università` degli studi di sassari

UNIVERSITÀ’ DEGLI STUDI DI SASSARI
CLINICA OTORINOLARINGOIATRICA
(Dir. Prof. Francesco Meloni)
SINUSITI E POLIPOSI
Per sinusite si intende un processo infiammatorio dei seni paranasali a decorso
acuto o cronico, in forma catarrale o purulenta che riconosce tre meccanismi
patogenetici principali:
ORIGINE
•RINOGENA: Si instaura a seguito di una rinite, in genere si possono avere
polisinusiti e pansinusiti.
•ODONTOGENA: è interessato solo un seno mascellare
•DA UNA MALATTIA SISTEMICA (rara)
ETIOLOGIA
Le sinusiti riconoscono come etiologia i seguenti agenti patogeni:
• Stafilococchi, Streptococchi, Haemophilus, Klebsiella, Branhamella,
anaerobi.
• Rinovirus, V. Parainfluenza e Influenza.
• Miceti.
Nel caso di una rinite, la sovrainfezione batterica si estende per continuità alle
mucose dei seni paranasali.
Il più comunemente interessato è l’etmoide, che possiede numerosi orifizi e
perciò deve essere considerato il “crocevia” del sistema naso paranasale.
Segue in ordine di frequenza di interessamento il seno mascellare e, meno
costantemente il seno frontale, che si difende per via della sua situazione
antigravitaria. Ancora più raro l’interessamento del seno sfenoidale,che ha uno
sbocco autonomo nelle cavità nasali, al di fuori dei meati.
La congestione della mucosa provoca rapidamente la stenosi degli osti: nella
cavità si accumulano le secrezioni che vanno facilmente incontro a
trasformazione purulenta.
L’esame obiettivo in rinoscopia anteriore può non essere significativo senza
RX, o meglio la TC ed endoscopia.
Prima ancora dell’esame obiettivo si dovrà fare una accurata anamnesi,
attraverso la quale potremo porre il sospetto di una sinusite acuta.
SINTOMATOLOGIA
I sintomi verranno riferiti, classicamente, come più violenti al risveglio in
determinati punti del capo ed aumentano con i movimenti dello stesso.
Oltre ai sintomi della rinite acuta ( o.r.n., rinorrea ), nelle forme purulente il
paziente riferirà uno scolo nasale giallo-verdastro in genere monolaterale, una
cefalea intensa, risentimento generale con febbre, dolore all’orbita o alla fossa
canina, di tipo pulsante, con crisi della durata di alcune ore, senza intervalli
liberi.
SINUSITE FRONTALE
Il dolore e’ riferito alla fronte, in regione fronto-orbitaria, e appare esacerbato
dalla pressione a livello della emergenza del nervo sovra orbitario.
SINUSITE MASCELLARE
Il dolore e’ presente a livello della regione mascellare, con esacerbazione alla
pressione sulla fossa canina (emergenza del nervo infraorbitario).
ETMOIDITE
Il dolore e’ localizzato alla radice del naso ed esacerbato dalla pressione a
livello del canto interno dell’orbita.
SINUSITE SFENOIDALE
Il dolore e’ a livello del vertice del capo o a livello dell’occipite.
Nei casi più seri o trascurati, può insorgere edema palpebrale o della regione
frontale o mascellare.
COMPLICANZE
Sono rappresentate fondamentalmente da:
•Cellulite orbitaria (più frequente nel bambino)
•Osteomielite delle ossa craniche
•Meningite
DIAGNOSI E TERAPIA
L’anamnesi, l’esame clinico ed i sintomi riferiti dal paziente possono solo
suggerire un sospetto diagnostico di sinusite acuta, ma la certezza è data dagli
esami radiografici:
• (Rx diretta)
• Rinomanometria
• TC cranio per seni paranasali
• Endoscopia dei seni (con aspirazione del contenuto e lavaggio della cavità)
La terapia medica si avvale di antibiotici per via parenterale, antiinfiammatori;
vasocostrittori e mucolitici per via topica o per aerosol.
La terapia chirurgica si avvale di tecniche macrochirurgiche e microchirurgiche
in endoscopia.
POLIPOSI NASOSINUSALE
E’ una patologia caratterizzata dalla presenza di polipi solitari o multipli,
costituiti da un edema organizzato e esteriorizzato della mucosa rinosinusale. La
PNS costituisce una patologia di comune riscontro, infatti colpisce il 2% della
popolazione europea adulta con una incidenza di 43 nuovi casi l’anno (su quanti
abitanti???????),
prevale
nei
soggetti
di
sesso
maschile
(rapporto
maschi/femmine 2:1) di età superiore ai 40 anni essendo indicativa di uno stato
di sofferenza cronica della mucosa.
Questa patologia è rara nell’età infantile, tuttavia la si può riscontrare nella
Fibrosi Cistica, nella sindrome di Kartagener e in alcune patologie malformative
(meningoceli e encefaloceli). L’eziologia di questa patologia non è univoca.
Sono stati di volta in volta chiamati in causa i seguenti fattori predisponenti
-
Fattori allergici. La PNS è stata messa in correlazione con condizioni
allergiche ma l’esatto rapporto fra tali affezioni non è stato ancora chiarito e da
molti è messo in discussione. Attualmente l’incidenza è variabile: dai 10 al 90
% dei pazienti affetti da poliposi sono soggetti allergici ma solo l’l% dei
pazienti allergici presenta una poliposi. Alcuni dati giustificano la teoria
allergica come la frequente associazione con altre affezioni allergiche delle vie
aeree superiori ed inferiori. Il riscontro di eosinofilia nel secreto nasale è
frequente sia nei soggetti allergici che nei pazienti affetti da poliposi.
-
Intolleranza all’ ASA e ad altri FANS : una stretta correlazione fra
soggetti polipotici e intolleranza ai FANS e all’acidoacetilsalicilico è stata più
volte messa in evidenza. Infatti circa il 96% dei pazienti con ASA intolleranza (
Cheplin ) e circa il 25% dei pazienti con FANS intolleranza presenta un quadro
di poliposi nasosinusale, il 50% dei soggetti con ASA e FANS intolleranza è
affetta da tale patologia.
-
Infezioni croniche : tali infezioni sono infatti di frequente riscontro nei
soggetti affetti da poliposi. Secondo alcuni la poliposi agirebbe come un
ostacolo meccanico tale da favorire lo sviluppo e la cronicizzazione di
un’infezione paranasale con successiva comparsa di una sinusite secondaria,
secondo altri una rinosinusite potrebbe determinare la comparsa di un quadro di
poliposi in seguito ad una infiammazione con edema della mucosa.
-
Alterazioni vasomotorie : le anomalie della risposta vasomotoria sono in
grado di svolgere un ruolo determinante nella genesi della poliposi. La maggior
parte degli autori è concorde nell’affermare che un aumento del tono
parasimpatico con successiva disfunzione della vasomotricità locale, aumento
della permeabilità vascolare e comparsa di edema sia all’origine di questa
patologia.
-
Alterazioni della cleareance mucociliare :una compromissione di questa
barriera di difesa determina una flogosi locale a sua volta responsabile della
penetrazione di antigeni con compromissione dell’immunità locale e successiva
formazione di edema.Una estrema compromissione della clearance mucociliare
si trova nella mucoviscidosi e nella Sdr di Kartagener.
-
In alcune malattie a carattere familiare come diabete allergopatie
mucoviscidosi e
stata riscontrata la frequente presenza di poliposi nasosinusale: ciò ha indotto lo
studio di tipizzazione HLA che ha evidenziato la presenza di HLA al, HLA b3,
HLA b35
-
Teoria micotica: flogosi cronica del muco e razioni allergiche
-
Dal punto di vista patogenetico il polipo viene interpretato come edema
organizzato ed esteriorizzato della mucosa nasale. In uno studio del 1994
effetuato da Tos sul ratto è stato dimostrato il meccanismo di formazione del
polipo in 5 stadi :
1 ) Difetto o rottura epiteliale con prolasso di tessuto fibroso attraverso tale
lesione .
2 ) Epitelizzazione del tessuto prolassato con formazione di piccolo polipo
3) formazione di ghiandole nell’ epitelio del polipo.
4) Accrescirnento del polipo per fattori attivi (edema) e passivi (gravità e
condizioni aereodinamiche).
5) Completo sviluppo del polipo con continue modificazioni dei caratteri
dell’epitelio e dello stroma.
Anatomia del polipo: dal punto di vista macroscopico i polipi si presentano
sotto forma di masse molli, gelatinose e translucide, di colorito bianco roseo.
Microscopicamente ha una componente epiteliale costituita da un epitelio a
cellule cilindriche ciliate, pseudostratificate con cellule caliciformi mucipare e
sieromucose.
CLINICA della PNS.:
Ha una sintomatologia multiforme caraterizzata da ostruzione respiratoria
nasale a carattere progressivo, secrezioni nasali sierose, sieromucose, o
mucopurulente.,cefalea frontale (o sensazione di continua pressione in
corrispondenza della radice del naso), disturbi dell’olfatto (ipo-anosmia), segni
generici di sinusite ( algie in corrispondenza dei seni paranasali compromessi ),
disturbi respiratori a carico delle vie aeree inferiori ( broncospasmo o un vero e
proprio asma bronchiale come nella sdr rinobronchiale.)
DIAGNOSI
Si avvale dei dati anamnestici, della Rinoscopia anteriore effettuata sia con
speculum nasale sia con endoscopio a fibre ottiche rigidi o flessibili, di test
allergometrici ( Prick test, Rast test per dosaggio delle Ig E specifiche , Prist test
per dosaggio delle Ig E totali e di test di provocazione nasale specifica -TPN-),
studio della funzionalità nasale che tende a stabilire il grado statico o dinamico
di pervietà delle fosse nasali e si avvale di test rinomanometrici, questi studiano
la funzionalità nasale misurando il flusso aereo o la pressione esercitata dallo
stesso al passaggio nelle fosse nasali, TC del massiccio facciale.
TERAPIA DELLA PNS
Si avvale di terapia medica: corticosteroidi per via sistemica, corticosteroidi
topici
endonasali,
antistaminici
nei
pazienti
allergici,
immunoterapia
(desensibilizzazione specifica) e di terapia chirurgica: chirurgia endoscopica dei
seni paranasali (FESS o ESS).