Untitled - counselling farmacista

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Gli obiettivi del quarto modulo possono essere così riassunti:
• Riassumere i criteri del trattamento della tosse, con particolare riferimento a quella grassa
• Illustrare le prerogative essenziali, i vantaggi e i possibili effetti indesiderati delle principali
molecole
• Puntualizzare l’importanza della formulazione
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La storia della Medicina rivela che ogni civiltà ha messo a punto nei secoli strategie proprie per la
cura della tosse, improntate per lo più al mondo delle erbe medicinali.
Per citare soltanto qualche esempio, di biblica memoria è il latte di capra quale “base” per un
primo sciroppo rudimentale.
Il Chilandar Medical Codex, riferimento della medicina serba medievale (XV-XVI secolo),
suggeriva l’impiego di Astragalus tragacantha per il dolore al torace, Carum carvi per la tosse
associata a raffreddore, Daucus carota o radici di Glycyrrhiza echinata sminuzzate e cotte nel
vino per la tosse secca e Plantago psyllium per tosse associata a febbre.
Un’indagine storica ha individuato ben 56 piante impiegate nel Ladakh, il deserto d’alta quota nel
piccolo Tibet, una regione con tradizioni rimaste incontaminate, e un’altra pianta, il marrubio,
citato dal medico-botanico greco Dioscoride Pedanio, è tuttora presente in numerose caramelle e
in preparati balsamici, per quanto sia stata bandita dalla FDA americana per assenza di
comprovata efficacia.
Nella tradizione erboristica spicca l’oppio, impiegato sin dall’antichità come antidolorifico,
sedativo e antitussigeno.
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Il trattamento della tosse deve partire dalla corretta identificazione della causa.
Premesso che l’impiego degli antitosse deve essere sempre preceduto dalla valutazione del
sintomo, in caso di tosse secca la scelta deve cadere inizialmente sui farmaci non stupefacenti.
Le molecole di questa classe si differenziano in due gruppi: quelle in grado di deprimere il riflesso
nervoso che sta alla base della tosse agendo contemporaneamente con un meccanismo centrale
e periferico e quelle che agiscono prevalentemente soltanto a livello periferico.
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Clofenadolo e cloperastina agiscono a livello sia centrale sia periferico, in quanto da un lato
inibiscono il centro della tosse, dall’altro intervengono anche sull’apparato respiratorio, inducendo
il rilascio della muscolatura bronchiale.
Quest’ultimo effetto, peraltro, è di notevole importanza dal momento che spesso è proprio il
broncospasmo che a sua volta causa e mantiene la tosse.
Destrometorfano, clobutinolo e butamirato agiscono, invece, con meccanismo centrale, senza
tuttavia determinare azione narcotica o depressiva; la loro tollerabilità e sicurezza ne permette
anche l’impiego pediatrico, a partire dai due anni in poi. Gli effetti collaterali sono scarsi alle dosi
consigliate e non sono state documentate interferenze sulla capacità di guida o lavorativa dei
pazienti.
Levodropropizina, infine, possiede azione periferica ed è molto utilizzata nell’infanzia.
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L’uso e l’associazione eventuale ad antistaminici, motivata dalla loro capacità anticolinergica e
sedativa a livello del sistema nervoso centrale, non sembrano aggiungere particolari vantaggi
terapeutici, a eccezione dell’effetto calmante nella tosse stizzosa notturna.
In assenza di controindicazioni documentate e qualora sia necessaria una sedazione del
paziente, si possono utilizzare gli antitosse stupefacenti, come ad esempio codeina. Inibendo e
controllando il riflesso della tosse a livello centrale, questa molecola è certamente la più efficace
ma va somministrata con cautela. Tra gli effetti indesiderati che induce non va trascurata, infatti,
la sua capacità di ridurre le secrezioni mucose, fenomeno che nei broncopatici può determinare
crisi di insufficienza respiratoria acuta.
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Per quanto riguarda la tosse grassa va ricordato che essa rappresenta il mezzo con cui
l’organismo elimina le secrezioni bronchiali.
Non andrebbero quindi impiegati i sedativi, in quanto riducono le secrezioni e le trasformano in
muco denso e vischioso, che tende a permanere nelle basse vie, creando un circolo vizioso.
L’obiettivo della terapia è duplice: da un lato, favorire l’espettorazione e fluidificarla, dall’altro
intervenire sui fattori causali e di comorbilità, come le infezioni batteriche eventualmente presenti.
Tra i farmaci espettoranti, la cui funzione è aumentare il volume delle secrezioni, si ricorda
guaifenesina, indicata sia nelle forme acute sia in quelle croniche.
Se l’escreato è denso e di difficile eliminazione, come spesso accade nelle forme croniche, si
somministrano mucolitici fluidificanti come bromexina e il suo metabolita ambroxolo, isobrerolo,
tiopronina, acetilcisteina e carbocisteina.
Bromexina, e soprattutto il suo metabolita ambroxolo, svolgono un’intensa azione
mucoregolatrice.
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Un’ulteriore considerazione riguarda la somministrazione di formulazioni in sciroppo nei pazienti
diabetici, in cui la scelta deve sempre cadere sui prodotti privi di saccarosio.
È bene ricordare che, in caso di tosse produttiva di lunga durata e di particolari condizioni
patologiche che impongono una terapia cronica con uno o più farmaci, può essere utile anche il
consulto di un fisioterapista: si possono praticare infatti diverse “manovre” utili a favorire il
drenaggio bronchiale che, a differenza dei farmaci, sono prive di rischi e di effetti indesiderati pur
mantenendo un’apprezzabile efficacia nei soggetti poco sensibili ai rimedi tradizionali.
I farmaci sintomatici possono essere indicati quando la tosse non svolge alcun ruolo di utilità
(tosse irritativa), quando la tosse costituisce, per le sue possibili complicanze, un potenziale
pericolo per il paziente e quando il trattamento con farmaci specifici non consente di guarire la
patologia che causa la tosse stessa.
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Questa slide riporta la classificazione degli antitosse sulla base del loro meccanismo d’azione.
I farmaci attivi sul sistema mucociliare a doppio meccanismo d’azione facilitano l’espettorazione,
riducono la produzione di muco e promuovono la clearance mucociliare attraverso la
stimolazione diretta delle ciglia dell’epitelio bronchiale.
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In complementarietà alla slide precedente, la tabella qui riportata riassume le principali molecole
in relazione alla loro indicazione terapeutica, al profilo farmacodinamico e al regime posologico.
Quest’ultimo è fondamentale per garantire non soltanto l’effetto ma anche la durata dell’azione
terapeutica, soprattutto nei casi in cui la tosse assume un carattere insistente e condiziona la
normale qualità di vita del paziente.
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Ambroxolo è un derivato di bromexina, chimicamente inquadrabile come derivato sintetico di un
alcaloide contenuto nelle foglie di Adhatoda vasica (Acanthaceae), la vasicina.
Al dosaggio di 60 mg per os bid esplica un’azione diretta sul sistema ghiandolare dell’apparato
respiratorio modificando le secrezioni bronchiali e regolando il trasporto delle secrezioni in tutto
l’albero respiratorio.
L’azione farmacologica si declina in tre azioni:
1) innanzitutto la modificazione della qualità del muco: ambroxolo stimola l’attività delle cellule
ghiandolari sierose, normalizza la viscosità del secreto e regola l’attività delle ghiandole tubuloacinose dell’albero respiratorio;
2) in secondo luogo ambroxolo stimola la funzionalità ciliare, aumentando sia il numero dei
microvilli dall’epitelio vibratile, sia la frequenza dei movimenti ciliari;
3) il terzo effetto consiste nell’incremento della produzione di surfattante polmonare con
miglioramento della depurazione bronchiolo-alveolare e degli scambi gassosi.
Ambroxolo viene assorbito a livello dell’apparato digerente e raggiunge il picco di concentrazione
plasmatica entro 2 ore dall’assunzione. L’emivita è di circa 10 ore e l’eliminazione ha luogo per
via renale.
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Il glicerolo iodinato (o iodopropilene glicerolo), somministrato per os alla dose di 60 mg qid,
riduce in maniera significativa la produzione di muco e la tosse in pazienti asmatici e in soggetti
con bronchite cronica.
È stato tuttavia ritirato dal mercato per il potenziale effetto carcinogenetico e sostituito da
guaifenesina.
L’estere guaiacolico dell’acido acetilsalicilico (guaiamesal), somministrato per os alla dose di 500
mg tid in pazienti affetti da bronchite cronica, ha dimostrato un’efficace azione antitussigena
associata a un’azione fluidificante per incremento della componente sol.
I derivati della cisteina (metilcisteina, acetilcisteina, carbocisteina) vengono utilizzati
frequentemente con la finalità di modificare le caratteristiche reologiche delle secrezioni, poiché
agiscono sul secreto già prodotto dalle ghiandole (acetilcisteina) o favorendo la produzione di
acido sialico e conseguente idratazione del muco (derivati della cisteina).
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Ai farmaci attivi sul braccio afferente del riflesso della tosse appartengono gli anestetici locali,
quali lidocaina, tetracaina, novocaina e benzocaina, che, somministrati localmente, determinano
anestesia e quindi inibizione del riflesso della tosse.
Essi vengono comunemente utilizzati durante l’esecuzione di indagini o procedure invasive
(broncoscopia, inserzione di cannule naso-tracheali), e sono stati anche utilizzati per aerosol a
concentrazioni fino al 10% con risultati positivi nel trattamento della tosse cronica.
Le opportunità di impiego di questa categoria di farmaci come antitosse sono tuttavia limitate in
quanto la potente azione anestetica abolisce il riflesso di chiusura della glottide e facilita
l’inalazione di saliva o cibo.
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La codeina è la molecola di riferimento per tutti gli altri antitosse e può essere somministrata per
via orale o parenterale: viene rapidamente assorbita, ha un’emivita di circa 2-3 ore e dopo 24 ore
dalla somministrazione di una singola dose è eliminata quasi completamente per via urinaria.
Il dosaggio di codeina necessario a indurre un’azione antitussigena nell’adulto per via orale può
variare da 5 a 30 mg, da ripetere ogni 3-6 ore.
A dosi elevate può causare effetti indesiderati di tipo neurologico (vertigini, eccitamento psichico
o euforia, agitazione psicomotoria, cefalea), gastrointestinale (vomito, stipsi) e cardiovascolare
(tachicardia, palpitazioni, ipotensione).
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I farmaci antitosse ad azione centrale di tipo non narcotico non danno luogo a fenomeni di
dipendenza, sedazione, depressione respiratoria, ma sono caratterizzati da effetti collaterali di
tipo centrale quali nausea, sonnolenza, effetti atropino- e papaverino-simili.
Un rappresentante di questa categoria è destrometorfano, un derivato della codeina, della quale
peraltro non possiede gli effetti collaterali a livello centrale (induzione di dipendenza, tolleranza e
tossicomania).
Alle dosi terapeutiche (12-80 mg/die per os) è ben tollerato (gli effetti collaterali si limitano a
nausea, vertigine, sonnolenza).
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Com’è noto la somministrazione dei farmaci si avvale dell’impiego di sostanze ausiliarie, o
eccipienti, che, sebbene non posseggano attività farmacologica, possono modificare la
disponibilità del principio attivo, influenzandone la durata del rilascio, il sito d’azione e, di
conseguenza, le caratteristiche e l’efficacia.
Questa slide riporta le tre principali formulazioni dei farmaci antitosse.
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Tra le preparazioni liquide per uso orale gli sciroppi sono i più utilizzati nei preparati per la tosse,
quali guaifenesina, acetilcisteina, carbocisteina, sobrerolo, destrometorfano, butamirato,
levodropropizina e ambroxolo.
In base alla composizione si distinguono vari tipi di sciroppi: sciroppi semplici, sciroppi
aromatizzati per la correzione del gusto, sciroppi medicati, sciroppi speciali, sciroppi senza
zucchero.
Lo sciroppo semplice è formato solo da acqua depurata e saccarosio e serve come veicolo per la
preparazione di sciroppi, medicati, pozioni, infusi e così via. Non sempre però lo sciroppo
semplice riesce a correggere il gusto di farmaci con sapore amaro o salino: si ricorre allora
all’impiego di sciroppi aromatici o aromatizzati (sciroppi di scorza d’arancia, limone, lampone,
cacao), molto graditi sia agli adulti sia soprattutto ai bambini.
Gli sciroppi medicati sono costituiti da sciroppo semplice o sciroppo aromatizzato contenenti in
soluzione uno o più farmaci. Si possono preparare sciogliendo i farmaci nello sciroppo di
zucchero o aromatizzato oppure preparando la soluzione dei farmaci in acqua e poi sciogliendo
lo zucchero richiesto.
Per quanto riguarda gli sciroppi speciali, essi si differenziano per esempio per la sostituzione del
sorbitolo al posto del saccarosio nella preparazione per diabetici.
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Con il termine aerosol si intende una sospensione di particelle, liquide o solide, veicolate da un
gas che ha la proprietà di essere respirata e subire un impatto con le vie aeree.
Un aerosol può essere quindi considerato come un sistema a due fasi: una fase discontinua di
particelle e una fase continua gassosa.
Gli aerosol inalatori comprendono preparazioni liquide, solide o semisolide destinate alla
somministrazione di un principio attivo nelle vie aeree superiori (cavità nasali) o nelle vie aeree
inferiori (polmoni) per ottenere un effetto locale o sistemico.
La progettazione dei dispositivi adatti alla somministrazione si basa su principi diversi, a seconda
della regione delle vie aeree in cui si vuole ottenere la deposizione del farmaco (cavità nasali o
polmoni).
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Un antitosse in compresse effervescenti mostra notevoli vantaggi anche rispetto alle formulazioni
tradizionali: le compresse effervescenti, oltre alla praticità, presentano infatti una velocità di
dissoluzione nello stomaco molto superiore alle altre formulazioni anche grazie alla predissoluzione in acqua di queste, che facilita molto il loro conseguente assorbimento attraverso la
parete gastrica.
Le compresse effervescenti devono essere disciolte o disperse in acqua prima della
somministrazione. Sono adatte per uso pediatrico o per migliorare la tollerabilità gastrica di alcuni
farmaci. Inoltre, poiché non contengono zucchero, possono essere utilizzate anche da pazienti
diabetici.
I farmaci indicati nel trattamento della tosse, acetilcisteina e ambroxolo, disponibili in compresse
effervescenti, vengono assunti sotto forma di soluzione o sospensione e sono caratterizzati da un
meccanismo d’azione a insorgenza molto rapida determinato dalla solubilizzazione preventiva del
principio attivo, con buon controllo degli effetti collaterali e facilità di somministrazione.
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