Frederic Barnett - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 7 n° 1, 2004
Il ruolo dell’Endodonzia
nel trattamento dei denti
permanenti lussati
FREDERIC BARNETT, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Il ruolo dell’Endodonzia
nel trattamento dei denti
permanenti lussati
Frederic Barnett, DDS
E’ dimostrato che la grande maggioranza dei traumi dentali a carico dei denti
permanenti avviene in circa il 10-35%
della popolazione mondiale.1-9 Questi
reperti sono basati su studi retrospettivi,
su studi clinici trasversali dove sono stati
notati segni di traumi dentali precedenti
e su studi prospettici dove la popolazione è stata seguita per un periodo particolare di tempo. La terapia endodontica
è richiesta quando il dente traumatizzato mostra i segni e sintomi della necrosi
pulpare e le sue sequele (arresto dello
sviluppo dentale, infezione del canale
radicolare con periodontite periradicolare, formazione di una fistola, riassorbimento radicolare infiammatorio esterno
e sintomi clinici). La necrosi pulpare è
la complicazione più comune a seguito
di traumi dentali che comportino la loro
lussazione.10-19 Lo sviluppo della necrosi
pulpare dopo traumi ai denti permanenti è stata dimostrata esistere in percentuali variabili dallo 0 al 100%. (Tab.
1 e 2).10-19 Sembra che i due fattori più
significativi nello sviluppo della necrosi
pulpare, siano il grado di sviluppo del
dente al momento del trauma e il tipo
e la severità del trauma stesso.17 Lo sviluppo della necrosi pulpare successiva
al trauma è stata dimostrata avvenire
molto più frequentemente in denti con
sviluppo radicolare completo piuttosto
che in denti immaturi con forame apicale aperto.10-19 Si presume che i denti
incompletamente sviluppati con forami apicali aperti sopportino un certo
dislocamento dell’apice radicolare come
risultato del trauma, senza soffrire di
un’interruzione irreversibile dell’apporto
sanguigno ai tessuti pulpari. Inoltre, la
rivascolarizzazione pulpare (neovascolarizzazione o anastomosi), può avvenire in
denti immaturi, aumentando così l’incidenza della sopravvivenza pulpare.20-27
Andreasen e Vestergaard-Pederson, 17
hanno seguito 400 pazienti con 637
denti lussati per un periodo superiore
ai 10 anni. I denti traumatizzati sono
stati classificati secondo la classificazione dei traumi con lussazione della
World Health Organization (concussione, sublussazione, lussazione laterale e
intrusione) e anche secondo il grado di
sviluppo radicolare secondo Moorrees e
coll.28 Lo sviluppo radicolare incompleto
veniva definito come arresto da un quarto della intera lunghezza radicolare fino
al raggiungimento della lunghezza totale, con un apice completamente aperto o
aperto per metà. Lo sviluppo radicolare
completo era caratterizzato da una radice che aveva raggiunto la sua completa
lunghezza con un apice chiuso. La diagnosi clinica di necrosi pulpare veniva
fatta quando c’era mancanza di sensibilità alla stimolazione elettrica e almeno
un segno addizionale, come ad esempio
uno scolorimento grigio della struttura
dentale coronale, o una radiotrasparenza
Tabella 1
Incidenza della necrosi pulpare successiva a trauma
Autore
Pag. - 34
n° di denti
Polpa necrotica (%)
Skieller (1960)
107
41
Andreasen (1979)
189
52
Rock et al. (1974)
200
38
Andreasen et al. (1985)
637
24
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 1
2004
Tabella 2
Incidenza della necrosi pulpare in funzione del grado di sviluppo
radicolare e del tipo di trauma
n° di denti
Polpa necrotica (%)
Autore
Apice aperto
58
0
Andreasen et al. (1985)
Apice chiuso
120
4
Andreasen et al. (1985)
Apice aperto
130
0
Andreasen et al. (1985)
Apice chiuso
93
15
Andreasen et al. (1985)
Concussione
Sublussazione
Lussazione estrusiva
Apice aperto
33
9
Andreasen et al. (1985)
Apice chiuso
20
55
Andreasen et al. (1985)
Apice chiuso
88
64
Andreasen (1970)
Apice chiuso
52
98
Dumsha & Hovland (1982)
Apice aperto
34
9
Andreasen et al. (1985)
Apice chiuso
88
77
Andreasen et al. (1985)
Lussazione laterale
Lussazione intrusiva
Apice aperto
24
63
Andreasen et al. (1985)
Apice chiuso
37
100
Andreasen et al. (1985)
periapicale, o dolore spontaneo, o sensibilità alla percussione. Tuttavia, è stato
anche visto che la mancanza di sensibilità allo stimolo elettrico o allo stimolo
termico, lo sviluppo di radiotrasparenze
apicali di piccoli diametri (lesione apicale transitoria), la pigmentazione grigia e un certo grado di riassorbimento,
possono tutti essere segni transitori in
una piccola percentuale di casi.14,17,29
Pertanto questi reperti clinici e radiografici talvolta possono non essere tipici
della necrosi pulpare e dell’infezione, in
quanto in tali casi è stato dimostrato la
riparazione spontanea e la guarigione dei
tessuti pulpari.14,17,29 Questi reperti contraddittori sono ben conosciuti e d’altra
parte dimostrano il fatto che confermare
la diagnosi di necrosi pulpare, specialmente in denti immaturi, può essere
difficile e talvolta può trarre in inganno.
Alcuni studiosi, hanno messo a punto
una metodica (Laser Doppler flowmetry)
per studiare l’ irrorazione sanguigna nei
tessuti.30 Mentre molti denti traumatizzati non danno risposte agli stimoli
elettrici o termici per alcuni mesi dopo
il trauma,10,14,15,17 d’altra parte molti di
questi denti possono ancora avere un
certo grado di circolazione sanguigna
all’interno dei tessuti pulpari.31-34 La
Laser Doppler flowmetry rimane una
tecnologia relativamente nuova, che sta
cominciando ad emergere nel campo
della traumatologia dentale e sembra
essere di grandissimo aiuto nel porre
Pag. - 35
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Barnett è professore associato di Endodonzia all’Albert
Einstein Medical Center di Philadelphia e esercita la professione limitatamente all’Endodonzia a West Chester, Pennsylvania. Ha tenuto corsi e pubblicato articoli a livello internazionale su Infezioni Endodontiche, Traumatologia Dentale e Trattamenti Endodontici
Contemporanei. Il Dr. Barnett ha fatto parte dell’Advisory Board dell’“Endodontic &
Dental Traumatology Journal” e si occupa della sezione “Current Literature”del Journal of
Endodontics.
una definitiva diagnosi nel caso di denti
traumatizzati che non rispondono ai normali testi vitalità.
Sopravvivenza pulpare a seguito di
lussazioni
Concussione e sublussazione
Questi traumi non sono associati al
dislocamento del dente al di fuori del
suo alveolo. La concussione consiste in
un trauma alle strutture di supporto del
dente senza che il dente traumatizzato perda di stabilità. La sua principale
caratteristica è rappresentata dalla marcata reazione alla percussione. La sublussazione rappresenta un trauma più severo
in quanto è accompagnato da una perdita di stabilità del dente a causa della
lacerazione di alcune fibre del legamento
parodontale. La sensibilità alla percussione, una leggera mobilità orizzontale
e il sanguinamento dal solco gengivale, sono tutti segni solitamente presenti. Il fascio vascolo-nervoso del tessuto
pulpare solitamente rimane intatto e la
stragrande maggioranza di questi denti
che hanno subito questo tipo di trauma
rimane vitale.15,17,20 Infatti, l’incidenza
di necrosi pulpare conseguente a concussione e sublussazione in denti con apice
immaturo è stata vista essere dello zero
%, mentre in denti con apice maturo in
percentuale variabile dal 4 al 15%.17
Lussazione estrusiva.
Questo tipo di trauma rappresenta un
dislocamento parziale del dente al di
fuori del suo alveolo in direzione assiale.
In questi casi si ha una completa lacerazione delle fibre del legamento parodontale e uno stiramento o interruzione del fascio vascolo-nervoso, a seconda
del grado del dislocamento della corona. Il dente apparirà estruso ed è sempre accompagnato dal sanguinamento
Pag. - 36
dei tessuti gengivali. L’incidenza della
necrosi pulpare a seguito della lussazione
estrusiva in denti con apice immaturo è
stata vista essere intorno al 9%.17 Nei
denti con apice maturo Andreasen 12 e
Vestergaard-Pederson 17 hanno visto che
l’incidenza della necrosi pulpare è rispettivamente del 55 e del 64%. Tuttavia
gli autori Dumsha e Hovland 16 hanno
dimostrato un’incidenza significativamente più alta di necrosi pulpare (98%)
nei traumi con lussazione estrusiva. Nel
loro studio l’incidenza più alta di necrosi pulpare può essere spiegata dal fatto
che essi studiavano una popolazione di
pazienti più anziani (l’età media era di
20 anni) che avevano subito traumi più
severi. I loro reperti confermano l’ipotesi
che le polpe di denti con apice maturo
(con forami apicali chiusi) che hanno
subito un’interruzione traumatica dell’apporto sanguigno non c’è da aspettarsi
che restino vitali.15,21-24
Lussazione laterale
Questo trauma consiste in un dislocamento eccentrico del dente al di fuori
del suo alveolo ed è di solito accompagnato dalla frattura dell’osso alveolare.
L’apice radicolare viene spesso ad essere dislocato attraverso l’osso corticale
vestibolare, rendendo talvolta difficile
il riposizionamento del dente stesso. A
causa della natura eccentrica delle forze
traumatiche si ha rottura e compressione
delle fibre del legamento parodontale e
sezionamento dell’apporto vascolo-nervoso al tessuto pulpare.12,17 L’incidenza
della necrosi pulpare dopo lussazione
laterale in denti con apice immaturo è
stata vista essere del 9%, mentre è stata
dimostrata nel 77% dei casi nei denti
con apici chiusi.17 I reperti di Dumsha
e Hovland,16 citati prima, necessitano
di essere considerati anche nel caso della
lussazione laterale. In altre parole, nel
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 1
caso dei denti completamente sviluppati
ed apici chiusi, un trauma da moderato
a severo potrà sezionare completamente
il fascio vascolare del tessuto pulpare e le
possibilità di avere una rivascolarizzazione appaiono essere minime.15,16,18,21-14
Lussazione intrusiva
La lussazione intrusiva rappresenta il
dislocamento apicale del dente all’interno del suo alveolo. Questo trauma
è accompagnato dalla compressione o
dalla frattura dell’osso alveolare. C’è
una notevole compressione delle fibre
dei legamento parodontale con rottura
e interruzione del fascio vascolare del
tessuto pulpare. La lussazione intrusiva
rappresenta il trauma più severo per le
fibre del legamento parodontale, per
la superficie radicolare e per i tessuti
pulpari e le conseguenze più comuni
sono rappresentate dal riassorbimento
radicolare, dall’anchilosi e dalla necrosi pulpare.12,17 L’incidenza della necrosi
pulpare per intrusione di denti con apice
aperto è stata vista essere compresa tra
63 e 68%,12,17 mentre avviene nel 100%
dei denti con apice maturo.17
Trattamento endodontico
Come è stato detto in precedenza, la
conferma della diagnosi della necrosi
pulpare successiva al trauma dentale può
talvolta essere difficile, soprattutto nel
caso di denti non completamente sviluppati. Tuttavia il tipo e la severità del
trauma e il grado di formazione della
radice possono far prevedere l’instaurarsi
della necrosi pulpare.12,17 In mancanza
della Laser Doppler flowmetry, le valutazioni cliniche e radiografiche sono gli
unici mezzi per far diagnosi di necrosi
pulpare e quindi della necessità di una
terapia endodontica. La necrosi pulpare
deve essere sospettata quando si ha l’arresto dello sviluppo radicolare nei denti
immaturi traumatizzati. Tuttavia, in
assenza di patologia periradicolare, di
riassorbimento radicolare infiammatorio
e di segni o sintomi clinici, si può avere
la rivascolarizzazione del tessuto pulpare, per cui la terapia endodontica diventa controindicata.15,17,20,29 Questi denti
devono essere controllati nel tempo,
avendo un ben preciso schema di richiami; per esempio, ogni tre settimane per
i primi tre mesi, poi ogni tre mesi per il
resto del primo anno e poi ogni sei mesi
per i successivi quattro anni. Inoltre, la
necrosi pulpare con infezione del canale
radicolare deve essere sospettata quando
si sviluppa una radiotrasparenza periradicolare, o un riassorbimento radicolare infiammatorio esterno, quando si
forma una fistola, quando si ha dolore
alla percussione, quando si ha mobilità
dopo un iniziale periodo di guarigione.
La presenza di infezione all’interno del
canale radicolare richiede l’intervento
endodontico immediato, in quanto il
riassorbimento radicolare infiammatorio
progressivo può distruggere significativamente l’integrità del dente in un
periodo di tempo relativamente breve
(Fig. 1). Nel caso del dente con sviluppo
incompleto e l’apice aperto nel quale è
stato diagnosticata la necrosi pulpare,
hanno dimostrato che l’intervento di
apecificazione dà risultati costanti e di
grande successo.35-44 L’apecificazione è
una metodica che porta alla chiusura
apicale dell’apice radicolare con la formazione di una barriera di tessuto duro.
Questa barriera mineralizzata è stata
descritta come costituita da tessuto tipo
osteodentina 45,46 o da un tessuto duro
tipo cemento radicolare (Fig. 2).15,36,47
I canali radicolari aperti o con pareti
divergenti comportano numerose difficoltà per quanto riguarda l’esecuzione
di una corretta terapia endodontica. I
canali infatti hanno dimostrato di essere
2004
Figura 1
Radiografia di un incisivo traumatizzato non trattato, dopo 6 mesi dal
trauma. E’ evidente un grave riassorbimento infiammatorio esterno.
1
Pag. - 37
Il ruolo dell’Endodonzia nel trattamento
dei denti permanenti lussati
Figura 2
La sezione istologica mostra l’apice
radicolare dopo terapia di apecificazione con idrossido di calcio. L’apice
immaturo è chiuso da una barriera di
tessuto duro tipo cemento (Per concessione del Prof. Leif Tronstad).
Figura 3
Radiografia di un premolare estratto
con una barriera di tessuto duro
formatasi coronalmente all’apice
(radiografico).
3
Pag. - 38
2
piuttosto difficili da detergere interamente, disinfettare e quindi otturare.38,48
Allo scopo di indurre la formazione di
una barriera di tessuto duro a livello
dell’apice radicolare sono stati utilizzati
e proposti numerosi materiali. Questi
comprendono paste di ossido di zinco
combinate con cresolo e iodoformio,49
paste poliantibiotiche,50,51 gel di collagene e fosfato di calcio 52 e fosfato tricalcico.53 Da quando è stato introdotto
l’utilizzo dell’idrossido di calcio nel trattamento dei denti con polpa necrotica ad
apice immaturo,35,54 sono stati dimostrati risultati favorevoli in maniera routinaria (Tabb. 3 e 4).Pertanto, l’idrossido di
calcio sembra essere il medicamento più
comunemente usato allo scopo di indurre la chiusura apicale in denti permanenti immaturi con polpa necrotica.
Studi clinici e sperimentali hanno dimostrato che l’idrossido di calcio stimola
la guarigione periradicolare,37,38,41,42 elimina la microflora batterica del canale
radicolare,55-57 arresta il riassorbimento
radicolare infiammatorio,15,41,58-62 e sti-
mola formazione di una barriera di tessuto duro nella regione apicale, contro la
quale può essere condensato il materiale
da otturazione.15,35,44 La frequenza con
cui si ha la guarigione dei tessuti periradicolari in denti immaturi con polpa
necrotica dopo terapia con idrossido di
calcio può essere letta dalla Tabella 3.
La guarigione dei tessuti periradicolari
è stato visto dipendere dall’eliminazione
dei batteri dall’interno del sistema dei
canali radicolari.56,63 Pertanto, l’effetto antimicrobico dell’idrossido di calcio è stato dimostrato essere eccellente.
Inoltre, l’idrossido di calcio aiuta nella
detersione del sistema dei canali radicolari, in quanto aiuta nella digestione dei
residui tessutali necrotici.64-66
La barriera di tessuto duro che si sviluppa dopo la terapia di apecificazione
è stato visto verificarsi sia a livello apicale sia a un livello coronale rispetto
all’apice radicolare (Fig. 3). Finucane
e Kinirons 43 hanno dimostrato che la
barriera si formava all’apice in 28 su 44
denti (64%) e si formava in una zona più
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 1
Tabella 3
Guarigione periradicolare successiva ad apecificazione con idrossido di calcio
Autore
n° di denti
Guarigione (%)
Cvek (1972)
55
96
Kerekes et al. (1980)
66
94
Cvek (1992)
328
96
coronale rispetto all’apice in 16 su 44
denti (36%) nel loro studio clinico. La
Tabella 4 mostra anche che è stato studiato il tempo richiesto per la formazione della barriera apicale. In letteratura
sono riportati periodi di tempo variabili
dai 3 ai 18 mesi,36-40,43 tuttavia studi più
recenti hanno dimostrato che la barriera
completa si forma in un periodo variabile da 3 a 11 mesi.36,40,43,44,79 I canali
radicolari con pareti divergenti sembrano richiedere un tempo maggiore, se
paragonati ai canali radicolari con pareti
parallele.43
Procedure cliniche
Denti immaturi con apici aperti
Dopo un completo esame clinico e
radiografico e la conferma della necrosi
pulpare, è necessario isolare il dente con
la diga di gomma. Il dente, la diga e
l’uncino devono quindi essere disinfettati con clorexidina o tintura di iodio.37
Dopo aver somministrato l’anestesia locale, si esegue una corretta cavità
d’accesso. Si deve porre attenzione nella
rimozione della costrizione cervicale di
dentina che esiste apicalmente al cingolo, in quanto ciò consentirà un migliore
accesso alle pareti canalari. Il tessuto
necrotico può essere inizialmente rimosso utilizzando dei tiranervi, o delle lime
di Hedstroem. Come è stato già detto,
la completa detersione può essere abbastanza difficoltosa a causa della ampiezza
dello spazio del canale radicolare e della
sottigliezza delle pareti dentinali.37,38,46
Un’abbondante irrigazione con l’ipoclorito di sodio allo 0,5-1%, aiuterà la
iniziale detersione del sistema dei canali
radicolari. Se nella porzione apicale del
Tabella 4
Formazione di tessuto duro successiva ad apecificazione con idrossido di calcio
Autore
n° di denti
Formazione barriera (%)
Tempo (mesi)
Cvek (1972)
55
96
18
Ghose et al. (1987)
51
96
3-10
Mackie et al. (1988)
112
96
10
Kleier & Barr (1991)
48
100
7.6
Mackie et al. (1993)
38
100
5-7
Finucane & Kinirons (199) (p)
34
100
7.8
Finucane & Kinirons (199) (d)
10
100
11
(p): parallel-walled canals; (d): divergent-wlled canals.
Pag. - 39
2004
Il ruolo dell’Endodonzia nel trattamento
dei denti permanenti lussati
canale radicolare si incontra la presenza
di tessuto ancora vitale, se possibile questo deve essere mantenuto tale, in quanto
questo tessuto può migliorare la qualità
e la velocità di formazione della barriera
apicale, così come può anche consentire
un aumento di lunghezza della radice.37
Si stabilisce quindi la lunghezza di lavoro entro un millimetro rispetto all’apice
radiografico (Fig. 4).37,40 La detersione
viene completata utilizzando strumenti sonici o ultrasonici o con le lime di
Hedstroem utilizzate con movimenti
delicati, dopodiché il canale viene nuovamente irrigato con ipoclorito di sodio.
Dopo aver asciugato il canale radicolare con punte di carta sterili, il canale
viene quindi riempito con una pasta di
idrossido di calcio, preferibilmente priva
di solfato di bario, utilizzando apposite siringhe, spirali di Lentulo, plugger
manuali, compattatori rotanti o paste
di idrossido di calcio pronte disponibili
in commercio. Si preferisce riempire il
4
Figura 4
Misurazione della lunghezza di lavoro
in un incisivo immaturo con apice
aperto.
Figura 5
La radiografia mostra l’aspetto dello
spazio canalare prima e dopo il posizionamento dell’idrossido di calcio.
Una volta introdotto in maniera
corretta, la radiopacità dell’idrossido
di calcio dà al lume canalare la stessa
radiopacità della dentina circostante. Il
lume canalare sembra “sparire” radiograficamente.
Pag. - 40
5
canale per tutta la lunghezza di lavoro,
ma questo non sempre è possibile, in
quanto dipende dalla quantità di tessuto
rimasto aderente all’interno del canale
radicolare o dal persistente essudato. La
cavità d’accesso viene quindi adeguatamente sigillata per prevenire l’infiltrazione coronale, utilizzando un cemento
a base di ossido di zinco-eugenolo, o un
cemento vetroionomero o della resina
composita. Si scatta quindi una radiografia post-operatoria e si controlla la
completezza e la densità dell’otturazione
eseguita con l’idrossido di calcio. Se il
canale è adeguatamente riempito con
l’idrossido di calcio, radiograficamente
sembrerà obliterato, in quanto l’idrossido di calcio puro ha la stessa radiopacità della dentina (Fig. 5). Se alla prima
visita non è stato possibile ottenere un
canale asciutto o se la qualità dell’otturazione con l’idrossido di calcio non era
corretta a causa del tessuto pulpare rimasto aderente alle pareti canalari, dopo
tre-quattro settimane si deve ripetere la
procedura per ottenere un miglior contatto fra materiale e tessuto. Al successivo appuntamento sarà più facile ottenere
un canale deterso e asciutto, in quanto
le azioni digestiva e antimicrobica dell’idrossido di calcio avranno avuto il loro
effetto. Successivamente si esegue una
radiografia di controllo dopo tre mesi e
si valuta il grado di guarigione dei tessuti periradicolari e l’eventuale riassorbimento della pasta di idrossido di calcio dall’interno del canale. Deve anche
essere controllata l’integrità del sigillo
coronale. Se l’otturazione con idrossido
di calcio si è parzialmente riassorbita
nella metà apicale del canale radicolare,
deve essere rinnovata con una pasta più
densa. Se l’idrossido di calcio sembra
essere radiograficamente ancora intatto,
il paziente può essere rivisto dopo altri
tre mesi. Si continua così finché non si
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Endodontico
Vol. 7, Nr. 1
è avuta la riparazione dei tessuti periradicolari e la formazione all’apice di
una barriera completa di tessuto duro.
In alternativa, Finucane e Kinirons 43 e
Kinirons e coll.44 hanno dimostrato che
la barriera di tessuto duro si forma in
maniera più rapida quando la pasta di
idrossido di calcio veniva cambiata più
frequentemente che ogni tre mesi. La
formazione della barriera apicale viene
confermata clinicamente utilizzando una
lima manuale di piccolo diametro per
dimostrare la sua presenza. L’otturazione
di questi denti, può essere ugualmente
difficile, a causa del largo diametro del
canale e per la presenza di parete canalari
divergenti.38 Per otturare correttamente
la porzione apicale del canale radicolare possono essere costruiti dei coni di
guttaperca su misura (Fig. 6). A questo
scopo, può essere utile utilizzare guttaperca iniettabile della siringa Obtura
II (Obtura Spartan Corp., Fenton, MO,
USA).
La terapia di apecificazione con idrossido
di calcio può portare a lungo termine ad
alcuni svantaggi. La necessità di visite
multiple, i prolungati tempi di terapia e
le esigenze del paziente possono talvolta
dare risultati imprevedibili.67
Il Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
(ProRoot MTA, Dentsply Tulsa Dental,
Tulsa, OK, USA) ha dimostrato di
avere delle eccellenti capacità sigillanti 68-71 e un’ottima biocompatibilità.72-77 Shabahang e coll.67 hanno paragonato all’MTA la proteina osteogenica
1 e l’idrossido di calcio nelle terapie di
apecificazione in apici immaturi di cani
infettati sperimentalmente. In questo
studio tutti i denti infettati erano stati
inizialmente trattati con detersione del
canale radicolare e irrigazione con ipoclorito di sodio al 2,5%. Era stata poi
introdotta la pasta di idrossido di calcio
in tutti i denti per una settimana per
sfruttare le sue proprietà antimicrobiche.
Dopo una settimana l’idrossido di calcio era stato rimosso con K-file e ipoclorito di sodio e quindi i canali erano
stati lavati con soluzione fisiologica e
asciugati con coni di carta. I denti erano
stati quindi a caso divisi in 4 gruppi e i
canali erano stati riempiti fino all’apice
radicolare con solo MTA o con la proteina osteogenica 1 mescolata con un carrier di collagene (Creative Biomolecules,
Hopkington, MA, USA), con l’idrossido
di calcio o con il solo carrier collagene
che serviva come controllo negativo.
La cavità d’accesso di tutti e 4 i gruppi
erano state quindi sigillate con MTA.
Dopo 12 settimane i cani sono stati
sacrificati e le loro mandibole sono state
preparate per l’esame istologico. La chiusura apicale completa è stata dimostrata
in 13 su 14 denti esaminati trattati con
MTA (93%), in 5 delle 13 radici trattate
con idrossido di calcio (38,5%), in 5 delle
13 radici trattate con proteina osteogenica 1 (38,5%) e in nessuna delle radici
riempite con il carrier di collagene.
Queste differenze sono ovviamente
dovute alla durata nel tempo di questo
studio (12 settimane), e d’altra parte
dimostra anche con tutta sicurezza la
rapidità della formazione del tessuto
duro associata all’utilizzo dell’MTA.
Sebbene a tutt’oggi non siano disponibili studi a lungo termine, l’uso dell’MTA
dopo la disinfezione del canale radicolare
con l’idrossido di calcio nei denti permanenti immaturi con polpa necrotica
sembra essere piuttosto vantaggioso.
2004
6
Figura 6
Radiografia intra-operatoria, dopo
10 mesi dall’inizio della terapia di
apecificazione con idrossido di calcio.
E’ evidente la presenza di una spessa
barriera apicale di tessuto duro. Per
l’otturazione è stato costruito un
apposito cono di guttaperca.
Denti maturi con apice chiuso
La terapia endodontica di denti traumatizzati con successiva necrosi pulpare
consiste nella prevenzione e nel trattamento della periodontite periradicolare
e del riassorbimento radicolare infiammatorio esterno.
Pag. - 41
Il ruolo dell’Endodonzia nel trattamento
dei denti permanenti lussati
L’uso dell’idrossido di calcio nella terapia
dei denti traumatizzati con periodontite
periradicolare e/o con riassorbimento
radicolare infiammatorio esterno è stato
ben dimostrato.15,36-44,55-63
Tuttavia si è molto discusso circa la
durata della terapia con l’idrossido di
calcio e cioè per quanto tempo tale
medicamento deve rimanere all’interno
del canale radicolare dopo la completa
detersione chemiomeccanica del canale
stesso. I denti necrotici con periodontite periradicolare ma senza evidenza
di riassorbimento radicolare infiammatorio esterno devono essere trattati con
idrossido di calcio per 3-4 settimane
per assicurare il maggior grado possibile
di attività antibatterica all’interno del
canale radicolare stesso.55-57,60
Studi in vivo hanno chiaramente dimostrato la superiore efficacia antimicrobica dell’idrossido di calcio nel trattamento delle periodontiti periradicolari.55-58
Inoltre, la presenza o l’assenza di infezione all’interno del sistema dei canali
radicolari al momento dell’otturazione
ha dimostrato giocare un ruolo significativo nel determinare la guarigione della
periodontite apicale.63
Nel caso del dente necrotico traumatizzato senza radiotrasparenza periradicolare si è discusso sulla validità dell’esecuzione di una terapia in una singola visita dal momento che questo dente può
essere privo di infezione. Ciononostante
il canale radicolare e i tubuli dentinali
possono in realtà essere infettati dopo il
trauma, mentre i tessuti periradicolari
non dimostrano ancora segni visibili
radiografici di lesione.78
Dal momento che la maggior parte dei
traumi dentali avviene in individui giovani con canali radicolari larghi e tubuli
dentinali ampi, sembra che l’utilizzo
dell’idrossido di calcio come medicamento intermedio antimicrobico per 3-4
Pag. - 42
settimane dia risultati favorevoli sia dal
punto di vista clinico che biologico.
Il riassorbimento radicolare infiammatorio esterno avviene quando c’è infezione
all’interno del sistema dei canali radicolari e dei tubuli dentinali e il cemento
della superficie radicolare è stato riassorbito a seguito del danno subito dalla
superficie radicolare.12,15,58,61 Pertanto, i
batteri e le tossine dall’interno del canale
radicolare e dei tubuli dentinali inducono una continua reazione infiammatoria
periferica nei tessuti parodontali adiacenti al dente non trattato. Ciò porta ad
un progressivo riassorbimento radicolare attraverso i tubuli dentinali. Questo
riassorbimento infiammatorio sembra
essere più frequente e rapido nei denti
immaturi che hanno subito un trauma e
molto probabilmente è dovuto all’esiguo
spessore delle pareti dentinali e all’ampiezza dei tubuli dentinali.58
La guarigione delle lesioni ossee adiacenti e la riparazione da parte del cemento della superficie radicolare riassorbita
dipende dall’eliminazione dell’infezione dall’interno del sistema dei canali
radicolari e dei tubuli dentinali.41,58 La
completa riparazione delle lesioni ossee
e dei difetti da riassorbimento radicolare
in seguito all’utilizzo dell’idrossido di
calcio è dimostrata avvenire in alta percentuale in studi clinici su pazienti (Fig.
7).41,58
Cvek 41 ha fatto uno studio su un materiale clinico di 885 incisivi non vitali
lussati, dei quali 193 avevano evidenza
radiografica di riassorbimento radicolare
infiammatorio esterno. Durante la terapia con idrossido di calcio è stato dimostrato l’arresto del processo di riassorbimento infiammatorio e la guarigione
dello spazio del legamento parodontale
in 182 dei 193 denti controllati (97%).
Questa riparazione può essere osservata radiograficamente dopo un periodo
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 1
medio di 7 mesi e mezzo. I difetti da
riassorbimento radicolare infiammatorio
che apparivano essere completamente
guariti durante la terapia con idrossido
di calcio rimanevano guariti nel 100%
dei denti che erano stati controllati per
4 anni dopo l’otturazione canalare.
I risultati di questo studio dimostrano
chiaramente che un’alta frequenza di
guarigione parodontale a lungo termine,
compreso l’arresto del riassorbimento
infiammatorio della radice, può essere
raggiunto con l’utilizzo dell’idrossido
di calcio dopo la detersione chemiomeccanica del sistema dei canali radicolari.
Inoltre, Trope e coll.61 hanno dimostrato
che quando si è instaurato un riassorbimento infiammatorio esterno, la terapia
prolungata con idrossido di calcio (12
settimane) era significativamente più
efficace rispetto alla terapia a breve termine (1 settimana) nei confronti soprattutto della completa guarigione della
superficie radicolare con formazione di
nuovo cemento.
In conclusione, la terapia endodontica
è richiesta quando si hanno segni clinici e radiografici di infezione pulpare e
delle sue sequele nei denti traumatizzati.
L’arresto dello sviluppo radicolare con
patologia periradicolare, il riassorbimento radicolare infiammatorio esterno, la
formazione di una fistola e il dolore alla
percussione sono segni patognomonici
dell’infezione radicolare e pertanto richiedono un’immediata terapia endodontica.
L’uso dell’idrossido di calcio nel trattamento di denti con necrosi pulpare posttraumatica e delle sue sequele è stata
dimostrata essere estremamente efficace
per il mantenimento a lungo termine dei
denti traumatizzati. L’idrossido di calcio
ha dimostrato di essere capace di arrestare e riparare il riassorbimento infiammatorio esterno, eliminare i microrganismi
patogeni dal sistema dei canali radicolari
2004
7
e indurre la formazione di una barriera
tissutale dura all’apice dei denti immaturi con polpa necrotica.
Figura 7
Incisivi centrali con riassorbimento
radicolare infiammatorio esterno,
trattati con idrossido di calcio per
7 mesi. I difetti radiotrasparenti da
riassorbimento radicolare visibili nella
radiografia di sinistra sono guariti con
ristabilimento della lamina dura nella
radiografia di destra.
Traduzione dell’articolo originale:
The role of endodontics in the treatment of
luxated permanent teeth
Dental Traumatology, 18:47-56, 2002
Copyright © Blackwell Munksgaard
Pag. - 43
Il ruolo dell’Endodonzia nel trattamento
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