domanda di ammissione

Mod.DCOU 621
Spazio riservato all’ufficio – PROTOCOLLO IN ARRIVO
IN CARTA LIBERA
Legge 370/88
DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO
Al Comune di PERGINE VALSUGANA
Sportello Polifunzionale
Palazzo ex Filanda - Piazza Garibaldi, 4
38057 PERGINE VALSUGANA
DOMANDA DI AMMISSIONE
Alla procedura selettiva per titoli ed esami per la formazione di una graduatoria per l’assunzione
con contratto a tempo determinato di n. 7 agenti di polizia municipale stagionali Cat. C – livello
base.
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
prov. (
codice fiscale
prov. (
)
) il
residente a
indirizzo:
n.
presa visione dell’avviso di selezione prot n. 20120010711 dd. 22.03.2012
CHIEDE
di essere ammesso/a e di inviare qualsiasi comunicazione al seguente indirizzo:
via/piazza
n.
frazione
C.A.P.
Comune
telefono fisso
indirizzo e-mail personale:
prov. (
)
cellulare
@
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Mod.DCOU 621
Consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o
comunque non corrispondenti al vero, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA:
(BARRARE LA CASELLA INTERESSATA)
di essere cittadino/a italiano/a
di essere cittadino/a di uno degli Stati membri dell’Unione Europea (indicare il nome dello Stato):
1)
e di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o di provenienza (in caso
negativo indicare i motivi del mancato godimento) e di avere un’adeguata conoscenza della lingua
italiana
di non possedere il requisito della cittadinanza di cui sopra
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di
2)
di non essere iscritto/a per i seguenti motivi:
di non essere mai stato/a dispensata/a o destituito/a dal servizio presso Pubbliche Amministrazioni
di essere stato/a dispensato/a o destituito/a dal servizio presso Pubbliche Amministrazioni a causa di:
3)
in data
di non aver riportato condanne penali
4)
di aver riportato le seguenti condanne penali:
in data
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
5)
di avere i seguenti procedimenti penali pendenti:
6)
di essere a conoscenza che per l’eventuale assunzione dovrà certificare, sottoponendosi a visita
medica presso l’Ufficio Igiene dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, il possesso dei requisiti
fisici di idoneità per la mansione di agente di polizia municipale
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7)
di trovarsi in posizione regolare nei riguardi degli obblighi militari
di essere in possesso del DIPLOMA di
8)
conseguito presso l’istituto
di
(prov.
) nell’anno scolastico
di essere in possesso dell’attestato di frequenza e superamento del corso di preparazione ai concorsi
per assunzione di personale addetto alla polizia municipale inquadrato nel profilo professionale di
agente, nell'ambito del “Progetto Sicurezza del Territorio” organizzato dal Consorzio dei Comuni
Trentini;
9)
di essere in possesso dell’attestato di frequenza e superamento del “Corso di formazione teorico pratico per candidati da assumere a tempo determinato in qualità di agenti di polizia municipale nei
comuni della Provincia di Trento in periodi di alta affluenza turistica” organizzato dal Consorzio dei
Comuni o dal Comune di Pergine.
di non aver esercitato il diritto di obiezione di coscienza al servizio militare ai sensi dell’art. 2 della
10)
L.230/98;
di avere rinunziato allo status di obiettore di coscienza ai sensi del comma 7-ter della L. 230/98
di essere in possesso dei requisiti previsti dall’ art. 46 del Regolamento Speciale del Corpo di Polizia
Municipale Alta Valsugana:
• patente di guida Cat. “B”;
• non aver dichiarato di essere contrario all’uso personale delle armi per imprescindibili motivi di
coscienza
11)
•
•
•
•
•
12)
normalità del senso cromatico e luminoso;
normalità della funzione uditiva sulla base di un esame audiometrico tonale-liminare;
apparato dentario tale da assicurare una regolare funzione masticatrice;
“visus” di dieci decimi per ciascun occhio anche con correzioni di lenti.
L’eventuale vizio di rifrazione non potrà superare i seguenti limiti:
a) miopia ed ipermetropia: 2 diottrie in ciascun occhio;
b) astigmatismo regolare, semplice o composto, miopico ed ipermetrope: 2 diottrie
quale somma dell’astigmatismo miopico ipermetrope in ciascun occhio;
immunità da qualsiasi malattia ed indisposizione fisica che possa comunque ridurre il
completo ed incondizionato espletamento del servizio (sono comunque da considerarsi
indisposizioni fisiche quelle specificate dall’art. 2 del D.P.R. 23.12.1983, n. 904);
di avere diritto alla riserva del 30% dei posti previsti nella procedura selettiva, ai sensi dell’articolo
678, comma 9 e dell’articolo 1014, comma 3, del decreto legislativo 15 marzo 2010, n.66 (Codice
dell’ordinamento militare), in quanto facente parte della seguente categoria:
militare volontario delle forze armate, congedato senza demerito dalle ferme contratte;
ufficiale di complemento in ferma biennale;
ufficiale in ferma prefissata che ha completato senza demerito la ferma contratta.
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13)
di avere, ai sensi art. 5 del D.P.R. 487/94, i seguenti titoli di preferenza (in ordine di valore):
insignito di medaglia al valore militare
mutilato o invalido di guerra ex combattente
mutilato od invalido per fatto di guerra
mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato
orfano di guerra
orfano di caduto per fatto di guerra (o terrorismo) (*)vedi nota
orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato
ferito in combattimento
figlio di mutilato o di invalido per fatto di guerra
figlio di mutilato o di invalido per servizio nel settore pubblico e
privato
genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non
sposati dei caduti in guerra
genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non
sposati dei caduti per fatto di guerra (o terrorismo) (*)vedi nota
genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non
sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato
aver prestato servizio militare come combattente
aver prestato lodevole servizio, a qualunque titolo, per non meno
di un anno, nell’amministrazione comunale di Pergine Valsugana
coniugato
non coniugato con riguardo al numero dei figli a carico (n. figli
) (**) vedi nota
insignito di croce di guerra o altra attestazione di merito di
guerra o capo di famiglia numerosa
mutilato o invalido civile
figlio di mutilato o di invalido di guerra ex combattente
militare volontario delle Forze armate congedato senza demerito
al termine della ferma o rafferma
14)
di prendere atto che in caso di parità di merito e di titoli la preferenza è determinata ai sensi del
comma 5 dell’art. 5 del D.P.R. 487/94:
a) dal numero dei figli a carico (n.
) indipendentemente dal fatto che il candidato sia coniugato
o meno
b) dall’aver prestato lodevole servizio nelle amministrazioni pubbliche (***) vedi nota:
no
sì
presso (indicare un solo datore di lavoro pubblico):
c) dalla minore età
15)
di prestare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03
16)
dichiara di aver versato la tassa di iscrizione di €. 10,00 al Tesoriere comunale di cui:
allega quietanza
non allega quietanza (in caso di trasmissione a mezzo P.E.C.)
FIRMA
Data,
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la presente dichiarazione è stata:
sottoscritta in presenza dell’addetto al ricevimento della domanda (firma dell’addetto):
__________________
già sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di riconoscimento del dichiarante
trasmessa a mezzo Posta Elettronica Certificata
(*) Ai sensi della L. n. 407/1998, sono equiparati alle famiglie dei caduti civili di guerra, le famiglie dei caduti a causa di atti di terrorismo
consumati in Italia. La condizione di caduto a causa di atti di terrorismo, nonché di vittima della criminalità organizzata, viene certificata dalla
competente Prefettura (per le Province di Trento e Bolzano dal Commissariato del Governo), ai sensi della L. n. 302/1990.
(**) si considerano a carico i figli conviventi, anche maggiorenni purché il reddito di quest’ultimi non superi quello indicato dalle norme vigenti al
momento della pubblicazione della selezione per usufruire delle detrazioni fiscali; si considerano figli a carico anche i figli minori, non conviventi,
per i quali il candidato contribuisca al mantenimento;
(***) Si considera lodevole servizio quello prestato senza incorrere in sanzioni disciplinari nei due anni precedenti la data di scadenza della
selezione.
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