Sedazione Palliativa Terminale

cure di fine vita
Sedazione Palliativa Terminale:
Il processo decisionale
e
la gestione medico-infermiristica
Dr. Daniele Govi
10.11.2010
da
I BUDDENBROOK
di
Thomas Mann
Ma i medici conoscevano il loro dovere. Bisognava
in ogni caso conservare ai parenti il più a lungo
possibile quella vita, mentre un calmante avrebbe
subito provocato la resa dello spirito senza più
opposizione. I medici non sono al mondo per
facilitare la morte, ma per conservare la vita a
qualunque prezzo. In favore di ciò spingono anche
certi principi religiosi e morali, dei quali avevano
sentito parlare all’università, anche se in quel
momento non se li ricordavano bene…
da I Buddenbrook di Thomas Mann
A
S
S
E
M
E
PR
Le Cure Palliative…
• …sostengono la vita e guardano al morire
come ad un processo naturale
• …non intendono né affrettare né posporre
la morte
…dalla definizione di Cure Palliative dell’OMS
Raccomandazioni
Raccomandazioni della
della SICP
SICP
sulla
sulla
Sedazione
Sedazione Terminale/Sedazione
Terminale/Sedazione Palliativa
Palliativa
SOCIETA’ ITALIANA DI CURE PALLIATIVE SICP ONLUS
a cura del Gruppo di Studio su Etica e Cultura al temine della vita
Ottobre 2007
Sedazione palliativa in fase terminale
Definizione di Sedazione Palliativa
Riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi
farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo
scopo di ridurre o abolire la percezione di un
sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente,
nonostante siano stati messi in opera i mezzi più
adeguati per il controllo del sintomo, che risulta,
quindi, refrattario.
Definizione di Sedazione Palliativa
Riduzione, fino alla totale abolizione, della
coscienza del paziente, indotta
farmacologicamente, finalizzata al controllo di
gravi sintomi refrattari in prossimità della morte
(ore o pochi giorni).
Non è quindi una SP in fase terminale:
• Una sedazione occasionale (ad es.: per il tempo
necessario all’esecuzione di una manovra
invasiva dolorosa o per il trattamento di crisi
convulsive isolate)
• La terapia ansiolitica e di modulazione del sonno
• L’effetto secondario (collaterale) di un
trattamento farmacologico (ad es.: terapia
analgesica con oppiacei)
Sintomo refrattario
(Cherny, Portenoy, 1994)
Sintomo che non può essere
adeguatamente controllato nonostante
ogni sforzo volto ad identificare una
terapia adeguata che non comprometta
lo stato di coscienza.
Vi
Visono
sonoaltre
altreopzioni
opzioniper
per
dare
daresollievo
sollievo??
Cherny
Cherny&&Portenoy
Portenoy1994
1994
SI’
Le
Leconseguenze
conseguenzedi
ditali
tali
interventi
interventi
sono
sonotollerabili
tollerabili??
NO
NO
Sintomo
Sintomo
intrattabile
intrattabile
(“refrattario”)
(“refrattario”)
SI’
L’intervento
L’interventopuò
puòdare
dare
sollievo
sollievoin
inun
untempo
tempo
tollerabile
tollerabile??
SI’
Sintomo
Sintomodifficile
difficile, ,ma
masisipossono
possono
tentare
tentareterapie
terapietradizionali
tradizionali
I sintomi (e le manifestazioni cliniche) più
frequentemente riportati come refrattari nella fase
terminale:
• Dispnea
• Delirium
• Irrequietezza psico-motoria
• Nausea e vomito incoercibile (come in caso di
occlusione intestinale)
• Dolore
• Distress psicologico o esistenziale
Il concetto di refrattarietà è meglio definibile
per i sintomi fisici che per quelli non fisici.
Occorre, in ogni caso, distinguere il “distress
psicologico o esistenziale” refrattario da altre
condizioni cliniche potenzialmente trattabili senza
ricorrere alla SP (stato depressivo non trattato
adeguatamente, delirium, ansia, conflitti
familiari…).
Non raramente possono affiorare, anche tra
gli operatori sanitari, confusioni concettuali
e terminologiche che possono contribuire a
sostenere incertezze e a rendere “critico” il
processo decisionale e il vissuto degli stessi
operatori coinvolti (in particolare, possono
affiorare “fantasmi eutanasici”).
Volendo uscire dall’ambiguità determinata
dai vari significati che comunemente
connotano la parola eutanasia, facciamo
riferimento (allineandoci al punto di vista
della Task Force sull’etica dell’EAPC) alla
pratica eutanasica legalizzata in alcuni
paesi europei (Olanda e Belgio, dal 2002).
Definizione di Eutanasia
L’azione di uccidere intenzionalmente
una persona, effettuata da un medico,
per mezzo della somministrazione di
farmaci, assecondando la richiesta
volontaria e consapevole della persona
stessa.
Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC,
Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide:
a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003
• L’uccisione medicalizzata di una persona senza
il suo consenso, sia “non volontaria” (quando la
persona non può acconsentire) sia “involontaria”
(contro la volontà della persona), non è
eutanasia: è omicidio.
• L’eutanasia è attiva per definizione, perciò
l’eutanasia passiva costituisce una
contraddizione in termini – in altre parole, non
può esistere.
Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC,
Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide:
a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003
Nessuna delle seguenti azioni deve essere
considerata eutanasia secondo le definizioni
adottate da questo documento:
• Astensione da trattamenti futili
• Sospensione di trattamenti futili
• Sedazione terminale (l’uso di farmaci sedativi
per dare sollievo a sofferenze insopportabili
negli ultimi giorni di vita).
Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC,
Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide:
a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003
Eutanasia
Sedazione
Palliativa
• Obiettivo: morte del
paziente
• Obiettivo: controllo dei
sintomi refrattari
• Farmaci e dosaggi:
adeguati a provocare
la morte del paziente
• Farmaci e dosaggi:
adeguati al controllo
dei sintomi
• Risultato: morte del
paziente
• Risultato: grado di
controllo dei sintomi
Va naturalmente ricordato che la sedazione palliativa, al contrario
dell’eutanasia, è una procedura tecnicamente reversibile
La Sedazione Palliativa in fase terminale
accorcia la sopravvivenza?
• Da una recente revisione della letteratura risulta che la
durata media degli interventi di sedazione è pari a 2,8
giorni.
• La sopravvivenza dei pazienti sedati in fase terminale
non differisce da quella dei pazienti non sedati; in uno
studio è risultato che i pazienti che sono stati sedati per
un periodo superiore alla settimana prima del decesso
sono sopravvissuti più a lungo rispetto a quelli non
sedati.
Sykes N, Thorns A: The use of opioids and sedatives at the end of life.
Lancet Oncology 2003
Il processo decisionale
Chi decide?
• Paziente competente:
• Paziente non competente
o che non vuole
sapere/decidere
CONSENSO
INFORMATO
GIUDIZIO
SOSTITUTIVO
(“best interest”)
Quando possibile (quando c’è tempo),
specialmente in situazioni di malattia a più
probabile evoluzione verso sintomatologie difficili
da controllare (ad esempio, dispnea grave in Ca
polmonare esteso o impegno mediastinico) o
verso prevedibili complicanze terminali che
possono richiedere interventi urgenti di sedazione
(ad esempio, rischio di emorragia grave),
prepararsi e preparare, con tutto l’anticipo e la
gradualità possibile, il paziente e i familiari.
…il difficile equilibrio dei principi etici
Beneficialità
Autonomia
stretto
strettomonitoraggio
monitoraggiodel
delpz.
pz.
sintomo
sintomorefrattario
refrattario
pz.
pz.non
non
consenziente
consenziente
condivisione
condivisionein
inéquipe
équipe
della
dellaindicazione
indicazionealla
alla
sedazione
sedazione(scheda
(schedaSP)
SP)
sì
sì
pz.
pz.competente?
competente?
no
no
IlIlMedico
Medicodeve
deve
decidere
decidereper
perilil
miglior
migliorinteresse
interesse
del
delpaziente
paziente
(beneficialità)
(beneficialità)
coinvolgimento
coinvolgimento
dei
deifamiliari
familiari
IlIlMedico
Medico
deve
devericercare
ricercare
l’esplicito
l’esplicitoconsenso
consenso
del
delpaziente
paziente
(autonomia)
(autonomia)
pz.
pz.consenziente
consenziente
SEDAZIONE
SEDAZIONE
Piano integrato delle cure per la persona
Grado di sedazione (scala di Rudkin):
morente
e in “sedazione farmacologica”.
particolare importanza dell’assistenza di base
particolare importanza dell’assistenza di base
per
perililpaziente
pazientesedato
sedato
1. Sveglio e orientato.
Risultati attesi:
•• ilConsulenza
palliativistica
miglior
comfort
della persona
valutazione
costante
valutazioneinfermieristica
infermieristica
costantesul
sulgrado
grado
2. Sonnolento
ma
risvegliabile.
di
controllo
• accompagnamento
deialalfamigliari
disedazione
sedazioneadeguato
adeguato
controllodel
delsintomo
sintomo
• Discussione di casi “critici” in équipe
3. Occhi chiusi, risvegliabile alla chiamata.
informazione
continua
ai
loro
gestione
interventi
Riprogettazione
degli infermieri,
informazione
continua
aifamiliari
familiarieeutili:
loro
gestione
allargata
(medici,
operatori
da
parte
dell’équipe
infermieristica
da
parte
dell’équipe
infermieristica
socio-sanitari,
counsellor,
psicologa,
4. Occhi chiusi, risvegliabile a stimolo
tattile
• terapia farmacologica appropriata: sospensione
assistente
sociale…)
(non doloroso).
confronto
confrontotra
traéquipe
équipeinfermieristica
infermieristicaee
farmaci non più utili, via di somministrazione…
medico
responsabile terapeutico
medico
terapeutico futili
• sospensione
di responsabile
interventi diagnostici
5. Occhi chiusi, non risponde a stimolo tattile.
• interventi infermieristici appropriati
condivisione
in
itinere
in
équipe
allargata
condivisione
in
itinere
in
équipe
allargata
• …
per situazioni problematiche.
per situazioni problematiche.
SEDAZIONE in URGENZA
• Il principio di beneficialità è solitamente più “pesante”
rispetto a quello di autonomia del paziente.
• In assenza del Medico o in attesa del suo arrivo, la
prescrizione anticipata è gestibile dall’Infermiere (per
l’induzione urgente della sedazione).
• L’infermiere ha comunque il compito di avvertire il
Medico responsabile terapeutico o, se non prontamente
contattabile, un altro Medico reperibile per la necessaria
condivisione del programma terapeutico di sedazione.
• E’ comunque sempre necessaria e urgente una
successiva valutazione in équipe del caso.
Scheda
per
la Sedazione Palliativa Terminale
Sig./ra:…………………C/C N°…...Valutazione N°… Data:……
Operatori: 1)……………………2)……………3)…………………
Sedazione Palliativa terminale
(Prognosi di ore/giorni)
Sintomo “refrattario”:
□ dispnea □ delirium □ dolore localizzato □ “total pain”
□ vomito □ emorragia massiva □ stato di male epilettico
□ agitazione/irrequietezza psico-motoria
□ distress psicologico o esistenziale □ altro:………………..
• Trattamenti già effettuati:…………………………………
• Consulenze richieste:………………………………………..
• Trattamento proposto:………………………………………
□ Sedazione intermittente
□ leggera (RS: 3 - 4)
□ Sedazione continua
□ profonda (RS: 5)
Osservazioni:……………………………………………………
……………………………………………………………………..
Grado di sedazione (scala di Rudkin):
1. Sveglio e orientato.
2. Sonnolento ma risvegliabile.
3. Occhi chiusi, risvegliabile alla chiamata.
4. Occhi chiusi, risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso).
5. Occhi chiusi, non risponde a stimolo tattile.
Data dell’ingresso del paziente in Hospice:………………
• Il paziente era stato informato della diagnosi?
□ sì □ parzialmente □ no
□ non so
• Il paziente è consapevole della diagnosi?
□ sì □ parzialmente □ no
□ non so
• Il paziente era stato informato della prognosi?
□ sì □ parzialmente □ no □ non so
• Il paziente è consapevole della prognosi?
□ sì □ parzialmente □ no
□ non so
• Il paziente era già stato informato della possibilità di
attuazione di una sedazione farmacologica per
trattare un eventuale sintomo “refrattario” in fase
terminale?
□ sì
□ no
• Se sì, la proposta di eventuale sedazione era stata
accettata?
□ sì
□ no
► Qual è la capacità del malato di tollerare il
sintomo?
(se è possibile l’espressione verbale…)
• Riferisce il sintomo come “insopportabile”:
□ mai
□ raramente □ spesso
□ continuamente
(se non è possibile l’espressione verbale)
• Manifesta espressione (vocale, mimica, corporea) di
sofferenza interpretata dai curanti come riferibile a
sintomo “insopportabile”:
□ mai
□ raramente □ spesso
□ continuamente
► Qual è la scelta del malato rispetto al
trattamento sedativo proposto?
• Al momento attuale risulta in grado di comprendere e
rispondere?
□ sì
□ no
□ non so
• Se sì, accetta la modalità di sedazione proposta?
□ sì
□ no
Eventuali particolari domande o volontà espresse dal
paziente:.................................................................................
► Qual è l’atteggiamento dei familiari / caregiver di fronte alla sofferenza del malato?
• Insoddisfazione verbalizzata a riguardo del controllo
del sintomo
□ sì
□ no
• Frequenza delle chiamate
□ rare
□ frequenti □ continue
• Proposta autonoma di sedazione (“farlo dormire”)
□ sì
□ no
► Qual è la posizione dei familiari /care-giver
rispetto al trattamento proposto ?
• I familiari condividono la modalità di sedazione
proposta?
□ sì
□ no
• I familiari erano già stati informati della possibilità di
attuazione di una sedazione farmacologica per trattare
un eventuale sintomo “refrattario” in fase terminale?
□ sì
□ no
Eventuali particolari domande o desideri espressi dai
familiari:…………………………………………………………..
Dispnea:
un caso di
Sedazione Palliativa Terminale
• Uomo di 44 anni
• 2003: pneumonectomia destra per Ca broncogeno.
• 2006: recidiva con realizzazione di fistola del moncone
bronchiale. Fino alla primavera 2007 sottoposto a CT, poi
interrotta per progressione di malattia e realizzazione di
cachessia neoplastica.
• Sintomi principali: dispnea al minimo sforzo, raramente
anche a riposo; dolore alla spalla dx con irradiazione
all’arto superiore omolaterale (NRS=7).
• Vive con la moglie (care-giver) e due figli (uno di 6 anni e
l’altro di 2 mesi)
• 12 maggio 2007: ingresso in Hospice. Si dimostra
consapevole della diagnosi, ma non completamente della
prognosi. Spera di poter migliorare il controllo della
dispnea.
• La terapia con morfina, steroidi, antibiotici e antimicotici
permette inizialmente il controllo dei sintomi (il paziente
può lasciare la struttura durante i week-end).
• Dal pomeriggio dell’11 giugno: evidenza di “edema a
mantellina” e gravi crisi di dispnea a riposo (trattate con
diuretici, steroidi, morfina per via e.v., attraverso port-acath inserito durante il ricovero in Hospice).
• Il paziente (già informato, fin dall’ingresso in
struttura, della possibilità di sedazione in caso
di sintomo refrattario) accetta terapia sedativa
(midazolam e.v.).
Sig./ra:…………………C/C N°…...Valutazione N°… Data:……
Operatori: 1)…………………2)…………….…3)…………………
Sedazione Palliativa terminale
(Prognosi di ore/giorni)
Sintomo “refrattario”:
□ dispnea □ delirium □ dolore localizzato □ “total pain”
X
□ vomito □ emorragia massiva □ stato di male epilettico
□ agitazione/irrequietezza psico-motoria
□ distress psicologico o esistenziale
□ altro:………………..
diuretici, steroidi, morfina, antibiotici
Trattamenti già effettuati:…………………………………...
Consulente palliativista
Consulenze richieste:………………………………………..
Midazolam 30 mg/die
Trattamento proposto:………………………………………
□
X Sedazione intermittente
□ Sedazione continua
□
X leggera (RS: 3 - 4)
□ profonda (RS: 5)
Osservazioni:……………………………………………………
……………………………………………………………………..
**/ ** / **
Data dell’ingresso del paziente in Hospice:………………
Il paziente era stato informato della diagnosi?
□ sì □ parzialmente □ no
□ non so
X
Il paziente è consapevole della diagnosi?
□ sì □ parzialmente □ no
□ non so
X
Il paziente era stato informato della prognosi?
□ sì □ parzialmente □ no □ non so
X
Il paziente è consapevole della prognosi?
□ sì X
□ parzialmente □ no
□ non so
Il paziente era già stato informato della possibilità di
attuazione di una sedazione farmacologica per
trattare un eventuale sintomo “refrattario” in fase
terminale?
□ sì
X
□ no
Se sì, la proposta di eventuale sedazione era stata
accettata?
□ sì
X
□ no
►
Qual è la capacità del malato di tollerare il sintomo?
(se è possibile l’espressione verbale…)
Riferisce il sintomo come “insopportabile”:
□ mai □ raramente □ spesso X
□ continuamente
(se non è possibile l’espressione verbale)
Manifesta espressione (vocale, mimica, corporea) di
sofferenza interpretata dai curanti come riferibile a
sintomo “insopportabile”:
□ mai □ raramente □ spesso □ continuamente
►
Qual è la scelta del malato
rispetto al trattamento sedativo proposto?
Al momento attuale risulta in grado di comprendere e
rispondere?
□
X sì
□ no
□ non so
Se sì, accetta la modalità di sedazione proposta?
□
X sì
□ no
Eventuali particolari domande o volontà espresse
dal paziente:................................................................
• Dal diario clinico si evidenzia che la terapia
sedativa non profonda inizialmente impostata
(con Midazolam 30 mg/24 ore) non ha potuto
evitare ricorrenti crisi dispnoiche (ripetute
somministrazioni aggiuntive di steroidi) e ha
necessitato di frequenti variazioni della velocità
di infusione.
• 13 giugno: gravissima crisi dispnoica (tachipnea,
broncospasmo marcato, subcianosi periferica…), morfina
e steroidi inefficaci, sedazione insufficiente. Si incrementa
progressivamente il dosaggio del midazolam fino a
sedazione profonda (non reazione a stimoli vocali e tattili
→ RS = 5) che richiede modulazione di velocità di
infusione della terapia sedativa (dosaggio variabile tra 200
e 600 mg/die).
• L’infermiera scrive (dal diario clinico):
“…si stabilizza, respiro regolare, PA 110/80, non più
presente marezzatura agli arti…”.
• Il dosaggio della terapia sedativa risulta
progressivamente ridotto (da 600 mg a 200 mg
nelle 24) fino alla morte del paziente, avvenuta
dopo 48 ore di sedazione continua.
Un’altra storia
• Uomo di 70 anni
• K del pancreas.
• E’ sospesa CT, dopo ripetuti cicli effettuati nell’arco di 2
anni, quando, a seguito di grave anemizzazione (Hb=4), è
diagnosticata una stenosi del colon ascendente da
neoformazione vegetante, in un quadro di subocclusione
da carcinosi peritoneale (dimesso dall’ospedale per il
domicilio).
• E’ ripresa l’ADI (NODO), con consulenza palliativistica (già
da tempo attivata, in particolare, per l’impostazione della
terapia antalgica con oppiacei).
• Segue una rapida progressione di cachessia e ↓ del
KPS, dopo il lungo precedente periodo di complessiva
stabilità del quadro clinico con mantenimento di
soddisfacente autonomia e controllo dei sintomi
disturbanti (in particolare del dolore).
• La moglie è il care-giver (2 figlie, sposate, che non
abitano con lui, completano le risorse familiari).
• Era stato a suo tempo informato della diagnosi (sempre
fiducioso e incoraggiato a riguardo delle possibilità di
cura oncologica, data la protratta situazione di non
progressione).
• Si assiste ad un rapido peggioramento clinico
(subocclusione, cachessia-anoressia, marcata astenia
con perdita di autonomia e ingravescente disfagiadisfonia).
• Sono nel tempo sempre più frequenti episodi di
improvvisa paura verbalizzata e agita (irrequietezza),
spesso associati a dispnea soggettiva (che lo
costringono a cercare di spostarsi verso la portafinestra del balcone di casa per prendere aria).
• Si manifestano sporadici fenomeni allucinatori, poi
controllati da terapia con aloperidolo (il dosaggio di
oppiacei rimane costante ed efficace da svariato
tempo).
• Familiari e curanti sentono che si sta facendo strada la
consapevolezza di un rapido peggioramento, pur non
verbalizzata e, forse, non verbalizzabile dal malato, che
sta determinando la sua progressiva chiusura, paura e
confusione allucinata. Contemporaneamente realizzano
la sensazione che il tempo utile per una comunicazione
centrata sui temi della sofferenza espressa dal paziente
sia ormai scaduto. Il malato, estremamente debole, non
ha ormai più voce.
• Aumenta così il senso di impotenza e di frustrazione dei
familiari di fronte ad una profonda sofferenza che
sembra ormai irrangiugibile e incontenibile da buone
parole.
• Le energie psico - fisiche della moglie si stanno
esaurendo di fronte alla perdita di controllo che tale
situazione determina.
• Il paziente entra in Hospice e, pur precedentemente
informato sul luogo ed il programma assistenziale, “si
blocca all’ingresso del corridoio che porta alla sua
stanza”.
• Non è più in grado di alimentarsi, estremamente
astenico, sempre più spesso soporoso.
• Dopo 5 giorni dall’ingresso, l’infermiera scrive (dal
diario clinico):
“…alle 21,30 è agitato, si porta la mano al petto; gli
chiedo se fa fatica a respirare e risponde
affermativamente. Praticato morfina 5 mg in SF 100 ml
e.v. senza beneficio; prosegue agitazione psicomotoria, non vuole stare nel letto, dice di sentirsi
morire e che lo facciamo morire.
Gli chiedo se vuole riposare e risponde
affermativamente. Infuso Midazolam 2,5 mg in SF 100
ml, come da terapia a.b. Si addormenta dopo circa 5
minuti e riposa, eupnoico. Alle 6,25 si sveglia, di
nuovo irrequieto…”.
• Il Medico scrive (dal diario clinico):
“…Si agita, muovendo le braccia nel letto. Nega
dolore. Lo sguardo è fisso…Si concorda con la
moglie ed una figlia la sedazione per almeno 48
ore, poi si rivaluterà…Si inizia con 2,5 mg di
midazolam in SF 100 ml come induzione e con 20
mg in SF 500 ml nelle 24 ore per il
mantenimento…”.
• Alcuni tentativi di alleggerimento della terapia
sedativa fanno riaffiorare un evidente stato di
sofferente agitazione.
• Muore dopo 5 giorni (10 dal suo ingresso in
Hospice), continuamente sedato.
Farmaci per la sedazione
• Benzodiazepine: midazolam
• Neurolettici: clorpromazina (e aloperidolo)
•
Barbiturici: fenobarbital
MIDAZOLAM
• Nome commerciale: IPNOVEL (fiale da 5 mg/1ml e 15 ml/3 ml)
• Meccanismo d’azione: depressore dell’SNC con attività sedativa,
antiansiogena, antiepilettica, miorilassante.
Azione GABA-potenziante nel SNC.
• Farmacologia: benzodiazepina a breve durata d’azione
(5 mg possono indurre una sedazione di durata variabile, a
seconda dei casi, fino ad un massimo di circa 240 minuti).
SC: inizio attività entro circa 15 minuti (picco dopo 30 ÷ 60)
EV: effetto immediato-rapido.
• Emivita plasmatica d’eliminazione: 2 ÷ 5 ore.
Sedazione con MIDAZOLAM
• E’ normalmente il farmaco di 1^ scelta da somministrare per via
sottocutanea (a meno che il paziente non abbia un accesso
venoso centrale).
• Induzione: se il paziente non è pretrattato o trattato con basse
dosi di BDZ, si può normalmente iniziare con 2,5 mg in bolo s.c.,
ripetibile ogni 10 minuti, fino al raggiungimento della sedazione
sufficiente (titolazione).
• Mantenimento (somministrazione continua): la dose oraria
corrisponde a circa il 25% del dosaggio efficace utilizzato per
l’induzione (dosaggio di induzione : 4 x 24 ore = dosaggio di
induzione x 6). Es.: Midazolam 5 mg per induzione, Midazolam 30
mg in infusione continua in 24 ore.
• Dosi di “soccorso” in caso di necessità: circa il doppio della dose
oraria = metà della dose di induzione in bolo s.c.
DIAZEPAM
• Nome commerciale: VALIUM (fiale da 10 mg / 2ml. Preparazione
oleosa (emulsione in acqua) non somministrabile per via s.c.
• Farmacologia: benzodiazepina a durata d’azione variabile (da 3
a 30 ore). IM: inizio attività dopo 30 minuti (picco dopo 60 ÷ 90).
EV: alcuni minuti. Via rettale: assorbimento rapido, effetto in 4
minuti.
• Emivita plasmatica di eliminazione: 20 ÷ 100 ore (quella del
metabolita attivo nordiazepam è di 30 ÷ 200 ore).
•
Dosaggi per la sedazione palliativa terminale: fino a 10 ÷ 20 mg
ogni 2-4 ore (anche se il diazepam non è citato per tale
indicazione in recenti prontuari farmacologici di cure palliative).
ALOPERIDOLO
• Nome commerciale:
HALDOL (fiale da 5 mg / 1 ml), SERENASE (fiale da 2 e 5 mg / 2 ml)
• Meccanismo d’azione: butirrofenone (attività antidopaminergica).
• Farmacologia: l’effetto sedativo (e antiemetico) si osserva entro 1
÷ 2 ore dalla somministrazione orale e 10 ÷ 30 minuti da quella s.c.
Effetto massimo dopo 2 ÷ 4 ore dalla somministrazione orale e 30
÷ 45 min. da quella s.c.
• Emivita plasmatica: 12 ÷ 38 ore; durata d’azione variabile, fino a 24
ore.
• L’aloperidolo è solitamente utilizzato, in associazione con
benzodiazepine, per la sedazione di pazienti con delirium terminale
(5 ÷ 30 mg / 24 ore).
CLORPROMAZINA
• Nome commerciale: LARGACTIL (fiale 50 mg/2 ml)
• Meccanismo d’azione: fenotiazina (attività antidopaminergica,
anticolinergica, antiserotoninergica e adrenolitica).
• Emivita plasmatica: 15 ÷ 30 ore
• Dosaggio per la sedazione palliativa terminale: range da 100 a 800
mg/24 ore ( “Sedation for intractable distress in the dying: a survey
of experts” Chaters S., Palliat Med. 1998).
Può essere utilizzata (oltre che per via e.v. e i.m.) anche la via
rettale.
La levomepromazina (Nozinan, non disponibile in Italia in fiale) è
altrove utilizzata, per la sedazione palliativa, per via sottocutanea
continua.
Quando il midazolam, come in rari casi (descritti), non
permette di ottenere la sedazione voluta, è possibile
utilizzare anche il fenobarbital (associato o in
sostituzione).
Il meccanismo di tali rare “resistenze” al midazolam
potrebbe dipendere dalla eterogenea espressione
recettoriale GABA-A nel SNC e/o da una sua disfunzione
(tolleranza rapida-tachifilassi).
Cheng C, Roemer-Becuwe C, Pereira J. When midazolam fails.
J Pain Symptom Manage. 2002 Mar; 23(3): 256-65
FENOBARBITALE
• Nome commerciale:
LUMINALE (in glicole propilenico) fiale da 200 mg/1ml
FENOBARBITAL fiale da 100 mg
• Emivita plasmatica: 72 ÷ 144 ore
• Dosaggio per la sedazione palliativa terminale:
E’ preferibile la via IM (100 - 200 mg) o EV per l’induzione e
quella SC continua per il mantenimento (non è miscelabile con
altri farmaci nello stesso sistema di infusione e deve essere
diluito con acqua per preparazioni iniettabili nel rapporto di
1:10)
• Range terapeutico sedativo: tra 600 e 1600 mg nelle 24 ore
La terapia con morfina, molto spesso già in corso per il
controllo del dolore e/o della dispnea, non deve essere
sospesa o ridotta perché in atto la sedazione.
Il suo eventuale aumento di dosaggio deve essere guidato
dalla ricerca del miglior controllo possibile del dolore e/o
della dispnea e non dell’effetto collaterale sedativo
(sedazione secondaria), che non ne limita comunque, in
tale situazione, l’utilizzo.
La sedazione farmacologia va indotta e mantenuta con
l’utilizzo di farmaci direttamente sedativi (sedazione
primaria).
Miscele di farmaci normalmente utilizzate
• Midazolam + Morfina
• Midazolam + Aloperidolo
• Midazolam + Aloperidolo + Morfina
…è inoltre associabile il Buscopan (rantolo), anche se
conviene non miscelare più di 3 farmaci nella stessa
siringa (l’aloperidolo ha una lunga emivita, il Buscopan
può essere ripetuto in boli s.c., etc.)
pH farmaci per infusione s.c.
• Desametasone…7 – 8,5
• Octreotide…….3,9 – 4,5
• Metoclopram. ..4,5 – 6,5
• Ondansetron…..3 – 3,4
• Morfina………….2,5 - 6
• Tramadolo…………?
• Ioscina butil. …3,7 – 5,5
• Ketorolac..……6,9 – 7,9
• Midazolam………..3
• Diclofenac………7,8 - 9
• Aloperidolo…….3 – 3,8
Come regola generale:
- farmaci con pH simile sono più compatibili
- farmaci alcalini come ketorolac e desametasone causano
spesso problemi dato che la maggior parte dei farmaci utilizzati
in miscele hanno pH acido
Compatibilità
Compatibilitàdelle
dellemiscele
misceledi
difarmaci
farmacisomministrabili
somministrabiliper
pervia
vias.c.
s.c.
Buscopan
Aloperidolo
Soldesam
Ketorolac
Midazolam
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
?
+
-
+
+
+
?
-
+
+
?
?
-
?
-
+
Plasil
+
Buscopan
+
+
Aloperidolo
+
+
Soldesam
+
Ketorolac
Midazolam
Tramadolo
+
++
-
?
?
?
-
?
+
+
+
+
-
-
?
?
?
?
+
Tramadolo
Plasil
Morfina
Morfina
?
?
Ricorda
Ricordadi
di
non
nonassociare:
associare:
Aloperidolo
Aloperidolo
ee
Soldesam
Soldesam
Midazolam
Midazolam
ee
Soldesam
Soldesam
ELASTOMERO
La pompa-siringa è inserita in un involucro di protezione.
La siringa è collegata all’ “Intima” (agocannula).
“L’uso di analgesici per alleviare le sofferenze del
moribondo, anche con il rischio di abbreviare i suoi
giorni, può essere moralmente conforme alla
dignità umana, se la morte non è voluta né come
fine né come mezzo, ma è soltanto prevista e
tollerata come inevitabile. Le cure palliative
costituiscono una forma privilegiata della carità
disinteressata. A questo titolo devono essere
incoraggiate”.
Catechismo della Chiesa cattolica - 1992
"La morale non richiede alcuna terapia a
qualsiasi costo. L'interruzione di procedure
mediche onerose, pericolose, straordinarie o
sproporzionate rispetto ai risultati attesi può
essere legittima... Non si vuole così
procurare la morte: si accetta di non poterla
impedire.
Catechismo della Chiesa cattolica - 1992