioni settiche Necessaria, e da applicare con tempestività Oltre il 50% di complicanze settiche e/o pseudartrosiche Necessaria, e da applicare il più precocemente possibile Posologia PRESSIONE: ≥ 2.5 ATA FREQUENZA: nei primi 5-6 giorni, in caso di grave sofferenza dei tessuti molli è consigliabile una frequenza bigiornaliera . DURATA: 10-12 trattamenti con successiva verifica. Verifica dei risultati in corso di terapia (dopo la 10° - 12° seduta) 1. GUARITO: Sospensione del trattamento iperbarico e solo controlli clinici e strumentali specialistici 2. MIGLIORATO: Progressiva riperfusione della zona traumatizzata, con demarcazione dei tessuti sani. Tessuto granuleggiante pronto per copertura plastica: prosecuzione OTI per ulteriori 15 sedute con cadenza giornaliera 3. OSTEOMIELITE: entra nel protocollo dell'osteomielite 4. STAZIONARIO: sospensione OTI e consulto con lo Specialista Vascolare ed Ortopedico (intervento, demolizione, stabilizzazione, ecc.) OSTEOMIELITE CRONICA REFRATTARIA 10-14 L'Osteomielite è un processo infettivo, ad eziologia batterica, che interessa l'osso. Si può presentare in forma acuta, secondaria a fratture esposte con contaminazione ossea; può essere, altresì, secondaria a processi infettivi da cui parte il microrganismo che, per via ematogena, raggiunge l’osso. Le forme croniche, possono essere tali ab initio o come cronicizzazione di forme acute. Una Osteomielite si definisce cronica quando persiste oltre le 6-8 settimane. Osteomielite cronica refrattaria è un’infezione ossea persistente dopo almeno 6-8 settimane di trattamento antibiotico mirato e dopo almeno un trattamento chirurgico di pulizia della lesione. Fattori predisponenti sono i traumi (30-50%), gli interventi chirurgici, nonché la diminuizione delle difese del paziente. Pazienti anemizzati, diabetici, vasculopatici appartengono alle categorie più a rischio. L'Osteomielite determina dolore e impotenza funzionale e può presentarsi in fase di acuzie con febbre o di apparente remissione. L'evento traumatico causa distruzione tissutale ed anche microvascolare, spesso complicate da sovrainfezione. All'interno di queste lesioni la pressione di Ossigeno può scendere sotto i 30 mmHg, con conseguente interruzione delle funzioni di ricostruzione ossea e di difesa antibatterica, che durerà fino a che l'Ossigeno non ritornerà ai valori normali. Alla pressione di 2.5 ATA la PaO2 varia tra i 1000 e i 1300 mmHg, raggiungendo nelle zone ipossiche pressioni di 50-500 mmHg, sufficienti a mantenere una normale funzione ossea. Questa patologia viene trattata con antibioticoterapia mirata e prolungata, immunoterapia specifica, lavaggi continui, interventi chirurgici volti ad asportare le zone settiche e/o necrotiche e con la sintesi delle fratture non consolidate o instabili. L'Ossigeno Iperbarico non è una terapia sostitutiva di altre, ma trova una precisa indicazione in questa patologia in quanto induce la neoformazione vascolare e stimola la produzione di tessuto osseo. A questo si associa l'attività antibatterica e di stimolo alla attività fagocitaria. Durante la respirazione di Ossigeno puro, a 2.5 atmosfere, aumenta la sua pressione parziale nel sangue arterioso e nel sangue venoso, con conseguente miglioramento dell'ossigenazione tissutale, secondario alla diffusione del gas dal plasma ai liquidi cellulari e interstiziali nelle zone ipossiche, ma ancora vitali. Tale condizione induce la ripresa del normale trofismo e funzione dell'osso. Le infezioni post-traumatiche, causate da una flora batterica di germi aerobi, anaerobi o mista rappresentano un importante problema in campo medico-chirurgico; per risolvere il circolo vizioso ischemia-edema-infezione, l'associazione di Ossigenoterapia Iperbarica con Antibiotico Terapia mirata, pulizia chirurgica accurata e supporti ortopedici del caso porta a risultati più soddisfacenti rispetto alle sole terapie convenzionali. Criteri di ammissione al trattamento con OTI Verranno trattati i pazienti di gruppo BL/Bs e C (classificazione di Cierny Mader) allo scopo di farli transitare in gruppi o sottogruppi prognosticamente migliori e i pazienti di gruppo A al fine di evitare l’evoluzione in gruppi a prognosi peggiore. Tab.1 - Classificazione di Cierny Mader Classificazione anatomopatologica Stadio 1 Infezione midollare ovvero monocompartimentale Esempio: complicazione settica in esiti di sintesi con chiodo endomidollare Stadio 2 Osteite corticale parziale, senza interessamento dello spazio midollare.Esempio: osteite tibiale in esito di Vollkmann della loggia muscolare anteriore tibiale Stadio 3 Infezione della corticale e dello spazio midollare, con presenza di fistole e di sequestri Stadio 4 Infezione diffusa midollare e corticale con sequestri multipli sul perimetro osseo e fistole Classificazione clinica Paziente di gruppo A I pazienti di questo gruppo sono affetti da una infezione cronica dell’osso, ma sono indenni da patologie croniche sistemiche o da grave compromissione locale Paziente di gruppo BS Il paziente ha una compromissione sistemica che riduce la percentuale di guarigione. La diapositiva elenca i fattori di compromissione sistemica Paziente di gruppo BL Il paziente è in buone condizioni generali, ma ha una situazione locale particolarmente compromessa. La diapositiva elenca i fattori di compromissione locale Paziente di gruppo C Il paziente è in una situazione generale compromessa, in relazione all’età. La gravità dell’osteomielite è valutata relativamente alle condizioni generali. Il paziente di gruppo C può non essere di per sé un candidato al trattamento chirurgico. Oppure presenta disturbi modesti che non giustificano un trattamento chirurgico impegnativo. Oppure si presenta più a rischio nel trattamento chirurgico che in quello conservativo Posologia PRESSIONE: i trattamenti vengono effettuati ad una pressione di 2,5 ATA DURATA: 30 - 60 sedute. OSTEONECROSI ASETTICA 15-28 E’ il riassorbimento della struttura ossea che esita in necrosi della stessa, secondaria a drastica riduzione dell’apporto di Ossigeno, necessario al metabolismo osseo. La più comune è la Necrosi Asettica della Testa del Femore (NAFT), una condizione in cui viene compromesso l’apporto di sangue alla testa del femore. Questo induce un’alterazione dell’attività degli osteoblasti e osteoclasti, con la conseguente perdita di integrità strutturale della testa femorale. La progressione della patologia comporta comparsa di dolore, formazione di edema all’interno della testa femorale, perdita della congruità articolare, modificazioni artritiche e, quindi, collasso della testa del femore. E' una patologia invalidante, che, di norma, porta alla distruzione della testa del femore, in pazienti di età variabile dai 20 ai 65 anni. L’incidenza di questa patologia, pur essendo in crescita, non è ben conosciuta, ma negli anni ‘90, negli Stati Uniti, era stimata intorno ai 10.00020.000 casi ogni anno. Nel totale di interventi di artroprotesi, il 10% è secondario a NAFT. Secondo Mont, l’età media dei pazienti, che vanno incontro a intervento di protesi, è di 35 anni. Un intervento di artroprotesi, a quell'età, comporta l’apertura di un iter sanitario, che prevede più di un intervento, poiché una protesi ha una durata non superiore ai 12-15 anni, con i rischi delle complicanze e la riabilitazione dopo ogni intervento. Il tutto porta ad un incremento drastico dei costi sanitari, sociali ed umani. La terapia della necrosi asettica della testa del femore rimane un problema ortopedico irrisolto e metodi diversi vengono impiegati per il suo trattamento. L’Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI), da sola o in associazione con altre terapie, ristabilisce la disponibilità dell’ossigeno a livello cellulare, riequilibrando la funzionalità degli osteoblasti e degli osteoclasti. La conseguente neoangiogenesi aumenta la risposta dell’ambiente con un rimodellamento osseo locale. Criteri di ammissione al trattamento con OTI Per la “necrosi avascolare della testa del femore”: Osteonecrosi in fase iniziale (stadio 1 - 2 - 3 di Ficat e stadio 1 - 2 di Steinberg), documentata da Radiografia e RMN Tabella 1. - Ficat Classification stages. Stage Description 0 Hip functional and pain free, normal radiograph, but considered at risk because of the presence of necrosis in the controlateral hip 1 Pain but normal or equivocal radiograph, abnormal bone scan and MRI 2 2A: Pain and first radiographic signs of diffuse porosis, sclerosis, or cyst 2B: Flattening or crescent sign 3 Broken contour of the femoral head 4 Decreased joint space, flattened contour, collapse of the femoral head Tabella 2. Classification of Femoral Head Necrosis Stage CRITERIA STEINBERG CLASSIFICATION 0 Normal or non-diagnostic X-Ray, MRI or Bone Scan I Normal X-Ray – abnormal MRI or Bone Scan A – Mild (< 15% of head) B – Moderate (15% - 30%) C – Severe (> 30%) II Sclerotic changes or cystic lesions A – Mild (< 15%) B – Moderate (15% - 30%) C – Severe (> 30%) III Subchondral collapse without flattening A – Mild (< 15% of articular surface) B – Moderate (15% - 30%) C – Severe (> 30%) IV Flattening of the femoral head A – Mild (< 15% of surface and < 2 mm depression) B – Moderate (15% - 30% of surface or 2-4 mm depression) C – Severe (> 30% of surface and > 4 mm depression) V Joint narrowing and/or acetabular involvement A – Mild B – Moderate C – Severe VI Advanced degenerative changes Per le altre sedi si considera fase iniziale quella in cui non sono presenti alterazioni della morfologia (profilo esterno) dell’osso, documentata da Radiografia e RMN Posologia PRESSIONE: 2,5 ATA DURATA: almeno 60' di 02 totali in quota per 60-90 trattamenti OTI, continuativamente o con brevi (7-10 gg) intervalli Verifica dei risultati Dopo 1 mese dalla fine OTI (per escludere un peggioramento): Esame radiografico Dopo 4 mesi dalla fine OTI: RMN di controllo Bibliografia 1. 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