Modulo di registrazione Dentsply Dental Forum - 30

Scheda di registrazione
Dentsply Dental Forum
Bologna
30 settembre 2011
Da DI
compilare
in stampatello -edDENTSPLY
inviare via fax
a SKEMA
ADVERTISING
al numero 06.8554790
SCHEDA
REGISTRAZIONE
Dental
Forum
– 30 Settembre
2011, Bologna
Cognome*
Nome*
Indirizzo*
Cap*
Città*
Provincia*
Telefono*
Fax
E-mail*
P.IVA*
Specializzazione/disciplina*
Cliente Dentsply
Socio SIO
SI
NO
AIOP
SIdP
Indicate il vostro product specialist Dentsply
* La compilazione dei campi contrassegnati con l’asterisco è obbligatoria ai fini dell’iscrizione e della fatturazione.
Parteciperò al congresso che si terrà a Bologna il 30 Settembre 2011
Costo Programma Scientifico + Happy Hour con Talk to the Expert: €100.00 (+IVA) per le iscrizioni pervenute entro il 30 giugno
Costo Programma Scientifico + Happy Hour con Talk to the Expert: €130.00 (+IVA) per le iscrizioni pervenute dopo il 30 giugno
La registrazione sarà confermata solo dopo la ricezione del bonifico bancario intestato a:
DENTAL FORUM - SKEMA SRL IT37 O 05696 03225 000003471X24 È obbligatorio indicare nella causale nome e cognome del partecipante.
La quota di partecipazione al congresso non è rimborsabile né parzialmente né totalmente. Nessun rimborso è previsto per eventuali arrivi ritardati e/o partenze anticipate o per
riduzione del numero dei partecipanti prenotati, e/o per servizi non utilizzati parzialmente o totalmente, previsti nella quota di partecipazione.
Prenotazione alberghiera (servizio disponibile fino al 30 giugno 2011)
La camera sarà prenotata utilizzando il numero della carta di credito di seguito indicato. I dati della carta di credito saranno utilizzati esclusivamente a garanzia della
prenotazione. Il pagamento della stanza verrà effettuato al momento del check out. In caso di cancellazione verranno applicate le penali relative all’hotel prenotato, che Vi
saranno comunicate contestualmente alla conferma della prenotazione.
Desidero prenotare
Data di arrivo:
Cat.
A
B
SI
■
NO
■
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Camera singola*
■ € 80,00
■ € 60,00 - 70,00
Data di partenza:
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Camera doppia*
■ € 80,00
■ € 90,00
Categoria A: Savoia Hotel Regency - Categoria B: Savoia Hotel Country House - www.savoia.it
Per la categoria B il prezzo della singola è 60€ BB; il prezzo della doppia uso singola è 70€ BB; il prezzo della doppia è 90€ BB
*La preferenza della categoria indicata è soggetta a conferma in seguito alla verifica della disponibilità
Garantisco la mia prenotazione con
Visa
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Mastercard
N° Carta
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Intestatario
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American Express
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data di scadenza
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Firma
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Da compilare in stampatello ed inviare via fax a SKEMA ADVERTISING al numero 06.8554790