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La diagnosi di ictus acuto
KENNETH S. YEW, Uniformed Services University of the Health Services
ERIC CHENG, University of California, Los Angeles, California
L’ictus può essere suddiviso in ictus ischemico, emorragia intracerebrale ed emorragia subaracnoidea. Il riscontro al
risveglio oppure la comparsa improvvisa di deficit neurologici focali rappresentano l’aspetto fondamentale della diagnosi di ictus ischemico. I sintomi di presentazione più comuni dell’ictus ischemico sono disartria e riduzione di
forza a livello di un emisoma. Molte condizioni patologiche possono presentarsi con sintomi simili a quelli di un ictus; due delle più frequenti sono le convulsioni post-accessuali e l’ipoglicemia. La presenza di queste condizioni può
essere esclusa con un’accurata anamnesi e con l’esecuzione di alcuni esami diagnostici ancillari. Per la distinzione tra
ictus ischemico ed emorragia intracerebrale, nonché per diagnosticare entità patologiche diverse dall’ictus sono necessari alcuni esami di imaging cerebrale. La scelta dell’esame dipende dalla sua disponibilità, dalla presenza di indicazioni per interventi acuti per il trattamento dell’ictus, dalla presenza di controindicazioni. Le emorragie subaracnoidee si presentano in genere con una grave cefalea; nei casi in cui gli esami di imaging cerebrale non forniscano risultati definitivi può essere necessario un esame del liquido cerebrospinale. Un’adeguata informazione ed educazione della popolazione generale sui sintomi di presentazione dell’ictus è indispensabile per assicurare l’attivazione
dei servizi medici di emergenza il più presto possibile dopo l’insorgenza della patologia. (Am Fam Physician. 2009;
80(1): 33-40. Copyright© American Academy of Family Physicians.)
I
definiti in base alla distribuzione vascolare della lesione.6 Nell’85% dei casi la causa di un’emorragia
subaracnoidea è costituita da un aneurisma;7 i casi
restanti vengono attribuiti a cause più rare.
Classificazione dell’ictus
L’ictus può essere sotto-classificato in base al processo patologico responsabile ed alla distribuzione
vascolare di tale processo. La definizione del processo patologico assume una notevole influenza
sulle decisioni riguardanti la trombolisi, il trattamento intra-ospedaliero e la prognosi dei pazienti.
Negli Stati Uniti l’87% dei casi di ictus è di tipo
ischemico, secondari ad aterosclerosi dei grossi vasi,
embolie a partenza dal cuore, occlusioni di piccoli
vasi, oppure da altre cause o da cause non determinate.1,2 Nel restante 13% dei casi gli ictus sono invece emorragici, con localizzazione intracerebrale o
subaracnoidea.1,2 Un metodo comunemente utilizzato per la sotto-classificazione degli ictus ischemici
si basa sulla localizzazione vascolare della lesione. La
determinazione clinica del territorio vascolare interessato è utile per una corretta valutazione della lesione e per l’impostazione di un trattamento specifico.3 La sotto-classificazione degli ictus in base alla
localizzazione della lesione è tuttavia associata ad un
livello di accordo tra osservatori diversi che viene
giudicato solamente compreso tra “discreto” e “buono”,
anche quando vengono coinvolti osservatori esperti.4,5
La Tabella 1 riporta un elenco di sottotipi di ictus
Diagnosi clinica
Anamnesi ed esame obiettivo
L’anamnesi e l’esame obiettivo rappresentano tuttora i pilastri su cui si basa la diagnosi di ictus. Nei
casi di ictus ischemico il dato anamnestico più comune è l’insorgenza acuta; i reperti obiettivi più frequenti sono alterazioni “focali” della forza muscolare e della parola.8 I sintomi più comuni e diagnosticamente affidabili dell’ictus ischemico sono riportati in Tabella 2.4,8,9 Uno studio ha valutato l’accuratezza diagnostica a livello di medici di famiglia
che operavano in una struttura di urgenza, ed ha descritto una sensibilità del 92% nella diagnosi di ictus e di attacchi ischemici transitori ( transient
ischemic attack, TIA).10 L’accuratezza complessiva
della diagnosi di ictus da parte dei medici viene giudicata compresa tra “intermedia” e “buona”; l’affidabilità diagnostica risulta più bassa tra gli esaminatori meno esperti.4
La valutazione medica di un paziente in cui si sospetta un ictus ischemico acuto deve essere rapida.
Le terapie acute dell’ictus presentano infatti una finestra temporale di efficacia più ristretta rispetto
alle terapie dell’infarto miocardico. La scala di valutazione Stroke Scale, messa a punto dal National Institutes of Health degli Stati Uniti (NIHSS)11,12, è
strutturata in modo tale da poter essere completata
in un tempo compreso tra 5 ed 8 minuti.
La definizione del tempo esatto di insorgenza dei
sintomi di ictus possono essere a volte ingannevoli, e possono condurre ad interpretazioni erronee, sia da parte dei medici che dei pazienti. I
medici di famiglia sono in prima linea nel riconoscimento e nel trattamento delle patologie cerebrovascolari acute. Una valutazione tempestiva ed accurata di tali patologie aumenta le possibilità di intervento con un trattamento acuto.
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Tabella 1. Sottotipi e caratteristiche cliniche dell’ictus ischemico
secondo la classificazione Oxfordshire
Sottotipo di ictus
Infarto totale del
circolo anteriore
Caratteristiche cliniche
Associazione tra una nuova disfunzione cerebrale superiore (es. disfasia, discalculia, alterazioni visivospaziali); difetto del campo visivo omonimo e difetto ipsilaterale motorio e/o sensitivo, che coinvolge
due aree del volto, delle braccia o delle gambe
Infarto lacunare
Sintomi puri motori o sensitivi, ictus sensitivo-motorio o emiparesi atassica; comprese le sindromi
“faccia-braccio” e “braccio-gamba”
Infarto parziale del Pazienti con solo 2 dei 3 componenti del sottotipo infarto totale del circolo anteriore, con disfunzione cerecircolo posteriore
brale superiore da sola, o con deficit motori / sensitivi più limitati rispetto a quelli descritti per il sottotipo
infarto lacunare (ad esempio limitati ad un arto oppure al volto e alla mano, ma non all’intero braccio)
Infarto del circolo Qualsiasi delle seguenti: paralisi ipsilaterale di nervo cranico con deficit motorio e/o sensitivo conposteriore
trolaterale; deficit bilaterale motorio e/o sensitivo; disturbi dello sguardo coniugato; disfunzione
cerebellare senza emiparesi atassica; deficit isolato omonimo del campo visivo
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 6
Tabella 2. Segni e sintomi più comuni di ictus,
e loro affidabilità diagnostica
Sintomo o segno
Sintomi
Insorgenza acuta
Riduzione di forza soggettiva ad un arto superiore§
Riduzione di forza soggettiva ad un arto inferiore§
Disturbi di parola riferiti
dal paziente
Riduzione di forza soggettiva dei muscoli del volto
Parestesie arto superiore#
Parestesie arto inferiore#
Cefalea
Vertigini non-ortostatiche
Segni
Paresi arto superiore
Prevalenza Accordo tra esamina(%)8
tori (Kappa*)4
96
63
Buono (0,63)4
Discreto (0,59)4
54
Discreto (0,59)4
53
Buono (0,64)4
23
-
20
17
14
13
Buono (0,62)4
Buono (0,62)4
Buono (0,65)4
-
69
Da discreto ad eccellente (0,42-1,00)4,9
Da sufficiente a eccellente (0,40-0,84)4,9
Da discreto a eccellente (0,54-0,84)4,9
Da sufficiente a eccellente (0,29-1,00)4,9
Eccellente (0,91)4,9
Paresi arto inferiore
61
Disfasia o disartria
57
Andatura emiparetica
o atassica
Paresi facciale
53
Da scarso a eccellente
(0,13-1,00)4,9
Alterazioni movimenti
27
Da sufficiente a ecceloculari
lente (0,33-1,00)4,9
Difetti del campo visivo
24
Da scarso a eccellente
(0,16-0,81)4,9
*
Test statistico kappa: 0-0,20 = accordo scarso; 0,21 - 0,40 =
accordo sufficiente; 0,41 - 0,60 = accordo discreto; 0,61 - 0,80 =
accordo buono; 0,81 - 1,00 = accordo eccellente.
§
Descritto come “perdita di potenza”4
#
Descritto come “perdita di sensibilità”4
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4, 8 e 9
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45
sintomi assume un’importanza critica nel determinare la possibilità di intervenire con una trombolisi.
L’accordo tra esaminatori diversi nell’individuazione del minuto di insorgenza dei sintomi sarebbe
tuttavia inferiore al 50%;4 questo tipo di valutazione deve pertanto essere corroborata da un testimone o dall’associazione con un altro evento.
Una distinzione affidabile tra emorragie intracerebrali e ictus ischemico è possibile solo mediante
esami di imaging cerebrale. Entrambe le patologie
sono infatti caratterizzate dall’insorgenza acuta di
sintomi neurologici di tipo focale. I pazienti con
emorragie intracerebrali possono presentare un aggravamento progressivo dei sintomi, dopo la “brusca” insorgenza, in conseguenza di un aumento delle
dimensioni dell’ematoma. Questi pazienti possono
presentare anche una diminuzione del livello di coscienza.
La presentazione delle emorragie subaracnoidee è
invece diversa. Il sintomo più frequentemente riferito da questi pazienti è “la peggiore cefalea della
mia vita”. I sintomi possono comprendere anche vomito, convulsioni, meningismo, diminuzione del
livello di coscienza.14 Dal momento che l’emorragia
avviene al di fuori del cervello i pazienti possono
non presentare segni neurologici focali; fanno eccezione i casi in cui l’aneurisma sanguina in una sede
che può essere responsabile di sintomi neurologici
focali, come ad esempio i casi in cui un aneurisma
dell’arteria comunicante posteriore esercita una
compressione a livello del terzo nervo cranico.
Sistemi convalidati di supporto decisionale
Il sistema NIHSS è uno dei metodi più comunemente utilizzati di classificazione della gravità dell’ictus in fase precoce;12 il metodo prevede un esame
neurologico strutturato, ed ha validità sia diagno-
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Tabella 3. Accuratezza diagnostica di alcuni metodi di screening dell’ictus
Metodo
Componenti
Sensibilità (% Specificità (% Rapporto di probabilità
[IC al 95%]) [IC al 95%]) (IC al 95%)
Cincinnati
Paralisi facciale; paresi arto superiore; disartria
*1 compo*1 compo- 0 componenti: 0,39 (0,25Prehospital
nente: 85
nente: 79
0,61)9; *1 componente:
Stroke Scale15
(80-90)8
(73-85)8
5,5 (3,3-9,1)9
8
8
Face, Arm,
In pazienti con punteggio >6 alla Glasgow 82 (76-88)
83 (77-89)
Speech Test16
Coma Scale, e presenza di almeno uno dei seguenti: paralisi facciale; riduzione forza arto
superiore; disartria
Los Angeles
Il riscontro di tutte le 6 componenti indica la 91 (76-98)17 97 (93-99)17 Rapporto probabilità poPrehospital
sitivo = 31 (13-75)17;
presenza di ictus: età >45 anni; no storia di
Stroke Screen
Rapporto
probabilità
convulsioni; sintomi presenti da meno di 24
negativo = 0,09 (0,03ore; in grado di camminare alla valutazione
0,27)17
iniziale; glicemia >60 mg/dL (3,35 mmol/L) e
<400 mg/dL (22,20 mmol/L); deficit monolaterale di una tra 3 componenti (paresi facciale,
paresi arto superiore, riduzione di forza della
presa delle mani)
Melbourne
Il riscontro di tutte le 6 componenti indica la 90 (81-96)
74 (53-88) Rapporto probabilità posiAmbulance
presenza di ictus: età >45 anni; no storia di
tivo = 3,49 (1,83-6,63);
Stroke Screen18
convulsioni; sintomi presenti da meno di 24
Rapporto
probabilità
ore; in grado di camminare alla valutazione
negativo = 0,13 (0,06iniziale; glicemia >60 mg/dL e <400 mg/dL;
0,27)
presenza di una o più tra 4 componenti (paresi
facciale, paresi arto superiore, riduzione di forza della presa delle mani, disartria)
Recognition
Un punteggio di 1 o superiore indica la presenza 93 (88-97)
83 (77-89) Rapporto probabilità posiof Stroke in
di ictus*: storia di sincopi o di perdita di conotivo = 5,49 (3,71-9,68);
the Emergency
scenza (-1 punto); storia di convulsioni (-1 punRapporto probabilità neRoom8
to); nuova insorgenza acuta di: riduzione di forgativo 0,083 (0,04-0,17)
za asimmetrica dei muscoli facciali (+1 punto),
riduzione di forza asimmetrica arto superiore
(+1 punto), riduzione di forza asimmetrica arto
inferiore (+1 punto), disartria (+1 punto), difetto del campo visivo (+1 punto)
von Arbin19
Tutte le 3 componenti indicano la presenza di 86 (81-91)
99 (98,5Rapporto probabilità posiictus: insorgenza acuta di un deficit neurolo99,4)
tivo = 94 (59-152); Rapgico focale; insorgenza da meno di 7 giorni;
porto probabilità negativo
no recenti traumi al capo
0,14 (0,095-0,20)
*
La valutazione segue un controllo della glicemia ed il trattamento quando quest’ultima risulta inferiore a 63 mg/dL (3,50 mmol/L)
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 8, 9 e 15-19.
stica11,14 che prognostica.11 Le attuali linee-guida
consigliano l’utilizzazione di NIHSS,11 anche se finora mancano studi clinici che dimostrino che l’utilizzazione di questo metodo è in grado di migliorare
gli outcome dei pazienti. In termini generali le associazioni tra più segni e sintomi sono più utili di segni e sintomi considerati da soli. La Tabella 3 riporta le principali caratteristiche di alcuni metodi
convalidati che vengono utilizzati per la diagnosi di
ictus.8,9,15-19 Alcuni segni, come l’insorgenza acuta
di una riduzione di forza o alterazioni della sensibilità monolaterali, o la disartia, vengono compresi da
più metodi.8,15-19 Uno dei metodi proposti, cioè la
scala denominata Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) aggiunge, tra le variabili
considerate, un difetto in un campo visivo.8 La mag-
gior parte di questi metodi è stata messa a punto per
un’utilizzazione precedente al ricovero del paziente
in ospedale. In uno studio di convalida condotto nel
Regno Unito, medici che lavoravano in un reparto
ospedaliero di terapia d’urgenza sono stati in grado,
utilizzando la scala ROSIER, di porre una diagnosi
corretta nel 90% dei pazienti.8 Occorre peraltro ricordare come non siano stati finora condotti studi
clinici in grado di dimostrare miglioramenti degli
outcome dei pazienti derivanti dall’utilizzazione di
una scala convalidata di valutazione dell’ictus, rispetto ai casi in cui il medico conduce semplicemente una valutazione clinica complessiva. Da un
punto di vista pratico si potrebbe concludere che,
dal momento che la maggior parte di questi metodi
dimostra di possedere una buona accuratezza cli7 - febbraio 2010 - Minuti
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Tabella 4. Condizioni patologiche che possono simulare un ictus e loro caratteristiche distintive
Condizioni
Convulsioni
Infezioni sistemiche
Sincope/pre-sincope
o ipotensione
Caratteristiche distintive
Storia di perdita di coscienza, attività convulsiva o stato post-accessuale14,20
Sede di origine più frequente il torace;14 malattia acuta come esacerbazione di un deficit precedente21
Ipotensione insolita nell’ictus acuto; prevalenza di pressione arteriosa <120/80 mmHg in occasione
della presentazione iniziale dell’ictus = 7,1%;22 i sintomi possono essere transitori o rispondere a
interventi di reidratazione
Più frequente l’ipoglicemia14,21
Alterazioni tossicometaboliche
Tumori
Massa cerebrale descritta agli esami di imaging cerebrale
Stato confusionale
Può associarsi a intossicazione alcolica, effetti collaterali da farmaci o ad un’altra encefalopatia
acuto
Vertigini o capogiri Alterazioni dell’equilibrio, ma non vertigini, aumentano la probabilità di ictus;23 prevalenza di ictus o di un attacco ischemico transitorio in pazienti adulti di età superiore a 44 anni, con sintomi
isolati di vertigini visti in un reparto di terapia d’urgenza = 0,7%23
Emicrania
Storia di eventi simili, aura e cefalea precedenti11
Sintomi funzionali
L’incidenza descritta è 0,2-4,3% dei pazienti ricoverati per un ictus;8,24 in uno studio casi-controlli
o da causa indefinita
condotto nel Regno Unito solo una storia di cefalea o di sindrome funzionale pre- o post-presentazione è risultata associata a causa indefinita; disartria, vertigini e/o atassia sono risultati meno
frequentemente da causa indefinita; sintomi motori, sensitivi o riguardanti il campo visivo, fattori
di rischio per l’ictus, storia di depressione o di ansia pre- o post-presentazione egualmente probabili in pazienti con ictus e in pazienti con sintomi da causa indefinita24
Demenza
In uno studio prospettico condotto in Australia su pazienti ricoverati per un sospetto di ictus la presenza
di una compromissione cognitiva nota è risultato una tra i due fattori predittivi indipendenti di ictus14
NOTA: Le condizioni sono elencate all’incirca in ordine di decrescente di probabilità come condizioni che possono simulare un ictus
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 8, 11, 14 e 20-24
nica, per confermare un’impressione clinica complessiva di ictus il medico dovrebbe avere una certa
familiarità con uno dei metodi proposti.
Condizioni che simulano un ictus e diagnosi
differenziale
Nei casi in cui si sospetta un ictus il medico deve
prendere in considerazione un’ampia diagnosi differenziale (Tabella 4).8,11,14,20-24 Le due condizioni più
comuni che possono simulare un ictus sono l’ipoglicemia e le convulsioni.8,14,20,21
I pazienti che si presentano lamentando sostanzialmente capogiri possono costituire un problema diagnostico. Uno studio di popolazione è stato condotto su pazienti di età superiore a 44 anni che si
presentavano presso un reparto di terapia d’urgenza
o che venivano direttamente ricoverati in ospedale
lamentando, come sintomo principale, capogiri.13Solamente nello 0,7% dei casi con capogiri isolati è
stata infine posta una diagnosi di ictus o di TIA.13
Le vertigini da cause centrali, come ad esempio l’ictus, sono normalmente associate a nistagmo o ad altri segni cerebellari.
In studi condotti su pazienti “consecutivi” i tassi di
diagnosi errate di ictus variano tra il 19% ed il
31%.14,20,21 I fattori predittivi indipendenti di patologie che simulano un ictus comprendono una storia
accertata di compromissione cognitiva,14 risultati
abnormi di tipo non neurologico all’esame obiet-
tivo,14 la presenza di una diminuzione del livello di
coscienza.20 Nei casi in cui il paziente presenta confusione mentale, afasia, o che si presenta al medico
più di 48 ore dopo l’evento, le informazioni diagnostiche ottenibili sono meno affidabili.
La durata dei sintomi consente di distinguere un ictus da un TIA. Quest’ultimo veniva tradizionalmente definito come un evento neurologico di tipo
focale che si risolve entro 24 ore. Studi successivi
hanno tuttavia dimostrato che la maggior parte dei
casi di TIA si risolve entro un’ora.25 Secondo uno
studio condotto presso il National Institute of Neurological Disorders and Stroke, pazienti trattati con
placebo che non presentavano una risoluzione entro
un’ora o un miglioramento entro 3 ore avevano una
probabilità pari solo al 2% che i sintomi ed i segni si
risolvessero poi entro 24 ore.26
Esami diagnostici e di imaging
La Figura 1 presenta un algoritmo per la diagnosi di
ictus acuto.2,4,11 La Tabella 5 riporta gli esami diagnostici iniziali da eseguire, secondo le attuali lineeguida, nei pazienti in cui si sospetta un ictus.11 Questi esami sono di aiuto nell’escludere la presenza di
patologie che possono simulare un ictus, nell’evidenziare patologie associate di importanza critica
(ad esempio ischemie miocardiche), nonché per determinare il livello di sicurezza associato ad un’eventuale terapia trombolitica.
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In un paziente in cui si sospetta un ictus ischemico
gli obiettivi primari degli esami di imaging cerebrale comprendono l’esclusione di altri tipi di lesioni del sistema nervoso centrale, nonché la distinzione tra ictus ischemici ed emorragici. La Figura 2
riporta alcuni esempi di immagini ottenute mediante tomografia computerizzata (TC) in pazienti
con emorragie intracerebrali e subaracnoidee. La TC
viene considerata sufficientemente sensibile per
l’individuazione di masse cerebrali o di ascessi, nonché per evidenziare la presenza di emorragie acute.
La TC, d’altro canto, può non essere sufficientemente sensibile per individuare un ictus ischemico,
in particolare quando la lesione è di piccole dimensioni, acuta o localizzata a livello della fossa cranica
posteriore (cioè a livello del tronco cerebrale o del
cervelletto).27 I principali obiettivi della TC sono
tuttavia quelli di escludere la presenza di patologie
che possono simulare un ictus e di individuare eventuali emorragie; l’esclusione di una diagnosi di ictus
ischemico non rientra tra questi obiettivi. In altre
parole, un risultato normale alla TC non consente di
escludere una diagnosi di ictus ischemico.
Le sequenze multimodali di imaging mediante risonanza magnetica (magnetic resonance imaging,
MRI), ed in particolare l’imaging di diffusione posDiagnosi di possibile ictus
Storia di recente improvvisa insorgenza di un deficit neurologico focale, in assenza di un recente trauma al capo
Esame con stick della glicemia, esami di screening, elettrocardiogramma
Glicemia * 63 mg/dL (3,50 mmol/L) ?
No
Trattamento e
nuova valutazione
Sì
Prendere in considerazione altre
condizioni che possono simulare
un ictus (prendere in considerazione l’utilizzazione di una scala
per la valutazione dell’ictus)
No
Valutare altre possibili cause dei sintomi
Sì
Tomografia computerizzata
o imaging con risonanza magnetica del capo
Esclusione di masse, emorragie intracerebrali ed emorragie sub aracnoidee?
No
Trattare in base
alle indicazioni
Sì
Diagnosi di probabile ictus ischemico
Figura 1. Algoritmo per la diagnosi di ictus acuto.
siedono una capacità di risoluzione maggiore rispetto alla TC. Questo tipo di esame possiede pertanto una sensibilità più elevata nell’individuare ictus ischemici acuti, e consente di evidenziare lesioni
ischemiche in circa la metà di tutti i casi di TIA.28
Secondo studi recenti le sequenze MRI (in particolare quelle ottenute mediante gradient-recalled
echo e le sequenze di diffusione) sono altrettanto
sensibili della TC nell’individuare ictus emorragici
intracranici.29,30 La Figura 3 riporta immagini TC e
Tabella 5. Esami diagnostici da eseguire immediatamente nella valutazione di un sospetto di ictus ischemico acuto
In tutti i pazienti
TC cerebrale senza mezzo di contrasto o MRI cerebrale
Glicemia
Elettroliti sierici ed esami di funzionalità renale
Elettrocardiogramma
Marker di ischemia cardiaca
Esame emocromocitometrico completo, compresa la conta piastrinica*
Tempo di protrombina / Rapporto Internazionale Normalizzato*
Tempo di tromboplastina parziale attivata*
Saturazione arteriosa
In pazienti selezionati
Esami di funzionalità epatica
Screening tossicologico
Alcolemia
Test di gravidanza
Emogasanalisi arteriosa (quando si sospetta un’ipossiemia)
Radiografia del torace (quando si sospetta una patologia
polmonare)
Puntura lombare (quando si sospetta un’emorragia subaracnoidea e la TC cerebrale risulta negativa per la presenza di sangue)
Elettroencefalografia (quando si sospettano convulsioni)
TC = tomografia computerizzata; MRI = imaging mediante
risonanza magnetica
*
Prima di somministrare attivatore tessutale ricombinante del
plasminogeno sarebbe preferibile conoscere i risultati di questi
esami. La terapia trombolitica non va tuttavia rimandata in
attesa dei risultati, se non in presenza di un sospetto clinico di
alterazioni della coagulazione o di trombocitopenia, oppure nei
casi in cui il paziente è stato trattato con eparina o warfarin,
oppure non sia possibile stabilire se il paziente abbia assunto o
meno anticoagulanti.
Modificata su autorizzazione da Adams HP Jr, del Zoppo G,
Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of
adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association / American Stroke Association
Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Reasearch Interdisciplinary Working Groups: la
American Academy of Neurology conferma il valore di queste
line-guida come mezzo educazionale per i neurologi [correzioni
pubblicate su Stroke. 2007: 38 (6): e38, e Stroke. 2007. 38
(9): e96]. Stroke; 38 (5): 1665. http://lwww.com
11 - febbraio 2010 - Minuti
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
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MRI di diffusione ottenute in un paziente con una
storia precedente di ictus e con un nuovo ictus acuto.
La Figura 4 illustra invece l’evoluzione temporale,
seguita mediante MRI di diffusione, della risoluzione di lesioni ischemiche.28
Anche se le immagini MRI possiedono una risoluzione migliore rispetto alla TC, la disponibilità degli strumenti di risonanza magnetica è minore ed i
costi economici sono più elevati rispetto alla TC.
Gli esami MRI, inoltre, non possono essere condotti
in pazienti con determinati sistemi impiantabili (es.
pacemaker) o in pazienti claustrofobici. Quando il
Figura 2. Tomografie computerizzate (TC) del cranio che
evidenziano: A) emorragie intracerebrali (indicate dalle paziente si trova nella finestra temporale in cui è anfrecce); B) emorragie subaracnoidee (indicate dalle frecce). cora possibile intervenire terapeuticamente per un
Osservare come l’emorragia acuta appaia iperdensa (bianca) ictus acuto, le linee-guida consigliano di richiedere
alle immagini TC.
un esame MRI solo se quest’ultimo può essere condotto altrettanto rapidamente rispetto ad una TC.
Nei casi in cui ciò non è possibile la TC va considerato l’esame di scelta. Quando l’anamnesi e l’esame
obiettivo sono compatibili con una diagnosi di ictus
acuto il trattamento acuto della condizione non va
ritardato in attesa dei risultati di esami di imaging
particolarmente dettagliati.11 Le linee-guida consigliano inoltre che, indipendentemente dall’esame, i
referti debbano essere valutati da un medico esperto.11
La diagnosi di emorragia subaracnoidea necessita di
Figura 3. A) Tomografia computerizzata (TC) senza mezzo un algoritmo diagnostico diverso rispetto a quello
di contrasto, che evidenzia due regioni ipodense, indicanti utilizzato per l’ictus ischemico e per le emorragie
vecchi infarti nel territorio di distribuzione delle arterie ce- intracerebrali. La frequenza di errate diagnosi di
rebrale media sinistra (indicato dalla freccia lunga) e ceresubaracnoidea può essere pari fino al
brale posteriore (indicato dalla freccia breve). B) Imaging me- emorragia
13
diante risonanza magnetica di diffusione, ottenuta subito 50%. Anche se l’esame MRI può essere in grado di
dopo l’immagine TC, evidenzia un nuovo esteso infarto (in- individuare l’emorragia, l’esame di imaging di
dicato dalla freccia) nel territorio di distribuzione dell’arte- scelta continua ad essere la TC.31 Nel corso delle
ria cerebrale media di destra; tale infarto non era evidenziaprime 12 ore successive all’evento emorragico la TC
bile all’immagine TC.
Riprodotto su autorizzazione di MedPix®. Immagine otte- possiede una sensibilità del 95-100% nell’individuare sangue presente a livello subanuta da http://rad.usuhs.edu/medpix.
racnoideo; diversamente da quanto
discusso a proposito dell’ictus ischemico, tuttavia, la sensibilità diminuisce in misura significativa con il passare del tempo, cioè durante il processo di “smaltimento” del sangue
presente a livello subaracnoideo.13 La
sensibilità della TC nell’individuare
emorragie subaracnoidee scende infatti fino all’incirca al 50% dopo una
settimana; dopo 2-3 settimane l’emorFigura 4. Evoluzione temporale di alterazioni descritte mediante MRI di difragia
non è più evidenziabile alla TC.
fusione. Questa metodica è in grado di individuare un ictus ischemico (indicato dalla freccia) in fase molto precoce (6 ore [6 hr]). Le lesioni raggiungono In pazienti in cui si sospetta un’emortipicamente l’intensità massima 3-5 giorni dopo l’insorgenza dell’ictus (come ragia subaracnoidea, ma che presenevidenziato dall’immagine a 58 ore [58 hr]), e successivamente diminuiscono tano una TC normale, la puntura lomprogressivamente di intensità. L’alterazione è infatti ancora visibile dopo 7
giorni (7 days), mentre è scomparsa dopo 134 giorni (134 days). Modificata bare può evidenziare bilirubina. Il risu autorizzazione da Schaefer PW, Grant PE, Gonzalez RG. Diffusion-wei- scontro di emazie nel materiale otteghted MR imaging of the brain. Radiology, 2000; 217 (2): 336.
nuto mediante puntura lombare può
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
evidenza bibliografica
Pazienti che presentano un’insorgenza improvvisa di un deficit neurologico focale persistente
C
8, 9, 17,
devono essere valutati alla ricerca di un ictus
19
Condizioni che possono simulare un ictus vanno escluse mediante l’anamnesi ed alcuni esami
C
8, 11, 14,
diagnostici
20, 21, 23
Nella diagnosi di ictus possono essere utili alcuni metodi diagnostici, come ad esempio la scala di
C
8,9
valutazione Recognition of Stroke in the Emergency Room
Tutti i pazienti con ictus vanno sottoposti con urgenza ad esami di imaging cerebrale, mediante
C
11
tomografia computerizzata o risonanza magnetica
I pazienti ed i familiari vanno informati sui sintomi di ictus e sulla necessità di una valutazione
C
11
urgente dei pazienti colpiti
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
indicare la presenza di un’emorragia subaracnoidea
o può essere il risultato di una puntura lombare
“traumatica”. La distinzione tra le due condizioni si
basa sul fatto che solamente al livello dei macrofagi
del sistema reticolo-endoteliale di milza, fegato e
midollo osseo la distruzione dei globuli rossi determina la formazione di bilirubina. Le emazie presenti
nel liquido cerebrospinale in seguito ad una puntura lombare traumatica possono dar luogo a ossiemoglobina, non a bilirubina. La distruzione delle
emazie nel sistema reticolo-endoteliale, in seguito
ad un’emorragia subaracnoidea, può richiedere fino
a 12 ore; le linee-guida consigliano pertanto di eseguire la puntura lombare almeno 12 ore dopo l’insorgenza dei sintomi.32 La presenza di bilirubina fa
assumere al liquido raccolto mediante puntura lombare un colorito giallastro (xantocromia); la semplice osservazione del liquido non viene tuttavia
considerata sufficientemente affidabile.32 I campioni ottenuti vanno pertanto sottoposti ad esame
spettrofotometrico per individuare la presenza di
bilirubina, che risulta identificabile fino a 2 settimane dopo l’insorgenza dei sintomi. Una volta posta diagnosi di emorragia subaracnoidea il paziente
va immediatamente sottoposto ad un esame angiografico (angiografia TC, angiografia MRI, angiografia mediante catetere), alla ricerca di un aneurisma.
I ritardi iniziali sono responsabili di una frazione
pari fino ai 2/3 dei ritardati ricoveri in ospedale.33
Frequentemente, pertanto, il paziente giunge al
pronto soccorso dell’ospedale al di fuori della finestra temporale in cui è possibile procedere ad una terapia trombolitica. È dimostrato che un’adeguata
conoscenza dell’urgenza con cui devono essere affrontati i sintomi ed i segni dell’ictus, sia da parte
del paziente che dei familiari, riduce i tempi necessari per la valutazione ed il ricovero.34-36
Per quanto riguarda le conoscenze dell’ictus a livello
della popolazione generale numerosi studi hanno
dimostrato l’esistenza di ampi margini di miglioramento.37-39 Studi condotti, a livello della popolazione generale, chiedendo ai soggetti di rispondere
“sì” o “no” al quesito se un determinato sintomo
può costituire o meno un segno di ictus, hanno evidenziato risposte corrette nel 60-80% dei casi.37
Quando invece veniva chiesto ai soggetti di fare un
elenco dei segni di allarme per l’ictus, la maggior
parte degli intervistati non riusciva a menzionarne
più di uno.37
Numerose organizzazioni hanno intrapreso, negli
Stati Uniti, campagne volte a migliorare le conoscenze a livello della popolazione generale sui segni
di allarme per l’ictus.40-41 I medici di famiglia sono
in una posizione ideale per sottolineare ai propri pazienti l’importanza di queste iniziative.
Educare i pazienti a riconoscere i sintomi
dell’ictus
Secondo le linee-guida proposte negli Stati Uniti un
paziente colpito da ictus deve attivare i servizi di urgenza chiamando il numero di emergenza 911.11 In
realtà il paziente spesso non segue questa semplice
indicazione, oppure non la segue immediatamente.
Il Dr. Kenneth S. Yew è Assistant Professor presso il Department of Family Medicine, Uniformed Services University of
the Health Sciences, di Bethesda, Maryland (Stati Uniti). Il
Dr. Eric Cheng è Assistant Professor presso il Dipartimento di
Neurologia, University of California, Los Angeles, California.
14 - febbraio 2010 - Minuti
Gli Autori
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15 - febbraio 2010 - Minuti