Nori-farmaci insufficienza renale

AGGIORNAMENTO
OBBLIGATORIO MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
Sabato 12 Dicembre 2015
TITOLO DEL CORSO: come migliorare la
gestione clinica del paziente nefropatico
Ambito di Rimini
Responsabile del corso
Tesei Fiorenz
Rsponsabile Scientifico
lorena Angelini
Referente Formazione MMG
Ahmad Dannoun
SEDE: SGR SALA ACQUA E SALA ENERGIA VIA
CHIABRERA,34 RIMINI
Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento
Cure Primarie e M.C. Rimini
Tel. 0541.668337 - Fax 0541.668330
[email protected]
Liberatoria N.1
I FARMACI
NELL’INSUFFICIENZA RENALE
Dott. Valerio Nori
Medico di medicina generale Azienda USL della Romagna
L’EVOLUZIONE
Da qualche tempo si ragiona, finalmente, con il filtrato
glomerulare e non più con la creatininemia
Questo ha evidenziato il non sempre ben conosciuto rapporto
logaritmico inverso tra creatininemia e filtrato glomerulare
espresso ora come filtrato glomerulare e reso evidenti
insufficienze renali di vario grado, prima misconosciute
Ciò impone di ragionare con le posologie dei farmaci eliminati per
via renale (la maggior parte) per evitare anche il danno renale
ulteriore, ma soprattutto per una giusta efficacia delle terapie
somministrate, per evitare danni generali ed anche un possibile
contenzioso perdente
PROBLEMI
Sebbene si cerchi di mettere un qualche tipo di freno a questo
orientamento giudiziario ora a differenza di quanto avveniva fino gli
anni 90 dove si considerava il ruolo professionale ricoperto dal singolo
medico quale parametro per dedurre il livello di perizia dovuto, oggi si
è centrata la valutazione non più sul medico ma sul problema
sanitario verificatosi e sulla sua anche solo possibile risoluzione o
miglior trattamento.
UN AIUTO DALLA TECNOLOGIA
UN AIUTO DALLA TECNOLOGIA
UN AIUTO DALLA TECNOLOGIA
UN AIUTO DALLA CULTURA MEDICA
il cassetto dei farmaci sicuri
SICURI PERCHE’ NON PEGGIORANO LA FUNZIONE
RENALE NE NELL’IMMEDIATO NE NEL LUNGO
TERMINE E NON RICHIEDONO SOLITAMENTE
MODIFICHE DELLA POSOLOGIA IN CORSO DI
INSUFFICIENZA RENALE
E QUELLO DEI FARMACI
CHE RICHIEDONO PARTICOLARI PRECAUZIONI
SICURI PERCHE’ NON PEGGIORANO LA
FUNZIONE RENALE NE NELL’IMMEDIATO NE
NEL LUNGO TERMINE MA CHE RICHIEDONO
MODIFICHE DELLA POSOLOGIA
• con documentata posologia idonea
• con posologia idonea lasciata alla valutazione del
medico
GASTROENTEROLOGICI ANTIULCERA
Inibitori della pompa protonica
Anti H2 fenomeni di accumulo
Antiacidi (alluminio, magnesio, calcio)
encefalopatia da alluminio, ipercalcemia
GASTROENTEROLOGICI ANTIEMETICI
Antiemetici antidopaminergici fenomeni di accumulo,
con sindrome antimuscarinica ma documentata posologia
idonea, eccetto Domperidone a metabolismo epatico
Antiemetici antiserotoninergici doppia via di
eliminazione
GASTROENTEROLOGICI ANTISPASTICI
Antispastici anticolinergici (Bromuri ed altri)
Antispastici miolitici diretti Fluoroglucinolo,
Tiropramide
GASTROENTEROLOGICI ANTIDIARROICI E ASA
Loperamide metabolismo epatico
ASA fenomeni di accumulo ma solo per grave ir
ANTIDIABETICI ORALI ED INSULINA
Sulfaniluree
possibile accumulo di metaboliti
glibenclamide modesto per la doppia via di eliminazione
della
Metformina
a causa dell’elevato rischio di acidosi lattica
CONTROINDICATO se Ccr < 70 mL/min.
Metglinidi certo accumulo, documentata posologia idonea
Tiazolindioni (Glitazoni) ben tollerato
ANTIDIABETICI ORALI ED INSULINA
Insulina
situazione complessa, ma di base le dosi vanno
ridotte per l’elevato metabolismo renale con GFR < 50 ml. min.
secondo modalità definite
CARDIOVASCOLARI IPOLIPEMIZZANTI
Statine
sebbene trovino addirittura indicazione nella
insufficienza renale se il filtrato è < di 60 ml/min. vanno ridotte
simva, prava, lova e rosuva, secondo schemi prefissati ma non
atorva per fenomeni di accumulo fino a livelli tossici
Fibrati possono presentare fenomeni di accumulo ma non ci
sono schemi prefissati di riduzione
Ezetimibe ha metabolismo soprattutto epatico le dosi vanno
ridotte solo per filtrati < 30 ml./min
CARDIOVASCOLARI ANTIPERTENSIVI
Calcioantagonisti diidropiridinici
l’insufficienza renale
causa solitamente un accumulo di soli metaboliti inerti, ma ciò
non vale per tutti i calcioantagonisti, alcuni (tra cui i più noti
sono Nicardipina, Nimodipina, Nitrendipina e Lercanidipina)
richiedono un riduzione della dose per accumulo. Lercanidipina
solo per filtrati < 10 ml./min.
CARDIOVASCOLARI ANTIPERTENSIVI
Beta bloccanti
si accumulano fino a livelli tossici in caso di
insufficienza renale e vanno usati in dosi ridotte documentate,
ma non metoprololo e propanololo che possono essere sempre
usati a dosi normali. Il bisoprololo va ridotto solo per filtrati < di
25 ml./min.
CARDIOVASCOLARI ANTIPERTENSIVI
Alfa bloccanti
sono a metabolismo epatico e non
richiedono aggiustamenti di posologia
Antagonisti dei recettori I1 (clonidina)
secondo modalità documentate per accumulo
da ridurre
CARDIOVASCOLARI ANTIPERTENSIVI
Ace inibitori
la dose va ridotta secondo schemi documentati
ma il valore a cui si rende necessaria la riduzione è molto
variabile. Già a 50 per il Perindopril e Quinapril, a 30 per
Enalapril e Lisinopril a 10 per il Fosinopril
Inibitori della angiotensina II
analogo agli ace inibitori
con filtrati tollerabili tendenzialmente minori
naturalmente non si dimentichino i problemi elettrolitici specie del potassio e specie con gli inibitori
della AT II e che alcuni soggetti definiti a forte angiotensino dipendenza possono sviluppare IRA
CARDIOVASCOLARI DIURETICI
Diuretici dell’ansa
non si accumulano e anzi al crescere della
insufficienza renale si manifesta una progressiva resistenza che richiede dosi
sempre maggiori
Diuretici tiazidici
hanno scarsa efficacia diuretica e vanno utilizzati
semmai in associazione ai diuretici dell’ansa a dosi crescenti nelle gravi
compromissioni del filtrato glomerulare
Diuretici risparmiatori di potassio
inefficaci con filtrato inferiore ai
50 ml./min
Diuretici osmotici
provocano vasocostrizione renale e sono da
considerare nefrotossici, si usano solo in situazioni particolari
STEROIDI
Gli steroidi hanno doppio metabolismo, in caso di insufficienza
renale tendono all’accumulo idrocortisone, prednisolone,
prednisone e richiedono dosi ridotte ma prednisone solo in casi
di estrema riduzione del filtrato, non tendono all’accumulo
betametasone, deflazcort desametazone, metilprednisolone
ANTINFIAMMATORI ED ANALGESICI
Fans.
Tutti i fans riducono il flusso renale e sono potenzialmente
nefrotossici. La nefrotossicità si manifesta però soprattutto per soggetti >
65 anni a causa della naturale riduzione della funzionalità renale, in
soggetti con IRC anche lieve e in soggetti che assumano diuretici ed
abbiano una ridotta volemia, l’insufficienza epatica è un altro fattore di
ridotta eliminazione
Paracetamolo dosi da ridurre solo per filtrati < 10 ml./min. del 25%
Oppioidi
è variabile, alcuni oppiodi non richiedono adeguamenti
(fentanil e derivati, buprenorfina) se non una prudenziale riduzione in
soggetti > di 65 anni o affetti da insufficienza epatica grave. Il tramadolo
richiede riduzione documentata intorno a filtrati di 50 ml./min.
ANTIBATTERICI
Cloramfenicolo, Macrolidi, Penicillina naturali,
Isossazolpenicilline
(oxa
cloxa
ecc.),
Aminopenicillina ed inibitori delle betalattamasi, Ureidopenicilline e carbossipenicilline
(mezlo, piepera) Cefalosporine, Chinoloni,
Aminoglicosidi
UNA DOSE REFRATTA IN EMERGENZA
Consideriamo 90 la minima gfr accettabile
Consideriamo di non cambiare dosaggio fino alla metà di questo valore
(45) in fondo la bioequivalenza è del 30% e nella maggior parte dei
farmaci l’intervallo terapeutico è abbastanza ampio
dopo 45 e fino alla sua metà (22 circa) dimezzeremo la dose del
farmaco o raddoppieremo l’intervallo di somministrazione
dopo 22 e fino alla sua metà (10 circa) dimezzeremo la dose del
farmaco o raddoppieremo l’intervallo di somministrazione
sotto 10 le dosi diventano così piccole (dialisi) che si può applicare la
modalità dell1/2 solo se le dosi del farmaco sono le massime
INFINE
Sildenafil con gfr < 30 1/2 dose ordinaria
Tadalafil con gfr < 30 max 10 mg.
Vardenafil
nessuna variazione ma iniziare prudenzialmente
con metà dose ordinaria
SPERO DI ESSERVI STATO UTILE
Buon Natale