quando operare

Tonsillectomia:
quando operare?
La domanda “ma sono proprio da togliere queste tonsille?” ben sintetizza uno dei problemi
più frequenti affrontati dall’otorinolaringoiatra e … dai sui pazienti. L’argomento è spesso
campo di scontro tra diverse figure professionali, principalmente il medico di medicina
generale (MMG), il pediatra e l’otorinolaringoiatra. Allora come orientarsi?
Innanzitutto occorre ricordare le due condizioni patologiche costituiscono le principali
indicazioni riconosciute all’intervento di tonsillectomia: la tonsillite ricorrente e la sindrome
dell’apnea ostruttiva del bambino (OSAS) con ipertrofia tonsillare ed adenoidea.
La tonsillite, cioè l’infiammazione del tessuto tonsillare, si accompagna ad un ben noto
corteo sintomatologico: febbre continua o intermittente, spesso elevata, malessere
generale, stanchezza, inappetenza, “mal di gola” (faringodinia), dolore alla deglutizione,
ingrossamento dei linfonodi del collo. Le tonsille appaiono solitamente arrossate, a volte
ingrandite ed eventualmente ricoperte da placche biancastre. L’origine può essere sia
virale sia batterica. Nei bambini sotto i 3 anni sono tipicamente virali, mentre nelle altre
fasce di età sono prevalentemente batteriche. È bene ricordare che è impossibile
distinguere con certezza le tonsilliti batteriche da quelle virali.
La tonsillite può presentarsi come episodio singolo, cioè in forma di tonsillite acuta, oppure
può cronicizzare, configurandosi come tonsillite ricorrente. In caso di tonsillite acuta la
terapia sarà essenzialmente medica, da effettuarsi mediante il ricorso ai comuni farmaci
antinfiammatori e lenitivi del dolore. Solo in seguito a valutazione da parte del MMG si
dovrà introdurre l’antibiotico in terapia.
Allora quando pensare all’intervento di tonsillectomia? Quali criteri pratici seguire? Sarà
opportuno prendere in considerazione la possibilità di intervento chirurgico solo nei casi di
tonsillite cronica che soddisfino tutte le seguenti raccomandazioni:
• cinque o più episodi di tonsillite/anno;
• tonsilliti invalidanti tali da impedire lo svolgimento delle normali attività;
• sintomi riferiti da almeno un anno.
Nei casi caratterizzati da minore gravità e che rispondono all’antibioticoterapia sarà da
preferire invece l’osservazione vigile.
Particolare attenzione deve essere inoltre prestata alla principale complicanza della
tonsillite: l’ascesso peritonsillare, cioè una raccolta di pus nello spazio tra capsula
tonsillare (che avvolge la tonsilla) e i muscoli della loggia tonsillare (Fig. 1). La
sintomatologia iniziale è sovrapponibile a quella di una normale tonsillite, salvo poi
presentare anche dolore all’orecchio, difficoltà all’apertura della bocca (trisma), ostruzione
respiratoria, variazione del timbro vocale come per naso chiuso. L’ascesso riguarda
solitamente una sola tonsilla, che appare dislocata verso il centro. Si apprezza inoltre
edema dell’ugola (a “batacchio di campana”) e del palato associati ad un aspetto di
intenso arrossamento. Questa condizione deve essere sempre valutata dallo specialista
otorinolaringoiatra. Il trattamento prevede la somministrazione di antibiotici per via
endovenosa o intramuscolare e l’incisione della raccolta purulenta con successivo
drenaggio della stessa. La decisione di effettuare la tonsillectomia può essere rinviata
dopo la risoluzione della fase acuta sulla base del rilievo di eventuali recidive o in
accordo con i criteri già espressi per la tonsillite ricorrente.
L’OSAS è invece una patologia complessa e spesso misconosciuta. Viene definita come
disturbo respiratorio che incorre durante il sonno caratterizzato dalla presenza di ipopnea
(= ostruzione parziale prolungata) e/o apnea (= ostruzione intermittente completa) con
alterazione della struttura stessa del sonno. Le manifestazioni cliniche includono:
respirazione prevalentemente orale, sonnolenza diurna, russamento ed enuresi notturne
(la “pipì a letto”), iperattività, deficit dell’attenzione con conseguente calo del rendimento
scolastico, sequele cardiovascolari e ritardo della crescita. Qualora si riscontrasseroquesti
sintomi sarà opportuno valutare la situazione insieme al pediatra per intraprendere il
corretto percorso diagnostico. Stabilita la diagnosi, l’intervento di adenotonsillectomia deve
essere eseguito entro un tempo ragionevolmente breve per evitare conseguenze a livello
dello sviluppo. Il solo intervento di adenoidectomia è sconsigliato alla luce dell’elevato
rischio di reintervento per il persistere della sintomatologia.
Per concludere alcune considerazioni sull’intervento chirurgico. Si tratta di un’operazione
condotta in anestesia generale, della durata di circa 15-20 minuti e che, in media,
necessita di una sola notte di ricovero post-operatorio. La complicanza più importante intra
e post-operatoria è l’emorragia. Questa evenienza riconosce due momenti in cui la
probabilità di verificarsi risulta aumentata: la I giornata post-operatoria e il periodo
compreso tra la VIII e la X giornata post-operatoria. L’intervento è ben tollerato dal
bambino. L’adulto tende invece a presentare maggiore dolore e difficoltà all’alimentazione
nel post-peratorio, in maniera sovrapponibile a quanto provato durante un episodio di
tonsillite acuta. Inizialmente l’alimentazione sarà a base di cibi morbidi e tiepido-freddi.
Gradualmente, nei giorni successivi, si potrà tornare alle consuete abitudini alimentari.
La tecnica chirurgica di riferimento è tutt’ora la dissezione strumentale “a freddo” con
emostasi, descritta per la prima volta nel 1909. Nessuna procedura chirurgica proposta in
seguito si è dimostrata superiore per efficacia, minor invasività, sicurezza e costi.
L’intervento consiste nell’incisione della capsula tonsillare mediante bisturi e nel
successivo scollamento dell’intera tonsilla dalle strutture muscolari della loggia tonsillare.
Segue un accurato controllo del sanguinamento intraoperatorio mediante cauterizzazione
e, a volte, posizionamento di punti.
Descrizione dell’immagine
Fig. 1 La loggia tonsillare: la tonsilla è contenuta in uno spazio, definito da muscoli,
chiamato “loggia tonsillare”. La loggia è delimitata anteriormente dal muscolo
palatoglosso, posteriormente dal muscolo palatofaringeo, superiormente dal punto di
incontro tra il muscolo palatoglosso e palatofaringeo, lateralmente dal muscolo costrittore
superiore
della
faringe,
inferiormente
dalla
lingua.
(immagine
da
http://sleepmedicineboardreview.wordpress.com/)