- Nudoecrudo teatro
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SCHEDA DI PARTECIPAZIONE Bando UPnea 2016 QUESTA È LA MIA CASA, LA MIA STRADA, IL MIO TERRITORIO -Nome artista\compagnia\titolare del progetto/spettacolo -Sede operativa -Titolo del progetto -Il progetto/spettacolo è inerente a quale ambito artistico (barrare uno o più caselle) ⃞ teatro ⃞ danza ⃞ teatro urbano ⃞ performance ⃞ circo ⃞ teatro di strada ⃞ teatro di figura ⃞ teatrodanza ⃞ altro (specificare)_____________________________________________________________ Indicare la categoria del concorso in cui si intende partecipare (qualora si appartenga a più di una categoria, segnalare quella di preferenza) ⃞ QUESTA E’ LA MIA CASA (giovani artisti e compagnie under 35) ⃞ QUESTA E' LA MIA STRADA (spettacoli di teatro di strada e/o circo) ⃞ QUESTO E’ IL MIO TERRITORIO (artisti e compagnie che operano nei comuni del Nord-Ovest Milano) -Il progetto/spettacolo presentato è già stato realizzato? ⃞ sì (specificare quando, dove e secondo quali modalità) ⃞ no ___________________________________________________________________________________ -Il progetto/spettacolo è presentato in partnership ⃞ sì (specificare i partner ed il relativo ruolo nel progetto) ⃞ no ___________________________________________________________________________________ UP_nea 2016 questa è la mia casa -Referente organizzativo -Indirizzo e-mail di riferimento per eventuali comunicazioni -Numero di telefono di riferimento per eventuali comunicazioni -Elenco dei soggetti coinvolti nell'ideazione e realizzazione del progetto (aggiungere righe se necessario) Nome e cognome Data di nascita -Breve descrizione del progetto (max 2500 battute) -Breve biografia del/i titolare/i del progetto ed eventuali partner (max 1500 battute) - Argomentare l'aderenza del progetto/spettacolo al tema del bando UP_nea 2016 questa è la mia casa Mansione -Link a video o foto utili alla presentazione del progetto e del soggetto proponente -Biografia del/i titolare/i del progetto ed eventuali partner (max 1 cartella) -Indicare in quale comune/i e/o territorio si svilupperà il progetto -Indicare i tempi di realizzazione del progetto -Allegare una presentazione del progetto in formato pdf (max 3 cartelle) - Costo complessivo del progetto € _________________ Descrivere le singole voci di costo e le entrate previste (è possibile aggiungere, togliere e modificare le voci) USCITE Importo ENTRATE COSTI ORGANIZZATIVI RISORSE PROPRIE PERSONALE ARTISTICO CONTRIBUTI PUBBLICI (specificare) ACQUISTO MATERIALI CONTRIBUTI PRIVATI (specificare) ALLESTIMENTI RICAVI DEL PROGETTO ALTRO (.....) ALTRO (.....) TOTALE Importo TOTALE UP_nea 2016 questa è la mia casa Inviare il modulo compilato interamente. Tutti i campi indicati sono obbligatori. Per qualsiasi dubbio o chiarimento non esitate a contattare l’organizzazione via mail [email protected] oppure telefonicamente allo 02 39545329 o al 320 6307029 Accettazione delle condizioni del bando e della scheda di partecipazione Il/La Sottoscritto/a _________________________________ in qualità di titolare del progetto __________________________________ dichiara di aver preso visione del bando, della scheda di partecipazione e del regolamento di accettarli nella loro interezza. Firma Consenso al trattamento dei dati personali Ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto Legislativo n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, secondo l’informativa prevista dall’art. 13 della norma stessa, in ordine al trattamento ed alla comunicazione dei dati forniti , acconsento al trattamento e la comunicazione dei dati personali secondo quanto previsto nell’informativa. Firma ___________________ UP_nea 2016 questa è la mia casa